中國(guó)膿毒性休克指南建議

中國(guó)膿毒性休克治療(zhìliáo)指南（2014）

第一頁(yè)，共二十二頁(yè)。膿毒癥是指明確或可疑的感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征。嚴(yán)重膿毒癥是指膿毒癥伴由其導(dǎo)致的器官功能障礙和/或組織灌注(guànzhù)不足。膿毒性休克是指膿毒癥伴其所致的低血壓，雖經(jīng)液體治療仍無(wú)法逆轉(zhuǎn)。膿毒性休克定義(dìngyì)第二頁(yè)，共二十二頁(yè)。嚴(yán)重膿毒癥是膿毒癥伴由其導(dǎo)致的器官功能障礙和/或組織灌注不足，下述任意一項(xiàng)：(1)膿毒癥所致低血壓；(2)乳酸大于正常值；(3)即使給予足夠的液體復(fù)蘇(fùsū)，尿量仍<0.5ml·kg–1·h–1至少2h；(4)非肺炎所致的急性肺損傷且PaO2/FiO2<250mmHg；(5)肺炎所致急性肺損傷且PaO2/FiO2

<200mmHg；(6)血肌酐>176.8μmol/L(2.0mg/dl)；(7)膽紅素>34.2μmol/L(2mg/dl)；(8)PLT<100000μl；(9)凝血障礙(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.5)。膿毒性休克診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)第三頁(yè)，共二十二頁(yè)。推薦對(duì)膿毒癥導(dǎo)致組織低灌注(經(jīng)過(guò)最初的液體沖擊(chōngjī)后持續(xù)低血壓或血乳酸≥4mmol/L)的患者采取早期目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇。在進(jìn)行初始復(fù)蘇的最初6h內(nèi)，下述復(fù)蘇目標(biāo)可以作為規(guī)范化治療的一部分：(1)中心靜脈壓8～12mmHg；(2)MAP≥65mmHg；(3)尿量≥0.5ml·kg–1·h–1；(4)上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度≥70%或65%(1B)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持EGDT可降低膿毒癥患者的短期病死率(院內(nèi)病死率、ICU病死率或28d病死率)，尚無(wú)證據(jù)顯示EGDT增加膿毒癥患者的遠(yuǎn)期(60d或90d)病死率。因此推薦，對(duì)膿毒癥誘發(fā)組織低灌注的患者可采用EGDT進(jìn)行液體復(fù)蘇。早期目標(biāo)導(dǎo)向(dǎoxiànɡ)治療第四頁(yè)，共二十二頁(yè)。推薦在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇過(guò)程中，乳酸和乳酸清除率可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)(1D)1研究表明，血清乳酸水平與患者的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)，是組織低灌注的標(biāo)志之一2血清乳酸水平的降低標(biāo)志著全身組織缺氧情況的改善，與病死率降低相關(guān)[24]，是較準(zhǔn)確的預(yù)后指標(biāo)之一3血清乳酸水平是嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素之一，復(fù)蘇6h內(nèi)乳酸清除率≥10%可能(kěnéng)預(yù)示膿毒癥患者的較低病死率。因此推薦，在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇過(guò)程中，乳酸和乳酸清除率可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)。

乳酸和乳酸清除率可作為判斷(pànduàn)預(yù)后的指標(biāo)(1D)

