咽喉科學解剖

咽喉科學解剖第1頁/共172頁咽的應用解剖學第一節(jié)：咽的分部第二節(jié)：咽壁的構造第三節(jié)：咽的筋膜、筋膜間隙第四節(jié)：咽淋巴環(huán)第五節(jié)：咽的血管、淋巴及神經第2頁/共172頁咽位于頸椎前方，是以粘膜襯里的肌性管道，為呼吸道和消化道的共同通道。上起自顱底，下止于第六頸椎下面、環(huán)狀軟骨下緣高度過渡入食管，上寬下窄形似漏斗。上界為枕骨基底部及蝶骨體，下接食管，是消化道最狹窄處；后壁借疏松結締組織、椎前筋膜和椎前諸肌與頸椎相鄰，前壁通鼻腔、口腔和喉。咽部可分為鼻咽、口咽和喉咽三部分。第3頁/共172頁咽的分部

顱底鼻咽軟腭游離緣口咽會厭上緣喉咽食管入口

鼻咽口咽喉咽鼻腔口腔喉腔2~3頸椎1~2頸椎3~6頸椎第4頁/共172頁第5頁/共172頁第6頁/共172頁

咽的分部一、鼻咽部：硬腭水平面以上的咽部稱鼻咽。頂后壁：蝶骨體、枕骨底部第1、2頸椎構成前壁：正對鼻中隔后緣經鼻后孔與鼻腔相通側壁：咽鼓管咽口和咽隱窩

底壁：軟腭背面及后緣下方：與口咽相通第7頁/共172頁

頂壁與后壁交界處的淋巴組織稱為腺樣體(增殖體、咽扁桃體）。在兒童6-7歲時期最顯著，10歲以后漸退化。鼻咽兩側有咽鼓管咽口，呈三角形，約距下鼻甲后端后方1cm。咽口后上方的隆起稱咽鼓管圓枕，圓枕后上方的凹陷稱咽隱窩，是鼻咽癌的好發(fā)部位。第8頁/共172頁二、口咽部：

硬腭水平面以下，舌骨水平面以上的咽部稱口咽。就是我們通常說的咽部

咽峽：上由懸雍垂和軟腭游離緣、下由舌背以及兩側由腭舌弓和腭咽弓圍成的環(huán)形狹窄部分。腭舌弓和腭咽弓間有腭扁桃體，腭咽弓后方有縱行條狀淋巴組織，稱咽側索。第9頁/共172頁第10頁/共172頁舌背軟腭游離緣腭扁桃體咽峽：由懸雍垂，軟腭游離緣，舌背，兩側咽腭弓和舌腭弓圍成。第11頁/共172頁

三、喉咽部：舌骨延線以下為喉咽部，也稱下咽。從會厭上緣到環(huán)狀軟骨下緣，逐漸縮小形如漏斗，下與食管相連。后壁與口咽部后壁連續(xù)，前壁為會厭，圍成喉的入口。在喉入口的兩側的隱窩，為梨狀隱窩。第12頁/共172頁第13頁/共172頁咽壁的構造一、咽壁的分層：從內到外分為粘膜層、纖維層、肌肉層和外膜層。粘膜層：鼻咽部為假復層纖毛柱狀上皮?？谘什俊⑾卵什繛閺蛯喻[狀上皮。第14頁/共172頁纖維層：又稱腱膜層，主要由咽顱筋膜構成，介于粘膜和肌層之間，在后正中線形成咽縫。肌肉層：分為咽縮肌組、咽提肌組和腭帆肌組。分別使咽腔縮小、咽喉上抬，開放食道入口、上提軟腭，分隔鼻咽與口咽。外膜層：又稱筋膜層，覆蓋于咽縮肌之外。由結締組織組成，系頰咽筋膜的延續(xù)。第15頁/共172頁二、筋膜間隙：

1.咽后隙：位于椎前筋膜與頰咽筋膜之間。隙內有疏松的結締組織和淋巴組織。上方：顱底下方：第1、2胸椎水平面兩側：以薄層筋膜與咽旁隙相隔中間：由咽縫分為左右兩部分第16頁/共172頁2.咽旁隙：

位于咽后隙的兩側，左右各一，形如錐體，底下尖上。上界：顱底下界：舌骨大角水平面內側：以頰咽筋膜及咽縮肌與扁桃體相隔外壁：下頜骨升支、翼內肌和腮腺包膜的深面后壁：頸椎前筋膜第17頁/共172頁

莖突及其附著肌肉將咽旁隙分為前后兩部。前隙：較小，內側與扁桃體毗鄰，扁桃體炎癥可擴散波及；后隙：較大，有頸內動脈、頸內靜脈、舌咽神經、迷走神經、舌下神經、副神經及交感神經干、頸深淋巴結上群。第18頁/共172頁第19頁/共172頁咽的淋巴組織一、咽淋巴環(huán)（Waldeyer淋巴環(huán))：咽部有豐富的淋巴組織，有些聚成團塊如扁桃體，有些為淋巴組織散布在粘膜下，彼此有淋巴管相通，形成一環(huán)，稱內環(huán)，包括腭扁桃體、腺樣體、舌扁桃體、咽鼓管扁桃體、咽側索以及咽后壁淋巴濾泡等。內環(huán)淋巴并流向頸部淋巴結，后者又互相交通，形成外環(huán),主要由咽后淋巴結、下頜角淋巴結、頜下淋巴結和頦下淋巴結等組成。第20頁/共172頁咽部感染或腫瘤不能為內環(huán)淋巴組織所局限時，可擴散或轉移到相應的外環(huán)淋巴結頸深淋巴結鼻咽咽后淋巴結頸深上淋巴結口咽下頜角淋巴結喉咽甲狀舌骨膜頸內靜脈淋巴結第21頁/共172頁舌扁桃體下頜淋巴結咽鼓管扁桃體腭扁桃體頜下淋巴結咽后淋巴結頦下淋巴結咽側索咽淋巴環(huán)腺樣體第22頁/共172頁第23頁/共172頁二、腭扁桃體：

