牙周病學（第4版）：第十一章 牙周炎的伴發(fā)病變

第十一章牙周炎的伴發(fā)病變牙周炎的伴發(fā)病變

—牙周-牙髓聯(lián)合病變（combinedperiodontal-endodoniclesions）牙周-牙髓聯(lián)合病變（combinedperiodontal-endodoniclesions）是指，同一個牙并存著牙周病變和牙髓病變，且相互融合連通。感染可源于牙髓，也可源于牙周，或兩者獨立發(fā)生，然而是相通的。牙髓組織和牙周組織在解剖學方面是互相溝通的，在組織發(fā)生學方面均來源于中胚葉或外中胚葉，其間的交通途徑包括：（1）根尖孔（2）根管側支主要存在于多根牙的根分叉區(qū)以及牙齒近根尖1/3處（3）牙本質小管（4）其他某些解剖異常或病理情況，如牙根縱裂、牙骨質發(fā)育不全等牙周炎的伴發(fā)病變

——牙周-牙髓聯(lián)合病變（combinedperiodontal-endodoniclesions）臨床類型：1、牙髓根尖周病對牙周組織的影響引起牙髓病變的細菌及代謝產物→根尖孔或根管側支→根尖周病變或根分叉病變→牙周-牙髓聯(lián)合病變（1）根尖周感染的急性發(fā)作→牙槽膿腫→膿液→牙周組織排出不影響牙周組織：膿液穿破根尖附近骨膜→黏膜下→破潰排膿→瘺管或竇道

通過牙周組織排膿：

牙周膜間隙→齦溝（袋）→深達根尖或多根牙根分叉區(qū)的窄深牙周袋

根尖周組織→穿透密質骨→骨膜下→不能探及根尖的寬而深的牙周袋，多見于頰側牙周炎的伴發(fā)病變

——牙周-牙髓聯(lián)合病變（combinedperiodontal-endodoniclesions）臨床類型：

根尖周感染急性發(fā)作時的牙周牙髓組織病變特點：①在短期內形成的深牙周袋排膿。②患牙無明顯的牙槽嵴吸收。③鄰牙一般也無嚴重的牙周炎。④患牙多為死髓牙，有牙髓、根尖周病引起的急性炎癥。若患牙能在急性期及時得到牙髓治療，除去感染源，牙周病損可很快愈合

若牙槽膿腫反復發(fā)作→排膿處牙齦上皮向根方增殖→牙周袋形成齦下菌斑附著→牙周炎成立→深牙周袋、溢膿、牙槽骨吸收、牙松動，X線片表現(xiàn)為根尖區(qū)陰影與牙槽嵴的吸收相連，形成典型的“燒瓶形”或“日暈圈”狀病變。牙周炎的伴發(fā)病變

——牙周-牙髓聯(lián)合病變（combinedperiodontal-endodoniclesions）臨床類型：1、牙髓根尖周病對牙周組織的影響引起牙髓病變的細菌及代謝產物→根尖孔或根管側支→根尖周病變或根分叉病變→牙周-牙髓聯(lián)合病變（2）牙髓治療過程中、后造成的牙周病變

根管壁側穿或髓室底穿通、髓腔或根管內封入烈性藥，均可通過根分叉區(qū)或根管側支傷及牙周組織

牙根縱裂→局限的深牙周袋和牙槽骨吸收→X線早期可見圍繞牙根一側或全長的牙周膜增寬→晚期可見患根周圍的骨吸收

本類型的共同特點是：①牙髓無活力，或活力異常。②牙周袋和根分叉區(qū)病變局限于個別牙，鄰牙的牙周基本正?；虿∽冚p微。③與根尖病變相連的牙周骨質破壞。牙周炎的伴發(fā)病變

——牙周-牙髓聯(lián)合病變（combinedperiodontal-endodoniclesions）臨床類型：2、牙周病變對牙髓的影響（1）逆行性牙髓炎深牙周袋內的細菌、毒素→根尖孔或根管側支進入牙髓→牙髓充血和發(fā)炎→慢性牙髓炎的急性發(fā)作，表現(xiàn)為典型的急性牙髓炎癥狀，同時伴有深達根尖區(qū)的牙周袋或嚴重的牙齦退縮，松動明顯（2）長期牙周病變→袋內的毒素慢性、小量刺激牙髓→修復性牙本質、牙髓的慢性炎癥、變性、鈣化甚至壞死。（3）牙周治療對牙髓的影響。根面刮治和平整→牙骨質刮去→牙本質暴露→根面敏感和牙髓的反應性改變袋內或根面用藥→根管側支或牙本質小管→牙髓3、牙周病變與牙髓病變并存發(fā)生于同一牙齒上各自獨立的牙髓和牙周病變

