咽喉科學(xué)解剖

咽喉科學(xué)解剖第1頁/共172頁咽的應(yīng)用解剖學(xué)第一節(jié)：咽的分部第二節(jié)：咽壁的構(gòu)造第三節(jié)：咽的筋膜、筋膜間隙第四節(jié)：咽淋巴環(huán)第五節(jié)：咽的血管、淋巴及神經(jīng)第2頁/共172頁咽位于頸椎前方，是以粘膜襯里的肌性管道，為呼吸道和消化道的共同通道。上起自顱底，下止于第六頸椎下面、環(huán)狀軟骨下緣高度過渡入食管，上寬下窄形似漏斗。上界為枕骨基底部及蝶骨體，下接食管，是消化道最狹窄處；后壁借疏松結(jié)締組織、椎前筋膜和椎前諸肌與頸椎相鄰，前壁通鼻腔、口腔和喉。咽部可分為鼻咽、口咽和喉咽三部分。第3頁/共172頁咽的分部

顱底鼻咽軟腭游離緣口咽會厭上緣喉咽食管入口

鼻咽口咽喉咽鼻腔口腔喉腔2~3頸椎1~2頸椎3~6頸椎第4頁/共172頁第5頁/共172頁第6頁/共172頁

咽的分部一、鼻咽部：硬腭水平面以上的咽部稱鼻咽。頂后壁：蝶骨體、枕骨底部第1、2頸椎構(gòu)成前壁：正對鼻中隔后緣經(jīng)鼻后孔與鼻腔相通側(cè)壁：咽鼓管咽口和咽隱窩

底壁：軟腭背面及后緣下方：與口咽相通第7頁/共172頁

頂壁與后壁交界處的淋巴組織稱為腺樣體(增殖體、咽扁桃體）。在兒童6-7歲時期最顯著，10歲以后漸退化。鼻咽兩側(cè)有咽鼓管咽口，呈三角形，約距下鼻甲后端后方1cm。咽口后上方的隆起稱咽鼓管圓枕，圓枕后上方的凹陷稱咽隱窩，是鼻咽癌的好發(fā)部位。第8頁/共172頁二、口咽部：

硬腭水平面以下，舌骨水平面以上的咽部稱口咽。就是我們通常說的咽部

咽峽：上由懸雍垂和軟腭游離緣、下由舌背以及兩側(cè)由腭舌弓和腭咽弓圍成的環(huán)形狹窄部分。腭舌弓和腭咽弓間有腭扁桃體，腭咽弓后方有縱行條狀淋巴組織，稱咽側(cè)索。第9頁/共172頁第10頁/共172頁舌背軟腭游離緣腭扁桃體咽峽：由懸雍垂，軟腭游離緣，舌背，兩側(cè)咽腭弓和舌腭弓圍成。第11頁/共172頁

三、喉咽部：舌骨延線以下為喉咽部，也稱下咽。從會厭上緣到環(huán)狀軟骨下緣，逐漸縮小形如漏斗，下與食管相連。后壁與口咽部后壁連續(xù)，前壁為會厭，圍成喉的入口。在喉入口的兩側(cè)的隱窩，為梨狀隱窩。第12頁/共172頁第13頁/共172頁咽壁的構(gòu)造一、咽壁的分層：從內(nèi)到外分為粘膜層、纖維層、肌肉層和外膜層。粘膜層：鼻咽部為假復(fù)層纖毛柱狀上皮。口咽部、下咽部為復(fù)層鱗狀上皮。第14頁/共172頁纖維層：又稱腱膜層，主要由咽顱筋膜構(gòu)成，介于粘膜和肌層之間，在后正中線形成咽縫。肌肉層：分為咽縮肌組、咽提肌組和腭帆肌組。分別使咽腔縮小、咽喉上抬，開放食道入口、上提軟腭，分隔鼻咽與口咽。外膜層：又稱筋膜層，覆蓋于咽縮肌之外。由結(jié)締組織組成，系頰咽筋膜的延續(xù)。第15頁/共172頁二、筋膜間隙：

1.咽后隙：位于椎前筋膜與頰咽筋膜之間。隙內(nèi)有疏松的結(jié)締組織和淋巴組織。上方：顱底下方：第1、2胸椎水平面兩側(cè)：以薄層筋膜與咽旁隙相隔中間：由咽縫分為左右兩部分第16頁/共172頁2.咽旁隙：

位于咽后隙的兩側(cè)，左右各一，形如錐體，底下尖上。上界：顱底下界：舌骨大角水平面內(nèi)側(cè)：以頰咽筋膜及咽縮肌與扁桃體相隔外壁：下頜骨升支、翼內(nèi)肌和腮腺包膜的深面后壁：頸椎前筋膜第17頁/共172頁

莖突及其附著肌肉將咽旁隙分為前后兩部。前隙：較小，內(nèi)側(cè)與扁桃體毗鄰，扁桃體炎癥可擴散波及；后隙：較大，有頸內(nèi)動脈、頸內(nèi)靜脈、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)、副神經(jīng)及交感神經(jīng)干、頸深淋巴結(jié)上群。第18頁/共172頁第19頁/共172頁咽的淋巴組織一、咽淋巴環(huán)（Waldeyer淋巴環(huán))：咽部有豐富的淋巴組織，有些聚成團塊如扁桃體，有些為淋巴組織散布在粘膜下，彼此有淋巴管相通，形成一環(huán)，稱內(nèi)環(huán)，包括腭扁桃體、腺樣體、舌扁桃體、咽鼓管扁桃體、咽側(cè)索以及咽后壁淋巴濾泡等。內(nèi)環(huán)淋巴并流向頸部淋巴結(jié)，后者又互相交通，形成外環(huán),主要由咽后淋巴結(jié)、下頜角淋巴結(jié)、頜下淋巴結(jié)和頦下淋巴結(jié)等組成。第20頁/共172頁咽部感染或腫瘤不能為內(nèi)環(huán)淋巴組織所局限時，可擴散或轉(zhuǎn)移到相應(yīng)的外環(huán)淋巴結(jié)頸深淋巴結(jié)鼻咽咽后淋巴結(jié)頸深上淋巴結(jié)口咽下頜角淋巴結(jié)喉咽甲狀舌骨膜頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)第21頁/共172頁舌扁桃體下頜淋巴結(jié)咽鼓管扁桃體腭扁桃體頜下淋巴結(jié)咽后淋巴結(jié)頦下淋巴結(jié)咽側(cè)索咽淋巴環(huán)腺樣體第22頁/共172頁第23頁/共172頁二、腭扁桃體：

