損傷患者的護(hù)理

損傷患者的護(hù)理教學(xué)目標(biāo)掌握損傷患者臨床表現(xiàn)、處理原則及護(hù)理措施；了解創(chuàng)傷、燒傷患者病因病理及治療要點(diǎn)。掌握燒傷面積的計(jì)算、嚴(yán)重程度的估計(jì)及燒傷患者的護(hù)理；一、創(chuàng)傷二、燒傷學(xué)習(xí)內(nèi)容隨著工業(yè)交通的現(xiàn)代化，創(chuàng)傷對(duì)人類提出了巨大的挑戰(zhàn)。在美國(guó)，創(chuàng)傷死亡是44歲以下首位死因。在我國(guó)城市，創(chuàng)傷是第五位死因，在農(nóng)村則為第四位死因，可見創(chuàng)傷對(duì)人類的生存和健康已構(gòu)成了巨大的威脅。因此，傷后盡快開始處理傷員對(duì)傷員的存活至關(guān)重要。概述第一節(jié)PARTONE創(chuàng)傷按致傷原因分類分類鈍器傷擠壓傷切割傷火器傷爆震傷撕脫傷扭傷按受傷部位分類分類顱腦頸部胸背部腰腹部骨盆脊柱脊髓四肢損傷頜面部閉合性損傷如扭傷、擠壓傷、挫傷、震蕩傷等。開放性損傷擦傷、刺傷挫裂傷、切割傷、撕裂傷、火器傷等。按皮膚完整性分類分類分類按損傷程度輕度：傷及局部軟組織，只需簡(jiǎn)單處理或小手術(shù)治療。中度：傷及軟組織廣泛，伴有復(fù)合傷，暫時(shí)喪失或部分勞作能力，需要手術(shù)治療，但無生命危險(xiǎn)。重度：危及生命或治愈后有嚴(yán)重殘疾者。局部反應(yīng):出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，由組織結(jié)構(gòu)破壞、細(xì)胞變性壞死、微循環(huán)障礙、病原微生物入侵及異物存留所致。全身反應(yīng)發(fā)熱反應(yīng)：炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子等作用于下丘腦體調(diào)中樞。神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)：兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素增高。代謝反應(yīng)：三大物質(zhì)分解代謝增強(qiáng)。免疫反應(yīng)：免疫力降低。病理生理組織修復(fù)010203炎癥期增殖期塑形期①局部炎癥反應(yīng)血漿中白細(xì)胞、吞噬細(xì)胞和抗體等滲出——吞噬細(xì)菌和清除壞死組織。②傷口粘連閉合血漿中的纖維蛋白促使血凝塊形成——充填創(chuàng)腔——傷口粘連閉合。③創(chuàng)緣上皮增殖纖維細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞增生——沿著血凝塊內(nèi)的纖維蛋白網(wǎng)生長(zhǎng)——?jiǎng)?chuàng)緣上皮細(xì)胞亦同時(shí)增殖。此期約3-5天。炎癥期肉芽組織充填傷口：沿纖維蛋白網(wǎng)伸入血凝塊的內(nèi)皮細(xì)胞形成新生的毛細(xì)血管，并與成纖維細(xì)胞共同構(gòu)成肉芽組織充填傷口。形成疤痕：成纖維細(xì)胞不斷合成膠原纖維，肉芽組織逐漸形成疤痕組織，使傷口愈合牢固，同時(shí)皮膚或粘膜新生上皮覆蓋創(chuàng)面，實(shí)現(xiàn)臨床愈合。此期一般1-2周。