泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理

泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理主講人:XXX了解急性腎炎的病因，腎病綜合征的發(fā)病機(jī)制。掌握少尿、無尿的概念，比較急性腎炎和腎病綜合征的相同（相似）和不同點(diǎn)能對(duì)患兒及家屬就休息、飲食等在急性腎炎護(hù)理中的重要性進(jìn)行健康教育。能對(duì)腎病綜合征患兒及家屬就預(yù)防感染、激素治療進(jìn)行指導(dǎo)。能對(duì)急性腎炎和腎病綜合征患兒進(jìn)行整體護(hù)理。具備高尚、靈活、開放的人文精神，理解、同情、尊重、愛護(hù)患兒。教學(xué)目標(biāo)小兒泌尿系統(tǒng)解剖、生理特點(diǎn)腎病綜合征急性腎小球腎炎主要內(nèi)容第一節(jié)小兒泌尿系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)1.腎臟：相對(duì)較大，位置低，2歲以下腹部觸診可捫及2.輸尿管：長(zhǎng)而彎曲，易受壓，尿潴留，感染3.膀胱：膀胱容量（ml）約為（歲+2）×304.尿道：女嬰較短，1-3cm（成人3-5cm），易感染男嬰尿道長(zhǎng)，但常有包莖，可引起上行感染?！窘馄侍攸c(diǎn)】1.腎功能腎臟具有多種功能：排泄代謝終末產(chǎn)物，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡，內(nèi)分泌功能。腎小球?yàn)V過率低；腎稀釋功能好，但濃縮功能差；腎小管調(diào)節(jié)功能差：電解質(zhì)紊亂，酸中毒【生理特點(diǎn)】第一節(jié)小兒泌尿系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)腎功能1～1.5歲時(shí)達(dá)成人水平2.排尿特點(diǎn)排尿次數(shù)：多，隨年齡增長(zhǎng)而減少。尿量（每日）：（年齡-1）×100+400正常尿量ml少尿ml無尿ml新生兒1~3ml/kg.h﹤1ml/kg.h﹤0.5ml/kg.h嬰兒400~500﹤200﹤50幼兒500~600學(xué)齡前小兒600~800﹤300學(xué)齡兒800~1400﹤400【生理特點(diǎn)】第一節(jié)小兒泌尿系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)【生理特點(diǎn)】3.排尿控制正常排尿機(jī)制在嬰兒期由脊髓反射完成，以后由腦干-大腦皮質(zhì)控制。一般至3歲時(shí)已能控制排尿。第一節(jié)小兒泌尿系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)4.尿液特點(diǎn)（1）外觀：放置有紅褐色沉淀、寒冷季節(jié)可呈乳白色。（2）尿滲透壓、尿比重：新生兒較低，以后漸高。（3）尿蛋白：微量蛋白，定性為陰性。≦100mg（4）尿細(xì)胞和管型濃縮功能差，溶質(zhì)少尿沉渣（個(gè)/HP）Addis計(jì)數(shù)12h紅細(xì)胞﹤3﹤50萬白細(xì)胞﹤5﹤100萬管型無﹤5000個(gè)蛋白--﹤50mg【生理特點(diǎn)】尿酸鹽結(jié)晶第一節(jié)小兒泌尿系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)急性腎炎患兒的水腫特點(diǎn)？與腎病綜合癥患兒水腫比有什么不同，為什么？為什么急性腎炎患兒要臥床2W，3個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)？什么情況下可恢復(fù)正常生活？什么情況下要限制鈉鹽，為什么？急性腎炎患兒為什么會(huì)有高Bp?什么情況下考慮出現(xiàn)了高血壓腦病，怎么處理？【課前思考】第二節(jié)急性腎小球腎炎是一組不同病因所致感染后免疫反應(yīng)造成的急性彌漫性腎小球炎性損害的疾病。多見5￣14歲小兒，男女之比2∶1。多有前驅(qū)感染，最常見的是A組β溶血性鏈球菌感染后腎小球腎炎。