為咽淋巴組織中最大者。分為內側面、外側面、上極和下極。內側面為鱗狀上皮覆蓋，粘膜上皮向扁桃體實質陷入形成6-20個隱窩，易為細菌、病毒存留，形成“病灶”。

腭扁桃體動脈均來自頸外動脈，分為腭降動脈、腭升動脈、面動脈扁桃體支、咽升動脈扁桃體支和舌背動脈。第24頁/共172頁扁桃體上隱窩咽上縮肌扁桃體周圍隙第25頁/共172頁扁桃體隱窩鱗狀上皮外側面內側面鱗狀上皮外側面內側面扁桃體隱窩第26頁/共172頁三、腺樣體又稱咽扁桃體為一群淋巴組織，類似(上腭的)扁桃體，附著于鼻咽的后壁與鼻咽頂交界處，形似半個剝了皮的橘子，表面不平，有5～6條縱形溝隙，居中的溝隙最深，在其下端有時可見胚胎期殘余的凹陷，稱咽囊。腺樣體出生后即存在，6～7歲時最顯著，一般10歲以后逐漸退化萎縮。第27頁/共172頁腺樣體第28頁/共172頁咽的血管及神經

動脈：頸外A的分支咽升A、甲狀腺上A、腭降A、舌背A等靜脈：經咽靜脈叢與翼叢，流經面靜脈，匯入頸內V。神經：主要有舌咽神經、迷走神經和交感神經干的頸上神經節(jié)構成的咽叢，司咽的感覺和運動。腭帆張肌由三叉N第三支支配，鼻咽上部粘膜由三叉N第二支分布。第29頁/共172頁

咽的生理學第30頁/共172頁第31頁/共172頁咽的生理

（一）吞咽功能（二）呼吸功能（三）保護和防御功能

（四）共鳴作用（五）調節(jié)中耳氣壓功能（六）扁桃體的免疫功能第32頁/共172頁一、呼吸功能：調節(jié)溫度、濕度及清潔功能。二、言語形成（共鳴功能）：對語言形成和清晰度有重要作用。三、吞咽功能：吞咽動作可以分為三期：口腔期、咽腔期、食管期。四、防御保護功能：通過咽反射來完成。咽部的淋巴組織、粘液有抑菌、殺菌的作用。第33頁/共172頁五、扁桃體的免疫功能：扁桃體生發(fā)中心含有各種吞噬細胞，同時可以制造具有天然免疫力的細胞和抗體。因此具有細胞免疫和體液免疫的功能。六、調節(jié)中耳氣壓功能：咽鼓管咽口反射性地開放，空氣從咽鼓管進入中耳腔，使鼓膜內外的氣壓平衡，從而保證正常的聽力。第34頁/共172頁咽的檢查法第35頁/共172頁一、口咽檢查受檢者自然張口，用壓舌板輕壓舌前2/3處，觀察對象包括粘膜、軟腭、懸雍垂、扁桃體、腭舌弓、腭咽弓、咽后壁等。二、鼻咽檢查

1.間接鼻咽鏡檢查咽反射敏感者，可噴用1%丁卡因，粘膜麻醉后再檢查。第36頁/共172頁2.鼻咽內鏡檢查分硬質鏡和纖維鏡兩種。

3.鼻咽觸診主要用于兒童。目的在于觸診鼻咽各壁，注意后鼻孔有無閉鎖及腺樣體大小。若有腫塊，注意其大小、質地以及與周圍組織的關系。此項檢查有一定的痛苦。第37頁/共172頁第38頁/共172頁第39頁/共172頁第40頁/共172頁第41頁/共172頁第42頁/共172頁第一節(jié)：喉軟骨第二節(jié)：喉的韌帶及膜第三節(jié)：喉的肌肉第四節(jié)：喉腔分部第五節(jié)：喉的血管、淋巴及神經喉的應用解剖第43頁/共172頁第44頁/共172頁

喉(Larynx)位于頸前正中，舌骨之下，其上端為會厭上緣，下端為環(huán)狀軟骨下緣，成年男性相當于第3~5頸椎平面，女性和兒童位置稍高。喉由軟骨、肌肉、韌帶纖維組織及粘膜等構成。形如倒置的錐形管。前方為皮膚、皮下組織、筋膜及肌肉所覆蓋。兩側有甲狀腺上端、胸鎖乳突肌及其深面的重要血管神經，后有咽喉與頸椎相隔。第45頁/共172頁第46頁/共172頁第47頁/共172頁喉軟骨