增殖期塑形期傷口內(nèi)成纖維細(xì)胞不斷產(chǎn)生膠原纖維，膠原纖維越來越多，而成纖維細(xì)胞和毛細(xì)血管逐漸減少，最終使肉芽組織轉(zhuǎn)變成堅(jiān)韌的瘢痕組織，再經(jīng)多種酶的作用，使瘢痕軟化，多余的瘢痕組織分解、吸收，適應(yīng)功能需要。此期約1年的時(shí)間。一期愈合以同類細(xì)胞為主，局部無感染、血腫、壞死，創(chuàng)緣整齊，對(duì)合良好，僅留一條線形疤痕，此屬一期愈合。以纖維細(xì)胞為主，創(chuàng)緣不整齊，或有感染的創(chuàng)口，肉芽自底部和邊緣生長(zhǎng)將創(chuàng)口填平后，上皮細(xì)胞才開始迅速生長(zhǎng)覆蓋創(chuàng)面，愈合時(shí)間長(zhǎng)，疤痕明顯。二期愈合愈合的類型局部因素傷口感染（最常見）局部血腫傷口異物或壞死組織傷口受壓或縫合技術(shù)不良局部血運(yùn)障礙引流物使用不當(dāng)局部制動(dòng)不良影響愈合的因素全身因素年齡藥物免疫力低下慢性消耗性疾病營(yíng)養(yǎng)不良供氧不足影響愈合的因素臨床表現(xiàn)1、局部表現(xiàn)疼痛：其程度與創(chuàng)傷部位、性質(zhì)、范圍、炎癥反應(yīng)強(qiáng)弱有關(guān)。局部腫脹：因受傷局部出血和創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)所致。嚴(yán)重的腫脹可出現(xiàn)遠(yuǎn)端蒼白、皮溫降低。功能障礙：脫位、骨折、神經(jīng)損傷肢體不能正常運(yùn)動(dòng)。傷口或創(chuàng)面：是開放性創(chuàng)傷特有的征象。清潔傷口：指無菌手術(shù)切口。污染傷口：有細(xì)菌污染，但未構(gòu)成感染的傷口，適用于清創(chuàng)術(shù)。感染傷口：傷口有膿液、滲出液及壞死組織等，周圍組織紅腫。2、全身表現(xiàn)發(fā)熱：外科吸收熱，38°C生命體征：脈搏加快和心率增加，血壓稍高或下降，呼吸加深加快等其他：水、電解質(zhì)失衡；休克等。3、并發(fā)癥化膿性感染、創(chuàng)傷性休克、急性腎衰竭、成人呼吸窘迫綜合征。臨床表現(xiàn)輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、血?dú)夥治鲈\斷性穿刺導(dǎo)管檢查：尿管、中心靜脈導(dǎo)管影像學(xué)檢查：X片、B超、CT、MRI手術(shù)探查A多不需處理，可自行修復(fù)，不留瘢痕和后遺癥。一般軟組織閉合性損傷B盡早實(shí)施清創(chuàng)術(shù)軟組織開放性損傷C積極控制感染，加強(qiáng)換藥，促其愈合。開放性創(chuàng)傷D輸血、輸液、抗感染、支持對(duì)癥治療，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。其他治療治療原則護(hù)理診斷/問題疼痛：與損傷刺激神經(jīng)末梢、組織水腫有關(guān)組織完整性受損：與開放性傷口、皮膚的防御和保護(hù)功能受損等有關(guān)體液不足：與組織出血、體液丟失有關(guān)恐懼、焦慮：與創(chuàng)傷刺激或傷口視覺刺激有關(guān)潛在并發(fā)癥：休克、擠壓綜合征、多器官功能不全綜合征、傷口或其他部位感染等現(xiàn)場(chǎng)急救搶救生命：處理危機(jī)生命的急癥。重點(diǎn)檢查，判斷傷情。保持呼吸道通暢：防治窒息。迅速有效止血。積極抗休克：止痛有效止血和擴(kuò)容妥善包扎固定。安全轉(zhuǎn)送：平穩(wěn)、止痛、保暖、補(bǔ)液等。

