外傷性前房積血60例臨床分析的實證統計

外傷性前房積血 60例臨床分析的實證統計外傷性前房積血是眼鈍挫傷最常見的體征,大多數病例經系統治療后視力可恢復,不留后遺癥,但仍有少數病例因積血復發(fā)或繼發(fā)性青光眼、角膜血染、玻璃體積血等并發(fā)癥而嚴重影響視功能的恢復。外傷性前房積血主要是由于睫狀體的前面撕裂,引起虹膜動脈大環(huán)和它的分支、返回去的脈絡膜或睫狀體的靜脈破裂所致。其吸收途徑主要通過房角、小梁、schlemm管、鞏膜靜脈竇,過程緩慢,而長時間的積血對角膜內皮細胞損害較大,易發(fā)生角膜血染,嚴重影響病人的預后視力。前房積血的多少與破裂的血管大小、多少、損傷的程度有關,對視力的影響是成正比的。20XX年1月至20XX年12月,我院共收治外傷性前房積血 60例(60眼),采用綜合療法,獲得良好效果,現報告如下。1資料和方法一般資料挫傷性前房積血60例60眼),男性54例(90%),女性6例(10%);年齡8~65歲,其中8~18歲6眼,18~50歲45眼,50~65歲9眼;致傷原因:塑料子彈、斗毆、碰撞傷、爆炸傷、車禍傷、棍棒傷等;眼部情況:前房積血的程度按積血量多少分為3級:①少于前房積血容量的1/3為Ⅰ級;介于1/3~2/3為Ⅱ級;多于2/3為Ⅲ級。60例中Ⅰ級33例,Ⅱ級14例,Ⅲ級13例,原發(fā)性出血55眼,繼發(fā)性出血5眼。就診時視力光感~者18眼,~者10眼,~者32眼;傷后就診時間:1d內就診者45例,2~10d就診者15例。并發(fā)癥:角膜血染是前房積血的嚴重病發(fā)癥,多發(fā)生在Ⅲ級積血。治療方法半臥位休息,單眼或雙眼包扎,出血早期給予止血劑,眼部涂抗生素眼膏,有角膜挫傷者滴貝復舒眼液,20%的甘露醇靜脈滴注,地塞米松靜脈滴注。經藥物保守治療1周,前房積血大部分能吸收,有血凝塊者或伴有高眼壓、角膜血染及時采取手術處理。手術治療:前房內有血凝塊,出血無明顯吸收且伴有高眼壓者,行前房穿刺沖洗,用生理鹽水沖洗出前房積血。手術時盡量減少對虹膜的刺激,減少對晶狀體和角膜內皮的刺激。如血凝塊較大,待眼壓穩(wěn)定后擴大切口將血凝塊取出。若發(fā)生繼發(fā)青光眼者,必要時可行周邊虹膜切除和小梁切除術。2結果60例經過治療,I 級前房積血平均 4天全部吸收,視力~者28眼,以上5眼。II 級積血平均7天吸收,視力~者6眼,~者6眼,以上者2眼。III 級積血平均10天吸收,視力光感~者7眼,者4眼,者2眼。3討論眼挫傷時,在角膜被壓陷的同時,房水被擠到前房周邊直接沖擊虹膜根部,此外晶狀體波動及反彈,可使睫狀體懸韌帶張力突然增加,虹膜及睫狀體表面發(fā)生撕裂,引起出血,前房積血的多少與破裂血管的大小、多少及血管損傷程度有關,前房積血的吸收快慢與組織損傷程度、積血量多少、年齡及眼壓有關。原發(fā)性前房積血發(fā)生于受傷的當時,大部分前房積血通過前房角小梁、Schlemm管和鞏膜靜脈竇排出,其次是依靠吞噬細胞作用吸收,積血較輕者,有時只須半臥位休息,不經任何處理即可痊愈,視力恢復但前房積血的演變過程較為復雜,容易堵塞小梁,影響房水循環(huán),繼發(fā)性青光眼;高眼壓時間如果較長,會引起視神經萎縮,甚至失明。因此前房積血的處理原則是在促進積血吸收的同時,注意預防和治療并發(fā)癥。我們發(fā)現入院時如致傷力對眼球組織損傷嚴重、伴有并發(fā)癥及繼發(fā)性出血、就診晚、有基礎疾病(糖尿病,高血壓,高脂血癥等)、高齡時視力恢復較差。另外,視力恢復程度與積血量多少、挫傷程度、并發(fā)癥的多少及傷后就診時間,并發(fā)癥的程度以及患者的配合程度有關,并發(fā)癥少和治療早者,視力恢復較好。