喉部的軟骨共9塊，單個的軟骨有甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨和會厭軟骨；成對的軟骨有杓狀軟骨、小角軟骨和楔狀軟骨。后兩對軟骨臨床意義不明顯。一、甲狀軟骨：喉部最大的軟骨，由左右兩塊四邊形的甲狀軟骨翼板在正中線融合而成，男性甲狀軟骨前緣第48頁/共172頁的角度較小，為直角或銳角，上端向前突出，形成喉結，是成年男性的特征之一。甲狀軟骨上緣正中有一“V”形凹陷，稱為甲狀軟骨切跡，在頸部手術時常作為測定頸正中線的重要標志。甲狀軟骨板的后緣上、下各有一個角狀突起，分別稱為上角和下角。下角的內側面有圓形關節(jié)面，與環(huán)狀軟骨形成環(huán)甲關節(jié)。甲狀軟骨下緣借環(huán)甲膜及環(huán)甲肌與環(huán)狀軟骨連接。第49頁/共172頁第50頁/共172頁

環(huán)狀軟骨位于甲狀軟骨之下，第1氣管環(huán)之上，形狀如戒指環(huán)。前部較窄為環(huán)狀軟骨弓，是氣管切開術的重要標志；后部較寬，為環(huán)狀軟骨板。環(huán)狀軟骨是喉軟骨中唯一完整的軟骨，對保持喉氣管的通暢有重要作用。第51頁/共172頁

會厭軟骨是一塊樹葉狀的彈性軟骨，下部呈細柄狀稱為會厭軟骨莖，再借甲狀會厭韌帶附著于甲狀軟骨切跡的后下方。會厭分為舌面和喉面，舌面組織疏松，炎癥時腫脹明顯。在兒童時期，會厭呈卷曲狀，成人期，較為平展。第52頁/共172頁

杓狀軟骨位于環(huán)狀軟骨上緣，左右各一。底部與環(huán)狀軟骨形成環(huán)杓關節(jié)。底部前端有聲帶突，甲杓肌和聲韌帶附著；底部外側為肌突，環(huán)杓后肌及環(huán)杓側肌附著。小角軟骨左右各一，位于杓狀軟骨頂部。楔狀軟骨左右各一，位于小角軟骨的前外側。第53頁/共172頁第54頁/共172頁喉韌帶與膜

甲狀舌骨膜為彈性纖維組織構成，位于舌骨與甲狀軟骨之間，該膜大部分較薄而疏松，其中間增厚部分稱甲狀舌骨中韌帶。在兩側甲狀軟骨上角與舌骨大角間的增厚部分，稱甲狀舌骨側韌帶。喉上神經內支與喉上動脈、靜脈自甲狀舌骨膜的兩側穿過。第55頁/共172頁

喉彈性膜為寬闊的彈性纖維組織，被喉室分為上、下兩部。上部在會厭側緣，甲狀軟骨板交角線背面與杓狀軟骨前外側之間，構成杓狀會厭襞與室襞（即室?guī)В?。室襞邊緣增厚部稱室韌帶。下部稱喉彈性園錐，向下附著于環(huán)狀軟骨上緣；前端附著在甲狀軟骨交角線的背面，后端至杓狀軟骨聲帶突的下緣。前后附著處游離邊緣的增厚部為聲韌帶。園錐之前中部，附著于甲狀軟骨下緣與環(huán)狀軟骨弓上緣，稱環(huán)甲膜。第56頁/共172頁喉肌

喉肌分為內外兩組。喉外肌將喉與周圍的結構相連，其作用是使喉體上升或下降，同時使喉固定。喉外肌分為升喉與降喉兩組肌肉。前者有頦舌骨肌、二腹肌、甲狀舌骨肌、下頜舌骨肌和莖突舌骨??；后者有胸骨甲狀肌、胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌。第57頁/共172頁

喉內肌依其功能主要分成以下4組

1.使聲門張開主要作用來自環(huán)杓后肌。收縮時使杓狀軟骨的聲帶突向外轉動，因此兩側聲帶的后端分開，使聲門變大。第58頁/共172頁2.使聲門關閉其中有環(huán)杓側肌和杓肌。收縮時可使兩側杓狀軟骨相互接近，以致兩側聲帶內收而關閉聲門。第59頁/共172頁3.使聲帶緊張和松弛其中有環(huán)甲肌和甲杓肌。環(huán)甲肌收縮使聲帶緊張，甲杓肌收縮使聲帶松弛。4.使會厭活動的肌群主要有杓會厭肌和甲狀會厭肌，前者使喉入口關閉，后者使喉入口開放。第60頁/共172頁第61頁/共172頁第62頁/共172頁第63頁/共172頁喉腔

喉腔是由喉軟骨支架圍成的空腔。上經喉入口與咽喉部相通，下于環(huán)狀軟骨下緣與氣管相連接。以聲帶為界分為聲門上區(qū)（supraglotticportion）、聲門區(qū)（glotticportion）和聲門下區(qū)（infraglotticportion）。第64頁/共172頁第65頁/共172頁第66頁/共172頁

聲門上區(qū)：上界由杓區(qū)、杓會厭襞及會厭游離緣組成的喉入口。聲門上區(qū)內的結構有：①喉前庭：位于喉入口和室?guī)еg。②室?guī)В河址Q假聲帶，位于聲帶上方，和聲帶平行，左右各一。由粘膜、室韌帶和少量肌纖維組成。在正常情況下，室?guī)Р辉谥芯€靠攏。③喉室：位于室?guī)Ш吐晭еg的腔隙，粘膜富有粘液腺，分泌粘液，濕潤聲帶。第67頁/共172頁