一般軟組織閉合性損傷的護(hù)理觀察病情：密切觀察生命體征。局部制動(dòng)：減輕疼痛，避免繼發(fā)出血和加重?fù)p傷。抬高患肢15°~30°，繃帶包扎或夾板固定。配合局部治療：早期用冷敷，減少滲出和腫脹；24h后改用熱敷，促進(jìn)吸收。血腫較大時(shí)，可行穿刺抽吸減壓并行加壓包扎。促進(jìn)功能恢復(fù)：穩(wěn)定后行按摩、理療和功能鍛煉。樹木樹人濟(jì)世濟(jì)民按急癥手術(shù)作好術(shù)前準(zhǔn)備；協(xié)助醫(yī)師清創(chuàng)術(shù)：定義：是將污染傷口轉(zhuǎn)變成清潔或接近清潔傷口，使其達(dá)到一期愈合的一種手術(shù)。清創(chuàng)的時(shí)機(jī)：一般傷后6-8h時(shí)清創(chuàng)；頭面部、關(guān)節(jié)部位、神經(jīng)血管損傷，清創(chuàng)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。清創(chuàng)縫合的步驟：準(zhǔn)備、清洗、清創(chuàng)、縫合四步法。一般軟組織開放性損傷的護(hù)理樹木樹人濟(jì)世濟(jì)民取下敷料消毒皮膚清理傷口創(chuàng)面用藥置引流物包扎傷口傷口換藥的護(hù)理并發(fā)癥的觀察與護(hù)理擠壓綜合征定義：四肢或軀干肌肉豐富的部位收到重物長(zhǎng)時(shí)間擠壓致肌肉缺血性壞死，繼而引起肌紅蛋白血癥、肌紅蛋白尿、高血鉀和急性腎衰為特點(diǎn)的全身性改變。處理：①早期禁止抬高患肢和對(duì)患肢進(jìn)行按摩熱敷協(xié)助醫(yī)生切口減壓，清除壞死組織遵醫(yī)囑應(yīng)用碳酸氫鈉和利尿劑腹膜透析或血液透析樹木樹人濟(jì)世濟(jì)民第二節(jié)PARTTWO燒傷LOGO2010年10月22日下午，Selina和俞灝明在上海拍攝電視劇《我和春天有個(gè)約會(huì)》一場(chǎng)爆破戲時(shí)被燒傷，被送往上海瑞金醫(yī)院急救。事后selina經(jīng)紀(jì)人證實(shí)Selina全身54%嚴(yán)重?zé)齻?，近八成是三度燒傷，主要分布在背部和四肢。燒傷指的是熱力（如火焰、熱水、蒸氣及高溫固體）、電流、放射線以及某些化學(xué)物質(zhì)作用于人體所引起的一種由表及里的局部或全身?yè)p傷。燒傷主要致病原因有窒息、休克、感染和多器官功能衰竭。休克期感染期修復(fù)期病理生理休克期休克是燒傷后48小時(shí)內(nèi)導(dǎo)致患者死亡的主要原因。傷后2-3h開始，6-8h最快，36-48h達(dá)到高峰，以后回吸收。嚴(yán)重?zé)齻稍斐纱罅考t細(xì)胞的破壞，引起血紅蛋白尿，并發(fā)急性腎功能衰竭。病理生理樹木樹人濟(jì)世濟(jì)民感染期燒傷48-72小時(shí)以后，由于水腫的回吸收，壞死組織分解產(chǎn)物和細(xì)菌毒素進(jìn)入血液循環(huán)，引起全身中毒癥狀，稱“創(chuàng)面膿毒癥”。如有細(xì)菌侵入血液循環(huán)則引起菌血癥。嚴(yán)重?zé)齻撸趥?-3周焦痂液化時(shí)，也可發(fā)生化膿性感染導(dǎo)致膿毒癥。燒傷創(chuàng)面消滅以前，始終有感染的可能，所以燒傷敗血癥是燒傷的重要并發(fā)癥和重要死因。病理生理樹木樹人濟(jì)世濟(jì)民修復(fù)期在傷后5-8天開始到燒傷創(chuàng)面完全消失為止。I度：3-5天癥狀消失，局部脫屑，無瘢痕。