牙周炎的伴發(fā)病變

——牙周-牙髓聯(lián)合病變（combinedperiodontal-endodoniclesions）治療原則：牙周牙髓同時治療，針對原發(fā)病變徹底消除感染源。1、由牙髓根尖病變引起牙周病變的患牙→根管治療徹底清除感染牙髓→清除牙周袋內的感染→完善的根管充填

2、深牙周袋，牙髓尚有活力先行牙周基礎治療及手術治療→觀察牙髓活力情況病程長且反復急性發(fā)作、袋很深、根分叉區(qū)受累的患牙，或雖經徹底的牙周治療仍效果不佳者，考慮根管治療

3、逆行性牙髓炎的患牙能否保留，主要取決于該牙牙周病變的程度和牙周治療的預后。

總之，查清病源，明確主次。死髓牙先作牙髓治療，配合牙周治療；活髓牙則先作系統(tǒng)的牙周治療后考慮牙髓治療。牙周炎的伴發(fā)病變

——根分叉病變(furcationinvolvement)根分叉病變(furcationinvolvement)是指牙周炎的病變波及多根牙的根分叉區(qū)，可發(fā)生于任何類型的牙周炎。以下頜第一磨牙的患病率最高，上頜前磨牙最低，發(fā)生率隨年齡增大而上升。發(fā)病因素：1、菌斑微生物→主要病因2、牙根的解剖形態(tài)（1）根柱的長度→根柱越短越容易發(fā)生根分叉病變根柱越長則預后越差（2）根分叉開口處的寬度及分叉角度→窄而深者預后較差（3）根面的外形→如牙根上的溝狀凹陷3、咬合創(chuàng)傷→促進因素可造成凹坑狀或垂直骨吸收4、牙頸部的釉質突起5、副根管→牙髓的炎癥和感染易于波及根分叉部位牙周組織牙周炎的伴發(fā)病變

——根分叉病變(furcationinvolvement)骨吸收情況根分叉暴露情況X線片Ⅰ度分叉區(qū)內骨質吸收很輕微從牙周袋內可探到根分叉的外形不能水平探入分叉內無改變Ⅱ度多根牙的一個或一個以上的分叉區(qū)內已有骨吸收從水平方向不同深度地進入分叉區(qū)內可伴有垂直吸收或凹坑狀吸收分叉區(qū)的牙周膜增寬，或骨質密度小范圍降低

Ⅲ度牙根之間的牙槽骨全部吸收，形成“貫通性”病變能水平通過分叉區(qū)，仍被牙周袋壁覆蓋而未直接暴露于口腔完全的透影區(qū)?？纱嬖诖怪毙偷墓俏闸舳雀g骨隔完全破壞牙齦退縮而使病變的根分叉區(qū)完全開放而能直視完全的透影區(qū)臨床表現(xiàn)：

根據(jù)探診和X線片來判斷病變的程度，Glickman將其分為四度牙周炎的伴發(fā)病變

——根分叉病變(furcationinvolvement)臨床表現(xiàn)：

根據(jù)水平探診根間骨破壞的程度，Hamp等將其分為三度

Ⅰ度用探針水平探入根分叉區(qū)，病損未超過牙齒寬度的1／3。

Ⅱ度根分叉區(qū)骨質的水平性破壞已超過牙寬度的1／3，但尚未與對側貫通。

Ⅲ度根分叉區(qū)骨質已有“貫通性”的破壞探針已能暢通。

根分叉區(qū)牙周袋常有明顯的炎癥或溢膿，能發(fā)生急性牙周膿腫。當病變使牙根暴露或發(fā)生根面齲，或牙髓受累時，患牙?？沙霈F(xiàn)對溫度敏感直至自發(fā)痛等癥狀。早期牙齒尚不松動晚期可出現(xiàn)牙齒松動。牙周炎的伴發(fā)病變

——根分叉病變(furcationinvolvement)治療原則：盡可能清除菌斑牙石，改變根分叉區(qū)的狀況，使之利于徹底清創(chuàng)和菌斑控制，利于組織修復，具體目標為：（1）清除分叉病變區(qū)內牙根面的牙石、菌斑

（2）通過手術等方法，形成利于患者自我控制菌斑并長期保持療效的局部解剖外形。

（3）對早期病變，爭取有一定程度的牙周組織新附著。牙周炎的伴發(fā)病變

——根分叉病變(furcationinvolvement)治療原則：

Ⅰ度病變：齦下刮治。若袋較深，且牙槽骨隆突，手術治療。

Ⅱ度病變：根據(jù)骨破壞的程度、牙周袋的深度以及有無牙齦退縮等條件，確定如下治療方法：

（1）對骨質破壞不太多，根柱較長，牙齦能充分覆蓋根分叉開口處者翻瓣術→自體骨或人工骨制品填入分叉區(qū)，即GTR手術。（2）對于骨破壞較多，牙齦有退縮，術后難以完全覆蓋分叉區(qū)者根向復位瓣手術和骨成形術→使根分叉區(qū)充分暴露牙成形術→磨除牙頸部牙冠過突處，或在根柱較短的下頜磨牙磨除部分牙體組織和分叉區(qū)的骨質，以擴大根分叉開口處，稱為隧道形成術。

