多發(fā)傷護(hù)理查房完整版

關(guān)于多發(fā)傷護(hù)理查房完整版第一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一多發(fā)傷患者護(hù)理查房目的：了解全身多發(fā)傷病人的護(hù)理要點(diǎn)重點(diǎn)解決問題

:

針對多發(fā)傷患者病情，制定切實(shí)可行的護(hù)理計(jì)劃及護(hù)理措施第二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一總綱相關(guān)知識病史匯報(bào)護(hù)理入院情況檢查化驗(yàn)患者現(xiàn)狀概述致傷因素死因臨床表現(xiàn)臨床特點(diǎn)治療原則多發(fā)傷的新進(jìn)展評價(jià)護(hù)理診斷護(hù)理措施總結(jié)第三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一

病史匯報(bào)入院情況介紹1、患者滿艷，女，44歲，以“

車禍傷致全身多出疼痛流血伴活動(dòng)受限一天

”為主訴入院。攝X線示：左肩關(guān)節(jié)脫位，左肱骨頭骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，左恥骨上下支骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，左骶髂關(guān)節(jié)分離伴骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，左股骨干中斷骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，斷端呈粉碎性。頸椎CT示：C3椎體骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷。初步診斷：1、全身多發(fā)傷2、失血性休克3、頸椎外傷4、左肩關(guān)節(jié)脫位5、左股骨干骨折6、骨盆骨折。入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮患者病情較重，建議轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院診治。平車推入骨科病房，患者進(jìn)行性出現(xiàn)意識障礙，伴惡心、嘔吐癥狀，急請腦外科、胸外科、泌尿外科、ICU會診，考慮患者病情較重，轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步治療。第四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一轉(zhuǎn)入診斷：1、全身多發(fā)傷2、失血性休克3、頸椎外骨折4、左肩關(guān)節(jié)脫位5、左股骨干骨折6、骨盆骨折第五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一轉(zhuǎn)入時(shí)T：36.6℃，P：125

次/分，R：30次/分，BP177/116mmHg。入住我科后積極給予經(jīng)口氣管插接吸氧管持續(xù)吸氧，經(jīng)鼻留置胃管持續(xù)胃內(nèi)引流?，F(xiàn)患者處于嗜睡狀態(tài)，帶頸托固定帶入病房，頸部活動(dòng)受限，貧血貌，導(dǎo)尿管固定在位，持續(xù)導(dǎo)尿中，引流出淡血性液體約200ml，頭面部及四肢可見多處皮膚擦傷，未見明顯活動(dòng)性出血。雙眼眼瞼可見局部淤血，右側(cè)眼部腫脹明顯，頸托固定帶入病房。醫(yī)囑給予止血，補(bǔ)液抗感染，將顱內(nèi)壓、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，其余給予營養(yǎng)支持等對癥治療病史匯報(bào)第六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一病史匯報(bào)既往史：否認(rèn)“肝炎”“結(jié)核病”傳染病病史，否認(rèn)“高血壓”、“糖尿病”病史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血史

第七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一輔助檢查：X線示：左肩關(guān)節(jié)脫位，左肱骨頭骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，左恥骨上下支骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，左骶髂關(guān)節(jié)分離伴骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，左股骨干中斷骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，斷端呈粉碎性。頸椎CT示：C3椎體骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷。第八頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一2014-09-14

血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)

20.71*10^9/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)

18.09*10^9/L，中性粒細(xì)胞

87.4%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)

3.08*10^12/L，血紅蛋白

95g/L，紅細(xì)胞壓積

0.276L/L。生化常規(guī)：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶

107U/L，天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶

167U/L，總蛋白

58.1g/L，白蛋白

29.0g/L，葡萄糖

6.60mmol/L，鉀

2.92mmol/L，肌酸激酶

1484U/L，肌酸激酶同工酶

77U/L，乳酸脫氫酶

1769U/L。凝血功能：凝血酶時(shí)間(TT)

10.1s，纖維蛋白原(CFib)