第五頁(yè)，共二十二頁(yè)。4項(xiàng)RCT研究進(jìn)行Meta分析(fēnxī)顯示，分別以晶體液(生理鹽水、乳酸林格液)與膠體液(6%或10%羥乙基淀粉或其他膠體液)作為初始復(fù)蘇液體，兩組膿毒癥患者的90d病死率無(wú)顯著差異。由于膠體液相對(duì)晶體液對(duì)病死率無(wú)明顯改善，且價(jià)格較貴，因此推薦，對(duì)嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的液體復(fù)蘇首選晶體液。推薦(tuījiàn)晶體液作為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的首選復(fù)蘇液體(1B)第六頁(yè)，共二十二頁(yè)。膿毒癥患者在液體復(fù)蘇(fùsū)時(shí)選用羥乙基淀粉不能改善近期和遠(yuǎn)期生存率。Perner等[40]進(jìn)行了一項(xiàng)平行對(duì)照、雙盲隨機(jī)、多中心研究，納入804例嚴(yán)重膿毒癥患者，在液體復(fù)蘇時(shí)分別選用相對(duì)分子質(zhì)量130000/0.42的6%的羥乙基淀粉和醋酸林格液，兩組間6個(gè)月病死率(53.3%比47.5%；RR＝1.12，95%CI

0.98～1.29，P＝0.10)、1年病死率(56.0%比51.5%；RR＝1.09，95%CI

0.96～1.24，P＝0.20)無(wú)差異。6項(xiàng)RCT研究進(jìn)行Meta分析顯示，羥乙基淀粉與晶體液比，前者可增加膿毒癥患者的急性腎損傷發(fā)生率及腎臟替代治療的需求不建議使用羥乙基淀粉(diànfěn)進(jìn)行嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的液體復(fù)蘇(2B)第七頁(yè)，共二十二頁(yè)。SAFE研究顯示，嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇時(shí)輸注4%白蛋白很安全且效果與0.9%生理鹽水無(wú)顯著差異我們對(duì)CRISTAL研究(4%或20%白蛋白)、ALBIOS研究(20%白蛋白)、SAFE研究等5項(xiàng)RCT研究[30,37,42,44,45]進(jìn)行Meta分析顯示，應(yīng)用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇并不會(huì)增加嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者28d病死率。因此，嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者進(jìn)行膠體復(fù)蘇時(shí)可考慮應(yīng)用白蛋白。然而目前的結(jié)論(jiélùn)顯示，液體復(fù)蘇時(shí)使用白蛋白并不能降低患者病死率，且由于其價(jià)格較為昂貴，建議醫(yī)師在治療時(shí)認(rèn)真考慮患者病情、藥品價(jià)格及供應(yīng)情況等社會(huì)因素。嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者(huànzhě)液體復(fù)蘇時(shí)可考慮應(yīng)用白蛋白(2B)第八頁(yè)，共二十二頁(yè)。研究發(fā)現(xiàn)，大量使用生理鹽水或以其為溶酶的液體進(jìn)行液體復(fù)蘇將導(dǎo)致稀釋性高氯性酸中毒的發(fā)生。

一項(xiàng)前瞻性、非盲、序貫試驗(yàn)對(duì)773例干預(yù)期(限氯液體治療組，膿毒癥患者(huànzhě)55例)和760例對(duì)照期(不限氯液體治療組，膿毒癥患者75例；P＝0.08)的危重患者的研究發(fā)現(xiàn)，限氯液體治療組患者平均肌酐(14.8μmol/L)升高水平低于不限氯液體治療組(22.6μmol/L；P＝0.03)，其腎臟損傷或衰竭的發(fā)生率明顯低于不限氯液體治療組(8.4%比14%；P<0.001)，其需進(jìn)行腎臟替代治療的患者數(shù)量也明顯少于不限氯液體治療組(6.3%比10%；P＝0.005)，而兩組間的院內(nèi)病死率、住院時(shí)間、ICU住院時(shí)間及出院患者腎臟替代治療率無(wú)明顯差異[48]。