典型表現(xiàn)：血尿、水腫、少尿、高血壓為特點(diǎn)。第二節(jié)急性腎小球腎炎【病因與發(fā)病機(jī)制】【臨床表現(xiàn)】1.前驅(qū)感染：前驅(qū)期1~4周。秋冬季呼吸道感染，夏秋季皮膚感染多見，前驅(qū)感染呼吸道感染皮膚感染少尿水腫血尿高血壓2、典型表現(xiàn)四大主癥【臨床表現(xiàn)】2.典型表現(xiàn)（1）水腫：最早癥狀眼瞼--顏面--軀干—四肢--全身（非凹陷型、下行性）【臨床表現(xiàn)】水腫眼瞼水腫非凹陷型水腫水腫伴發(fā)少尿、高Bp，但發(fā)展至無尿者少年齡正常尿量少尿無尿單位：ml嬰兒400～500<200幼兒500～600<200<50學(xué)齡前600～800<300學(xué)齡兒800～1400<4002.典型表現(xiàn)(2)少尿【臨床表現(xiàn)】血壓（mmHg）學(xué)齡前>120/80學(xué)齡兒>130/90(3)高血壓病程1~2周，隨尿量增加，水腫減輕，高Bp下降。輕、中度120~150/80~110mmHg年齡×2+80【臨床表現(xiàn)】肉眼血尿鏡下血尿，持續(xù)1~3個(gè)月(4)最突出表現(xiàn)——血尿1~2w運(yùn)動(dòng)或并發(fā)感染【臨床表現(xiàn)】堿性尿酸性尿3.嚴(yán)重表現(xiàn)（1）循環(huán)充血:“心衰”征象；（2）高血壓腦?。耗X水腫，腦血管擴(kuò)張;（3）急性腎功能不全：嚴(yán)重尿少/尿閉，氮質(zhì)血癥，高鉀血癥，代謝性酸中毒。急性起病2W內(nèi)，尤其是第1w【臨床表現(xiàn)】【輔助檢查】1.尿常規(guī)：尿蛋白+~+++,紅細(xì)胞++~++++2.血液檢查：（1）血常規(guī)：稀釋性貧血；（2）腎功能：血BUN、Cr暫時(shí)性（3）免疫學(xué)檢查：鏈球菌感染證據(jù)：ASO↑，血清補(bǔ)體CH50、C3↓；（4）血沉：增快。【治療原則】自限性疾病，無特異治療。主要是休息、對(duì)癥處理、加強(qiáng)護(hù)理、注意觀察和防止并發(fā)癥，保護(hù)腎功能。利尿：氫氯噻嗪降壓：硝苯地平，高血壓腦病：首先硝普鈉抗感染：青霉素10~14天，目的清除感染灶【護(hù)理評(píng)估】健康史：發(fā)病前1-3周有無鏈球菌感染史，水腫開始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、發(fā)生部位、發(fā)展順序及程度；24h排尿次數(shù)、尿量，尿的顏色，詢問目前用藥情況2.身體狀況：患兒目前的體征，觀察生命體征、神志、體重等。檢查水腫的部位、程度及有無凹陷性，有無頸靜脈怒張，肺部有無啰音，心率是否增快及有無奔馬律3.心理社會(huì)狀況：飲食限制、學(xué)業(yè)中斷、同伴分離【護(hù)理診斷與合作性問題】1.體液過多與腎小球?yàn)V過率下降水、鈉潴留有關(guān)2.活動(dòng)無耐力與水腫、血壓升高有關(guān)3.潛在并發(fā)癥高血壓腦病、嚴(yán)重循環(huán)充血、急性腎功能不全4.知識(shí)缺乏患兒及家長(zhǎng)缺乏本病的護(hù)理知識(shí)【護(hù)理措施】1、一般護(hù)理（1）休息：向患兒及家長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)休息的重要性★起病2周內(nèi)：臥床休息；水腫消退、血壓正常、肉眼血尿消失后：下床輕微活動(dòng),3個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)。血沉正常，尿內(nèi)紅細(xì)胞＜10個(gè)/HP；可上學(xué)但避免劇烈活動(dòng)：Addis計(jì)數(shù)正常后：恢復(fù)正?；顒?dòng)RBC＜50萬WBC＜100萬管型＜5000尿少水腫時(shí)，限制水、鈉鹽的攝入食鹽:60mg/kg·d；水：入量一般為前一天排出尿量加不顯性失水量。氮質(zhì)血癥者，適當(dāng)限制蛋白質(zhì)的攝入供給優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白0.5g/kg·d；腎功能衰竭時(shí)，禁食含高鉀食物，如香蕉、桔子、馬鈴薯等尿量增加、水腫消退、血壓正常后，可恢復(fù)正常飲食。