慢性心力衰竭的有效治療方法探討,中醫(yī)內(nèi)科學論文

慢性心力衰竭的有效治療方法探討,中醫(yī)內(nèi)科學論文流行病學調(diào)查顯示，35～74歲人群中約有400萬心力衰竭患者，其病死率為30%，5年病死率為67%，甚至與一些惡性腫瘤的病死率相當［1］。當前慢性心力衰竭的控制率仍不理想，這促使研究者轉(zhuǎn)向中醫(yī)研究，根據(jù)中醫(yī)原則辨病，收到一定的療效［2］。本研究將參加益氣溫陽、活血利水法的中醫(yī)治療與常規(guī)西藥治療慢性心力衰竭的臨床效果進行Meta分析，討論慢性心力衰竭的有效治療方式方法。1資料與方式方法1.1文獻檢索策略以現(xiàn)有國內(nèi)公開發(fā)表的參加以益氣溫陽、活血利水法為立論的自擬方治療慢性心力衰竭的隨機對照試驗(ＲCT)或半隨機對照試驗為研究對象。計算機檢索Medline、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普期刊庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表的文獻;中文檢索詞為:益氣溫陽、活血利水，心力衰竭;發(fā)表時間為2005年1月2020年3月。1.2納入標準(1)文獻為ＲCT或半隨機對照試驗;(2)文獻納入的研究對象明確診斷為慢性心力衰竭;(3)對照組以西藥常規(guī)規(guī)范治療，治療組在西藥常規(guī)規(guī)范治療基礎上予益氣溫陽、活血利水的方藥，包括自擬方等。1.3排除標準(1)未設對照組的文獻;(2)試驗設計不嚴謹?shù)奈墨I(如治療組除服用益氣溫陽、活血利水的方藥外還施行了對照組未使用的療法、樣本的一般資料描繪敘述不明確等);(3)重復發(fā)表或數(shù)據(jù)有重復的文獻;(4)有關(guān)動物實驗的文獻;(5)每組觀察例數(shù)少于30例的文獻［3］。1.4納入文獻質(zhì)量評價根據(jù)改進的Jadad評分量表［4］評價文獻質(zhì)量:隨機序列的產(chǎn)生(按不恰當、不清楚、恰當計為0、1、2分)，隨機化隱藏(按不恰當、不清楚、恰當計為0、1、2分)，盲法(按不恰當、不清楚、恰當計為0、1、2分)，撤出與退出(按描繪敘述與未描繪敘述計為0、1分)。總分1～3分為低質(zhì)量文獻;4～7分為高質(zhì)量文獻。1.5觀察指標治療后的異常感覺和狀態(tài)、體征，心功能改善情況，靜息時心率，左室射血分數(shù)(LVEF)。1.6療效斷定標準臨床療效以心功能的改善為評價指標，以下為參考文獻［5－10］以如下標準為臨床療效的評價標準，顯效:心功能改善2級或2級以上而未到達1級心功能，異常感覺和狀態(tài)、體征及各項檢查明顯改善;有效:心功能改善1級而未到達1級心功能，異常感覺和狀態(tài)、體征及各項檢查有所改善;無效:心功能無明顯變化，或加重、死亡。1.7統(tǒng)計學方式方法采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)專用軟件ＲevMan5.2進行統(tǒng)計分析，采用漏斗圖分析發(fā)表偏倚。計量資料采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)及其95%CI進行分析，計數(shù)資料采用相對危險度(OＲ)及95%CI進行分析。各納入文獻間的統(tǒng)計學異質(zhì)性采用Q檢驗和I2檢驗，P＜0.10或I2＞50%為有統(tǒng)計學異質(zhì)性，采用隨機效應模型分析，反之采用固定效應模型分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。2結(jié)果2.1文獻檢索結(jié)果通過計算機檢索、人工粗篩、閱讀全文，最終納入以西醫(yī)常規(guī)規(guī)范治療為對照組的ＲCT文獻6篇，共包括751例患者，華而不實治療組376例，對照組375例，療程2～4周。文獻挑選流程圖見圖1。6篇文獻中，1篇質(zhì)量評分5分，1篇3分，其余均為2分(見表1)。2.2發(fā)表偏倚使用漏斗圖對納入文獻的發(fā)表偏倚進行分析，結(jié)果顯示納入文獻的散點分布對稱，提示文獻發(fā)表偏倚控制較好(見圖2)。2.3Meta分析結(jié)果2.3.1顯效率納入的6篇文獻均報告了顯效率。異質(zhì)性檢驗顯示P=0.57、I2=0，采用固定效應模型進行分析，結(jié)果顯示治療組與對照組治療充血性心力衰竭的顯效率間差異有統(tǒng)計學意義〔OＲ=2.03，95%CI(1.50，2.73)，P＜0.01，見圖3〕。2.3.2有效率納入的6篇文獻均報告了有效率。