2.01g/L，血漿D-二聚體測定

32.067mg/L。尿常規(guī)(+沉渣)：(尿化)隱血

陽性(±)。輔助檢查：第九頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一護(hù)理體格檢查Tx:36.5°CBP:123/68mmHgR:22次/分SPO2:98%

瞳孔：雙側(cè)瞳孔等大等圓，Φ3mm,對光反射靈敏頭面部：頭顱大小正常無畸形，面部可見多處皮膚擦傷口鼻腔：耳鼻口無異常分泌物，口唇蒼白頸部：頸軟，氣管居中，甲狀腺未觸及明顯腫大胸部：胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，HR：125次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹平軟，下腹部壓痛（+），無反跳痛，移動(dòng)性濁音（±），腸鳴音5次/分四肢：左肩關(guān)節(jié)脫位，左肱骨頭骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，左恥骨上下支骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，左骶髂關(guān)節(jié)分離伴骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，左股骨干中斷骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，斷端呈粉碎性第十頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一患者現(xiàn)狀患者現(xiàn)神志清楚，精神面色好，于9月18號氣管插管拔除，呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度正常。經(jīng)積極治療，現(xiàn)一般情況良好，轉(zhuǎn)骨科繼續(xù)?？浦委煛５谑豁?，共五十三頁，編輯于2023年，星期一多發(fā)傷

相關(guān)知識第十二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一

定義：

同一致傷因素，引起兩處或兩處以上解剖部位和臟器損傷，即使這些創(chuàng)傷單獨(dú)存在也是可危及生命的。

對生命不構(gòu)成嚴(yán)重威脅的傷情如單純的四肢骨折不伴休克或單純的椎體壓縮性骨折等不屬于多發(fā)傷范疇。概述第十三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一致傷因素機(jī)械性的鈍力和利器：如交通事故、高空墜落、刀刺、爆炸第十四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一死因傷后數(shù)分鐘50%（死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟主動(dòng)脈等大血管撕裂，往往來不及搶救）

傷后6-8小時(shí)30%（黃金時(shí)間）死亡原因主要為腦內(nèi)、硬膜下及硬膜外的血腫、血?dú)庑?、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多發(fā)傷大出血。如迅速及時(shí)，搶救措施得當(dāng)，大部分病人可免于死亡，是搶救的主要對象。

傷后數(shù)天或數(shù)周20%死亡原因?yàn)閲?yán)重感染或器官功能衰竭。無論在院前或院內(nèi)搶救多發(fā)傷病人時(shí)，都必須注意預(yù)防第三個(gè)死亡高峰。第十五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一嚴(yán)重創(chuàng)傷患者死亡的三個(gè)高峰數(shù)分鐘內(nèi)立即致死—難以救治1-3小時(shí)內(nèi)死亡：休克—快速有效救治可能挽救生命

2-4周死亡：膿毒癥—早期快速有效救治可降低其發(fā)生率早期快速有效救治

是減少創(chuàng)傷患者死亡的關(guān)鍵!!!第十六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一臨床表現(xiàn)

7嚴(yán)重多發(fā)性損傷常為劇烈的、全身性的、危及生命的臨床表現(xiàn)，如休克、昏迷、呼吸困難以及不同臟器功能衰竭。第十七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一臨床特點(diǎn)多發(fā)傷傷勢嚴(yán)重，應(yīng)激反應(yīng)劇烈，傷情變化快，其嚴(yán)重程度不僅僅是各?？茡p傷的簡單相加（1+1>2），而具有自身特點(diǎn)⑴生理紊亂嚴(yán)重、傷情變化快、死亡率高

多發(fā)傷常伴有嚴(yán)重生理紊亂和病理變化，機(jī)體對這些嚴(yán)重紊亂代償能力很小。傷情變化快，常在短時(shí)間內(nèi)死亡。多發(fā)傷受傷部位越多，死亡率越高。據(jù)報(bào)告，受傷2、3、4、5個(gè)部位的死亡率分別為49.3%、58.3%、60.4%、71.4%。第十八頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一臨床特點(diǎn)⑵休克發(fā)生率高

