日間手術(shù)特殊患者選擇與進(jìn)展

日間手術(shù)特殊患者選擇與進(jìn)展北京大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科王天龍肖瑋郵編：100044近年來，日間手術(shù)不斷發(fā)展。隨著其范圍的擴(kuò)展，人們開始思考如何對(duì)特殊患者進(jìn)行選擇及處理。本文對(duì)一些常見病種進(jìn)行回顧，并對(duì)日間手術(shù)的進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)。一、特殊患者選擇 [1]（一）高齡在日間手術(shù)病人中，老年患者的比例增長(zhǎng)迅速。手術(shù)及麻醉技術(shù)的改進(jìn)，使患者不再脫離其熟悉的日常生活環(huán)境，因此對(duì)患者產(chǎn)生的影響已顯著降低。這對(duì)環(huán)境適應(yīng)能力下降的老年患者尤為重要。Fortier等人調(diào)查了15，172例行日間手術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)高齡并未增加非預(yù)期住院率[2]。對(duì)行非心臟手術(shù)、年齡超過70歲的患者研究表明，ASA分級(jí)為III級(jí)或III級(jí)以上、急診手術(shù)和術(shù)中出現(xiàn)心動(dòng)過速事件，均可預(yù)示其術(shù)后不良事件的發(fā)生[3]。另外，Chung等人研究了4，786例門診患者，表明年齡超過65歲和術(shù)中不良事件的發(fā)生率增加之間存在關(guān)聯(lián)[調(diào)整優(yōu)勢(shì)比（OR）為1.42,95%可信限（CI）為1.00-2.00][4]，而且大部分不良事件的發(fā)生與血流動(dòng)力學(xué)的變化相關(guān)，并與年齡呈成正比性上升（見圖1）。但有趣的是，這些高齡患者術(shù)后并未遭受因不良事件帶來的痛苦（OR為0.4,95%CI為0.3-0.6）。Fleisher指出，年齡超過85歲、術(shù)間停留時(shí)間過長(zhǎng)、心臟疾病、外周血管疾病、腦血管疾病、惡性腫瘤、HIV陽(yáng)性和全麻是門診手術(shù)后住院或死亡率上升的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。一些合并癥可導(dǎo)致高齡患者圍術(shù)期的并發(fā)癥增加（見表1）。通過調(diào)查17，368例日間手術(shù)患者，Chung指出，合并高血壓的患者心血管事件的發(fā)生率增加（OR為2.47,95%CI[6][3]于高血壓對(duì)并發(fā)癥的影響仍存在爭(zhēng)論，目前認(rèn)為其主要影響術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的變化。（二）高反應(yīng)性氣道疾病已有許多研究對(duì)哮喘和慢性阻塞性肺部疾病 （COPD）對(duì)圍術(shù)期并發(fā)癥的影響進(jìn)行過評(píng)價(jià)。Arozullah 研究了160，000例患者，術(shù)后肺炎的發(fā)生率為 1.5%；術(shù)前合并COPD者，[7]術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)性加倍（ OR為1.72,95%CI 為1.55-1.91 ） 。105名重度COPD患者（一秒用力呼氣容積 FEV1低于預(yù)計(jì)值的 50%），大型非心臟手術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率為34%，其中7%為肺炎。表1.