聲門區(qū)：是兩側聲帶之間的區(qū)域，包括兩側聲帶、前聯(lián)合和后連合。聲帶由粘膜、聲韌帶、肌肉組成，位于室?guī)е?，左右各一。兩側聲帶外展時聲門區(qū)出現(xiàn)一個等腰三角形的裂隙，稱為聲門裂，是呼吸道最狹窄的部位。發(fā)聲時，兩側聲帶在中線靠攏，聲門裂關閉。聲門下區(qū)：是聲帶以下的喉腔部分，其下界相當于環(huán)狀軟骨下緣。聲門下區(qū)與氣管相連。第68頁/共172頁喉的淋巴

聲門上區(qū)的淋巴主要引流到頸內靜脈周圍的頸深上淋巴結，有少數(shù)淋巴管匯入頸深下淋巴結或副神經鏈。聲門區(qū)的淋巴管甚少。聲門下區(qū)的淋巴主要引流到頸深下淋巴結。喉兩側淋巴的引流按區(qū)分開，僅少數(shù)相互交流或混合。第69頁/共172頁喉的神經

支配喉的神經有喉上神經和喉返神經，兩者均為迷走神經的分支。喉上神經是迷走神經在節(jié)狀神經節(jié)的下緣發(fā)出的分支，下行約2cm到達舌骨大角平面處分為內、外兩支。內支主要司感覺，外支司運動。內支和喉上動、靜脈伴行穿過甲狀舌骨膜，分布于聲門上區(qū)粘膜的感覺。外支支配環(huán)甲肌的運動。第70頁/共172頁

喉返神經是喉的主要運動神經。迷走神經在胸腔上部分出喉返神經，左側喉返神經繞主動脈弓，右側繞鎖骨下動脈，繼而上行，行走于氣管食管溝，在環(huán)甲關節(jié)后方進入喉內，支配除環(huán)甲肌以外的喉內肌的運動。少數(shù)纖維司聲門下區(qū)粘膜的感覺。第71頁/共172頁第72頁/共172頁喉的血管喉的血管來源：1.甲狀腺上動脈（頸外A）—喉上A穿甲狀舌骨膜入喉、環(huán)甲A自環(huán)甲膜上部入喉;2.甲狀腺下動脈（鎖骨下A)—喉下A隨喉返神經于環(huán)甲關節(jié)后方入喉動脈與靜脈伴行第73頁/共172頁小兒喉部的解剖特點1.小兒喉部粘膜下組織較疏松，炎癥時容易發(fā)生腫脹。小兒的喉腔尤其是聲門區(qū)又較小，急性炎癥時易發(fā)生喉梗阻，引起呼吸困難；

2.小兒喉的位置較高，3個月時，環(huán)狀軟骨弓相當于第四頸椎，6歲時降至第5頸椎；

3.小兒喉軟骨尚未鈣化，較軟，觸診感覺不明顯。第74頁/共172頁喉的生理功能1.呼吸功能：通過聲門大小的改變調節(jié)呼吸氣流量，維持正常的呼吸功能。2.發(fā)聲功能：氣流沖擊聲門，產生振動，從而發(fā)聲。3.保護功能：防止食物誤吸，對空氣加溫、濕潤。4.屏氣功能：聲門緊閉，有利于咳嗽、嘔吐、排便、分娩等。5.吞咽功能：第75頁/共172頁喉部檢查第76頁/共172頁喉的外部檢查法

喉的外部檢查法主要是視診和觸診。喉是否居于頸部正中，兩側甲狀軟骨板是否對稱。觸診包括甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、環(huán)甲間隙，注意喉部有無腫脹、觸痛、畸形，頸部有無腫大淋巴結。左右撥動喉時，甲狀軟骨后緣與頸椎接觸，發(fā)生一種摩擦感覺。將甲狀軟骨推向一側時，則于另一側感覺之?；颊咭嘧杂X有摩擦之音，此現(xiàn)象稱為“甲狀脊柱摩擦感”。如喉癌向后浸潤，摩擦感不復存在。第77頁/共172頁間接喉鏡檢查法

間接喉鏡檢查法自1855年以來，一直為喉部檢查的主要方法。器械簡單，操作方便，影象清晰，患者痛苦少。檢查時受檢者端坐、張口、伸舌，檢查者坐于對面。第78頁/共172頁

將額鏡反射光聚于患者懸雍垂，紗布裹住舌前1/3，左手拇指和中指捏住舌尖，拉向前下方，食指抵住上唇；右手持鏡，加熱后，伸入口咽部，將懸雍垂和軟腭推向后上方，鏡面向下。第79頁/共172頁

間接喉鏡檢查時，若受檢者咽反射明顯，可選擇1%丁卡因行口咽部粘膜表面麻醉。檢查時應將喉部各部份依次進行檢查，囑受檢者發(fā)“咿—咿”聲，會厭上抬，充分暴露聲門區(qū)，觀察聲帶運動狀態(tài)。由于視軸的原因，影象較實際情況縮小，并且為倒像。正常情況下，梨狀窩粘膜為淡紅色，表面光滑。聲帶為瓷白色，運動、閉合自如。第80頁/共172頁第81頁/共172頁第82頁/共172頁纖維喉鏡和電子喉鏡檢查法

