創(chuàng)傷失血性休克

創(chuàng)傷失血性休克第1頁/共53頁分類休克

病因分類血流動力學分類神經(jīng)源性休克過敏性休克感染性休克心源性休克低血容量性休克梗阻性休克(心外阻塞性)分布性休克心源性休克低血容量性休克（失血性創(chuàng)傷性休克）

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創(chuàng)傷性失血性休克

創(chuàng)傷性休克是由于機體遭受暴力作用后，發(fā)生了重要臟器損傷、嚴重出血等情況，使患者有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足；以及創(chuàng)傷后的劇烈疼痛、恐懼等多種因素綜合形成的機體代償失調的綜合征。因此創(chuàng)傷性休克較之單純的失血性休克的病因、病理要更加復雜。白某某，股動脈破裂死亡事件某某彪，頸動脈斷裂死亡事件普外科常見肝脾、肋間動脈破裂等；我科主要是骨盆骨折、多處骨折等；第3頁/共53頁失血性創(chuàng)傷性休克第4頁/共53頁病理生理機制

病理生理改變微循環(huán)收縮微循環(huán)淤血微血栓和DIC釋放兒茶酚胺醛固酮抗利尿激素血管活性肽細胞膜功能障礙炎癥介質釋放內皮細胞損傷再灌注損傷MODS心肌抑制肺泡塌陷腦水腫少尿肝臟解毒功能下降腸粘膜屏障受損微循環(huán)改變體液代謝改變炎癥介質釋放重要器官繼發(fā)損害第5頁/共53頁一、嚴重創(chuàng)傷失血性休克的定義創(chuàng)傷性大出血指24小時出血量大于或等于1個血容量(bloodvolumes)或3小時出血量大于或等于0.5個血容量。

第6頁/共53頁診療指南失血性休克分級第7頁/共53頁我們不怕鬧的，就怕不鬧的，還要注意躁動不安的（亂扳的）第8頁/共53頁二、診斷與輔助檢查第9頁/共53頁失血性創(chuàng)傷性休克的診斷標準①有發(fā)生休克的病因（受傷機制，不要主觀臆斷不會出現(xiàn)。如學生腳踢打架致脾破裂）②意識異常，面色改變（瞼結膜等）③脈搏快超過100次/min，細或不能觸及④四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（壓后再充盈時間大于2秒），皮膚花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量小于30ml/h或無尿⑤收縮壓小于10．64kPa（80mmHg）⑥脈壓小于2．66kPa（20mmHg）⑦原有高血壓者收縮壓較原有水平下降30%以上凡符合①，以及②、③、④中的二項，和⑤、⑥、⑦中的一項者，即可成立診斷第10頁/共53頁失血性休克早期診斷（快準狠）診斷主要依據(jù)為病史、癥狀、體征，包括精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、收縮壓下降(＜90mmHg或較基礎血壓下降＞40mmHg)或脈壓差減少(＜20mmHg)、尿量＜0.5ml/(kg·h)、心率＞100／min、中心靜脈壓(CVP)＜5mmHg或肺動脈楔壓(PAWP)＜8mmHg等指標。第11頁/共53頁臨床特點—

分期根據(jù)臨床表現(xiàn)休克代償期

休克抑制期

精神緊張、煩躁面色蒼白、手足濕冷心動過速脈壓減小、尿量減少神志淡漠、反應遲鈍口唇發(fā)紺、皮膚花斑血壓下降、脈壓更小無尿、代謝性酸中毒、DIC休克糾正休克抑制期休克代償MODS第12頁/共53頁臨床特點—

分級

第13頁/共53頁失血量估計第14頁/共53頁休克各種類型區(qū)分體質性低血壓體位性低血壓

鑒別診斷第15頁/共53頁治療

去除原因、誘因

恢復有效循環(huán)血量糾正微循環(huán)障礙增進心臟功能恢復正常代謝治療－治療原則第16頁/共53頁1

鎮(zhèn)靜吸氧禁食減少搬動仰臥頭低位下肢抬高20°-30°注意保暖

心電血壓呼吸脈氧飽和度234治療－一般措施（1）第17頁/共53頁5留置導尿管監(jiān)測尿量補充血容量改善低氧血癥糾正酸中毒678治療－一般措施（2）第18頁/共53頁迅速建立多組靜脈通道第19頁/共53頁1、超聲檢查