不良事件與合并癥合并癥相應(yīng)不良事件充血性心力衰竭12%的患者術(shù)后住院時(shí)間延長(zhǎng)高血壓術(shù)中心血管事件的危險(xiǎn)性增加2倍哮喘術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增加5倍吸煙術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增加4倍肥胖術(shù)中及術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥危險(xiǎn)性增加4倍胃食管返流插管相關(guān)不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性增加8倍很難確定哮喘患者的肺部并發(fā)癥。 706名哮喘患者術(shù)中支氣管痙攣的發(fā)生率為 2%；但Kumeta等人對(duì)105名反應(yīng)性氣道疾病的日本患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后支氣管痙攣的發(fā)生率為20%。研究日間手術(shù)肺部高危因素的文獻(xiàn)相當(dāng)有限。 最近進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性評(píng)估表明， 哮喘患者（OR為4.61,95%CI 為1.18-18.0 ）和吸煙者(OR為3.84,95%CI 為1.11-13.3) 術(shù)后呼吸系[6] [8]拿大四個(gè)中心參與的 6，914例日間手術(shù)研究顯示，哮喘（ RR為7.2,P<0.01 ）或COPD患者(RR為10.1,

P<0.01)

圍術(shù)期發(fā)生小氣道疾病（如支氣管痙攣）的危險(xiǎn)性增高，且術(shù)中不良事件發(fā)生率為正常人的兩倍。無癥狀的哮喘患者， 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率很低， 與非哮喘人群接近。 但術(shù)中發(fā)生哮喘的患者，術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率為 50%，而無癥狀者為 2%，兩者存在顯著性差異（P=0.002）。術(shù)前1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀者，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率可降至4.5%，但仍明顯高于無癥狀的對(duì)照組（P=0.002）。術(shù)前肺功能檢查對(duì)不良預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值尚存爭(zhēng)議。FEV1小于預(yù)測(cè)值40%的患者，行腹部手術(shù)時(shí)，支氣管痙攣的危險(xiǎn)性（OR為6.9,95%CI為1.2-38.4）明顯增加，但通氣治療及重癥監(jiān)護(hù)的停留時(shí)間沒有延長(zhǎng)[9]。Wong等人發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)EV1的顯著降低（<0.75L）對(duì)肺部并發(fā)癥、ICU停留時(shí)間和死亡率具有預(yù)測(cè)價(jià)值。FEV1低于預(yù)測(cè)值70%者，在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)，發(fā)生高二氧化碳血癥、酸中毒的危險(xiǎn)性增高，但Kroenke等人對(duì)FEV1小于50%的患者研究表明，術(shù)前肺活量測(cè)定與術(shù)后并發(fā)癥之間沒有明顯關(guān)聯(lián)。Myles等人對(duì)489例吸煙的日間手術(shù)患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示吸煙者呼吸道并發(fā)癥（OR為1.71,95%CI為1.03-2.84）和傷口并發(fā)癥(OR為16.3,95%CI為1.58-17.5)的發(fā)生率均明顯升高[10]。術(shù)前4周內(nèi)戒煙發(fā)生不良事件的概率與未戒煙者相似。另外，Moller等對(duì)120名行關(guān)節(jié)成形術(shù)的患者進(jìn)行研究，表明術(shù)前戒煙6-8周可減少傷口相關(guān)的并發(fā)癥[11]。