為咽淋巴組織中最大者。分為內(nèi)側(cè)面、外側(cè)面、上極和下極。內(nèi)側(cè)面為鱗狀上皮覆蓋，粘膜上皮向扁桃體實質(zhì)陷入形成6-20個隱窩，易為細菌、病毒存留，形成“病灶”。

腭扁桃體動脈均來自頸外動脈，分為腭降動脈、腭升動脈、面動脈扁桃體支、咽升動脈扁桃體支和舌背動脈。第24頁/共172頁扁桃體上隱窩咽上縮肌扁桃體周圍隙第25頁/共172頁扁桃體隱窩鱗狀上皮外側(cè)面內(nèi)側(cè)面鱗狀上皮外側(cè)面內(nèi)側(cè)面扁桃體隱窩第26頁/共172頁三、腺樣體又稱咽扁桃體為一群淋巴組織，類似(上腭的)扁桃體，附著于鼻咽的后壁與鼻咽頂交界處，形似半個剝了皮的橘子，表面不平，有5～6條縱形溝隙，居中的溝隙最深，在其下端有時可見胚胎期殘余的凹陷，稱咽囊。腺樣體出生后即存在，6～7歲時最顯著，一般10歲以后逐漸退化萎縮。第27頁/共172頁腺樣體第28頁/共172頁咽的血管及神經(jīng)

動脈：頸外A的分支咽升A、甲狀腺上A、腭降A(chǔ)、舌背A等靜脈：經(jīng)咽靜脈叢與翼叢，流經(jīng)面靜脈，匯入頸內(nèi)V。神經(jīng)：主要有舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)干的頸上神經(jīng)節(jié)構(gòu)成的咽叢，司咽的感覺和運動。腭帆張肌由三叉N第三支支配，鼻咽上部粘膜由三叉N第二支分布。第29頁/共172頁

咽的生理學(xué)第30頁/共172頁第31頁/共172頁咽的生理

（一）吞咽功能（二）呼吸功能（三）保護和防御功能

（四）共鳴作用（五）調(diào)節(jié)中耳氣壓功能（六）扁桃體的免疫功能第32頁/共172頁一、呼吸功能：調(diào)節(jié)溫度、濕度及清潔功能。二、言語形成（共鳴功能）：對語言形成和清晰度有重要作用。三、吞咽功能：吞咽動作可以分為三期：口腔期、咽腔期、食管期。四、防御保護功能：通過咽反射來完成。咽部的淋巴組織、粘液有抑菌、殺菌的作用。第33頁/共172頁五、扁桃體的免疫功能：扁桃體生發(fā)中心含有各種吞噬細胞，同時可以制造具有天然免疫力的細胞和抗體。因此具有細胞免疫和體液免疫的功能。六、調(diào)節(jié)中耳氣壓功能：咽鼓管咽口反射性地開放，空氣從咽鼓管進入中耳腔，使鼓膜內(nèi)外的氣壓平衡，從而保證正常的聽力。第34頁/共172頁咽的檢查法第35頁/共172頁一、口咽檢查受檢者自然張口，用壓舌板輕壓舌前2/3處，觀察對象包括粘膜、軟腭、懸雍垂、扁桃體、腭舌弓、腭咽弓、咽后壁等。二、鼻咽檢查

1.間接鼻咽鏡檢查咽反射敏感者，可噴用1%丁卡因，粘膜麻醉后再檢查。第36頁/共172頁2.鼻咽內(nèi)鏡檢查分硬質(zhì)鏡和纖維鏡兩種。

3.鼻咽觸診主要用于兒童。目的在于觸診鼻咽各壁，注意后鼻孔有無閉鎖及腺樣體大小。若有腫塊，注意其大小、質(zhì)地以及與周圍組織的關(guān)系。此項檢查有一定的痛苦。第37頁/共172頁第38頁/共172頁第39頁/共172頁第40頁/共172頁第41頁/共172頁第42頁/共172頁第一節(jié)：喉軟骨第二節(jié)：喉的韌帶及膜第三節(jié)：喉的肌肉第四節(jié)：喉腔分部第五節(jié)：喉的血管、淋巴及神經(jīng)喉的應(yīng)用解剖第43頁/共172頁第44頁/共172頁

喉(Larynx)位于頸前正中，舌骨之下，其上端為會厭上緣，下端為環(huán)狀軟骨下緣，成年男性相當于第3~5頸椎平面，女性和兒童位置稍高。喉由軟骨、肌肉、韌帶纖維組織及粘膜等構(gòu)成。形如倒置的錐形管。前方為皮膚、皮下組織、筋膜及肌肉所覆蓋。兩側(cè)有甲狀腺上端、胸鎖乳突肌及其深面的重要血管神經(jīng)，后有咽喉與頸椎相隔。第45頁/共172頁第46頁/共172頁第47頁/共172頁喉軟骨