纖維喉鏡是用光導纖維制成的軟性內鏡。可彎曲。經鼻腔導入，通過鼻咽、口咽，到達喉咽進行檢查。同時可進行活檢、息肉摘除、異物取出等。電子喉鏡的圖象質量優(yōu)于纖維喉鏡，且可以電腦保存、打印。第83頁/共172頁喉的其他檢查法1.直接喉鏡檢查法：2.動態(tài)喉鏡檢查法：3.影像學檢查法：4.嗓音疾病評估儀：5.電聲門圖儀：6.喉肌電圖：7.聲圖儀：8.聲譜儀：第84頁/共172頁喉部癥狀學第85頁/共172頁聲嘶

聲嘶是喉部疾病最常見的癥狀，表示病變已累及聲帶。原因有：

1.神經受損：⑴喉返神經受損：最為常見。如外傷、腫瘤、手術等。⑵迷走神經受損：如外傷、腫瘤等。⑶喉上神經受損：臨床少見。第86頁/共172頁2.喉部本身的疾?。孩畔忍煨约膊。合忍煨院眭?。⑵炎癥性疾病：急性、慢性喉炎，結核，白喉等。⑶聲帶息肉、小結、囊腫。⑷良性腫瘤：乳頭狀瘤、纖維瘤、血管瘤等。⑸惡性腫瘤：喉癌。⑹外傷：⑺代謝性疾病：喉淀粉樣變。⑻癔癥性聲嘶：第87頁/共172頁吸氣性呼吸困難

喉部原因有：

1.喉的先天性疾?。汉眭?、軟骨畸形等。

2.喉部炎癥性疾?。杭毙院硌住⒓毙詴捬?、喉白喉等。

3.喉腫瘤：乳頭狀瘤、喉癌。

4.喉的其他疾病：喉水腫、喉痙攣、喉外傷、雙側喉返神經麻痹。第88頁/共172頁喉喘鳴

喉喘鳴是由于喉或氣管發(fā)生阻塞，患者用力呼吸，氣流通過喉或氣管狹窄處發(fā)出的特殊聲音。喉喘鳴提示患者有喉阻塞。常見原因有：先天性喉蹼、急性喉炎、急性喉氣管支氣管炎、喉痙攣、外傷性喉狹窄、雙側聲帶麻痹、喉水腫、喉的良性腫瘤及惡性腫瘤。第89頁/共172頁喉痛

喉部疾病可以引起疼痛。常見疾病原因有：⑴喉部急性炎癥：急性會厭炎、喉軟骨膜炎等。⑵喉結核。⑶喉的關節(jié)病變：如環(huán)杓關節(jié)炎。⑷喉外傷。⑸喉及咽部惡性腫瘤晚期。第90頁/共172頁喉外傷第91頁/共172頁喉挫傷

喉挫傷通常是指鈍器撞擊或擠壓所致喉部的創(chuàng)傷。多由于外界暴力直接打擊所致。一、臨床表現(xiàn)

1.喉部疼痛及壓痛。

2.聲音嘶啞或失聲。

3.咯血粘膜損傷，可出現(xiàn)痰中帶血，血管傷及時，較為嚴重。第92頁/共172頁4.呼吸困難粘膜嚴重腫脹或血腫，喉返神經損傷均可引起呼吸困難，甚至窒息。

5.吞咽困難喉部疼痛，可引起吞咽困難。

6.休克可出現(xiàn)外傷性休克或出血性休克。二、檢查頸部皮膚腫脹、瘀斑。如粘膜破損和軟骨骨折，空氣進入皮下，引起皮下氣腫，觸診時有捻第93頁/共172頁發(fā)音，嚴重者，可擴充到頜下、面部、胸部。間接喉鏡可見粘膜腫脹或血腫、聲門變形、聲帶斷裂或聲帶運動障礙。三、治療

1.一般外科治療

2.喉軟骨、粘膜及聲帶損傷的處理需行骨折復位、關節(jié)復位、粘膜、聲帶縫合。術后放置喉模，防止喉狹窄。

3.氣管切開

4.鼻飼傷后7~10天予以鼻飼。第94頁/共172頁喉切傷、刺傷及火器傷

喉切傷、刺傷及火器傷屬于開放性喉外傷。可累及頸部的大血管，引起大出血。一、臨床表現(xiàn)

1.出血

2.皮下氣腫

3.呼吸困難

4.聲嘶

5.吞咽困難第95頁/共172頁二、治療

1.搶救措施主要是止血、抗休克和解除呼吸困難。⑴止血：結扎或填塞止血。⑵抗休克：快速建立靜脈通道，補充血容量。⑶解除呼吸困難：氣管切開術。⑷藥物治療：抗生素、止血藥物及破傷風抗毒素。第96頁/共172頁2.手術治療⑴清創(chuàng)：喉切傷、刺傷，破碎的軟骨及組織盡量保留；火器傷，切除無生機的組織，取出異物。⑵修復：創(chuàng)緣對合；軟骨復位、固定；逐層縫組織。⑶放置喉模：防止喉狹窄。⑷放置鼻飼管：

減少吞咽，有利傷口愈合。第97頁/共172頁第98頁/共172頁第99頁/共172頁第100頁/共172頁第101頁/共172頁喉水腫第102頁/共172頁

喉水腫為喉部松弛處粘膜下有組織液滲出。一、病因

1.變態(tài)反應藥物過敏或食物過敏。

2.遺傳血管性染色體顯性遺傳病，反復發(fā)作喉水腫。

3.咽喉部急性感染

4.心臟病、腎炎、肝硬化、粘膜性水腫等全身性疾病。第103頁/共172頁二、臨床表現(xiàn)發(fā)病迅速，出現(xiàn)喉喘鳴、聲嘶、呼吸困難、甚至窒息。感染者還可出現(xiàn)喉痛。三、治療

