外科學(xué)教學(xué)課件：泌尿系統(tǒng)梗阻

掌握泌尿系統(tǒng)梗阻的病因和病理生理變化。

掌握良性前列腺增生的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。

熟悉急性尿潴留的處理方法。

教學(xué)大綱要求泌尿系統(tǒng)從腎小管開始，經(jīng)過腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱和尿道都是管腔結(jié)構(gòu)，此腔道必須保持通暢才能保證泌尿系統(tǒng)功能正常。泌尿系統(tǒng)的主要功能就是在低壓的情況下，使尿液?jiǎn)蜗虻赜赡I臟到尿道外口排出體外，這是機(jī)體保證內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要調(diào)節(jié)手段，任何部位發(fā)生梗阻，最終都將導(dǎo)致腎功能損害。概論基本病理改變：

梗阻以上的尿路擴(kuò)張，最終導(dǎo)致腎功能損害。

梗阻病理生理尿液返流的四條途徑----安全閥開放腎盂淋巴返流腎盂靜脈返流腎盂腎竇返流腎盂腎小管返流意義：保護(hù)急性短時(shí)間梗阻不致嚴(yán)重?fù)p害腎組織梗阻腎功能損害結(jié)石感染指尿液從腎盂排出受阻，造成腎內(nèi)壓力升高，腎盂腎盞擴(kuò)張、腎實(shí)質(zhì)萎縮。它是腎臟和輸尿管部位各種病因所致的腎臟梗阻，積水的一種綜合表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)的依不同病因各異。

腎積水腎積水一．病因、部位、程度不同，臨床表現(xiàn)與過程不同

1．

先天性：發(fā)展慢，長(zhǎng)期無(wú)癥狀。2．

繼發(fā)性：一般無(wú)癥狀，只有完全梗阻而發(fā)病急驟時(shí)才痛。3．

合并感染的出現(xiàn)癥狀。4．

體檢發(fā)現(xiàn)5．

間歇性腎積水6．

腎衰表現(xiàn)7.生理性腎積水：子宮壓迫，黃體酮分泌

二臨床表現(xiàn)特別是特發(fā)性腎積水1原發(fā)病的表現(xiàn)：如結(jié)石、腫瘤2腹部腫塊大小有變化是特發(fā)性腎積水的特征。3泌尿系感染的表現(xiàn)4腎功能減退的表現(xiàn)

三．診斷：

1．

首先應(yīng)確定腎積水存在，而后查明腎積水的病因、病變部位、梗阻程度、腎功狀況和有無(wú)感染2．

查體：腹部包塊，腎區(qū)叩痛3．

實(shí)驗(yàn)室檢查：血Cr、BUN、PH、離子，尿Rt、TB、瘤細(xì)胞4.影像學(xué)檢查；IVU、延遲顯像、逆行攝影、腎穿刺造影、MRU、CT、ECT、彩超（無(wú)創(chuàng)、基本普及、首選）

四．治療1．

病因治療：盡量去除病因，緩解腎功2．

腎造瘺：情況危急或積水原因不能去除時(shí)，應(yīng)先引流，控制感染，緩解腎功，如無(wú)法除去原因則行永久造瘺3.腎切除：（1）對(duì)側(cè)腎功好（2）積水重，腎實(shí)質(zhì)少（3）感染、膿腎腎積水-治療

1、泌尿系梗阻最危險(xiǎn)的是：

a、腎小球?yàn)V過降低，尿量減少

b、腎血管受壓，血流量減少

c、尿濃縮能力下降

d、細(xì)菌直接進(jìn)入血液良性前列腺增生(BPH)