喉部的軟骨共9塊，單個的軟骨有甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨和會厭軟骨；成對的軟骨有杓狀軟骨、小角軟骨和楔狀軟骨。后兩對軟骨臨床意義不明顯。一、甲狀軟骨：喉部最大的軟骨，由左右兩塊四邊形的甲狀軟骨翼板在正中線融合而成，男性甲狀軟骨前緣第48頁/共172頁的角度較小，為直角或銳角，上端向前突出，形成喉結(jié)，是成年男性的特征之一。甲狀軟骨上緣正中有一“V”形凹陷，稱為甲狀軟骨切跡，在頸部手術(shù)時常作為測定頸正中線的重要標志。甲狀軟骨板的后緣上、下各有一個角狀突起，分別稱為上角和下角。下角的內(nèi)側(cè)面有圓形關(guān)節(jié)面，與環(huán)狀軟骨形成環(huán)甲關(guān)節(jié)。甲狀軟骨下緣借環(huán)甲膜及環(huán)甲肌與環(huán)狀軟骨連接。第49頁/共172頁第50頁/共172頁

環(huán)狀軟骨位于甲狀軟骨之下，第1氣管環(huán)之上，形狀如戒指環(huán)。前部較窄為環(huán)狀軟骨弓，是氣管切開術(shù)的重要標志；后部較寬，為環(huán)狀軟骨板。環(huán)狀軟骨是喉軟骨中唯一完整的軟骨，對保持喉氣管的通暢有重要作用。第51頁/共172頁

會厭軟骨是一塊樹葉狀的彈性軟骨，下部呈細柄狀稱為會厭軟骨莖，再借甲狀會厭韌帶附著于甲狀軟骨切跡的后下方。會厭分為舌面和喉面，舌面組織疏松，炎癥時腫脹明顯。在兒童時期，會厭呈卷曲狀，成人期，較為平展。第52頁/共172頁

杓狀軟骨位于環(huán)狀軟骨上緣，左右各一。底部與環(huán)狀軟骨形成環(huán)杓關(guān)節(jié)。底部前端有聲帶突，甲杓肌和聲韌帶附著；底部外側(cè)為肌突，環(huán)杓后肌及環(huán)杓側(cè)肌附著。小角軟骨左右各一，位于杓狀軟骨頂部。楔狀軟骨左右各一，位于小角軟骨的前外側(cè)。第53頁/共172頁第54頁/共172頁喉韌帶與膜

甲狀舌骨膜為彈性纖維組織構(gòu)成，位于舌骨與甲狀軟骨之間，該膜大部分較薄而疏松，其中間增厚部分稱甲狀舌骨中韌帶。在兩側(cè)甲狀軟骨上角與舌骨大角間的增厚部分，稱甲狀舌骨側(cè)韌帶。喉上神經(jīng)內(nèi)支與喉上動脈、靜脈自甲狀舌骨膜的兩側(cè)穿過。第55頁/共172頁

喉彈性膜為寬闊的彈性纖維組織，被喉室分為上、下兩部。上部在會厭側(cè)緣，甲狀軟骨板交角線背面與杓狀軟骨前外側(cè)之間，構(gòu)成杓狀會厭襞與室襞（即室?guī)В?。室襞邊緣增厚部稱室韌帶。下部稱喉彈性園錐，向下附著于環(huán)狀軟骨上緣；前端附著在甲狀軟骨交角線的背面，后端至杓狀軟骨聲帶突的下緣。前后附著處游離邊緣的增厚部為聲韌帶。園錐之前中部，附著于甲狀軟骨下緣與環(huán)狀軟骨弓上緣，稱環(huán)甲膜。第56頁/共172頁喉肌

喉肌分為內(nèi)外兩組。喉外肌將喉與周圍的結(jié)構(gòu)相連，其作用是使喉體上升或下降，同時使喉固定。喉外肌分為升喉與降喉兩組肌肉。前者有頦舌骨肌、二腹肌、甲狀舌骨肌、下頜舌骨肌和莖突舌骨肌；后者有胸骨甲狀肌、胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌。第57頁/共172頁

喉內(nèi)肌依其功能主要分成以下4組

1.使聲門張開主要作用來自環(huán)杓后肌。收縮時使杓狀軟骨的聲帶突向外轉(zhuǎn)動，因此兩側(cè)聲帶的后端分開，使聲門變大。第58頁/共172頁2.使聲門關(guān)閉其中有環(huán)杓側(cè)肌和杓肌。收縮時可使兩側(cè)杓狀軟骨相互接近，以致兩側(cè)聲帶內(nèi)收而關(guān)閉聲門。第59頁/共172頁3.使聲帶緊張和松弛其中有環(huán)甲肌和甲杓肌。環(huán)甲肌收縮使聲帶緊張，甲杓肌收縮使聲帶松弛。4.使會厭活動的肌群主要有杓會厭肌和甲狀會厭肌，前者使喉入口關(guān)閉，后者使喉入口開放。第60頁/共172頁第61頁/共172頁第62頁/共172頁第63頁/共172頁喉腔

喉腔是由喉軟骨支架圍成的空腔。上經(jīng)喉入口與咽喉部相通，下于環(huán)狀軟骨下緣與氣管相連接。以聲帶為界分為聲門上區(qū)（supraglotticportion）、聲門區(qū)（glotticportion）和聲門下區(qū)（infraglotticportion）。第64頁/共172頁第65頁/共172頁第66頁/共172頁

聲門上區(qū)：上界由杓區(qū)、杓會厭襞及會厭游離緣組成的喉入口。聲門上區(qū)內(nèi)的結(jié)構(gòu)有：①喉前庭：位于喉入口和室?guī)еg。②室?guī)В河址Q假聲帶，位于聲帶上方，和聲帶平行，左右各一。由粘膜、室韌帶和少量肌纖維組成。在正常情況下，室?guī)Р辉谥芯€靠攏。③喉室：位于室?guī)Ш吐晭еg的腔隙，粘膜富有粘液腺，分泌粘液，濕潤聲帶。第67頁/共172頁