（三）冠心病美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（ACC/AHA）最新公布的非心臟手術(shù)術(shù)前評(píng)估指南把腔鏡手術(shù)歸于低危險(xiǎn)類別，其心臟事件發(fā)生率小于1%。曾有研究指出，高血壓、心律失常、糖尿病和吸煙是日間手術(shù)圍術(shù)期不良事件的高危因素。Chung等人研究了17，000例日間手術(shù)患者，顯示既往充血性心力衰竭病史者術(shù)中并發(fā)[6][6]沒有死亡或心臟停搏的報(bào)道。一項(xiàng)對(duì) 38，000例ASA分級(jí)為I到III級(jí)、行日間手術(shù)患者的前瞻性研究表明，僅有 33例患者（占1：1366）發(fā)病或死亡，其中 14例在術(shù)后兩周內(nèi)出現(xiàn)心梗（占1：3220），2例死亡。日間手術(shù)很少出現(xiàn)重大心臟不良事件，但高血壓患者較易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)異常。早在1970年，研究已經(jīng)顯示在急性心梗6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行非心臟手術(shù)，再發(fā)心梗的危險(xiǎn)性增高，且心梗后最初3個(gè)月的危險(xiǎn)性最高?，F(xiàn)行的危險(xiǎn)因素分層、溶栓治療、冠脈球囊成形術(shù)以及麻醉監(jiān)測(cè)和處理水平的提高對(duì)早期研究發(fā)生了重要影響。目前仍沒有數(shù)據(jù)定量研究這些改變對(duì)結(jié)局的影響。謹(jǐn)慎的做法是，推遲手術(shù)直至動(dòng)脈硬化斑塊穩(wěn)定及心肌恢復(fù)，這常常需要6-8周的時(shí)間。目前，在ACC/AHA指南中建議擇期手術(shù)至少應(yīng)在心梗后6周實(shí)施。病人的心臟危險(xiǎn)因子評(píng)分見（表2、表3）。表2.修正的心臟危險(xiǎn)性評(píng)分[1]變量評(píng)分冠脈疾病心肌梗死發(fā)生于6個(gè)月之內(nèi)10心肌梗死超過6個(gè)月5加拿大心血管協(xié)會(huì)心絞痛分級(jí)III級(jí)10IV級(jí)20肺泡肺水腫1周之內(nèi)10存在該病史5可疑的主動(dòng)脈狹窄20心律失常房性期前收縮及其它5室性期前收縮（>5次/分）5全身狀態(tài)差，如：5PO2<60mmHg,PCO2>50mmHg,K+<3mmol/L,BUN>50mmol/L,Cr>260ummol/L,臥床不起年齡>70歲5急診手術(shù)10I級(jí)：0-15分，II級(jí)：0-30分，III級(jí)：>30分。BUN：血尿素氮；Cr：肌苷。加拿大心血管協(xié)會(huì)心絞痛分級(jí)：0級(jí)：無癥狀；I級(jí)：劇烈運(yùn)動(dòng)可引起心絞痛；II級(jí)：適量運(yùn)動(dòng)可引起心絞痛；III級(jí)：步行1-2個(gè)街區(qū)或爬1層樓可引起心絞痛；IV級(jí)：任何活動(dòng)均可引起心絞痛。表3.圍術(shù)期心臟事件的危險(xiǎn)因素[1]Eagle等人的標(biāo)準(zhǔn)Vanzetto等人的標(biāo)準(zhǔn)年齡>70歲年齡>70歲心絞痛病史心絞痛病史糖尿病糖尿病心電圖顯示Q波心電圖顯示Q波室性心律失常病史心梗史靜息心電圖顯示ST段缺血改變高血壓合并重度左室肥大充血性心力衰竭病史氣腹可導(dǎo)致心輸出量和腎臟血流減少。大多數(shù)患者可耐受上述改變，但在心臟病患者，上述改變可能很顯著。在腹腔鏡手術(shù)中，50%的ASA分級(jí)為III到IV級(jí)患者的混合靜脈氧飽和度（SvO2）出現(xiàn)下降，但在穩(wěn)定型冠心病患者，血流動(dòng)力學(xué)異常不會(huì)導(dǎo)致住院或觀察時(shí)間延長(zhǎng)。