液體復(fù)蘇時(shí)可考慮(kǎolǜ)使用限氯晶體液復(fù)蘇(UG)第九頁(yè)，共二十二頁(yè)。對(duì)無(wú)自主呼吸和心律失常、非小潮氣量通氣的患者，可選用脈壓變異(biànyì)(PPV)、每搏量變異(SVV)作為膿毒癥患者液體反應(yīng)性的判斷指標(biāo)(UG)機(jī)械通氣、自主呼吸或心律失常時(shí)，可選用被動(dòng)抬腿試驗(yàn)(PLR)預(yù)測(cè)膿毒癥患者的液體反應(yīng)性(UG)膿毒癥患者液體反應(yīng)性的判斷(pànduàn)指標(biāo)(UG)第十頁(yè)，共二十二頁(yè)。對(duì)低灌注導(dǎo)導(dǎo)致的高乳乳酸血癥患患者，當(dāng)pH值≥7.15時(shí)，不建議議使用碳酸酸氫鹽來(lái)改改善血流動(dòng)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)態(tài)或減少血血管(xuèguǎn)活性藥物的的使用(2B)建議對(duì)無(wú)組組織灌注不不足，且無(wú)無(wú)心肌缺血血、重度低低氧血癥或或急性出血血的患者，，可在Hb<70g/L時(shí)輸注紅細(xì)細(xì)胞，使Hb維持在70～90g/L(2B)對(duì)無(wú)出血或或無(wú)計(jì)劃進(jìn)進(jìn)行有創(chuàng)操操作的膿毒毒癥患者，，不建議預(yù)預(yù)防性輸注注新鮮冰凍凍血漿(2D)中國(guó)膿毒性性休克指南南(zhǐnán)建議（2014）第十一頁(yè)，，共二十二二頁(yè)。當(dāng)嚴(yán)重膿毒毒癥患者PLT≤10×109/L且不存在明明顯(míngxiǎn)出血，以及及當(dāng)PLT≤20×109/L并有明顯出出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)時(shí)，建議預(yù)預(yù)防性輸注注血小板。。當(dāng)存在活活動(dòng)性出血血或需進(jìn)行行手術(shù)、有有創(chuàng)操作的的患者PLT≥50×109/L(2D)推薦縮血管管藥物治療療的初始目目標(biāo)是MAP達(dá)到65mmHg(1C)最佳MAP應(yīng)根據(jù)患者者個(gè)體化情情況而定，，有高血壓壓基礎(chǔ)的膿膿毒性休克克患者可能能需要維持持較高的MAP。SEPSISPAM研究還發(fā)現(xiàn)現(xiàn)，有高血血壓基礎(chǔ)的的膿毒性休休克患者維維持較高的的MAP水平(80～85mmHg)需要腎臟替替代治療較較少。中國(guó)膿毒性性休克指南南(zhǐnán)建議(2014)第十二頁(yè)，，共二十二二頁(yè)。推薦去甲腎腎上腺素作作為首選縮縮血管藥物物(1B)膿毒性休克克患者去甲甲腎上腺素素和多巴胺胺均能通過(guò)過(guò)收縮血管管而升高M(jìn)AP，與多巴胺胺相比，去去甲腎上腺腺素對(duì)心率率(xīnlǜ)和SV的影響較小小，卻能更更有效地改改善膿毒性性休克患者者的低血壓壓狀態(tài)[74]。建議對(duì)快速速性心律失失常風(fēng)險(xiǎn)低低或心動(dòng)過(guò)過(guò)緩的患者者，可用多多巴胺作為為去甲腎上上腺素的替替代縮血管管藥物(2C)多巴胺通過(guò)過(guò)提高膿毒毒性休克患患者的SV和心率，從從而提高M(jìn)AP和CO，可能對(duì)心心功能低下下的患者更更有效[83]，但與去甲甲腎上腺素素相比，多多巴胺具有有更高的心心律失常(如心動(dòng)過(guò)速速，室性或或室上性心心律失常)發(fā)生率中國(guó)(zhōnɡɡuó)膿毒性休克克指南建議議(2014)第十三頁(yè)，，共二十二二頁(yè)。不推薦將低低劑量多巴巴胺作為腎腎臟保護(hù)藥藥物(1A)一項(xiàng)大型隨隨機(jī)臨床試試驗(yàn)和Meta分析在比較較低劑量多多巴胺和安安慰劑的作作用時(shí)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)，不論是是主要療效效指標(biāo)(如血清肌酐酐峰值、腎腎臟替代治治療需求、、尿量等)還是次要療療效指標(biāo)(如患者生存存率、ICU治療時(shí)間、、住院時(shí)間間、心律失失常等)均無(wú)差異。。