(Benignprostatichyperplasia）正常前列腺20克纖維肌肉腺體間質(zhì)：平滑肌-腎上腺素能受體上皮倒錐形膀胱與骨盆之間包繞尿道前列腺部良性前列腺增生是指以前列腺腺體(上皮)和基質(zhì)（纖維肌肉）增生的特殊病理為特征，而以膀胱出口梗阻為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病.通常簡(jiǎn)稱前列腺增生，亦稱良性前列腺肥大。區(qū)分增生與肥大的概念病因?qū)W病因仍不完全清楚目前一致公認(rèn)老齡和有功能的睪丸是前列腺增生發(fā)病的兩個(gè)重要因素〈一〉年齡與發(fā)病的關(guān)系隨著年齡逐漸增大，前列腺也隨之增長(zhǎng)男性在36歲以后可有不同程度的增生，多在50歲以后出現(xiàn)臨床癥狀〈二〉睪丸及其他激素與發(fā)病的關(guān)系前列腺是激素依賴的器官，雄激素可以維持前列腺生長(zhǎng)及結(jié)構(gòu)和功能的完整。前列腺有很多種類的生長(zhǎng)因子，如表皮樣生長(zhǎng)因子，成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子，血小板源生長(zhǎng)因子等等。這些因子受激素調(diào)控，如雄激素，雌激素或其他激素因子，共同參與前列腺增生的形成。它們通過分泌，旁分泌或內(nèi)在分泌的模式刺激細(xì)胞生長(zhǎng)，抑制細(xì)胞增殖或促進(jìn)細(xì)胞分化，惡化及死亡。平時(shí)生長(zhǎng)活性因子與生長(zhǎng)抑制因子作用相對(duì)平衡，使前列腺能正常的發(fā)育，生長(zhǎng)，保持結(jié)構(gòu)與功能的完整。前列腺分葉和分帶的概念分葉（老）：將前列腺分為中葉、兩側(cè)葉、前葉和后葉等5個(gè)葉。

前列腺增生的類型前纖維肌肉基質(zhì)區(qū)中央帶移行帶外周帶Anatomyofprostate尿道面積縮小尿道長(zhǎng)度增加尿道迂曲機(jī)械性梗阻前列腺尿道前列腺受體興奮前列腺包膜膀胱頸前列腺尿道張力增加BOO前列腺增生動(dòng)力性梗阻病理學(xué)與病理生理學(xué)BOO膀胱結(jié)構(gòu)和功能改變尿道阻力增加膀胱下尿路梗阻的癥狀和體征排尿等待尿線細(xì)、無(wú)力排尿費(fèi)力尿終滴瀝急、慢性尿潴留充盈性尿失禁上尿路積水上尿路損害臨床表現(xiàn)膀胱刺激(充盈)癥狀

－（最影響患者生存質(zhì)量）

尿頻,尿急,夜尿及急迫性尿失禁前列腺體積增大，血管增多，充血刺激殘余尿量增多，膀胱有效容量縮小膀胱梗阻(排尿)癥狀—（進(jìn)行性排尿困難是BPH最重要的癥狀）

排尿躊躇,排尿費(fèi)力,尿線變細(xì),尿流無(wú)力,

終末滴瀝,排尿時(shí)間延長(zhǎng).急性尿潴留

前列腺增生病人可因氣候變化勞累、飲酒、感冒、尿路感染、藥物等原因，前列腺突然充血水腫，可發(fā)生急性尿潴留.慢性尿潴留

前列腺增生病人梗阻加重到一定程度，膀胱失代償，殘余尿逐漸增多。過多的殘余尿使膀胱失去收縮能力，發(fā)生慢性尿潴留，并可出現(xiàn)充盈性尿失禁.其他癥狀

合并感染——膀胱刺激癥狀合并結(jié)石——癥狀明顯前列腺表面血管擴(kuò)張、充血——無(wú)痛性血尿長(zhǎng)期排尿困難——腹股溝疝、脫肛或內(nèi)痔診斷診斷的線索病史50歲以上男性出現(xiàn)：夜尿增多或進(jìn)行性排尿困難反復(fù)發(fā)作下尿路感染、膀胱結(jié)石或出現(xiàn)腎功能不全時(shí)均應(yīng)注意有無(wú)前列腺增生下列檢查可幫助診斷直腸指診尿流率檢查B超檢查PSA測(cè)定尿動(dòng)力學(xué)檢查體積增大，表面光滑、質(zhì)韌、有彈性，中央溝變淺或消失反映排尿功能的參數(shù)最大尿流率＜15ml最大尿流率＜10ml直接測(cè)定前列腺大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)等；測(cè)定膀胱殘余尿排出合并前列腺癌評(píng)估逼尿肌功能等鑒別診斷膀胱頸硬化癥前列腺癌膀胱腫瘤神經(jīng)源性膀胱功能障礙或膀胱逼尿肌老化尿道狹窄治療