聲門區(qū)：是兩側(cè)聲帶之間的區(qū)域，包括兩側(cè)聲帶、前聯(lián)合和后連合。聲帶由粘膜、聲韌帶、肌肉組成，位于室?guī)е?，左右各一。兩?cè)聲帶外展時聲門區(qū)出現(xiàn)一個等腰三角形的裂隙，稱為聲門裂，是呼吸道最狹窄的部位。發(fā)聲時，兩側(cè)聲帶在中線靠攏，聲門裂關(guān)閉。聲門下區(qū)：是聲帶以下的喉腔部分，其下界相當于環(huán)狀軟骨下緣。聲門下區(qū)與氣管相連。第68頁/共172頁喉的淋巴

聲門上區(qū)的淋巴主要引流到頸內(nèi)靜脈周圍的頸深上淋巴結(jié)，有少數(shù)淋巴管匯入頸深下淋巴結(jié)或副神經(jīng)鏈。聲門區(qū)的淋巴管甚少。聲門下區(qū)的淋巴主要引流到頸深下淋巴結(jié)。喉兩側(cè)淋巴的引流按區(qū)分開，僅少數(shù)相互交流或混合。第69頁/共172頁喉的神經(jīng)

支配喉的神經(jīng)有喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)，兩者均為迷走神經(jīng)的分支。喉上神經(jīng)是迷走神經(jīng)在節(jié)狀神經(jīng)節(jié)的下緣發(fā)出的分支，下行約2cm到達舌骨大角平面處分為內(nèi)、外兩支。內(nèi)支主要司感覺，外支司運動。內(nèi)支和喉上動、靜脈伴行穿過甲狀舌骨膜，分布于聲門上區(qū)粘膜的感覺。外支支配環(huán)甲肌的運動。第70頁/共172頁

喉返神經(jīng)是喉的主要運動神經(jīng)。迷走神經(jīng)在胸腔上部分出喉返神經(jīng)，左側(cè)喉返神經(jīng)繞主動脈弓，右側(cè)繞鎖骨下動脈，繼而上行，行走于氣管食管溝，在環(huán)甲關(guān)節(jié)后方進入喉內(nèi)，支配除環(huán)甲肌以外的喉內(nèi)肌的運動。少數(shù)纖維司聲門下區(qū)粘膜的感覺。第71頁/共172頁第72頁/共172頁喉的血管喉的血管來源：1.甲狀腺上動脈（頸外A）—喉上A穿甲狀舌骨膜入喉、環(huán)甲A自環(huán)甲膜上部入喉;2.甲狀腺下動脈（鎖骨下A)—喉下A隨喉返神經(jīng)于環(huán)甲關(guān)節(jié)后方入喉動脈與靜脈伴行第73頁/共172頁小兒喉部的解剖特點1.小兒喉部粘膜下組織較疏松，炎癥時容易發(fā)生腫脹。小兒的喉腔尤其是聲門區(qū)又較小，急性炎癥時易發(fā)生喉梗阻，引起呼吸困難；

2.小兒喉的位置較高，3個月時，環(huán)狀軟骨弓相當于第四頸椎，6歲時降至第5頸椎；

3.小兒喉軟骨尚未鈣化，較軟，觸診感覺不明顯。第74頁/共172頁喉的生理功能1.呼吸功能：通過聲門大小的改變調(diào)節(jié)呼吸氣流量，維持正常的呼吸功能。2.發(fā)聲功能：氣流沖擊聲門，產(chǎn)生振動，從而發(fā)聲。3.保護功能：防止食物誤吸，對空氣加溫、濕潤。4.屏氣功能：聲門緊閉，有利于咳嗽、嘔吐、排便、分娩等。5.吞咽功能：第75頁/共172頁喉部檢查第76頁/共172頁喉的外部檢查法

喉的外部檢查法主要是視診和觸診。喉是否居于頸部正中，兩側(cè)甲狀軟骨板是否對稱。觸診包括甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、環(huán)甲間隙，注意喉部有無腫脹、觸痛、畸形，頸部有無腫大淋巴結(jié)。左右撥動喉時，甲狀軟骨后緣與頸椎接觸，發(fā)生一種摩擦感覺。將甲狀軟骨推向一側(cè)時，則于另一側(cè)感覺之。患者亦自覺有摩擦之音，此現(xiàn)象稱為“甲狀脊柱摩擦感”。如喉癌向后浸潤，摩擦感不復(fù)存在。第77頁/共172頁間接喉鏡檢查法

間接喉鏡檢查法自1855年以來，一直為喉部檢查的主要方法。器械簡單，操作方便，影象清晰，患者痛苦少。檢查時受檢者端坐、張口、伸舌，檢查者坐于對面。第78頁/共172頁

將額鏡反射光聚于患者懸雍垂，紗布裹住舌前1/3，左手拇指和中指捏住舌尖，拉向前下方，食指抵住上唇；右手持鏡，加熱后，伸入口咽部，將懸雍垂和軟腭推向后上方，鏡面向下。第79頁/共172頁

間接喉鏡檢查時，若受檢者咽反射明顯，可選擇1%丁卡因行口咽部粘膜表面麻醉。檢查時應(yīng)將喉部各部份依次進行檢查，囑受檢者發(fā)“咿—咿”聲，會厭上抬，充分暴露聲門區(qū)，觀察聲帶運動狀態(tài)。由于視軸的原因，影象較實際情況縮小，并且為倒像。正常情況下，梨狀窩粘膜為淡紅色，表面光滑。聲帶為瓷白色，運動、閉合自如。第80頁/共172頁第81頁/共172頁第82頁/共172頁纖維喉鏡和電子喉鏡檢查法