多發(fā)傷損傷范圍廣、傷情重、失血量大，易發(fā)生低血容量休克，有時(shí)可與心源性休克（血?dú)庑?、心包填塞、心肌挫傷等）同時(shí)存在。休克發(fā)生率一般為50%，胸腹聯(lián)合傷為67%。⑶嚴(yán)重低氧血癥發(fā)生率高多發(fā)傷早期低氧血癥高達(dá)90%，尤其顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30-40mmHg。臨床可分兩型：①呼吸困難型，缺氧現(xiàn)象較明顯，易于識別；②隱蔽型，臨床上缺氧體征不明顯，僅有煩躁不安的現(xiàn)象。如不注意低氧血癥，給予止痛劑，可能發(fā)生呼吸停止。第十九頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一臨床特點(diǎn)⑵休克發(fā)生率高

多發(fā)傷損傷范圍廣、傷情重、失血量大，易發(fā)生低血容量休克，有時(shí)可與心源性休克（血?dú)庑?、心包填塞、心肌挫傷等）同時(shí)存在。休克發(fā)生率一般為50%，胸腹聯(lián)合傷為67%。⑶嚴(yán)重低氧血癥發(fā)生率高多發(fā)傷早期低氧血癥高達(dá)90%，尤其顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30-40mmHg。臨床可分兩型：①呼吸困難型，缺氧現(xiàn)象較明顯，易于識別；②隱蔽型，臨床上缺氧體征不明顯，僅有煩躁不安的現(xiàn)象。如不注意低氧血癥，給予止痛劑，可能發(fā)生呼吸停止。第二十頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一臨床特點(diǎn)⑷容易漏診

由于多發(fā)傷創(chuàng)傷部位多，閉合傷與開放傷、明顯外傷與隱蔽外傷、多部位與多系統(tǒng)的創(chuàng)傷同時(shí)存在，大多數(shù)傷員不能訴說傷情，如果醫(yī)師缺乏經(jīng)驗(yàn)，易于發(fā)生漏診，早期漏診率為15%左右。主要原因：①未能按多發(fā)傷搶救常規(guī)進(jìn)行重點(diǎn)檢查；②?？漆t(yī)生受專業(yè)限制只滿足于本?？圃\治，而忽略了其他部位創(chuàng)傷；③易被易于覺察的傷情所左右，忽視了深在、隱蔽的創(chuàng)傷；④某些閉合傷或內(nèi)臟損傷的癥狀和體征早期表現(xiàn)不明顯，沒有引起重視。多發(fā)傷時(shí)如漏診胸、腹、腹膜后內(nèi)出血，往往會失去搶救機(jī)會。這是多發(fā)傷搶救中一個(gè)值得注意的問題?。?！第二十一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一臨床特點(diǎn)⑸多發(fā)傷存在處理順序上問題

多發(fā)傷約有半數(shù)以上需要手術(shù)治療。由于各個(gè)創(chuàng)傷的部位、嚴(yán)重程度和所累及的內(nèi)臟不同，就存在處理順序上的矛盾。醫(yī)師們極易把注意力集中在傷口大、出血明顯的部位上，而忽略了表面上不嚴(yán)重但實(shí)際上足以威脅生命的創(chuàng)傷。⑹傷后并發(fā)癥和感染發(fā)生率高

由于嚴(yán)重創(chuàng)傷后機(jī)體免疫功能受到抑制，傷口污染重，腸道細(xì)菌移位，以及各種侵入性導(dǎo)管的使用，使傷后感染發(fā)生率高，并發(fā)癥多，尤其多臟器功能衰竭發(fā)生率高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，創(chuàng)傷感染致死率占全部死亡的78%。一個(gè)臟器衰竭死亡率為25%，兩個(gè)為50%，三個(gè)為75%，