對(duì)冠心病患者行腹腔鏡手術(shù)，全麻中應(yīng)考慮氣腹對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響、保持心肌的氧供需平衡、監(jiān)測(cè)ST段，避免心肌缺血發(fā)生。（四）阻塞型呼吸睡眠暫停（OSA）綜合癥據(jù)報(bào)道，4%男性和2%女性有OSA的臨床癥狀。OSA患者對(duì)麻醉醫(yī)師是一項(xiàng)挑戰(zhàn)，應(yīng)在術(shù)前明確診斷，并給予積極治療。睡眠時(shí)，上呼吸道肌肉張力減低，導(dǎo)致氣道狹窄和氣流受阻，產(chǎn)生鼾鳴。OSA患者不斷重復(fù)由低通氣、低氧飽和度交感神經(jīng)系統(tǒng)激活患者驚醒的周期性循環(huán)過程，導(dǎo)致片段化睡眠。OSA的嚴(yán)重程度是由呼吸暫停指數(shù)決定的，呼吸暫停指數(shù)即睡眠中平均每小時(shí)睡眠呼吸暫停數(shù)+低通氣數(shù)（輕度5-15，中度15-30，重度大于30）。OSA的特征性癥狀和體征見表4。表4.呼吸睡眠暫停綜合癥的癥狀及體征癥狀體征重度打鼾中心型肥胖存在呼吸暫停頸圍增粗嚴(yán)重的日間嗜睡軟腭或懸雍垂肥大晨起頭痛小頜畸形記憶力/注意力下降高血壓由困倦引發(fā)事故肺動(dòng)脈高壓夜尿癥心律失常OSA患者常常遭遇插管困難，應(yīng)事先準(zhǔn)備緊急氣管切開包。一項(xiàng)回顧性研究表明，22%的OSA患者存在插管困難[12]。某些因素，如肥胖、小頜畸形、頸圍增粗常預(yù)示插管的困難增加。對(duì)已知或可疑困難氣管插管的患者，Hiremath等人建議應(yīng)對(duì)OSA的癥狀和體征進(jìn)行篩查[13]。在PACU，OSA患者的并發(fā)癥也很常見，如高血壓、心律失常、低氧飽和度、氣道阻塞或再次插管[14]。鎮(zhèn)靜藥或阿片類藥物可加劇睡眠相關(guān)的呼吸暫停，尤其是在未經(jīng)治療的患者[15]，這些藥物應(yīng)慎重使用。Gupta等人研究了行膝或髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的OSA患者，結(jié)果表明24%的OSA患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及住院時(shí)間延長(zhǎng)，而對(duì)照組僅為9%[14]。也有關(guān)于OSA患者全麻后病房猝死的報(bào)道[15-16]。最近，Lofsky等人報(bào)道了8例住院病人“無法解釋”的術(shù)后心跳呼吸暫停，其中所有患者都經(jīng)腸外途徑給予過鎮(zhèn)靜藥物，且最終均被診斷為OSA[15]。經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣（CPAP）是重度OSA的常用治療方式，有效使用nCPAP（夜間持續(xù)正壓通氣-nCPAP）可顯著改善右心衰竭的癥狀，一段時(shí)間治療后還可改善血壓。Rennotte報(bào)道了未治療組2例患者出現(xiàn)重大術(shù)后并發(fā)癥；而行同樣手術(shù)的14例患者，在術(shù)前（長(zhǎng)于3周的nCPAP治療）及術(shù)后經(jīng)過有效治療后，即使給予阿片類藥物，也未發(fā)生重大術(shù)后并發(fā)癥。另有研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性使用nCPAP的OSA患者在術(shù)后當(dāng)夜沒有出現(xiàn)任何并發(fā)癥[14]。使用nCPAP的OSA患者沒有突然死亡或心跳呼吸暫停的報(bào)道。麻醉醫(yī)師必須在術(shù)前明確診斷患者是否患有OSA，有臨床癥狀的可疑患者應(yīng)進(jìn)行多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)，改善癥狀后再行擇期手術(shù)。未經(jīng)治療或未行有效治療的OSA患者，圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率增加。目前沒有研究表明，OSA的嚴(yán)重程度與并發(fā)癥發(fā)生率之間存在關(guān)系。Siyam等人沒有發(fā)現(xiàn)OSA的嚴(yán)重程度與困難氣管插管發(fā)生率之間的關(guān)聯(lián)[12]。Gupta等人也指出OSA的嚴(yán)重程度與圍術(shù)期結(jié)局之間無明確關(guān)聯(lián)