經(jīng)異質(zhì)性檢驗顯示P=0.01、I2=65%，采用隨機效應模型進行分析，結(jié)果顯示治療組與對照組治療充血性心力衰竭的有效率間差異無統(tǒng)計學意義〔OＲ=1.05，95%CI(0.78，1.41)，P=0.74，見圖4〕。2.3.3無效率納入的6篇文獻均報告了無效率。異質(zhì)性檢驗顯示P=0.57、I2=0，采用固定效應模型進行分析，結(jié)果顯示治療組與對照組治療充血性心力衰竭的無效率間差異有統(tǒng)計學意義〔OＲ=0.26，95%CI(0.16，0.40)，P＜0.01，見圖5〕。2.3.4治療前后LVEF共3篇文獻［5，9－10］報告了治療前的LVEF，異質(zhì)性檢驗顯示P=0.14、I2=50%，采用隨機效應模型進行分析，結(jié)果顯示治療組與對照組充血性心力衰竭治療前LVEF間差異無統(tǒng)計學意義〔WMD=－0.17，95%CI(－1.10，0.77)，P=0.72，見圖6〕。此3篇文獻也報告了治療后的LVEF，異質(zhì)性檢驗顯示P＜0.01、I2=95%，采用隨機效應模型進行分析，結(jié)果顯示治療組與對照組充血性心力衰竭治療后差異有統(tǒng)計學意義〔WMD=10.87，95%CI(9.44，12.30)，P＜0.01，見圖7〕。3討論我們國家古代文獻中即有關(guān)于心水證心氣脫證喘證等類似心力衰竭證候的描繪敘述，慢性心力衰竭的主要病位在心，但并不局限于心，常牽涉五臟六腑、氣血陰陽［11］。經(jīng)大量臨床實踐，中醫(yī)對慢性心力衰竭的認識逐步完善，以為氣陽虧虛、血瘀水停為基本病機，益氣溫陽、活血利水為基本治法［12］。本研究顯示，治療組與對照組相比:治療組治療充血性心力衰竭的顯效率高于對照組，兩組有效率間無明顯差異。各文獻治療組使用頻率較高的中藥有參、黃芪、附子、桂枝、茯苓。中藥藥理研究表示清楚:參、黃芪可促進肌質(zhì)網(wǎng)釋放鈣，加強心肌細胞的興奮收縮耦聯(lián)，加強心肌收縮能力［13］。有實驗證明附子能加強心肌收縮力及冠狀動脈血流量，降低周圍血管阻力，使心肌供氧增加，耗氧量降低，改善心肌氧供求平衡［14］，進而到達治療心力衰竭的作用。桂枝所含桂皮油有強心利尿作用;當歸有抗心肌缺血和擴張血管作用［15］。亦有藥理研究證明茯苓具有利尿作用，能增加尿中鉀鈉氯等電解質(zhì)的排出［16］。故治療組在改善心功能和臨床異常感覺和狀態(tài)方面，與單純西藥對照組相比，臨床療效更為顯著。慢性心力衰竭患者心排出量下降，心室充盈壓升高，臨床上出現(xiàn)組織灌注缺乏及肺循環(huán)和/或體循環(huán)靜脈系統(tǒng)淤血的表現(xiàn)，LVEF的下降反映心臟收縮功能下降［17］。本研究顯示，治療前兩組LVEF間無明顯差異，但治療后治療組LVEF高于對照組。由此能夠看出益氣溫陽、活血利水的中藥在改善心臟收縮功能方面是有效的。提示在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上，加以中醫(yī)辨證施治，能夠顯著提高療效。中醫(yī)治療著眼于宏觀和整體，而西醫(yī)治療著眼于微觀和細節(jié)，治療上，施以緊扣中醫(yī)病因病機的理法方藥，結(jié)合當代病理生理、中藥藥理學的研究成果，做到病證結(jié)合、標本兼顧、常變有度［18］。但相關(guān)文獻缺乏對患者長期隨訪、結(jié)局指標和不良反響的具體記載。本研究納入的文獻在西藥規(guī)范治療的基礎上，加用益氣溫陽、活血利水的中藥，其本身就存在嚴重的偏倚，今后的研究應采用更合理的盲法(如中藥安心撫慰劑等)進行隨訪，而且應進一步從更多客觀指標如心率、心功能的改善等方面進行比擬研究，從多角度收集試驗數(shù)據(jù)、描繪敘述失訪情況及原因、主要結(jié)局指標，增加可信度，為臨床用藥提供堅實可靠的科學證據(jù)，促進中醫(yī)藥走向世界［19］。以下為參考文獻［1］JinM，DengYY．Workcurenotillguidingsignificanceforthepreventionandtreatmentofheartfailure［J］．BeijingChineseMedicine，2008，27(6):406－407．(inChinese)金玫，鄧揚揚．上工治未病對心衰防治的指導意義［J］．北京中醫(yī)藥，2008，27(6):406－407．［2］ChenMS．Thetheoryanddevelopmenttrendofcombineddisease［J］．JournalofTraditionalChineseMedicine，2007，48(10):942－944．(inChinese)陳茂盛．病證結(jié)合理論及發(fā)展趨勢討論［J］．中醫(yī)雜志，2007，48(10):942－944．［3］BaiLM，LiuGX，ZhouJG．Yiqiwenyangtreatmentofb