四四個(gè)以上無一生存。第二十二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一治療護(hù)理原則急救順序（VIPC)手術(shù)順序及方式手術(shù)后的監(jiān)測及處理先處理后診斷、邊處理邊診斷可迅速致死而又可逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重情況先處理根據(jù)對病人生命威脅程度決定手術(shù)順序。第二十三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一急救順序（VIPC)①V（ventilation）——保持呼吸道通暢維持呼吸道通暢在救治多發(fā)傷時(shí)占有最優(yōu)先的地位，處理原則為：顱腦外傷昏迷，應(yīng)清除口鼻腔異物，置側(cè)臥位，必要時(shí)用呼吸機(jī)輔助呼吸；面、頸外傷，早期做氣管切開術(shù)；胸部外傷致血?dú)庑亍埩π詺庑?，?yīng)做胸腔穿刺及閉式引要時(shí)做氣管插管或氣管切開第二十四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一急救順序（VIPC)第二十五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一②I（infusion）——輸液、輸血擴(kuò)充血容量多發(fā)傷休克主要由失血所致，有明顯休克時(shí)，失血量一般在1000~2000ml以上。因此，恢復(fù)血容量的重要性僅次于糾正缺氧。第二十六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一③P（pulsation）——心功能監(jiān)測伴有胸部外傷的多發(fā)傷，可因氣胸、心肌挫傷、心包填塞、心肌梗塞致心衰。因此，在搶救中應(yīng)監(jiān)測心臟搏動(dòng)和心電圖變化，監(jiān)測中心靜脈壓。針對病因做胸腔閉式引流、心包穿刺、控制輸液量或采取心血管活性藥。對于心肌挫傷可使用多巴胺及多巴酚丁胺。

④C（controlbleeding）——控制出血出血可是明顯的或隱蔽的?？刂泼黠@出血的最有效的急救方法是壓迫出血點(diǎn)止血和抬高傷肢，或用敷料加壓包扎。隱蔽性出血的診斷較難。因此，在大量快速輸血、輸液條件下，如出現(xiàn)不能解釋的低血壓，應(yīng)高度警惕胸、腹、腹膜后有大出血的可能。簡易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B型超聲波檢查。明確診斷后可采用緊急手術(shù)止血、血管栓塞療法止血。第二十七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，越是嚴(yán)重多發(fā)傷，越應(yīng)盡早施行骨折復(fù)位及內(nèi)固定術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后易于變換體位，便于護(hù)理；易于保持正常呼吸功能和肢體早期活動(dòng)，可明顯降低ARDS和脂肪栓塞綜合征的發(fā)生率。手術(shù)順序及方式原則第二十八頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一嚴(yán)重多發(fā)傷經(jīng)手術(shù)后，治療并沒有結(jié)束。術(shù)后還必須進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測和積極支持各臟器的功能，否則可使傷情惡化、死亡。因此，術(shù)后應(yīng)送入ICU病房，進(jìn)行全面監(jiān)測和分析治療。防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是感染和MODS。手術(shù)后的監(jiān)測及處理第二十九頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一多發(fā)傷救治進(jìn)展液體復(fù)蘇⑴輸液量大量輸液——死亡率較高（33.2%）限制輸液——死亡率較低（23.6%）