淺II度：2周愈合，局部色素沉著，無瘢痕。深I(lǐng)I度：3-4周愈合，留瘢痕。III度或深I(lǐng)I度感染：愈合較慢，如自愈留瘢痕，影響功能和美觀。估計(jì)不能自愈者應(yīng)盡早（傷后72小時(shí)內(nèi)）切痂植皮或待焦痂自溶后植皮，促進(jìn)創(chuàng)面的修復(fù)。病理生理樹木樹人濟(jì)世濟(jì)民燒傷面積的評(píng)估中國(guó)新九分法適用于大面積燒傷評(píng)估手掌法適用于小面積燒傷評(píng)估人體的體表面積分成11個(gè)9％和1個(gè)1％，即11×9+1+100。速記口訣三三三，五六七前后軀干二十七兩個(gè)臀部一個(gè)五七加十三二十一用病人自己的手五指并攏后，手掌的面積為1％。適用于小面積燒傷評(píng)估手掌法★2歲小兒，頭、面、頸、會(huì)陰、雙下肢燒傷，問：燒傷面積？知識(shí)運(yùn)用計(jì)算時(shí)應(yīng)注意年齡、性別、單側(cè)還是雙側(cè)肢體56%燒傷深度估計(jì)（三度四分法）I度（紅斑）：表面紅斑狀、干燥、燒灼感，3-7天脫屑痊愈，短期內(nèi)有色素沉著。淺II度（大水泡）：水泡較大、基底潮濕、創(chuàng)面紅潤(rùn)、局部水腫明顯，痛劇、過敏，一般2周愈合，不留瘢痕，僅有輕度的色素沉著。深I(lǐng)I度（小水泡）：水泡較小、基底蒼白或紅白相間、水腫、干燥后可見網(wǎng)狀栓塞血管，感覺遲鈍，痛不重。3-4周愈合，常有瘢痕增生。III度（焦痂）：無水泡、焦痂或蠟白、炭化、堅(jiān)韌、干后可見樹枝狀栓塞血管，痛覺消失。I度燒傷僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在表面紅斑狀、干燥、燒灼感3~7天脫屑痊愈短期內(nèi)有色素沉著樹木樹人濟(jì)世濟(jì)民曬傷淺II度燒傷傷及表皮的生發(fā)層、真皮的乳頭層局部紅腫明顯，有水泡形成水泡剝脫后，創(chuàng)面紅潤(rùn)、潮濕、疼痛劇烈如無感染，1~2周內(nèi)愈合，一般不留瘢痕，多數(shù)有色素沉著樹木樹人濟(jì)世濟(jì)民表皮游離大水泡形成基底紅潤(rùn)痛覺敏感淺Ⅱ?燒傷樹木樹人濟(jì)世濟(jì)民深I(lǐng)I度燒傷傷及皮膚的真皮深層可有水泡，水泡剝脫后創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍有殘存的皮膚附件，如無感染，可融合修復(fù)需時(shí)3~4周，且常有瘢痕增生樹木樹人濟(jì)世濟(jì)民表皮松動(dòng)，積液少基底紅白相間或略蒼白痛覺遲鈍（深Ⅱ度）基底蒼白痛覺遲鈍（Ⅲ度）樹木樹人濟(jì)世濟(jì)民瘢痕增生III度燒傷皮膚全層甚至達(dá)到皮下、肌肉或骨胳創(chuàng)面無水泡，如皮革狀，痂下血管栓塞，痛覺消失除小面積燒傷外，常需要植皮瘢痕增生明顯樹木樹人濟(jì)世濟(jì)民Ⅲ度燒傷創(chuàng)面焦黃炭化部分呈皮革樣痛覺消失或非常遲鈍深Ⅱ和Ⅲ°的鑒別在于前者有殘存的皮膚及附件樹木樹人濟(jì)世濟(jì)民特殊部位燒傷呼吸道燒傷：易引起窒息和感染現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境封閉燒傷部位靠近呼吸道鼻毛燒焦、炭末樣痰聲音嘶啞、哮鳴音等輕度：II<10%中度：II度10%-29%，或III度面積不足10％。重度：總燒傷面積30%-49%，或III度面積10%-19%?；虿贿_(dá)面積，但休克、吸入性燒傷、復(fù)合傷者。