纖維喉鏡是用光導(dǎo)纖維制成的軟性內(nèi)鏡?？蓮澢＝?jīng)鼻腔導(dǎo)入，通過鼻咽、口咽，到達喉咽進行檢查。同時可進行活檢、息肉摘除、異物取出等。電子喉鏡的圖象質(zhì)量優(yōu)于纖維喉鏡，且可以電腦保存、打印。第83頁/共172頁喉的其他檢查法1.直接喉鏡檢查法：2.動態(tài)喉鏡檢查法：3.影像學(xué)檢查法：4.嗓音疾病評估儀：5.電聲門圖儀：6.喉肌電圖：7.聲圖儀：8.聲譜儀：第84頁/共172頁喉部癥狀學(xué)第85頁/共172頁聲嘶

聲嘶是喉部疾病最常見的癥狀，表示病變已累及聲帶。原因有：

1.神經(jīng)受損：⑴喉返神經(jīng)受損：最為常見。如外傷、腫瘤、手術(shù)等。⑵迷走神經(jīng)受損：如外傷、腫瘤等。⑶喉上神經(jīng)受損：臨床少見。第86頁/共172頁2.喉部本身的疾?。孩畔忍煨约膊。合忍煨院眭?。⑵炎癥性疾?。杭毙?、慢性喉炎，結(jié)核，白喉等。⑶聲帶息肉、小結(jié)、囊腫。⑷良性腫瘤：乳頭狀瘤、纖維瘤、血管瘤等。⑸惡性腫瘤：喉癌。⑹外傷：⑺代謝性疾病：喉淀粉樣變。⑻癔癥性聲嘶：第87頁/共172頁吸氣性呼吸困難

喉部原因有：

1.喉的先天性疾病：喉蹼、軟骨畸形等。

2.喉部炎癥性疾病：急性喉炎、急性會厭炎、喉白喉等。

3.喉腫瘤：乳頭狀瘤、喉癌。

4.喉的其他疾?。汉硭[、喉痙攣、喉外傷、雙側(cè)喉返神經(jīng)麻痹。第88頁/共172頁喉喘鳴

喉喘鳴是由于喉或氣管發(fā)生阻塞，患者用力呼吸，氣流通過喉或氣管狹窄處發(fā)出的特殊聲音。喉喘鳴提示患者有喉阻塞。常見原因有：先天性喉蹼、急性喉炎、急性喉氣管支氣管炎、喉痙攣、外傷性喉狹窄、雙側(cè)聲帶麻痹、喉水腫、喉的良性腫瘤及惡性腫瘤。第89頁/共172頁喉痛

喉部疾病可以引起疼痛。常見疾病原因有：⑴喉部急性炎癥：急性會厭炎、喉軟骨膜炎等。⑵喉結(jié)核。⑶喉的關(guān)節(jié)病變：如環(huán)杓關(guān)節(jié)炎。⑷喉外傷。⑸喉及咽部惡性腫瘤晚期。第90頁/共172頁喉外傷第91頁/共172頁喉挫傷

喉挫傷通常是指鈍器撞擊或擠壓所致喉部的創(chuàng)傷。多由于外界暴力直接打擊所致。一、臨床表現(xiàn)

1.喉部疼痛及壓痛。

2.聲音嘶啞或失聲。

3.咯血粘膜損傷，可出現(xiàn)痰中帶血，血管傷及時，較為嚴重。第92頁/共172頁4.呼吸困難粘膜嚴重腫脹或血腫，喉返神經(jīng)損傷均可引起呼吸困難，甚至窒息。

5.吞咽困難喉部疼痛，可引起吞咽困難。

6.休克可出現(xiàn)外傷性休克或出血性休克。二、檢查頸部皮膚腫脹、瘀斑。如粘膜破損和軟骨骨折，空氣進入皮下，引起皮下氣腫，觸診時有捻第93頁/共172頁發(fā)音，嚴重者，可擴充到頜下、面部、胸部。間接喉鏡可見粘膜腫脹或血腫、聲門變形、聲帶斷裂或聲帶運動障礙。三、治療

1.一般外科治療

2.喉軟骨、粘膜及聲帶損傷的處理需行骨折復(fù)位、關(guān)節(jié)復(fù)位、粘膜、聲帶縫合。術(shù)后放置喉模，防止喉狹窄。

3.氣管切開

4.鼻飼傷后7~10天予以鼻飼。第94頁/共172頁喉切傷、刺傷及火器傷

喉切傷、刺傷及火器傷屬于開放性喉外傷。可累及頸部的大血管，引起大出血。一、臨床表現(xiàn)

1.出血

2.皮下氣腫

3.呼吸困難

4.聲嘶

5.吞咽困難第95頁/共172頁二、治療

1.搶救措施主要是止血、抗休克和解除呼吸困難。⑴止血：結(jié)扎或填塞止血。⑵抗休克：快速建立靜脈通道，補充血容量。⑶解除呼吸困難：氣管切開術(shù)。⑷藥物治療：抗生素、止血藥物及破傷風抗毒素。第96頁/共172頁2.手術(shù)治療⑴清創(chuàng)：喉切傷、刺傷，破碎的軟骨及組織盡量保留；火器傷，切除無生機的組織，取出異物。⑵修復(fù)：創(chuàng)緣對合；軟骨復(fù)位、固定；逐層縫組織。⑶放置喉模：防止喉狹窄。⑷放置鼻飼管：

減少吞咽，有利傷口愈合。第97頁/共172頁第98頁/共172頁第99頁/共172頁第100頁/共172頁第101頁/共172頁喉水腫第102頁/共172頁

喉水腫為喉部松弛處粘膜下有組織液滲出。一、病因

1.變態(tài)反應(yīng)藥物過敏或食物過敏。

2.遺傳血管性染色體顯性遺傳病，反復(fù)發(fā)作喉水腫。

3.咽喉部急性感染

4.心臟病、腎炎、肝硬化、粘膜性水腫等全身性疾病。第103頁/共172頁二、臨床表現(xiàn)發(fā)病迅速，出現(xiàn)喉喘鳴、聲嘶、呼吸困難、甚至窒息。感染者還可出現(xiàn)喉痛。三、治療