[14]

，但多數(shù)人認(rèn)為在制定治療措施時(shí)應(yīng)考慮到

OSA的嚴(yán)重程度。沒有數(shù)據(jù)支持區(qū)域阻滯麻醉技術(shù)優(yōu)于全麻，但區(qū)域阻滯麻醉可減少由麻醉藥物使用和氣道管理?xiàng)l件不足導(dǎo)致的睡眠呼吸暫停。手術(shù)類型、術(shù)后鎮(zhèn)靜藥的需求往往比麻醉類型更為重要。對(duì)OSA患者的非住院手術(shù)目前仍存在爭(zhēng)議。Sabers等人對(duì)234例OSA患者，年齡、性別、體重指數(shù)和手術(shù)類型相同的對(duì)照組進(jìn)行比較研究，組間非預(yù)期住院率及不良事件的發(fā)生率相似[17]。然而，對(duì)照組中沒有采用多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)或篩查問卷對(duì)OSA患者進(jìn)行篩查，其非預(yù)期住院率達(dá)到24%，遠(yuǎn)高于日間手術(shù)。因此，OSA患者行日間手術(shù)的安全性仍不確定。專家建議，經(jīng)過有效治療的OSA患者，可在局麻或區(qū)域阻滯麻醉下行低危手術(shù)，且不使用鎮(zhèn)靜藥或僅為鎮(zhèn)痛劑量的麻醉藥，術(shù)后可不住院治療?？傊?，OSA的確診患者，應(yīng)在術(shù)后睡眠中行nCPAP治療。應(yīng)用非麻醉藥物治療疼痛，避免使用阿片類藥物。絕大多數(shù)麻醉醫(yī)師傾向于在區(qū)域阻滯麻醉下對(duì)OSA患者行日間手術(shù)。（五）糖尿病糖尿病的嚴(yán)重程度與圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率有關(guān)。需用胰島素的患者圍術(shù)期心臟并發(fā)癥的發(fā)生率增加（OR為3.0,95%CI為1.3-7.0）[18]。在糖尿病病人，嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥也較常見（RR為2.08,95%CI為1.42-3.04）。糖尿病病人術(shù)后傷口感染增加，如果術(shù)后第一天血糖濃度超過12.2mmol/L,感染的可能性會(huì)增加2.7倍（P<0.05）[19]。盡管可增加許多大手術(shù)的并發(fā)癥，糖尿病不是日間手術(shù)后發(fā)病率和死亡率增高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[20，21]。一項(xiàng)單變量分析顯示糖尿病人日間手術(shù)后非預(yù)期住院率增高（OR為2.0,95%CI為1.3-2.2）[22]，但其他結(jié)果并不盡然，對(duì)小的日間手術(shù)，糖尿病并不會(huì)導(dǎo)致不良結(jié)果。麻醉醫(yī)師通常關(guān)心糖尿病病人的“關(guān)節(jié)僵硬綜合癥”。膠原糖化使頸椎和顳下頜關(guān)節(jié)的活動(dòng)度降低，可能會(huì)增加喉鏡檢查和氣管插管的困難。第四、第五近端指間關(guān)節(jié)的僵硬（祈禱者姿勢(shì)）是困難氣管插管的有效指征[23]。Warner等人研究了725名進(jìn)行腎臟或胰腺移植手術(shù)的病人，糖尿病病人輕到重度氣管插管的可能性增加了4倍[24]。但另一項(xiàng)前瞻性研究表明，糖尿病病人呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥增加，但與困難氣管插管無關(guān)。關(guān)于術(shù)前停用二甲雙胍的結(jié)論不一。乳酸性酸中毒是二甲雙胍治療的罕見并發(fā)癥，發(fā)生率為每年0.03/1000人。