特重度：總燒傷面積超過50%，或III度面積超過20%。燒傷嚴(yán)重性評(píng)估特殊部位燒傷頭面部燒傷組織疏松，腫脹明顯；毛發(fā)多，易感染；易引起氣道梗阻、腦水腫處理原則小面積燒傷一般門診清創(chuàng)、包扎處理。大面積燒傷、頭面部或會(huì)陰部燒傷均應(yīng)住院治療。措施：早期及時(shí)補(bǔ)液，防治休克；處理創(chuàng)面，促進(jìn)修復(fù)，保護(hù)和恢復(fù)功能；防治感染和其他并發(fā)癥。樹木樹人濟(jì)世濟(jì)民護(hù)理診斷/問題疼痛：與創(chuàng)面燒傷、局部炎癥有關(guān)皮膚完整性受損：與創(chuàng)面燒傷、失去皮膚屏障有關(guān)體液不足：與體液滲出、血容量減少有關(guān)軀體移動(dòng)障礙：與肢體燒傷、疼痛、功能障礙有關(guān)有感染的危險(xiǎn)：與失去皮膚屏障、免疫低下有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與高代謝、攝入不足，大量血漿滲出有關(guān)自我形象紊亂：與畸形、肢體功能改變有關(guān)恐懼：燒傷場(chǎng)面刺激、特殊部位燒傷，害怕畸形、功能障礙有關(guān)現(xiàn)場(chǎng)急救迅速脫離熱源火焰燒傷：滅火、就地打滾。熱液：置于冷水中浸泡20分鐘?；瘜W(xué)燒傷：脫去衣服，大量清水沖洗。磷燒傷：立即燒傷部位侵入水中。電擊傷：切斷電源。現(xiàn)場(chǎng)急救搶救生命是急救的首要原則。保持呼吸道通暢，清除分泌物、安置正確的體位、頭面部燒傷應(yīng)盡早行氣管切開。預(yù)防休克：止痛、口服燒傷飲料、建立靜脈通道、止血、固定骨折等。保護(hù)創(chuàng)面：正確脫去衣服，創(chuàng)面用干凈的被單或無菌敷料包扎，不涂任何藥物。盡快轉(zhuǎn)送：應(yīng)在休克、出血基本控制、呼吸道通暢的情況下轉(zhuǎn)送病人。樹木樹人濟(jì)世濟(jì)民門診小面積燒傷病人的護(hù)理成人燒傷面積不足15％，小兒不足10％，可在門診清創(chuàng)，包扎治療，使用止痛劑、抗生素和TAT防止感染。靜脈補(bǔ)液護(hù)理補(bǔ)多少？（液體用量）補(bǔ)什么？（液體種類）如何補(bǔ)？（液體的安排）補(bǔ)液原則調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標(biāo)保持輸液通暢，實(shí)現(xiàn)快速補(bǔ)液，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量的目的。做好補(bǔ)液效果觀察、保暖、鎮(zhèn)靜、保持呼吸道通暢和創(chuàng)面護(hù)理等。第1個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量（已喪失量）=燒傷面積（%）×體重（kg)×燒傷系數(shù)（1.5ml）+生理需要量第2個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量=1/2已經(jīng)喪失量+生理需要量補(bǔ)液量估計(jì)燒傷面積：指II°及III°燒傷系數(shù)：成人1.5ml，兒童1.8ml，嬰兒2.0ml生理需要量：成人2000ml，兒童60~90ml/kg，嬰兒100ml/kg液體種類平衡鹽溶液：首選，能糾酸又避免高氯血癥；等滲鹽水晶體液血漿、白蛋白：首選，以糾正低蛋白血癥；全血：用于深度燒傷伴有貧血時(shí)右旋糖酐、代血漿：用量不宜超過1000ml。