1、一般護(hù)理（2）飲食【護(hù)理措施】注意觀察尿量、尿色及水腫情況，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量。每周測(cè)體重2次，宜早餐前測(cè)量。每周送尿常規(guī)檢查2次。警惕發(fā)生急性腎衰竭。監(jiān)測(cè)血壓，Bp突然升高，劇烈頭痛、嘔吐、眼花，警惕高血壓腦病。觀察患兒呼吸、心率、肝大小和精神狀態(tài)，警惕發(fā)生嚴(yán)重循環(huán)充血。2.密切觀察病情變化【護(hù)理措施】3.用藥護(hù)理利尿劑使用：觀察體重、尿量、水腫的變化，防脫水，電解質(zhì)紊亂；降壓藥：硝普鈉須新鮮配制，不超過4h，遮光，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)Bp，HR變化，副作用（惡心、嘔吐、情緒不穩(wěn)定，頭痛、肌痙攣）【護(hù)理措施】水腫：皮膚護(hù)理陰囊保護(hù)急性腎衰：限水鹽、限蛋白質(zhì)、限高鉀食物，臥床休息，必要時(shí)透析嚴(yán)重循環(huán)充血：半臥位、吸氧，利尿，擴(kuò)血管高血壓腦?。航祲?、鎮(zhèn)靜，必要時(shí)脫水4.對(duì)癥護(hù)理【護(hù)理措施】患兒：因醫(yī)療上對(duì)活動(dòng)及飲食的嚴(yán)格限制、與家人及伙伴的分離及學(xué)習(xí)生活的中斷等，可產(chǎn)生焦慮、抑郁、抱怨、失望、對(duì)抗等心理。家長(zhǎng)：因缺乏本病的有關(guān)知識(shí)，可產(chǎn)生焦慮、自責(zé)、沮喪等心理。【護(hù)理措施】5.心理護(hù)理【健康教育】1.宣傳本病是一種自限性疾病，以使他們能增強(qiáng)信心，更好的與醫(yī)護(hù)人員合作。2.強(qiáng)調(diào)限制患兒活動(dòng)是控制病情進(jìn)展的重要措施，尤其是前2周最關(guān)鍵。3.介紹本病預(yù)防的重點(diǎn)是鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，減少上感。第三節(jié)腎病綜合征原發(fā)性腎病綜合征是由于腎小球?yàn)V過膜的通透性增加，導(dǎo)致大量血漿白蛋白自尿中丟失而引起的一種臨床癥候群，以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和不同程度水腫為特征。約占兒科泌尿系統(tǒng)住院的20%，僅次于急性腎小球腎炎?！叭咭坏汀贝罅康鞍啄颍憾ㄐ?++~++++，定量≥50mg/kg.d低蛋白血癥:白蛋白＜30g/L高脂血癥：總膽固醇＞5.7mmol/L水腫：凹陷性【概述】病因尚不明確腎小球基底膜通透性大量蛋白尿低蛋白血癥肝臟合成脂蛋白高膽固醇血癥血漿膠體滲透壓循環(huán)血容量醛固酮ADH水鈉潴留尿量水腫液體轉(zhuǎn)移至組織間隙【發(fā)病機(jī)制】最根本最重要的病理生理改變大分子脂蛋白難以從腎臟排出1．單純性腎病最常見的類型2-7歲男孩多見水腫，開始于眼瞼、面部，呈凹陷性。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)胸水、腹水和陰囊水腫，一般無血尿和高血壓最突出的表現(xiàn)【臨床表現(xiàn)】2．腎炎性腎病【臨床表現(xiàn)】年齡常在7歲以上，無性別差異除了單純性腎病的“三高一低”的特征尚有高血壓、血尿、氮質(zhì)血癥及補(bǔ)體低下【臨床表現(xiàn)】3.并發(fā)癥（1）感染:最常見復(fù)發(fā)誘因、死亡原因（2）電解質(zhì)紊亂（3）高凝狀態(tài)及血栓形成：以腎靜脈栓塞最常見（4）低血容量性休克（5）腎功能衰竭1．血液檢查血漿蛋白明顯減少，A/G倒置，膽固醇增多，血沉增快；腎炎性腎病患兒可有血清補(bǔ)體Ｃ3減少及氮質(zhì)血癥。2．尿液檢查蛋白定性多為（+++￣++++），24小時(shí)尿蛋白定量＞0.05￣0.1g/kg。腎炎性腎病患兒尿內(nèi)紅細(xì)胞增多。