但III級以上的出血,合并繼發(fā)性青光眼、虹膜根部離斷、玻璃體積血、晶狀體脫位等嚴重的并發(fā)癥,則預后比較差。治療原則為促進積血的吸收,防止再出血和并發(fā)癥的發(fā)生。早期單眼包扎半臥位安靜休息,不僅可減少再出血的發(fā)生,還可降低角膜血染的發(fā)生率。待出血停止后,再做適當的活動。早期前房積血適當應用鎮(zhèn)靜劑有助于減少患者的煩躁,防止繼發(fā)性出血。我們主張使用止血藥物能抑制多種蛋白分解酶,包括纖維蛋白溶酶和纖維蛋白溶解酶原激活因子,阻礙纖維蛋白酶原變?yōu)槔w維蛋白酶,從而阻止纖維蛋白的溶解,使血管內的血栓保持完整,不再溶解,不再出血。早期使用甘露醇可使眼內組織脫水,玻璃體脫水后體積縮小,使后房壓力減低,前房加深,房角開放,加快積血的吸收,同時,還可降低眼內壓,預防繼發(fā)性青光眼的發(fā)生。眼球受鈍挫傷后,瞳孔括約肌受到了不同程度的損傷,散瞳可使其受到再次刺激,散瞳后很多患者最終瞳孔不能完全恢復正常,長期保持瞳孔中度散大,給患者增加痛苦。近年來,顯微手術的發(fā)展大大地降低了手術帶來的創(chuàng)傷,早期手術可大大降低并發(fā)癥的發(fā)生,但要嚴格掌握手術適應證。前房出血多少與破裂血管大小、多少和血管損傷的程度有關。前房內有凝血塊不吸收超過7d或積血滿前房5d以上者為手術沖洗前房的指標。如仍不能控制的高眼壓可考慮行青光眼濾過性手術。挫傷性前房出血經有效治療可使病情緩解或治愈且視力可有明顯恢復。單純挫傷性前房出血對視力不會造成較大的影響 ,而真正有較大影響的可能是并發(fā)癥的發(fā)生 ,因此對并發(fā)癥的處理一定要及時、到位。在治療方法上主要采取 2種方法:保守治療體位:早期采用包扎雙眼以制動,半臥位,這樣利于血細胞沉積前房下方,而上方房角則循環(huán)增大,促使前房血液吸收加快。降眼壓藥物的使用:前房積血多伴有眼壓增高,使用20%甘露醇能提高血液血液滲透性,使前房房角水通道開放,利于血細胞沿此通道快速離開前房,可以解除組織水腫,促進積血吸收,從而降低眼壓,防止或減少角膜血染和視功能損害?？s瞳和散瞳:一般不能盲目使用縮瞳劑和散瞳劑。縮瞳劑可以擴大虹膜面積,擴大前房角,防止眼壓升高,擴大虹膜吸收血液的面積,但可促進虹膜根部斷離加重以及引起虹膜后粘連加重。散瞳有利于虹膜睫狀體的安靜,可減少炎性反應和再出血的機會,防止虹膜后粘連及瞳孔區(qū)機化膜的形成,但不利于防止青光眼的發(fā)生及積血的吸收。所以早期最好不散瞳也不縮瞳,尤其在前房情況不明時更不可采用。使用止血劑:止血劑的使用是預防再次出血的重要措施。因止血劑能抑制纖維蛋白溶解酶原的激活因子,阻止纖維蛋白的溶解,增強毛細血管對損傷的抵抗力,縮短出血時間,減少毛細血管的通透性,使毛細血管斷端回縮而止血。適量應用糖皮質激素:使用糖皮質激素抑制炎性滲出物的產生,有增加血管對兒茶酚胺的敏感性,增加血管張力,減輕局部充血。因此早期應用可以減輕虹膜睫狀體炎癥反應,促進積血吸收。手術治療角膜血染的形成經過研究認為高眼壓狀態(tài)下紅細胞分解產物含鐵血黃素經受損的角膜內皮進入基質層而致,膜血染即將發(fā)生的先兆一般認為是角膜水腫?；颊叱掷m(xù)高眼壓或積血無改善應及時行手術治療。手術的目的是迅速清除前房積血,預防角膜血染及繼發(fā)青光眼。小結對挫傷性前房積血及時給予半臥位,單眼或雙眼包扎,不縮瞳,不散瞳,早期適當使用止血劑,同時應用甘露醇和皮質類固醇,大多數取得較好的效果,對前房積血不吸收或持續(xù)高眼壓者應予前房穿刺沖洗,以預防和降低并發(fā)癥的發(fā)生。參考文獻胡春枝. 外傷性前房積血[J]. 眼外傷職業(yè)眼病雜志,1979,1(1) :52.宋琛.手術學全集(眼科類)1[J]. 北京:人民軍醫(yī)出版社 ,1994