并發(fā)疾病如低血壓、低氧、腎功能不全、造影劑的使用等都會(huì)增加酸中毒的發(fā)生。Nadal等推薦擇期手術(shù)前，二甲雙胍應(yīng)停用48小時(shí)[23]，但Jones等人認(rèn)為停藥48小時(shí)沒有根據(jù)[25]。在對(duì)二甲雙胍的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)中，在每年35，000例患者中沒有發(fā)現(xiàn)一例乳酸性酸中毒[26]。區(qū)域阻滯麻醉可影響術(shù)中可的松、胰高血糖素、血糖等的升高。硬膜外阻滯會(huì)易化糖攝取并降低蛋白分解。Barker將行白內(nèi)障手術(shù)的II型糖尿病患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，每組各20名，分為區(qū)域阻滯組或全麻組；與全麻組相比，在糖尿病患者或?qū)φ战M，區(qū)域阻滯麻醉均可抑制血糖和可的松濃度的升高。推測(cè)，區(qū)域阻滯麻醉可減輕手術(shù)對(duì)圍術(shù)期血糖的影響?？傊?，糖尿病病人可行日間手術(shù)。術(shù)前應(yīng)明確有無氣管插管困難，并行適當(dāng)處理；是否需要停用二甲雙胍仍不明確；圍術(shù)期應(yīng)嚴(yán)格控制血糖。（六）病態(tài)肥胖肥胖被定義為脂肪組織過?；蝮w重超過理想體重的20%。病態(tài)肥胖為體重超過理想體重的兩倍。理想體重（kg）用身高的厘米數(shù)減去100（男性）或105（女性）來估計(jì)。肥胖也可以通過體重指數(shù)（BMI）來估計(jì)。BMI為體重（kg）/身高（m）2。超重被定義為BMI2530kg.m-2,肥胖為BMI30kg.m-2,病態(tài)肥胖為BMI35kg.m-2。1992年，英國(guó)皇家外科醫(yī)師協(xié)會(huì)曾提出日間手術(shù)指南。BMI30kg.m-2被認(rèn)為不適合行日間手術(shù)。但英國(guó)一項(xiàng)問卷調(diào)查表明，85%的日間手術(shù)部門認(rèn)為對(duì)病態(tài)肥胖者，也可行日間手術(shù)[27]。在加拿大，如果沒有其他合并癥，91%的麻醉醫(yī)師同意為BMI3544kg.m-2的患者行日間麻醉，而50%的麻醉醫(yī)師同意為BMI45kg.m-2的患者行日間麻醉[28]。一項(xiàng)健康調(diào)查表明，在BMI30kg.m-2、25-30kg.m-2和BMI<25kg.m-2的患者，心血管事件的發(fā)病率分別為37%、21%和10%[29]。在肥胖者中，因?yàn)樾妮敵隽亢脱萘吭黾?，高血壓和充血性心力衰竭較為常見；約5%的病態(tài)肥胖者患有睡眠呼吸暫停。當(dāng)存在心血管和呼吸系統(tǒng)合并癥時(shí)，18%的麻醉醫(yī)師同意為BMI為3544kg.m-2的患者行日間麻醉，而5%的麻醉醫(yī)師同意為BMI45kg.m-2的患者行日間麻醉[28]。Chung等人研究了17，638例患者，其中2，779例（占15.9%）患者的BMI30kg.m-2。該研究結(jié)果顯示心血管事件沒有明顯增加，但這些患者術(shù)中呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥顯著增加（OR為3.89；95%CI為1.14-13.3），且以低氧飽和度、支氣管痙攣?zhàn)顬槌Ｒ奫20]。對(duì)近7，000例患者進(jìn)行的隊(duì)列研究表明，小氣道并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增加（RR為5.4,p<0.01）。在肥胖者，功能殘氣量（FRC）的減少可導(dǎo)致呼吸暫停時(shí)快速脫氧飽和。肥胖男性的FRC平均為1.9L，而體重偏低者仰臥位為2.6L。正常人氧飽和度由100%降至90%的時(shí)間為6分鐘，而肥胖患者為4分鐘，病態(tài)肥胖患者可低至2.6分鐘。通常認(rèn)為，肥胖者多存在插管困難。Brodsky等人研究了100名病態(tài)肥胖者，指出肥胖度或BMI均與插管困難無絕對(duì)關(guān)聯(lián)[30]。