1.立即應用足量糖皮質激素，咽喉部噴霧1：2000腎上腺素，消除水腫。

2.感染者給予足量抗生素。

3.重度喉梗阻，行氣管切開術。

4.對因治療。第104頁/共172頁喉的急性炎癥性疾病第105頁/共172頁急性會厭炎

急性會厭炎又稱為急性聲門上喉炎，是一種嚴重感染，可引起喉阻塞而窒息死亡。一、病因

1.感染為最主要的病因。致病菌有乙型流感桿菌、葡萄球菌、鏈球菌、肺炎雙球菌，也可與病毒混合感染。

2.變態(tài)反應

3.異物第106頁/共172頁二、病理

1.急性卡他型表現(xiàn)為會厭粘膜彌漫性充血、腫脹，以舌面為明顯。

2.急性水腫型粘膜改變以水腫為主，會厭腫脹似球狀，易引起喉阻塞。

3.急性潰瘍型本型少見，局部粘膜潰瘍。第107頁/共172頁三、臨床表現(xiàn)

1.全身癥狀起病急、畏寒發(fā)熱，體溫升高，可出現(xiàn)面色蒼白，精神委靡。

2.局部癥狀劇烈咽喉疼痛，吞咽時加重，講話含糊不清，可出現(xiàn)呼吸困難，甚至窒息。但少有聲音嘶啞。

3.檢查急性病容?？谘什慷酂o明顯改變。會厭明顯充血、腫脹，可呈球形，上抬欠佳，喉部不易窺見。第108頁/共172頁四、診斷劇烈咽喉疼痛，吞咽加重，口咽部無明顯病變，會厭充血、腫脹，即診斷為會厭炎。五、治療

1.抗感染全身應用足量抗生素和糖皮質激素。

2.氣管切開術保守治療呼吸困難無改善，應及時氣管切開。

3.其他如膿腫形成，應切開排膿；支持治療。第109頁/共172頁急性喉炎

急性喉炎是喉粘膜的急性卡他性炎癥，好發(fā)于冬春季節(jié)，是一種常見的急性呼吸道疾病。一、病因

1.感染發(fā)生在感冒之后，先為病毒感染，繼發(fā)細菌感染。

2.用聲過度說話過多，大聲喊叫，劇烈久咳

3.其他第110頁/共172頁二、臨床表現(xiàn)

1.聲嘶是主要癥狀，開始時聲音粗糙，進而沙啞，甚至完全失聲。

2.咳嗽、咳痰一般不嚴重。合并呼吸道炎癥時，會加重。

3.疼痛可出現(xiàn)喉部不適或疼痛。一般不嚴重，不影響吞咽。

4.全身癥狀鼻塞、流涕、咽痛，可有畏寒、發(fā)熱、乏力等癥狀。第111頁/共172頁三、檢查喉粘膜彌漫性充血，聲帶充血，由白色變?yōu)榉奂t色或紅色，聲帶因腫脹而變厚，運動正常。四、治療

1.盡量少講話，聲休。

2.霧化吸入，常用慶大霉素和地塞米松。

3.全身應用抗生素和糖皮質激素。

4.中藥治療。第112頁/共172頁小兒急性喉炎

小兒急性喉炎是好發(fā)于6個月~3歲的兒童，臨床表現(xiàn)較成人重，可導致死亡。一、病因常繼發(fā)上呼吸道感染及某些急性傳染病。二、臨床表現(xiàn)起病急。聲嘶、犬吠樣咳嗽、吸氣性喉喘鳴和吸氣性呼吸困難。還出現(xiàn)其他全身癥狀。嚴重者可因呼吸衰竭而死亡。第113頁/共172頁三、診斷小兒聲嘶、“空、空”樣咳嗽，吸氣性喉喘鳴和吸氣性呼吸困難即可診斷。四、治療1.及早使用足量抗生素及糖皮質激素。2.藥物治療無效，應行氣管切開術。3.支持治療。第114頁/共172頁小兒急性喉氣管支氣管炎

急性喉氣管支氣管炎是上、下呼吸道急性彌漫性炎癥，2歲以下兒童多見。一、臨床表現(xiàn)急性喉炎臨床癥狀加上氣管及支氣管炎的臨床表現(xiàn)，但全身癥狀更重?？沙霈F(xiàn)全身中毒癥狀，吸氣呼氣均有困難。二、治療

1.喉阻塞時，盡早氣管切開；

2.足量抗生素及糖皮質激素。第115頁/共172頁喉的慢性炎癥性疾病第116頁/共172頁慢性喉炎

慢性喉炎是指后部慢性非特異性炎癥，臨床上分為慢性單純性喉炎、肥厚性喉炎和萎縮性喉炎。一、病因

1.用聲過度

2.長期吸收有害氣體或粉塵

3.鼻腔、鼻竇或咽部慢性炎癥

4.急性喉炎長期反復發(fā)作或遷延不愈

5.下呼吸道有慢性炎癥，長期咳嗽及膿性分泌物刺激喉部粘膜。第117頁/共172頁二、臨床表現(xiàn)