與腎炎比，更嚴(yán)重【輔助檢查】系統(tǒng)正規(guī)的激素治療，支持對(duì)癥，防治并發(fā)癥短程：初發(fā)的單純性潑尼松2mg/kg.d共8周易復(fù)發(fā)，現(xiàn)已少用中長(zhǎng)程：潑尼松2mg/kg.d（最大劑量不超過60mg）尿蛋白轉(zhuǎn)陰后2W，足量(不少于4W,不超過8w)→減次Qod4W→每2~4周減量2.5~5mg，直至停藥6個(gè)月為中程療法，9個(gè)月為長(zhǎng)程療法1．腎上腺糖皮質(zhì)激素治療首選藥物足量、全程、緩減、健康教育、復(fù)查【治療要點(diǎn)】2．免疫抑制劑治療適用于復(fù)發(fā)、激素部分敏感、耐藥及依賴的患兒8~12個(gè)月為一個(gè)療程環(huán)磷酰胺副作用：胃腸道反應(yīng)、出血性膀胱炎、脫發(fā)、骨髓抑制等3．一般治療防治感染：不預(yù)防使用抗生素，及時(shí)治療，預(yù)防接種需在病情完全緩解且停用激素6個(gè)月后。補(bǔ)充維生素及礦物質(zhì)維生素D鈣劑【治療要點(diǎn)】【治療要點(diǎn)】4.對(duì)癥治療（1）利尿：?jiǎn)渭兝驘o效，先用低分子右旋糖甘提高膠體滲透壓后再用利尿劑。（2）抗凝防治血栓【護(hù)理診斷】1.體液過多：與低蛋白血癥水鈉潴留有關(guān)；2.營養(yǎng)失調(diào)：與大量蛋白尿及食欲下降有關(guān)；3.有感染的危險(xiǎn)：免疫力低下；4.皮膚粘膜完整性受損的危險(xiǎn)；5.潛在并發(fā)癥：腎衰、血栓、電解質(zhì)紊亂；6.自我形象紊亂1．適當(dāng)休息一般不必嚴(yán)格限制活動(dòng)，嚴(yán)重水腫、高Bp者需臥床休息，常更換體位或定時(shí)下床輕微活動(dòng)，以防血栓。病情緩解后可逐漸增加活動(dòng)量，不要過度勞累。在校兒童活動(dòng)期應(yīng)休學(xué)。【護(hù)理措施】一般護(hù)理2．飲食①一般不需特別限制飲食，優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白，植物性脂肪為宜②大量蛋白尿期間蛋白攝入量不宜過多，過量蛋白可造成腎小球高濾過，使腎小球硬化。以每日1.5g~2g/kg為宜③水和鹽水腫時(shí)限制鈉的攝入，一般1-2g/d，嚴(yán)重水腫時(shí)應(yīng)＜1g/d④用環(huán)磷酰胺期間讓患兒多飲水，同時(shí)堿化尿液。⑤足量激素治療時(shí)，補(bǔ)充維生素D和鈣【護(hù)理措施】病情觀察1.生命體征、神志、意識(shí)，防止并發(fā)癥；2.評(píng)估水腫變化情況水腫部位、程度；3.記錄24h出入水量，每日一次測(cè)體重，有腹水者測(cè)腹圍；4.每周送檢尿常規(guī)2~3次。5.觀察藥物療效和副作用【護(hù)理措施】激素療效判斷（治療8周進(jìn)行評(píng)價(jià)）①激素敏感：水腫消退，尿蛋白轉(zhuǎn)陰。②激素部分敏感：水腫消退，尿蛋白仍+￣++③激素耐藥：尿蛋白仍在++以上。④激素依賴：激素敏感，但停藥或減量后在2周內(nèi)復(fù)發(fā)，再次用藥或恢復(fù)用量后尿蛋白轉(zhuǎn)陰，并重復(fù)2次以上者。⑤復(fù)發(fā)或反復(fù)：尿蛋白轉(zhuǎn)陰，停用激素4周以上，尿蛋白又≥++為復(fù)發(fā)；如在激素用藥過程中出現(xiàn)上述變化為反復(fù)。⑥頻繁復(fù)發(fā)或反復(fù)：半年內(nèi)復(fù)發(fā)或反復(fù)≥2次，1年內(nèi)≥3次激素類藥物：嚴(yán)格遵醫(yī)囑發(fā)藥，按時(shí)按量服藥。觀察藥物療效及副作用【護(hù)理措施】1.注意觀察血壓變化，每日測(cè)血壓1￣2次2.注意觀察患兒大便顏色，注意保護(hù)胃黏膜，避免空腹吃藥，不吃堅(jiān)硬或有刺激的食物。3.注意庫欣綜合征如滿月臉、多毛、向心性肥胖、皮膚紫紋等表現(xiàn)。4.適當(dāng)補(bǔ)鈣，注意有無手足搐搦觀察藥物療效及副作用副作用：庫欣綜合癥、高血壓、消化道潰瘍、骨質(zhì)疏松【護(hù)理措施】觀察藥物療效及副作用利尿劑：觀察尿量，防水、電解質(zhì)紊亂免疫抑制劑：白細(xì)胞數(shù)下降，脫發(fā)，胃腸道反應(yīng)，出血性膀胱炎。