動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)在臨床中的應(yīng)用進(jìn)展

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)在臨床中的應(yīng)用進(jìn)展【關(guān)鍵詞】 血壓監(jiān)測(cè)血壓監(jiān)測(cè)是臨床高血壓診斷、指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后的重要手段。自從 1962年Sokolow發(fā)明動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)儀以來(lái)，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）在臨床中已經(jīng)得到廣泛的應(yīng)用［1］，并且在過(guò)去的20年間動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀得到了很大程度的改進(jìn)，在歐洲和美國(guó)已經(jīng)被認(rèn)為是高血壓診治的理想選擇［2］。大量的臨床資料表明ABPM明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的血壓測(cè)量［3］。本文將對(duì)ABPM在臨床中的應(yīng)用做一簡(jiǎn)要的綜述。ABPM的臨床應(yīng)用優(yōu)缺點(diǎn)隨著ABPM在高血壓中應(yīng)用的發(fā)展，ABPM比起偶測(cè)血壓（CBP）已經(jīng)顯示出了許多的優(yōu)點(diǎn):ABPM能夠更真實(shí)地反映血壓變化，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓患者4］:ABPM可以嚴(yán)密監(jiān)測(cè)診室外血壓變化情況從而避免“白大衣”高血壓5］;ABPM較CBP能客觀地反映24h血壓波動(dòng)情況，能更好地評(píng)價(jià)抗高血壓藥物治療的晝夜血壓情況，對(duì)合理控制夜間高血壓、清晨高血壓、保護(hù)靶器官和預(yù)防心血管疾病至關(guān)重要［4］;ABPM能發(fā)現(xiàn)夜間血壓不降低的高危的“非勺型”高血壓［6］;ABPM比CBP能更好地評(píng)價(jià)高血壓靶器官損害，與高血壓導(dǎo)致的左室肥大、微量蛋白尿、動(dòng)脈粥樣硬化以及心血管事件的相關(guān)性均較CBP好［7，8］，而且ABPM能發(fā)現(xiàn)許多臨床高血壓類型，對(duì)單純收縮期高血壓、低血壓、“勺型”和“非勺型”高血壓的診斷和治療監(jiān)測(cè)均優(yōu)于 CBP［9，10］。也正是ABPM具有以上優(yōu)點(diǎn)，使ABPM早在歐洲、美國(guó)被作為高血壓診斷和指導(dǎo)治療的有效手段，并不斷在世界各國(guó)廣泛應(yīng)用。然而由于ABPM設(shè)備較貴、檢查費(fèi)時(shí)等缺點(diǎn)，目前還缺乏多中心性大規(guī)模試驗(yàn)研究，因此沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，而且ABPM測(cè)定存在著體位影響，ABPM設(shè)備種類繁多，應(yīng)用軟件不統(tǒng)一等仍是有待解決的問(wèn)題［11］。ABPM的正常參考值由于各種原因國(guó)際上一直沒(méi)有形成一個(gè)統(tǒng)一的正常值標(biāo)準(zhǔn)，目前比較公認(rèn)的參考值見(jiàn)表1［2，4］。表1ABDM的正常參考值 （略）ABPM在高血壓診斷中的應(yīng)用“白大衣”高血壓Mancia等［12］通過(guò)連續(xù)直接動(dòng)脈內(nèi)ABPM發(fā)現(xiàn)，當(dāng)醫(yī)師在床旁用血壓計(jì)給患者測(cè)血壓時(shí)，患者血壓明顯升高，且持續(xù)存在于測(cè)壓全過(guò)程，其中測(cè)壓第4min上升到最大值，平均上升值為27/14mmHg，因此把這種CBP升高現(xiàn)象稱為白大衣效應(yīng)或者白大衣現(xiàn)象，其機(jī)制是由于患者對(duì)于醫(yī)院環(huán)境和醫(yī)務(wù)人員的警覺(jué)反應(yīng)所致?！鞍状笠隆备哐獕涸谂R床中相當(dāng)普遍，是指異常的診所血壓（>140/90mmHg），正常的白天動(dòng)態(tài)血壓均值（白天血壓變異>夜間血壓變異;收縮壓變異>舒張壓變異。血壓變異性大者不僅易發(fā)生靶器官損害，而且損害程度較變異性小者嚴(yán)重［29］。血壓變異性還可能是心肌缺血的一個(gè)觸發(fā)因素。如血壓多在清晨升高，該時(shí)段心肌缺血或心肌梗死的發(fā)生率也較高。多數(shù)降壓藥能預(yù)防腦卒中而不能預(yù)防心肌梗死的發(fā)生，其原因主要在于多數(shù)降壓藥僅能降低血壓而不能影響血壓的變異性。動(dòng)態(tài)血壓均值與動(dòng)態(tài)脈壓 動(dòng)態(tài)血壓均值不但是診斷高血壓的指標(biāo)，而且是高血壓預(yù)后的一個(gè)重要決定因素， 與心、腦、腎血管并發(fā)癥的相關(guān)性比偶測(cè)值更好，與靶器官損害程度呈正相關(guān)的量變關(guān)系。