1.立即應(yīng)用足量糖皮質(zhì)激素，咽喉部噴霧1：2000腎上腺素，消除水腫。

2.感染者給予足量抗生素。

3.重度喉梗阻，行氣管切開術(shù)。

4.對因治療。第104頁/共172頁喉的急性炎癥性疾病第105頁/共172頁急性會厭炎

急性會厭炎又稱為急性聲門上喉炎，是一種嚴重感染，可引起喉阻塞而窒息死亡。一、病因

1.感染為最主要的病因。致病菌有乙型流感桿菌、葡萄球菌、鏈球菌、肺炎雙球菌，也可與病毒混合感染。

2.變態(tài)反應(yīng)

3.異物第106頁/共172頁二、病理

1.急性卡他型表現(xiàn)為會厭粘膜彌漫性充血、腫脹，以舌面為明顯。

2.急性水腫型粘膜改變以水腫為主，會厭腫脹似球狀，易引起喉阻塞。

3.急性潰瘍型本型少見，局部粘膜潰瘍。第107頁/共172頁三、臨床表現(xiàn)

1.全身癥狀起病急、畏寒發(fā)熱，體溫升高，可出現(xiàn)面色蒼白，精神委靡。

2.局部癥狀劇烈咽喉疼痛，吞咽時加重，講話含糊不清，可出現(xiàn)呼吸困難，甚至窒息。但少有聲音嘶啞。

3.檢查急性病容?？谘什慷酂o明顯改變。會厭明顯充血、腫脹，可呈球形，上抬欠佳，喉部不易窺見。第108頁/共172頁四、診斷劇烈咽喉疼痛，吞咽加重，口咽部無明顯病變，會厭充血、腫脹，即診斷為會厭炎。五、治療

1.抗感染全身應(yīng)用足量抗生素和糖皮質(zhì)激素。

2.氣管切開術(shù)保守治療呼吸困難無改善，應(yīng)及時氣管切開。

3.其他如膿腫形成，應(yīng)切開排膿；支持治療。第109頁/共172頁急性喉炎

急性喉炎是喉粘膜的急性卡他性炎癥，好發(fā)于冬春季節(jié)，是一種常見的急性呼吸道疾病。一、病因

1.感染發(fā)生在感冒之后，先為病毒感染，繼發(fā)細菌感染。

2.用聲過度說話過多，大聲喊叫，劇烈久咳

3.其他第110頁/共172頁二、臨床表現(xiàn)

1.聲嘶是主要癥狀，開始時聲音粗糙，進而沙啞，甚至完全失聲。

2.咳嗽、咳痰一般不嚴重。合并呼吸道炎癥時，會加重。

3.疼痛可出現(xiàn)喉部不適或疼痛。一般不嚴重，不影響吞咽。

4.全身癥狀鼻塞、流涕、咽痛，可有畏寒、發(fā)熱、乏力等癥狀。第111頁/共172頁三、檢查喉粘膜彌漫性充血，聲帶充血，由白色變?yōu)榉奂t色或紅色，聲帶因腫脹而變厚，運動正常。四、治療

1.盡量少講話，聲休。

2.霧化吸入，常用慶大霉素和地塞米松。

3.全身應(yīng)用抗生素和糖皮質(zhì)激素。

4.中藥治療。第112頁/共172頁小兒急性喉炎

小兒急性喉炎是好發(fā)于6個月~3歲的兒童，臨床表現(xiàn)較成人重，可導(dǎo)致死亡。一、病因常繼發(fā)上呼吸道感染及某些急性傳染病。二、臨床表現(xiàn)起病急。聲嘶、犬吠樣咳嗽、吸氣性喉喘鳴和吸氣性呼吸困難。還出現(xiàn)其他全身癥狀。嚴重者可因呼吸衰竭而死亡。第113頁/共172頁三、診斷小兒聲嘶、“空、空”樣咳嗽，吸氣性喉喘鳴和吸氣性呼吸困難即可診斷。四、治療1.及早使用足量抗生素及糖皮質(zhì)激素。2.藥物治療無效，應(yīng)行氣管切開術(shù)。3.支持治療。第114頁/共172頁小兒急性喉氣管支氣管炎

急性喉氣管支氣管炎是上、下呼吸道急性彌漫性炎癥，2歲以下兒童多見。一、臨床表現(xiàn)急性喉炎臨床癥狀加上氣管及支氣管炎的臨床表現(xiàn)，但全身癥狀更重?？沙霈F(xiàn)全身中毒癥狀，吸氣呼氣均有困難。二、治療

1.喉阻塞時，盡早氣管切開；

2.足量抗生素及糖皮質(zhì)激素。第115頁/共172頁喉的慢性炎癥性疾病第116頁/共172頁慢性喉炎

慢性喉炎是指后部慢性非特異性炎癥，臨床上分為慢性單純性喉炎、肥厚性喉炎和萎縮性喉炎。一、病因

1.用聲過度

2.長期吸收有害氣體或粉塵

3.鼻腔、鼻竇或咽部慢性炎癥

4.急性喉炎長期反復(fù)發(fā)作或遷延不愈

5.下呼吸道有慢性炎癥，長期咳嗽及膿性分泌物刺激喉部粘膜。第117頁/共172頁二、臨床表現(xiàn)