多飲水，定期查血常規(guī)；抗凝、溶栓：監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間【護(hù)理措施】1.皮膚護(hù)理靜脈穿刺后按壓局部直至不滲液為止；少用肌內(nèi)注射，嚴(yán)重水腫者盡量避免。2.陰囊水腫用棉墊或吊帶托起。避免皮膚破損，破損處覆蓋消毒敷料，定時(shí)換藥。保持排尿通暢。3.預(yù)防感染保護(hù)性隔離監(jiān)測(cè)體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)。對(duì)癥護(hù)理【護(hù)理措施】1．關(guān)心、愛護(hù)患兒，多與患兒及家長(zhǎng)溝通，鼓勵(lì)患兒說出內(nèi)心感受；恢復(fù)期可組織一些輕松的娛樂活動(dòng)，適當(dāng)安排學(xué)習(xí)。2．對(duì)由于形象改變而引起焦慮者，應(yīng)多給予解釋，說明藥物反應(yīng)是暫時(shí)的，停藥后會(huì)恢復(fù)正常。心理支持及減輕焦慮【護(hù)理措施】1.指導(dǎo)家長(zhǎng)做好出院后的家庭護(hù)理，學(xué)會(huì)用試紙監(jiān)測(cè)尿蛋白的變化。2.講解激素治療對(duì)本病的重要性，使患兒及家長(zhǎng)主動(dòng)配合與堅(jiān)持按計(jì)劃用藥。3.使患兒及家長(zhǎng)了解感染是本病最常見的合并癥及復(fù)發(fā)的主要誘因，因此采取有效措施預(yù)防感染至關(guān)重要。強(qiáng)調(diào)患兒預(yù)防接種要待病情完全緩解且停用糖皮質(zhì)激素3個(gè)月后方才進(jìn)行。健康指導(dǎo)【護(hù)理措施】1．男孩，6歲，1周來顏面及全身浮腫，無肉眼血尿，BP100/70mmHg，尿蛋白2．5g/24h，紅細(xì)胞1～2個(gè)/HP，血漿白蛋白20g/L，膽固醇10．72mmol/L。（1）該患兒的醫(yī)療診斷是（）。A．腎病綜合征B．腎小球腎炎C．過敏性紫癜D．腎盂腎炎E．泌尿道感染（2）診斷依據(jù)是（）。A．年齡2～7歲B．高度浮腫C．無血尿D．無高血壓E．有大量蛋白尿、低蛋白血癥、高膽固醇血癥學(xué)以致用√√√√√√（3）對(duì)該患兒防止皮膚感染和損傷的護(hù)理措施包括（）。A．保持皮膚清潔干燥B．衣服應(yīng)寬松以免損傷皮膚C．臥床時(shí)每2h翻身1次，防止局部受壓過久D．靜脈注射時(shí)要選好血管，爭(zhēng)取1次成功E．為防止損傷陰囊皮膚，可用丁字帶將陰囊托起，局部保持干燥√√√√√2．患兒，女，6歲，浮腫5d，尿色如濃茶，伴頭昏眼花，并有一過性失明，血壓160/120mmHg，尿常規(guī)：蛋白（十），RBC25～30/HP，顆粒管型1/HP。（1）該患兒的醫(yī)療診斷是（）。A．腎病綜合征合并高血壓腦病B．急性腎小球腎炎合并高血壓腦病C．泌尿道感染D．過敏性紫癜E．急性腎盂腎炎（2）常見的護(hù)理問題有（）。A．體液過多與腎小球損傷導(dǎo)致水、鈉潴留有關(guān)B．有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與水腫有關(guān)C．舒適的改變頭痛、惡心與高血壓有關(guān)D．嚴(yán)重循環(huán)充血與水、鈉潴留，血漿容量增加有關(guān)E．有大量蛋白尿、低蛋白血癥、高膽固醇血癥√√√√√（3）對(duì)該患兒的護(hù)理措施中描述正確的包括（）。A．嚴(yán)格臥床休息B．限制鈉鹽的攝入，食鹽每日1～2gC．準(zhǔn)確記錄出入液量D．嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓E．向家長(zhǎng)宣教有關(guān)疾病護(hù)理的知識(shí)，如休息的原則、飲食管理等√√√√√3．7歲男孩，眼瞼水腫4d、伴頭痛、眼花，尿呈深茶色2d就診，2周前曾患扁桃體炎，經(jīng)用青霉素治療好轉(zhuǎn)。（1）該患兒的體檢重點(diǎn)應(yīng)該是（）。A．扁桃體B．腹部血管雜音C．腎區(qū)叩擊痛D．尿道口有無紅腫E．血壓√（2）該患兒首選