膠體液樹木樹人濟(jì)世濟(jì)民液體安排膠體和晶體的比例為1:2（中度、重度燒傷）傷情嚴(yán)重者為1:1（特重度燒傷）第1個(gè)24小時(shí)——前8小時(shí)：1/2已喪失量——后16小時(shí)：1/2已喪失量——生理需要量24h內(nèi)均勻輸入第2個(gè)24小時(shí)——1/2已喪失量+生理需要量知識(shí)運(yùn)用燒傷面積60％、體重50kg、年齡30歲。第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液總量？膠體和電解質(zhì)液（已喪失量）膠體電解質(zhì)液生理需要量？總量？60*50*1.5=4500ml4500/2=2250ml2000ml6500ml病人安靜，外周靜脈充盈良好，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)良好，四肢溫暖，CVP正常BP：SM>90mmHg，脈壓>20mmHgP<120次／分尿量：成人＞30ml／小時(shí)，小兒＞1ml／Kg·h補(bǔ)液效果評(píng)價(jià)樹木樹人濟(jì)世濟(jì)民創(chuàng)面護(hù)理早期清創(chuàng)：休克基本控制后，在良好止痛和無菌條件下盡早清創(chuàng)。順序：頭部——四肢——胸腹部——背部——會(huì)陰。步驟：清洗周圍皮膚——碘附或0.1%新潔而滅消毒周圍皮膚和創(chuàng)面——去除異物、剪除污染嚴(yán)重的泡皮、糜爛表皮——包扎或暴露治療。I度燒傷無須特殊處理；淺II度燒傷水皰皮應(yīng)保留；深I(lǐng)I度燒傷水皰皮應(yīng)清除包扎療法護(hù)理適應(yīng)證：四肢I(xiàn)度、II度燒傷、小面積、寒冷和病房條件較差。方法：創(chuàng)面放置油紗或藥紗—覆蓋3cm敷料—適當(dāng)加壓包扎。優(yōu)點(diǎn)：護(hù)理方便、保護(hù)創(chuàng)面、引流充分、肢體可置于功能位、對(duì)病房要求低、便于轉(zhuǎn)送等。缺點(diǎn)：不易干燥、細(xì)菌易于生長(zhǎng)、換藥有痛苦，不適用于頭頸部、會(huì)陰部。樹木樹人濟(jì)世濟(jì)民樹木樹人濟(jì)世濟(jì)民包扎療法護(hù)理觀察肢端感覺、運(yùn)動(dòng)和血供情況。如顏色、溫度、感覺、腫脹。指、趾分開包扎；抬高患肢；注意保持肢體功能位置。保持外層敷料清潔，注意創(chuàng)面是否感染，掌握換藥時(shí)機(jī)如敷料污染（如大小便、膿夜?jié)B出）或感染征象（如高熱、疼痛、膿夜外滲、惡臭等）及時(shí)更換。樹木樹人濟(jì)世濟(jì)民暴露療法護(hù)理適應(yīng)證：頭頸部、會(huì)陰、創(chuàng)面嚴(yán)重感染或大面積燒傷者。方法：將創(chuàng)面直接暴露在溫暖而干燥的環(huán)境中。優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)面干燥不利于細(xì)菌生長(zhǎng)、便于觀察、減少換藥痛苦。缺點(diǎn)：病房條件要求高，對(duì)護(hù)理要求高，不方便轉(zhuǎn)運(yùn)。暴露療法護(hù)理暴露療法樹木樹人濟(jì)世濟(jì)民基本要求是促進(jìn)創(chuàng)面干燥和結(jié)痂、保持痂皮或焦痂完整。防止受壓，定時(shí)變換體位。早期隨時(shí)用無菌敷料吸附創(chuàng)面滲液，外涂磺胺嘧啶銀等。痂下感染積