1.聲嘶是慢性喉炎的主要癥狀。禁聲一段時間后聲嘶緩解，但講話多了聲嘶又加重。

2.喉部不適、干燥感，說話時有喉痛感

3.喉部分泌物增加，形成粘痰，講話時感費力，須咳出后講話才感輕松。三、檢查

1.慢性單純性喉炎喉粘膜彌漫充血，輕度腫脹，聲帶粉紅色，邊緣變鈍。聲帶表面可見粘痰。第118頁/共172頁2.肥厚性喉炎以室?guī)Х屎穸嘁姡屎竦氖規(guī)Э烧谏w部分聲帶，或兩側(cè)室?guī)安肯嗷タ繑n在一起，以致間接喉鏡下看不到聲帶前部。聲帶肥厚，邊緣變鈍，嚴重者兩側(cè)聲帶前部靠在一起，聲門不能完全打開。

3.萎縮性喉炎喉粘膜變薄、干燥，嚴重者喉粘膜表面有痂皮形成，聲門閉合時有梭形裂隙。第119頁/共172頁第120頁/共172頁第121頁/共172頁四、治療

1.去除病因避免長時間過度用聲，戒除煙酒，改善工作環(huán)境，積極治療鼻腔、鼻竇、咽部、下呼吸道的感染。

2.霧化吸入慶大霉素和地塞米松霧化吸入。

3.中藥可選用黃芪響聲丸、金嗓開音丸等。第122頁/共172頁聲帶小結(jié)

聲帶小結(jié)又稱為歌者小結(jié)，典型的聲帶小結(jié)為雙聲帶前、中1/3交界處對稱性結(jié)節(jié)狀隆起。一、病因多見于職業(yè)用聲或用聲過度的人，故長期用聲或用聲不當是本病的重要原因。二、臨床表現(xiàn)聲嘶，早期癥狀輕，間歇性發(fā)作，時好時壞，進行性加重，最終發(fā)展為持續(xù)性聲嘶。第123頁/共172頁三、檢查間接喉鏡下見雙側(cè)聲帶前中1/3交界處有對稱性結(jié)節(jié)狀隆起。早期呈粉紅色息肉狀；病程長者，呈白色結(jié)節(jié)狀小的隆起，表面光滑。發(fā)聲時，兩側(cè)小結(jié)相靠而妨礙聲帶閉合。四、治療

1.早期聲帶小結(jié)通過禁聲，可自行消失。

2.保守治療無效者，可通過纖維喉鏡或全麻支撐喉鏡下手術(shù)切除。第124頁/共172頁第125頁/共172頁第126頁/共172頁聲帶息肉

聲帶息肉好發(fā)于一側(cè)聲帶的前、中1/2交界處邊緣，為半透明、白色或粉紅色表面光滑的腫物，多為單側(cè)，也可為雙側(cè)，是常見的引起聲音嘶啞的疾病之一。一、病因發(fā)聲不當或過度發(fā)聲，也可為一次強烈發(fā)聲后引起。多見于職業(yè)用聲或過度用聲的病人。也可繼發(fā)于上呼吸道感染。第127頁/共172頁二、臨床表現(xiàn)較長時間聲嘶，其程度和息肉大小及部位有關(guān)，通常息肉大者，聲嘶重。聲帶游離緣聲嘶明顯。巨大息肉者可引起呼吸困難。三、檢查喉鏡檢查可見一側(cè)聲帶前、中1/3附近有半透明、白色或粉紅色的腫物，表面光滑可帶蒂，或廣基。帶蒂的息肉可隨呼吸上下活動。四、治療手術(shù)切除。第128頁/共172頁第129頁/共172頁第130頁/共172頁第131頁/共172頁第132頁/共172頁第133頁/共172頁第134頁/共172頁喉運動神經(jīng)性疾病第135頁/共172頁

喉麻痹是指喉肌的運動神經(jīng)損害所引起的聲帶運動障礙。喉內(nèi)肌除環(huán)甲肌外均由喉返神經(jīng)支配，當喉返神經(jīng)受壓或損害時，外展肌最早出現(xiàn)麻痹，次為聲帶張肌，內(nèi)收肌麻痹最晚。喉上神經(jīng)分布到環(huán)甲肌，單獨發(fā)生麻痹少見。一、病因按病變部位分中樞性、周圍性2種，周圍性多見，約為10：1。由于左側(cè)迷走神經(jīng)與喉返神經(jīng)長，故左側(cè)發(fā)病率較右側(cè)多1倍。第136頁/共172頁1.中樞性：常見的病因有腦血管出血、血栓形成、腦腫瘤、腦膿腫、腦外傷等。

2.周圍性：因喉返神經(jīng)及迷走神經(jīng)離開頸靜脈孔至分出喉返神經(jīng)的部位發(fā)生病變，所引起的喉麻痹?？煞譃椋和鈧猴B底骨折、甲狀腺手術(shù)等；腫瘤：鼻咽癌顱底侵犯，縱隔腫瘤、肺癌等；炎癥：白喉、麻疹、梅毒等。第137頁/共172頁第138頁/共172頁二、臨床表現(xiàn)

1.喉返神經(jīng)不完全麻痹單側(cè)者癥狀不顯著。間接喉鏡檢查，在吸氣時，患側(cè)聲帶居旁中位不能外展，而健側(cè)聲帶外展正常。發(fā)音時聲門仍能閉合。雙側(cè)者可引起喉阻塞，呼吸困難。間接喉鏡檢查見兩側(cè)聲帶均居旁中位，僅留小裂縫。發(fā)音仍可閉合。第139頁/共172頁2.喉返神經(jīng)完全麻痹單側(cè)者發(fā)音嘶啞，易疲勞，說話和咳嗽有漏氣感。間接喉鏡檢查，因患側(cè)外展及內(nèi)收的功能完全喪失，患側(cè)聲帶固定于旁中位。早期在發(fā)音時，健側(cè)聲帶閉合到正中位，兩側(cè)聲帶有裂隙；后期出現(xiàn)代償，健側(cè)可超越中線向患側(cè)靠攏，發(fā)音好轉(zhuǎn)。無呼吸困難。兩側(cè)者發(fā)音嘶啞無力，說話費力。無呼吸困難。易誤嗆。間接喉鏡檢查，雙側(cè)聲帶固定于旁中位，邊緣松弛，不能閉合，不能外展。第140頁/共172頁3.喉上神經(jīng)麻痹不能發(fā)高音，聲音粗而弱。間接喉鏡檢查，聲帶皺縮，邊緣呈波浪形，但外展、內(nèi)收仍正常。雙側(cè)可出現(xiàn)誤嗆。