進(jìn)入臨床期前列腺增生癥的患者，癥狀會(huì)逐漸加重，患者必須進(jìn)行治療。在選擇方法時(shí)，要考慮下列問題——治療方法應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)單，易行，痛苦小。安全，有效，經(jīng)濟(jì)。容易被患者所接受，長(zhǎng)期效果好?？晒┻x擇的BPH治療方案藥物治療觀察等待手術(shù)治療History（病史）PhysicalExamination（體檢）LaboratoryTests（實(shí)驗(yàn)室檢查）Diagnostictests（診斷檢查）（有絕對(duì)手術(shù)指征）（無(wú)絕對(duì)手術(shù)指征）（癥狀明顯）（無(wú)效)Prostate>50gms（無(wú)效）Prostate<50gms（癥狀輕微）（1R受體阻斷劑)(非那雄胺）（前列腺切除術(shù)）（等待觀察）目前治療藥物有三種類型——a受體阻滯劑〈一線首選〉——5a還原酶抑制劑〈二線合并〉——植物制劑應(yīng)用-受體阻滯劑依據(jù)引起B(yǎng)OO由-受體介導(dǎo)(動(dòng)力性)交感神經(jīng)興奮受體介導(dǎo)前列腺組織肌張力增加BPH患者的尿道壓力增加約1/2由-受體調(diào)節(jié)精神緊張、寒冷、膀胱充盈、擬交感神經(jīng)藥物加重梗阻癥狀1受體起主導(dǎo)作用，亞型中以1A為主應(yīng)用受體阻滯劑依據(jù)(二)應(yīng)用-受體阻滯劑前列腺平滑肌松弛

尿道閉合壓下降

梗阻癥狀改善排尿通暢殘余尿量減少非選擇性(-1/-2)：不良反應(yīng)多酚芐明低選擇性(-1)：體位性低血壓危險(xiǎn),劑量難控制Prazosin（哌唑嗪）Alfuzosin（阿夫唑嗪）Terazosin（特拉唑嗪）Doxazosin（多沙唑嗪）高選擇性（-1A/-1D）:全新結(jié)構(gòu)哈樂(tamsulosin)a-受體阻斷劑分類5還原酶抑制劑〈保列治〉

人體依賴5還原酶將睪酮轉(zhuǎn)換為雙氫睪酮,抑制5還原酶可減少雙氫睪酮的合成,從而縮小前列腺。通過縮小增大的前列腺,起到緩解癥狀，減輕尿流梗阻的作用。但起效較慢，一般要3-6個(gè)月才見效。有效率低。植物藥〈舍尼通〉對(duì)部分病人可以暫時(shí)緩解癥狀作用機(jī)理尚不十分清楚目前缺乏大型臨床研究數(shù)據(jù)手術(shù)治療膀胱殘余尿量超過60ml曾有過急性尿潴留者爭(zhēng)取早期手術(shù)治療經(jīng)尿道切除前列腺等離子電切鏡

TURPTURP開放手術(shù)方式切除前列腺

其他療法微波射頻激光電汽化電化學(xué)氣囊擴(kuò)張前列腺支架高能聚焦超聲1、前列腺增生尿潴留，膀胱過賬，尿液自尿道口溢出稱為：A、壓力性尿失禁B、神經(jīng)性尿失禁C、充溢性尿失禁D、痙攣性尿失禁E、松弛性尿失禁

2、前列腺增生與神經(jīng)性膀胱功能障礙的鑒別需依靠：A、有無(wú)排尿困難尿潴留B、預(yù)定殘余尿量C、有無(wú)充溢性尿失禁D、有無(wú)梗阻性腎積水E、直腸指診檢查3、前列腺增生與前列腺癌的鑒別依據(jù)是：A、發(fā)病年齡B、預(yù)定殘余尿量C、排尿困難程度