1.聲嘶是慢性喉炎的主要癥狀。禁聲一段時間后聲嘶緩解，但講話多了聲嘶又加重。

2.喉部不適、干燥感，說話時有喉痛感

3.喉部分泌物增加，形成粘痰，講話時感費力，須咳出后講話才感輕松。三、檢查

1.慢性單純性喉炎喉粘膜彌漫充血，輕度腫脹，聲帶粉紅色，邊緣變鈍。聲帶表面可見粘痰。第118頁/共172頁2.肥厚性喉炎以室?guī)Х屎穸嘁?，肥厚的室?guī)Э烧谏w部分聲帶，或兩側室?guī)安肯嗷タ繑n在一起，以致間接喉鏡下看不到聲帶前部。聲帶肥厚，邊緣變鈍，嚴重者兩側聲帶前部靠在一起，聲門不能完全打開。

3.萎縮性喉炎喉粘膜變薄、干燥，嚴重者喉粘膜表面有痂皮形成，聲門閉合時有梭形裂隙。第119頁/共172頁第120頁/共172頁第121頁/共172頁四、治療

1.去除病因避免長時間過度用聲，戒除煙酒，改善工作環(huán)境，積極治療鼻腔、鼻竇、咽部、下呼吸道的感染。

2.霧化吸入慶大霉素和地塞米松霧化吸入。

3.中藥可選用黃芪響聲丸、金嗓開音丸等。第122頁/共172頁聲帶小結

聲帶小結又稱為歌者小結，典型的聲帶小結為雙聲帶前、中1/3交界處對稱性結節(jié)狀隆起。一、病因多見于職業(yè)用聲或用聲過度的人，故長期用聲或用聲不當是本病的重要原因。二、臨床表現(xiàn)聲嘶，早期癥狀輕，間歇性發(fā)作，時好時壞，進行性加重，最終發(fā)展為持續(xù)性聲嘶。第123頁/共172頁三、檢查間接喉鏡下見雙側聲帶前中1/3交界處有對稱性結節(jié)狀隆起。早期呈粉紅色息肉狀；病程長者，呈白色結節(jié)狀小的隆起，表面光滑。發(fā)聲時，兩側小結相靠而妨礙聲帶閉合。四、治療

1.早期聲帶小結通過禁聲，可自行消失。

2.保守治療無效者，可通過纖維喉鏡或全麻支撐喉鏡下手術切除。第124頁/共172頁第125頁/共172頁第126頁/共172頁聲帶息肉

聲帶息肉好發(fā)于一側聲帶的前、中1/2交界處邊緣，為半透明、白色或粉紅色表面光滑的腫物，多為單側，也可為雙側，是常見的引起聲音嘶啞的疾病之一。一、病因發(fā)聲不當或過度發(fā)聲，也可為一次強烈發(fā)聲后引起。多見于職業(yè)用聲或過度用聲的病人。也可繼發(fā)于上呼吸道感染。第127頁/共172頁二、臨床表現(xiàn)較長時間聲嘶，其程度和息肉大小及部位有關，通常息肉大者，聲嘶重。聲帶游離緣聲嘶明顯。巨大息肉者可引起呼吸困難。三、檢查喉鏡檢查可見一側聲帶前、中1/3附近有半透明、白色或粉紅色的腫物，表面光滑可帶蒂，或廣基。帶蒂的息肉可隨呼吸上下活動。四、治療手術切除。第128頁/共172頁第129頁/共172頁第130頁/共172頁第131頁/共172頁第132頁/共172頁第133頁/共172頁第134頁/共172頁喉運動神經性疾病第135頁/共172頁

喉麻痹是指喉肌的運動神經損害所引起的聲帶運動障礙。喉內肌除環(huán)甲肌外均由喉返神經支配，當喉返神經受壓或損害時，外展肌最早出現(xiàn)麻痹，次為聲帶張肌，內收肌麻痹最晚。喉上神經分布到環(huán)甲肌，單獨發(fā)生麻痹少見。一、病因按病變部位分中樞性、周圍性2種，周圍性多見，約為10：1。由于左側迷走神經與喉返神經長，故左側發(fā)病率較右側多1倍。第136頁/共172頁1.中樞性：常見的病因有腦血管出血、血栓形成、腦腫瘤、腦膿腫、腦外傷等。

2.周圍性：因喉返神經及迷走神經離開頸靜脈孔至分出喉返神經的部位發(fā)生病變，所引起的喉麻痹?？煞譃椋和鈧猴B底骨折、甲狀腺手術等；腫瘤：鼻咽癌顱底侵犯，縱隔腫瘤、肺癌等；炎癥：白喉、麻疹、梅毒等。第137頁/共172頁第138頁/共172頁二、臨床表現(xiàn)

1.喉返神經不完全麻痹單側者癥狀不顯著。間接喉鏡檢查，在吸氣時，患側聲帶居旁中位不能外展，而健側聲帶外展正常。發(fā)音時聲門仍能閉合。雙側者可引起喉阻塞，呼吸困難。間接喉鏡檢查見兩側聲帶均居旁中位，僅留小裂縫。發(fā)音仍可閉合。第139頁/共172頁2.喉返神經完全麻痹單側者發(fā)音嘶啞，易疲勞，說話和咳嗽有漏氣感。間接喉鏡檢查，因患側外展及內收的功能完全喪失，患側聲帶固定于旁中位。早期在發(fā)音時，健側聲帶閉合到正中位，兩側聲帶有裂隙；后期出現(xiàn)代償，健側可超越中線向患側靠攏，發(fā)音好轉。無呼吸困難。兩側者發(fā)音嘶啞無力，說話費力。無呼吸困難。易誤嗆。間接喉鏡檢查，雙側聲帶固定于旁中位，邊緣松弛，不能閉合，不能外展。第140頁/共172頁3.喉上神經麻痹不能發(fā)高音，聲音粗而弱。間接喉鏡檢查，聲帶皺縮，邊緣呈波浪形，但外展、內收仍正常。雙側可出現(xiàn)誤嗆。