動(dòng)態(tài)脈壓作為 ABPM中的一項(xiàng)重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)，已有研究表明 24h動(dòng)態(tài)脈壓與心血管疾病事件具有顯著的相關(guān)性［30～32］。近年來(lái)研究顯示:24h脈壓是高血壓心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo);24h平均血壓是腦血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)［33］。通過(guò)ABPM的應(yīng)用可以早期發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)脈壓和血壓均值的異常，從而有效降壓預(yù)防高血壓的靶器官損害。血壓負(fù)荷值血壓負(fù)荷值指收縮壓和舒張壓讀數(shù)分別超過(guò)正常范圍的次數(shù)的百分率。一般認(rèn)為正常人血壓負(fù)荷應(yīng)40%是預(yù)測(cè)左室功能的很好指標(biāo)。血壓負(fù)荷>40%時(shí)，約有60%～90%的患者出現(xiàn)左室肥厚或舒張功能減退。故有學(xué)者認(rèn)為血壓負(fù)荷>40%是高血壓心臟受累的警報(bào)，應(yīng)考慮治療。血壓負(fù)荷值表明了靶器官損害程度與高血壓之間的數(shù)量關(guān)系。據(jù)報(bào)道，高血壓患者的血壓負(fù)荷，尤其是夜間血壓負(fù)荷與左室重量指數(shù)、左室最大充盈率有很好的相關(guān)性，表明血壓負(fù)荷狀態(tài)是導(dǎo)致左室肥厚及左室舒張功能損害的重要因素，尤其是夜間血壓持續(xù)升高，白天與夜間負(fù)荷差值減少，正常節(jié)律消失，使心腦血管系統(tǒng)更長(zhǎng)時(shí)間處于負(fù)荷過(guò)重狀態(tài)，導(dǎo)致各種靶器官損害。因此血壓負(fù)荷值應(yīng)作為高血壓病診斷治療的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。進(jìn)一步研究表明，收縮壓比舒張壓負(fù)荷與左室肥厚的相關(guān)性更好，這可能是因?yàn)殚L(zhǎng)期的心室壁張力過(guò)高是引起左室肥厚發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵因素，而收縮壓與心室壁張力更密切相關(guān) ［34］。動(dòng)態(tài)心率24h動(dòng)態(tài)心率可以反映患者心臟活動(dòng)狀況，已有一些臨床研究發(fā)現(xiàn)靜息下的心率和高血壓的心血管事件的發(fā)生率明顯相關(guān)［35，36］。并且夜間心率較白天下降60%）的降壓藥物具有平穩(wěn)的24h血壓控制，并能保持機(jī)體自然的24h血壓節(jié)律。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可以較準(zhǔn)確地反映降壓藥物的谷峰比。目前，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)已被美國(guó)FDA批準(zhǔn)為評(píng)價(jià)降壓藥物療效和指導(dǎo)用藥的必不可少的手段。ABPM對(duì)評(píng)價(jià)抗高血壓治療的療效盡管目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但大量的臨床研究表明ABPM可以客觀真實(shí)地反映降壓藥物的降壓效果，了解各種情況下血壓的波動(dòng)，達(dá)到指導(dǎo)平穩(wěn)降壓、更好地預(yù)防心血管事件的發(fā)生。問(wèn)題與展望隨著高血壓患者數(shù)量的增加，高血壓的防治已經(jīng)成為一項(xiàng)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，ABPM的應(yīng)用為高血壓的診治提供有效的手段。然而關(guān)于ABPM的正常參考值，ABPM在高血壓的診斷、治療、預(yù)后上的應(yīng)用和評(píng)價(jià)，以及與其他病理、生化、功能指標(biāo)的關(guān)系方面仍需大量的研究。通過(guò)研制和推廣使用精確、價(jià)廉和統(tǒng)一的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀，使ABPM的應(yīng)用更加規(guī)范、更加充分、更加合理，使這一重要技術(shù)能更好地為臨床服務(wù)。參考文獻(xiàn)1SokolowM，WerdegarD，KainH，etbetween level ofbloodpressuremeasuredcasuallyandbyportablerecordersandseverityofplicationsinessential，1966，34:279-298.2O’BrienE，WaeberB，ParatiGremendationsonbloodpressuremeasunng

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