4.混合型喉神經(jīng)麻痹喉鏡檢查見患側(cè)聲帶固定于中間位。以后因健側(cè)聲帶代償，發(fā)音好轉(zhuǎn)，雙側(cè)者兩側(cè)聲帶均呈中間位。第141頁/共172頁喉腫瘤第142頁/共172頁喉乳頭狀瘤

喉乳頭狀瘤是后部最常見的良性腫瘤?？砂l(fā)生于任何年齡，但以10歲以下兒童多見。兒童乳頭狀瘤極易復(fù)發(fā)，成人有癌變的可能。一、病因多認為與病毒感染有關(guān)，主要病毒是人類乳頭狀瘤病毒（HPV）。二、臨床表現(xiàn)進行性聲嘶，甚至失聲，喉鳴及呼吸困難生長較快，易發(fā)生喉阻塞。第143頁/共172頁三、檢查喉鏡下可見淡紅或暗紅色、表面不平、呈乳頭狀的腫瘤。成人一般單發(fā)，幼兒基底廣，多發(fā)性，常發(fā)生于室?guī)?、聲帶及聲門下區(qū)，也可蔓延至氣管。四、治療手術(shù)治療。第144頁/共172頁第145頁/共172頁喉癌

喉癌是喉部最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率有增長趨勢。地區(qū)差異大，東北地區(qū)發(fā)病率最高。性別差異明顯，約8.4~30:1。城市高于農(nóng)村。高發(fā)年齡為50~70歲。一、病因

1.吸煙吸煙者喉癌的發(fā)病率遠高于不吸煙者。

2.飲酒聲門上區(qū)喉癌可能與飲酒有關(guān)。第146頁/共172頁3.空氣污染長期大量吸入生產(chǎn)性粉塵或廢氣，有致癌的可能。

4.病毒感染

HPV的部分亞型可能與喉癌的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。

5.癌前病變主要有喉白斑、成人型慢性肥厚性喉炎及成人型喉乳頭狀瘤。

6.性激素第147頁/共172頁二、病理鱗狀細胞癌占全部喉癌的93%~99%。腺癌、未分化癌等極少見。鱗癌中以分化較好（I~II級）者為主，與鼻咽癌完全相反。喉癌中以聲帶癌居多，約占60%，一般分化較好，轉(zhuǎn)移較少。聲門上型癌次之，約占30%，一般分化較差，轉(zhuǎn)移較多見，預(yù)后亦差。聲門下型癌極少見，約占6%。喉部繼發(fā)性癌較少見，一般從鄰近器官浸潤而來。喉部轉(zhuǎn)移癌罕見。第148頁/共172頁第149頁/共172頁三、擴散轉(zhuǎn)移與原發(fā)部位、分化程度及癌腫的大小等密切相關(guān)，其途徑有：①直接擴散：喉癌易循粘膜表面，或粘膜下浸潤，擴大其病變。原發(fā)于會厭的聲門上型癌可經(jīng)會厭軟骨上的血管和神經(jīng)小孔或破壞之會厭軟骨向前侵犯會厭前間隙、會厭谷、舌根。杓會厭襞部癌向外擴散至梨狀窩、咽喉側(cè)壁。第150頁/共172頁

聲門型癌易向前侵及前聯(lián)合及對側(cè)聲帶；晚期也可破壞甲狀軟骨，使喉體膨大，并有頸前軟組織浸潤。聲門下型癌可向下直接侵犯氣管，向前外可穿破環(huán)甲膜至頸前肌層，向兩側(cè)侵及甲狀腺，向后累及食管前壁。②淋巴轉(zhuǎn)移：多見于頸深上組的頸總動脈分叉處淋巴結(jié)，然后循頸內(nèi)靜脈向上、下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。聲門下型癌多轉(zhuǎn)移至喉前及氣管旁淋巴結(jié)。第151頁/共172頁

③血行轉(zhuǎn)移：

可隨血循環(huán)向全身轉(zhuǎn)移至肺、肝、腎、腦垂體等。四、臨床表現(xiàn)

1.聲門上型早期常無顯著癥狀，僅有喉部不適感或異物感。以后癌腫表面潰爛時，可出現(xiàn)咽喉疼痛。放射至耳部，吞咽時天疼痛加重。侵蝕血管后痰中帶血，向下侵及聲帶時才出現(xiàn)聲嘶、呼吸困難等。易向頸總動脈分叉處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。第152頁/共172頁

2.聲門型癌腫發(fā)生于聲帶，以前、中1/3處較多。早期癥狀為聲嘶，隨著腫物增大，聲嘶逐漸加重，可引起呼吸困難。不易向淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3.聲門下型早期癥狀不明顯。潰爛時有咳嗽及痰中帶血，向上侵及聲帶可出現(xiàn)聲嘶?？沙霈F(xiàn)呼吸困難。也可向前穿破環(huán)甲膜，也可侵及食管前壁。常有氣管前或氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。第153頁/共172頁五、診斷凡年齡超過40歲，聲嘶4周，或咽喉部不適、異物感者，均間接喉鏡檢查。對可疑病變應(yīng)行組織活檢。六、治療

1.手術(shù)治療：為主要治療手段。原則是徹底切除癌腫的前提下，盡可能保留或重建喉的功能，以提高病人的生存質(zhì)量。分為部分喉切除及全喉切除。

2.放射治療：第154頁/共172頁第155頁/共172頁喉阻塞第156頁/共172頁

喉