懷疑軀干損傷的患者,盡早行床邊快速超聲檢查

(FocussedAssessmentSonographTrauma,FAST)檢查明確有無腹部游離液體。1.2患者循環(huán)不穩(wěn)定,FAST提示腹腔內有大量游離液體,則需緊急外科手術止血治療。第20頁/共53頁2、CT檢查

2.1高能量創(chuàng)傷后血流動力學穩(wěn)定的患者,懷疑有頭部、胸部、和/或腹部出血應行CT檢查進一步明確診斷。第21頁/共53頁

CT掃描意味著要將患者搬到CT室進行檢查,因此臨床醫(yī)生必須評估其意義、潛在危險及益處。根據(jù)已建立的標準,如美國外科醫(yī)師學會制定的標準，只有血流動力學穩(wěn)定的患者才可考慮行CT檢查。MSCT檢查期間,應監(jiān)測所有生命體征,各種搶救治療繼續(xù)進行。對于血流動力學不穩(wěn)定的患者,超聲、胸部及骨盆X線攝片等影像學檢查可能有益。如可行超聲或CT檢查,極少需行腹腔灌洗。血流動力學不穩(wěn)定患者,要充分考慮行影像學檢查所需的搬運及成像時間。第22頁/共53頁3.血常規(guī)、紅細胞壓積(Hct)

不推薦孤立地將1次Hct檢測結果作為出血的評價指標。（創(chuàng)傷后血液濃縮）

連續(xù)測定紅細胞壓積,其下降趨勢可反應活動性出血,但大量出血的患者連續(xù)測量紅細胞壓積可無變化，紅細胞壓積正常也不能排除嚴重創(chuàng)傷的可能性。紅細胞壓積測定對需手術治療的創(chuàng)傷性出血患者診斷的敏感度很低,僅為0.5。輸液及輸紅細胞等搶救措施可影響紅細胞壓積的結果是其主要缺點。第23頁/共53頁4.血乳酸血乳酸測定是評估及監(jiān)測出血及休克程度的敏感指標。第24頁/共53頁

初始乳酸及連續(xù)乳酸檢測是預測創(chuàng)傷患者死亡率的可靠指標。Abramson等對多發(fā)傷患者進行了一項前瞻性觀察研究,評估了乳酸清除率與患者生存率的關系。創(chuàng)傷后48小時內死亡的患者(n=25)未包括在此研究內。余下的76名患者,比較了存活患者及48小時后死亡患者乳酸恢復正常的時間。24小時內乳酸水平恢復至正常范圍(≤2mmol/L)患者生存率為100%。如果乳酸在48小時內恢復正常,則生存率降至77.8%,乳酸高于2mmol/l超過48小時,則患者生存率僅為13.6%。

第25頁/共53頁5.堿缺失

堿缺失(BaseDeficit,堿剩余)是評估及監(jiān)測出血及休克程度的敏感指標。

初始堿缺失是反應組織灌注不足嚴重程度及持續(xù)時間的一個敏感指標,同時可預測創(chuàng)傷后并發(fā)癥及死亡發(fā)生率。第26頁/共53頁診療指南第27頁/共53頁

三、治療包括原發(fā)病治療（止血）和糾正休克（補充血容量）兩個方面。原發(fā)病的有效治療是失血性休克搶救成功的基礎。第28頁/共53頁1.止血與手術處理第29頁/共53頁1）需要緊急手術止血的患者,受傷與手術間隔時間越短越好。創(chuàng)傷患者由于進行性出血需急診手術止血,受傷與手術間隔時間越短,患者生存機會越大。對失血性休克或嚴重失血患者這一點尤為重要。第30頁/共53頁