頸圍粗和Mallampati評(píng)分高才是插管困難的高危因素。頸圍為40cm，困難插管率為5%，頸圍為60cm，困難插管率接近35%[30]。對(duì)于肥胖病人，應(yīng)考慮術(shù)中呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增加。在恢復(fù)室，肥胖病人較易發(fā)生不良事件（RR為1.4,P<0.01）。在麻醉恢復(fù)室（PACU）停留期間，肥胖者的并發(fā)癥仍以呼吸系統(tǒng)為主（發(fā)生率約為1%）[20]。與低體重的對(duì)照者相比，肥胖者不良事件的發(fā)生率增高（RR為3.87,95%CI為1.1-13.3）[20]。因此，應(yīng)注意到肥胖者術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增加。盡管術(shù)中及早期恢復(fù)階段，肥胖者的并發(fā)癥增加，但日間手術(shù)幾乎并未增加非預(yù)期住院率。Davies等研究了10，780例日間手術(shù)患者，其中258例（占2.4%）為病態(tài)肥胖，該研究表明，在BMI35kg.m-2和BMI<35kg.m-2者之間，非預(yù)期住院率沒有明顯差別[31]。Gold等人觀察了超過800，000例日間手術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)肥胖度和非預(yù)期住院率之間沒有關(guān)聯(lián)。二、日間手術(shù)麻醉進(jìn)展 [32]脊麻后延遲出院的主要原因，為珠網(wǎng)膜下腔阻滯后殘余的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯和抑交感效應(yīng)，小劑量利多卡因 -芬太尼脊麻可降低上述副作用 [33，34]。與傳統(tǒng)的僅使用局麻藥相比，使用小劑量利多卡因（ 15-30mg ）或布比卡因（ 3-6mg ）與有效的阿片類藥物（如芬太尼12.5-25ug 或蘇芬太尼5-10ug ），可使術(shù)后病人的運(yùn)動(dòng)功能和膀胱功能迅速恢復(fù)，但副作用如瘙癢和嘔吐的發(fā)生率增加。隨著鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛技術(shù)的改進(jìn)，可彌補(bǔ)局部阻滯的不足，使得監(jiān)測(cè)麻醉技術(shù)（始流行。局麻/鎮(zhèn)靜后病人的高滿意度也與有效控制術(shù)后疼痛、不良反應(yīng)減少有關(guān)。成功不僅取決于麻醉醫(yī)師，也決定于外科醫(yī)師有效的局麻鎮(zhèn)痛和術(shù)中輕柔處理組織。Fairclough 等人指出在局麻術(shù)后，手術(shù)的困難程度和病人的疼痛關(guān)系更加密切。

MAC）開MAC的（一）快通道日間麻醉有雙重目的，一是保證治療或診斷操作能快速有效地進(jìn)行，二是術(shù)后恢復(fù)快、后遺癥少。短效藥物的滴定使用可使病人從手術(shù)室安全轉(zhuǎn)運(yùn)到恢復(fù)室，保證病人可在術(shù)后小時(shí)內(nèi)回家，并可大大降低費(fèi)用。省略第一階段的恢復(fù)（如麻醉恢復(fù)室） ，這種方式被稱之[35]為“快通道”?？焱ǖ赖臏?zhǔn)入制度（表 5） 較麻醉恢復(fù)室嚴(yán)格。快速恢復(fù)麻醉技術(shù)的使用

1可減少術(shù)后早期深度鎮(zhèn)靜的患者數(shù)量，從而減少氣道梗阻和心肺不穩(wěn)定性的發(fā)生[36]?？焱ǖ赖母拍钤谑澜绶秶鷥?nèi)被廣泛接受。如果使用的是短效藥物，即使是年齡較大的患者也可進(jìn)入快通道[36]。表5.快通道的準(zhǔn)入制度，在全麻后可進(jìn)入快通道的患者，評(píng)分應(yīng)最少為12分，沒有任何一項(xiàng)<1分[35]。