因此(yīncǐ)，不推薦使使用小劑量量多巴胺保保護(hù)腎功能能。如果充足的的液體復(fù)蘇蘇和足夠的的MAP，CO仍低，可考考慮使用左左西孟旦(2C)膿毒性心肌肌抑制是嚴(yán)嚴(yán)重膿毒癥癥和膿毒性性休克的嚴(yán)嚴(yán)重并發(fā)癥癥，約50%的嚴(yán)重膿毒毒癥和膿毒毒性休克患患者存在心心功能抑制制。左西孟旦作作為一種鈣鈣增敏劑，，可使SV、CO和心指數(shù)增增加，而心心率和心肌肌耗氧無(wú)明明顯變化。中國(guó)(zhōnɡɡuó)膿毒性休克克指南建議議(2014)第十四頁(yè)，，共二十二二頁(yè)。推薦在抗菌菌藥物應(yīng)用用前，均需需留取恰當(dāng)當(dāng)?shù)臉?biāo)本(biāoběn)進(jìn)行需氧瓶瓶、厭氧瓶瓶的培養(yǎng)或或其他特殊殊的培養(yǎng)(1C)建議應(yīng)用降降鈣素原對(duì)對(duì)可疑感染染的重癥患患者進(jìn)行膿膿毒癥的早早期診斷(2B)推薦薦一一旦旦明明確確診診斷斷嚴(yán)嚴(yán)重重膿膿毒毒癥癥/膿毒毒性性休休克克，，應(yīng)應(yīng)在在1h內(nèi)開(kāi)開(kāi)始始有有效效的的靜靜脈脈抗抗菌菌藥藥物物治治療療(1C)中國(guó)國(guó)(zhōōnɡɡɡɡuóó)膿毒毒性性休休克克指指南南建建議議(2014)第十十五五頁(yè)頁(yè)，，共共二二十十二二頁(yè)頁(yè)。。建議議對(duì)對(duì)膿膿毒毒癥癥誘誘發(fā)發(fā)的的中中重重度度ARDS患者者使使用用俯俯臥臥位位通通氣氣，，尤尤其其適適用用于于PaO2/FiO2<100mmHg患者者(2B)建議議在在膿膿毒毒癥癥患患者者使使用用機(jī)機(jī)械械通通氣氣時(shí)時(shí)，，使使用用程程序序化化鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜靜(zhèènjììng)(2A)程序序化化鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜靜是是指指以以鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛痛為為基基礎(chǔ)礎(chǔ)，，有有鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜靜計(jì)計(jì)劃劃和和目目標(biāo)標(biāo)，，并并根根據(jù)據(jù)鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜靜深深度度評(píng)評(píng)分分調(diào)調(diào)節(jié)節(jié)鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜靜劑劑用用量量的的系系統(tǒng)統(tǒng)鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜靜。。使使用用程程序序化化鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜靜可可以以既既達(dá)達(dá)到到鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜靜目目標(biāo)標(biāo)，，又又減減少少鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜靜劑劑的的用用量量。。對(duì)對(duì)3項(xiàng)RCT研究究的的Meta分析析顯顯示示，，使使用用程程序序化化鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜靜[265,266,267]，雖雖不不能能縮縮短短ICU患者者機(jī)機(jī)械械通通氣氣時(shí)時(shí)間間，，但但可可以以縮縮短短ICU住院院時(shí)時(shí)間間及及總總住住院院時(shí)時(shí)間間，，并并可可以以降降低低病病死死率率。。