2）對出血部位明確的失血性休克,如初期搶救措施無效,則需緊急行手術止血。

穿透性損傷出血部位可能很明確,需要手術止血的可能性更大。

第31頁/共53頁3）.對于嚴重創(chuàng)傷患者,推薦損傷控制性手術

損傷控制性手術(damagecontrolsurgery,DCS)主要是指在救治嚴重創(chuàng)傷病人時改變以往早期進行復雜、完整手術的策略,而采用快捷、簡單的操作,及時控制傷情的進一步惡化,保留進一步處理的條件,使病人獲得復蘇的時間,有機會再進行完整、合理的再次或分期手術。具體的做法如下：妥善固定受傷部位，對危及生命的創(chuàng)傷如開放性張力性氣胸、連枷胸應做必要的處理。手術和較復雜的其它處理一般應在血壓穩(wěn)定穩(wěn)定后或者初步回升后進行。第32頁/共53頁2.紅細胞的輸注（同時進行）推薦將血紅蛋白維持在100g/L,HCT30%為好。第33頁/共53頁3.凝血功能的糾正

對于大出血或出血伴凝血功能障礙的患者(PT或APTT>正常1.5倍),建議輸新鮮冰凍血漿(FFP)治療,初始劑量10～15ml/kg,可能需要追加劑量。如果血漿纖維蛋白原濃度低于1g/L,伴明顯出血,建議使用濃縮纖維蛋白原或冷沉淀治療。開始纖維蛋白原的劑量為3～4g或冷沉淀50mg/kg,大約相當70kg成人15～20單位。根據(jù)實驗室纖維蛋白原檢測結果指導再次用量。

第34頁/共53頁4.血小板的輸注推薦輸血小板將血小板計數(shù)維持在50×109/L。推薦將多發(fā)傷大出血或腦外傷患者血小板維持在100×109/L以上

。推建初始劑量4～8單位濃縮血小板或1個單采(aphaeresis)血小板。第35頁/共53頁四、液體復蘇第36頁/共53頁1.液體復蘇的目的恢復有效循環(huán)血容量保證組織、器官必需的灌注、氧供和氧耗維持正常止血功能減輕SIRS和減少MODS維持機體水、電解質和酸堿代謝的平衡作為多數(shù)臨床治療用藥的載體第37頁/共53頁復蘇液體的選擇等滲晶體溶液膠體溶液高滲溶液高滲高膠溶第38頁/共53頁復蘇液體的選擇低血容量休克復蘇指南復蘇液體包括天然膠體、人造膠體和晶體，但沒有證據(jù)支持哪一種液體復蘇效果更好。第39頁/共53頁等滲晶體溶液目前等滲溶液主要為平衡鹽溶液和生理鹽水溶液平衡溶液為目前復蘇時最常用的液體但等滲溶液擴容效能及持久性不佳現(xiàn)場救治時不具有普適性容易增加組織水腫和肺水腫第40頁/共53頁高滲溶液高滲鹽水溶液的擴容效能遠大于等滲晶體溶液降低腦損傷患者的顱內壓改善細胞免疫功能及機體內炎癥反應但復蘇持久性差第41頁/共53頁高滲高膠溶液小容量復蘇：高滲高膠溶液（7.2%NaCl+6%HES200/0.5，商品名：賀蘇）同時兼容了高滲鹽水溶液與等滲晶體溶液的優(yōu)點更快速、更強效、更長久的復蘇效果改善微循環(huán)、調節(jié)休克復蘇過程中的炎癥反應容量小、便于攜帶第42頁/共53頁膠體溶液擴容效能強擴容時間持久所需液體量少組織水腫輕腎小球濾過率下降凝血障礙膠體溶液主要包括白蛋白和人工合成膠體（羥乙基淀粉溶液）膠體液的選擇應充分權衡擴容能力及安全性第43頁/共53頁小容量復蘇高張鹽水使晶體滲透壓升高，細胞內液和組織間液移至血管內，與膠體混合使用可增強擴容作用和延長擴容時間。臨床上多使用7.2%氯化鈉，同時將其與6%羥乙基淀粉混合。小容量復蘇簡便易行，擴容效果良好，尤其適用于院前搶救。對于非控制性出血性休克，應在小容量復蘇的基礎上，盡快轉運到最近的醫(yī)療中心予以救治第44頁/共53頁小容量復蘇雙重作用機制：7.2%NaCl高滲溶液——提高晶體滲透壓，通過內源性液體轉移，促進組織間液及細胞液進入血管內6%HES200/0.5——通過維持膠體滲透壓，可延長液體在血管內的維持時間。第45頁/共53頁現(xiàn)場液體復蘇的策略JTrauma.2009Aug;67(2):389-402活動性出血或滲血處置后給予液體復蘇避免使用固定劑量或