I意識(shí)程度評(píng)分清醒2輕刺激可喚醒1僅對(duì)強(qiáng)刺激有反應(yīng)0II體力活動(dòng)可根據(jù)指令活動(dòng)四肢2活動(dòng)時(shí)四肢乏力1不能隨意活動(dòng)四肢0III血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性血壓下降小于平均動(dòng)脈壓的15%2血壓下降在平均動(dòng)脈壓的15%-30%1之間血壓下降大于平均動(dòng)脈壓的30%0IV呼吸穩(wěn)定性可作深呼吸2咳嗽有力但呼吸急促1咳嗽無力、呼吸困難0V氧飽和度吸空氣SpO2%>90%2需經(jīng)鼻吸氧，使SpO2%>90%1經(jīng)鼻吸氧，SpO2%<90%0VI術(shù)后疼痛評(píng)分沒有或輕度不適2使用靜脈鎮(zhèn)痛藥后中-重度疼痛1持續(xù)重度疼痛0VII術(shù)后嘔吐癥狀無或輕度惡心，沒有嘔吐2一過性惡心或嘔吐1中-重度嘔吐、惡心0總評(píng)分14（二）多模式減少術(shù)后并發(fā)癥常規(guī)預(yù)防性使用止吐藥，最經(jīng)濟(jì)的方式是給予小劑量氟哌利多（ 0.5-1mg ）和地塞米松（4-8mg ）。對(duì)可能發(fā)生術(shù)后嘔吐（ PONV）的高危病人，使用 5-HT 3拮抗劑（昂丹司瓊多拉司瓊，格拉司瓊）很有幫助。除了止吐藥，術(shù)后應(yīng)保證適當(dāng)?shù)妮斠毫恳詼p輕嘔吐和其他的副作用（如頭暈、嗜睡、口渴） 。疼痛是影響術(shù)后恢復(fù)和延遲出院的主要因素。整形外科手術(shù)后，加用小劑量氯胺酮（75-150ug/kg ）可改善術(shù)后鎮(zhèn)痛。在日間手術(shù)病人出院前，可給予口服止痛藥（如對(duì)乙

,酰氨基酚、布洛芬）減輕疼痛。由于阿片類藥物的副作用，越來越多的人愿意使用非甾體類抗炎藥（如扶他林,酮咯酸）。最近，COX-2抑制劑（塞來考昔、羅非考昔、伐地考昔、帕瑞昔布）較為常用，因?yàn)樗梢员苊鈱?duì)血小板功能的影響。羅非考昔 (50mg)、塞來昔布(400mg)或伐地考昔(40mg)是減輕疼痛經(jīng)濟(jì)有效的方法， 并可縮短日間手術(shù)后的住院時(shí)間。MAC中使用局麻用于鎮(zhèn)痛，或在全麻或脊麻中加用局麻，可在術(shù)后早期提供良好的鎮(zhèn)痛。在下腹部手術(shù)、 四肢手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)， 簡(jiǎn)單的傷口浸潤(rùn)即可改善術(shù)后鎮(zhèn)痛。 多種肢端阻滯技術(shù)已被用于減輕術(shù)后疼痛。最近，持續(xù)外周神經(jīng)阻滯被用于大的整形外科術(shù)后鎮(zhèn)痛。病人自控區(qū)域鎮(zhèn)痛也已開始使用。在膝關(guān)節(jié)鏡檢手術(shù)中，在關(guān)節(jié)腔中注射 0.5%布比卡因30ml，可減少術(shù)后阿片類藥物的使用和允許早期下地活動(dòng)和出院。在關(guān)節(jié)腔中，除了局麻藥外，加用嗎啡（ 1-2mg ）、氯胺酮（15-30mg ）、可樂定（0.1-0.2mg ）和/或氟羥潑尼松龍（10-20mg ）可進(jìn)一步減輕關(guān)節(jié)鏡檢后疼痛。未來，可在日間手術(shù)條件下進(jìn)行的手術(shù)種類會(huì)不斷增多， 要求我們提供更多的鎮(zhèn)痛方式， 如阿片類病人自控鎮(zhèn)痛、 病人自控局麻藥鎮(zhèn)痛系統(tǒng)、皮下麻醉藥輸注系統(tǒng)等。參考文獻(xiàn)[1]GregoryL.Bryson,FrancesChung,BarryA.Finegan,ZeevFriedman,etalPatientselectioninambulatoryanesthesia –Anevidence-basedreview:CANJANESTH2004:51:8:pp768 –781[2]FortierJ,ChungF,SuJ.Unanticipatedadmissionafterambulatorysurgeryprospectivestudy.CanJAnaesth1998;45:612 –9.

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