有有理理由由認(rèn)認(rèn)為為，，膿膿毒毒癥癥患患者者會(huì)會(huì)從從中中受受益益。。中國(guó)國(guó)膿膿毒毒性性休休克克指指南南(zhǐǐnáán)建議議(2014)第十十六六頁(yè)頁(yè)，，共共二二十十二二頁(yè)頁(yè)。。建議議在在無(wú)無(wú)禁禁忌忌證證的的情情況況下下，，推推薦薦對(duì)對(duì)嚴(yán)嚴(yán)重重膿膿毒毒癥癥患患者者應(yīng)應(yīng)用用肝肝素素進(jìn)進(jìn)行行深深靜靜脈脈血血栓栓的的預(yù)預(yù)防防(2B)嚴(yán)重重膿膿毒毒癥癥/膿毒毒性性休休克克復(fù)復(fù)蘇蘇后后血血流流動(dòng)動(dòng)力力學(xué)學(xué)穩(wěn)穩(wěn)定定者者盡盡早早開(kāi)開(kāi)始始營(yíng)營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)支支持持(zhīīchíí)(48h內(nèi))，首首選選腸腸內(nèi)內(nèi)營(yíng)營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)。。小小劑劑量量血血管管活活性性藥藥物物不不是是使使用用早早期期腸腸內(nèi)內(nèi)營(yíng)營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)的的禁禁忌忌證證(2C)存在在營(yíng)營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)的的嚴(yán)嚴(yán)重重膿膿毒毒癥癥患患者者，，早早期期營(yíng)營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)支支持持應(yīng)應(yīng)避避免免過(guò)過(guò)度度喂喂養(yǎng)養(yǎng)，，以以20～25卡/kg為目目標(biāo)標(biāo)(2C)中國(guó)國(guó)膿膿毒毒性性休休克克指指南南(zhǐǐnáán)建議議(2014)第十十七七頁(yè)頁(yè)，，共共二二十十二二頁(yè)頁(yè)。。伴有有高高血血糖糖[連續(xù)續(xù)兩兩次次血血糖糖>10mmol/L(180mg/dl)]的嚴(yán)嚴(yán)重重膿膿毒毒癥癥患患者者，，應(yīng)應(yīng)控控制制血血糖糖≤≤10mmol/L(180mg/dl)，并并建建議議采采用用規(guī)規(guī)范范化化(程序序化化)血糖糖管管理理方方案案(1A)建議議膿膿毒毒癥癥/膿毒毒性性休休克克患患者者每每1～2小時(shí)時(shí)監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)一一次次血血糖糖，，直直至至血血糖糖和和胰胰島島素素用用量量穩(wěn)穩(wěn)定定后后可可每每4小時(shí)時(shí)監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)一一次次(UG)不推推薦薦常常規(guī)規(guī)(cháángguīī)使用用糖糖皮皮質(zhì)質(zhì)激激素素治治療療膿膿毒毒性性休休克克(1B)中國(guó)國(guó)膿膿毒毒性性休休克克指指南南(zhǐǐnáán)建議議(2014)第十十八八頁(yè)頁(yè)，，共共二二十十二二頁(yè)頁(yè)。。建議議使使用用H2受體體拮拮抗抗劑劑(H2RA)或質(zhì)質(zhì)子子泵泵抑抑制制劑劑(PPI)預(yù)防防有有出出血血危危險(xiǎn)險(xiǎn)因因素素的的嚴(yán)嚴(yán)重重膿膿毒毒癥癥患患者者發(fā)發(fā)生生應(yīng)應(yīng)激激性性潰潰瘍瘍(2B)在包包括括20%～25%膿毒毒癥癥的的ICU住院院患患者者中中開(kāi)開(kāi)展展的的多多項(xiàng)項(xiàng)研研究究(yáánjiūū)證實(shí)實(shí)了了應(yīng)應(yīng)激激性性潰潰瘍瘍的的預(yù)預(yù)防防可可減減少少上上消消