4.混合型喉神經麻痹喉鏡檢查見患側聲帶固定于中間位。以后因健側聲帶代償，發(fā)音好轉，雙側者兩側聲帶均呈中間位。第141頁/共172頁喉腫瘤第142頁/共172頁喉乳頭狀瘤

喉乳頭狀瘤是后部最常見的良性腫瘤?？砂l(fā)生于任何年齡，但以10歲以下兒童多見。兒童乳頭狀瘤極易復發(fā)，成人有癌變的可能。一、病因多認為與病毒感染有關，主要病毒是人類乳頭狀瘤病毒（HPV）。二、臨床表現(xiàn)進行性聲嘶，甚至失聲，喉鳴及呼吸困難生長較快，易發(fā)生喉阻塞。第143頁/共172頁三、檢查喉鏡下可見淡紅或暗紅色、表面不平、呈乳頭狀的腫瘤。成人一般單發(fā)，幼兒基底廣，多發(fā)性，常發(fā)生于室?guī)?、聲帶及聲門下區(qū)，也可蔓延至氣管。四、治療手術治療。第144頁/共172頁第145頁/共172頁喉癌

喉癌是喉部最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率有增長趨勢。地區(qū)差異大，東北地區(qū)發(fā)病率最高。性別差異明顯，約8.4~30:1。城市高于農村。高發(fā)年齡為50~70歲。一、病因

1.吸煙吸煙者喉癌的發(fā)病率遠高于不吸煙者。

2.飲酒聲門上區(qū)喉癌可能與飲酒有關。第146頁/共172頁3.空氣污染長期大量吸入生產性粉塵或廢氣，有致癌的可能。

4.病毒感染

HPV的部分亞型可能與喉癌的發(fā)生、發(fā)展有關。

5.癌前病變主要有喉白斑、成人型慢性肥厚性喉炎及成人型喉乳頭狀瘤。

6.性激素第147頁/共172頁二、病理鱗狀細胞癌占全部喉癌的93%~99%。腺癌、未分化癌等極少見。鱗癌中以分化較好（I~II級）者為主，與鼻咽癌完全相反。喉癌中以聲帶癌居多，約占60%，一般分化較好，轉移較少。聲門上型癌次之，約占30%，一般分化較差，轉移較多見，預后亦差。聲門下型癌極少見，約占6%。喉部繼發(fā)性癌較少見，一般從鄰近器官浸潤而來。喉部轉移癌罕見。第148頁/共172頁第149頁/共172頁三、擴散轉移與原發(fā)部位、分化程度及癌腫的大小等密切相關，其途徑有：①直接擴散：喉癌易循粘膜表面，或粘膜下浸潤，擴大其病變。原發(fā)于會厭的聲門上型癌可經會厭軟骨上的血管和神經小孔或破壞之會厭軟骨向前侵犯會厭前間隙、會厭谷、舌根。杓會厭襞部癌向外擴散至梨狀窩、咽喉側壁。第150頁/共172頁

聲門型癌易向前侵及前聯(lián)合及對側聲帶；晚期也可破壞甲狀軟骨，使喉體膨大，并有頸前軟組織浸潤。聲門下型癌可向下直接侵犯氣管，向前外可穿破環(huán)甲膜至頸前肌層，向兩側侵及甲狀腺，向后累及食管前壁。②淋巴轉移：多見于頸深上組的頸總動脈分叉處淋巴結，然后循頸內靜脈向上、下淋巴結轉移。聲門下型癌多轉移至喉前及氣管旁淋巴結。第151頁/共172頁

③血行轉移：

可隨血循環(huán)向全身轉移至肺、肝、腎、腦垂體等。四、臨床表現(xiàn)

1.聲門上型早期常無顯著癥狀，僅有喉部不適感或異物感。以后癌腫表面潰爛時，可出現(xiàn)咽喉疼痛。放射至耳部，吞咽時天疼痛加重。侵蝕血管后痰中帶血，向下侵及聲帶時才出現(xiàn)聲嘶、呼吸困難等。易向頸總動脈分叉處淋巴結轉移。第152頁/共172頁

2.聲門型癌腫發(fā)生于聲帶，以前、中1/3處較多。早期癥狀為聲嘶，隨著腫物增大，聲嘶逐漸加重，可引起呼吸困難。不易向淋巴結轉移。

3.聲門下型早期癥狀不明顯。潰爛時有咳嗽及痰中帶血，向上侵及聲帶可出現(xiàn)聲嘶?？沙霈F(xiàn)呼吸困難。也可向前穿破環(huán)甲膜，也可侵及食管前壁。常有氣管前或氣管旁淋巴結轉移。第153頁/共172頁五、診斷凡年齡超過40歲，聲嘶4周，或咽喉部不適、異物感者，均間接喉鏡檢查。對可疑病變應行組織活檢。六、治療

1.手術治療：為主要治療手段。原則是徹底切除癌腫的前提下，盡可能保留或重建喉的功能，以提高病人的生存質量。分為部分喉切除及全喉切除。

2.放射治療：第154頁/共172頁第155頁/共172頁喉阻塞第156頁/共172頁

喉