ARDS、腎衰等并發(fā)癥少⑵輸液種類晶體液——有利于復(fù)蘇代血漿——對凝血功能和腎功能有一定損害

白蛋白可能增加病死率全血或血漿——可降低病死率

第三十頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一小結(jié)目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)療單位沒有建立專業(yè)的急診創(chuàng)傷救治體系，缺少整體救治方案。收治多發(fā)傷的專科常只關(guān)注本專業(yè)創(chuàng)傷，而忽略其他專業(yè)創(chuàng)傷的監(jiān)測和處理，不合理的救治過程，對患者的預(yù)后造成不利影響。因此，建立一支完善的急診創(chuàng)傷救治隊(duì)伍十分必要。第三十一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一多發(fā)傷護(hù)理診斷組織灌注不足清理呼吸道無效氣體交換受損皮膚完整性受損疼痛營養(yǎng)失調(diào)焦慮，恐懼第三十二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：意外拔管下肢深靜脈血栓形成第三十三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一組織灌注不足—與出血導(dǎo)致血容量不足有關(guān)措施：絕對臥床休息，減少搬動(dòng),減少再出血迅速建立至少兩條靜脈通道遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量提高氧流量保證患者血氧在90﹪以上密切注意血壓，中心靜脈壓的變化，關(guān)注血容量的不足情況密切注意每小時(shí)尿量第三十四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一目標(biāo)：患者尿量達(dá)到30ml/h評價(jià)：患者休克得到糾正第三十五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一清理呼吸道無效—與患者不能自行咳痰，痰液堵塞有關(guān)必要時(shí)予氣管插管或氣管切開(9.14予氣管插管)保持病室空氣清新，溫濕度適宜密切觀察患者呼吸，血氧飽和度，血?dú)夥治鼋Y(jié)果按需吸痰，注意無菌操作病情允許與翻身拍背與加強(qiáng)氣道濕化遵醫(yī)囑予化痰藥物應(yīng)用（9.14應(yīng)用氨溴索）第三十六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一目標(biāo)：患者沒發(fā)生堵管危險(xiǎn)評價(jià)：無管道堵塞，痰液抽吸順利第三十七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一氣體交換受損—與肺挫傷有關(guān)密切觀察呼吸等生命體征的變化床頭抬高30°-45°，利于呼吸[1]機(jī)械通氣（9.14予氣管插管）給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（咪達(dá)挫侖10mg間斷推注），減少氧耗及時(shí)清理呼吸道，保持呼吸道通暢及時(shí)處理腹脹（9.17開塞露灌腸，解出大便一次），緩解呼吸困難何山.體位護(hù)理在減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的作用第三十八頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一目標(biāo)：呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度正常評價(jià)：無二氧化碳潴留氧飽和度正常，呼吸平穩(wěn)第三十九頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一皮膚完整性受損—與擦傷，臥床，制動(dòng)有關(guān)合理使用氣墊床加強(qiáng)翻身，更換體位做好基礎(chǔ)護(hù)理，如床上擦浴，口腔護(hù)理等。觀察外周靜脈輸液情況，有無紅腫熱痛，出血等擦傷處予清創(chuàng)縫合，消毒避免沾水及其他污染物保持床單位整潔，污染的被服敷料及時(shí)更換第四十頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力（9.15開始予百普力鼻飼）加強(qiáng)觀察牽引受壓部位，在病情允許的情況下用減壓墊第四十一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一目標(biāo)：受損處皮膚愈合未發(fā)生壓瘡評價(jià)：患者擦傷處創(chuàng)面干燥，無壓瘡第四十二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一疼痛---與外傷，骨折有關(guān)給患者提供安靜，舒適的休息環(huán)境與患者建立感情，取得信任，穩(wěn)定情緒消除緊張（可以跟患者很好地溝通）遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，并觀察藥物的作用效果及不良反（9.14右美托咪定持續(xù)泵入，血壓維持在正常范圍內(nèi)）操作要集中，動(dòng)作要輕柔第四十三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一目標(biāo)：患者舒適，積極配合評價(jià)：病人能配合護(hù)理工作第四十四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一體溫過高（大于38.5℃）：與骨折感染有關(guān)密切觀察患者的體溫，心率變化，有異常及時(shí)告知醫(yī)生處理遵醫(yī)囑藥物或物理降溫，注意有無降溫過快，體液丟失過多（9.16予賴氨匹林0.9iv體溫降至37.8℃）及時(shí)更換被服，保持床單位的清潔嚴(yán)格無菌操作遵醫(yī)囑正確應(yīng)用抗生素，并觀察用藥效果第四十五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一目標(biāo)：患者無發(fā)燒評價(jià)：患者體溫在正常范圍內(nèi)（9.17日至患者出科未再發(fā)燒，出科前T：36.5℃）第四十六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需