牙周炎的伴發(fā)病變

——根分叉病變(furcationinvolvement)治療原則：

Ⅲ度和Ⅳ度病變：治療目的是使根分叉區(qū)充分暴露，以利菌斑控制。頰側牙齦若有足夠寬的附著齦→行袋壁切除術達牙槽嵴水平附著齦較窄→行翻瓣術及牙槽骨修整術，將齦瓣根向復位并縫合于牙槽嵴水平若多根牙僅有一個根病變較重，有深牙周袋和骨吸收，另外1個或2個根病情較輕，且患牙尚不松動→行翻瓣術合并截根術、分根術、半牙切除術

牙周炎的伴發(fā)病變

——根分叉病變(furcationinvolvement)牙周炎的伴發(fā)病變

——牙周膿腫（periodontalabscesses）發(fā)病因素：1、深牙周袋內壁的化膿性炎癥→深部結締組織→袋壁軟組織內的膿腫

2、迂回復雜深牙周袋→膿性滲出物引流不暢

3、牙石碎片入牙周袋深部，或損傷牙齦組織

4、刮治不徹底→袋口緊縮→引流不暢5、牙受創(chuàng)傷或牙髓治療時根管及髓室底側穿、牙根縱裂6、機體抵抗力下降或有全身疾患。牙周炎的伴發(fā)病變

——牙周膿腫（periodontalabscesses）病理變化：

在牙周袋壁內有大量生活的或壞死的中性多形核白細胞積聚，所釋放出的多種蛋白水解酶使周圍的組織和細胞壞死、溶解，形成膿液，位于膿腫的中心。牙周炎的伴發(fā)病變

——牙周膿腫（periodontalabscesses）臨床表現(xiàn)：

急性牙周膿腫

1、患牙的唇頰側或舌腭側牙齦半球狀的腫脹突起。2、牙齦紅腫光亮，搏動性疼痛。3、患牙有“浮起感”，叩痛，松動明顯。4、后期質軟，捫診可有波動感，袋溢膿或破潰，腫脹或可消退5、單個牙牙周膿腫一般無明顯全身癥狀，多發(fā)性牙周膿腫常伴明顯的全身不適慢性牙周膿腫1、無明顯癥狀。2、牙齦表面有竇道開口（針尖開口或肉芽狀開口）。3、叩痛不明顯，可有咬合不適感。

牙周炎的伴發(fā)病變

——牙周膿腫（periodontalabscesses）牙周膿腫牙齦膿腫感染來源牙周袋異物刺激部位頰舌齦齦乳頭、齦緣牙周炎病史有無牙周袋有無X線骨吸收有無牙周膿腫與齦膿腫的鑒別牙周炎的伴發(fā)病變

——牙周膿腫（periodontalabscesses）牙周膿腫牙槽膿腫感染來源牙周袋牙髓病或根尖周感染牙周袋有一般無牙體情況一般無齲有齲齒或非齲疾病，或修復體牙髓活力有無膿腫部位局限于牙周袋壁，較近齦緣范圍較彌漫，中心位于齦頰溝附近疼痛程度相對較輕較重牙松動度松動明顯，消腫后仍松動松動較輕或重，治愈后可恢復叩痛相對較輕很重X線片所見牙槽骨嵴有破壞，可有骨下袋根尖周可有骨質破壞，也可無病程相對較短，一般3~4天可自潰相對較長，膿液從粘膜排出約需5~6天牙周膿腫與牙槽膿腫的鑒別牙周炎的伴發(fā)病變

——牙周膿腫（periodontalabscesses）治療原則：

急性牙周膿腫的治療原則是止痛、防止感染擴散以及使膿液引流。

慢性牙周膿腫可在潔治的基礎上直接進行牙周手術。牙周炎的伴發(fā)病變

——牙齦退縮（gingivalrecession）牙齦退縮，是指牙齦緣向釉牙骨質界的根方退縮致使牙根暴露，在嚴重的牙齦退縮處當然也發(fā)生牙槽骨相應的吸收。主要發(fā)生在牙齒的頰面，與刷牙等機械刺激、咬合創(chuàng)傷等有關。病因主要有：

1、刷牙不當→多見于牙弓彎曲處，如尖牙、前磨牙等2、不良修復體3、解剖因素4、正畸力與過大的合力5、牙周炎治療后

治療原則：

輕度、均勻→不處置，若繼續(xù)發(fā)展則針對病因治療廣泛、均勻→防止加重個別或少數(shù)前牙，影響美觀→牙周手術治療

牙周炎的伴發(fā)病變

——牙根面敏感

病因

牙頸部的牙骨質薄或缺乏牙骨質，牙周治療過程中使牙骨質直接暴露于牙周袋或口腔中，溫度、機械或化學刺激通過牙本質小管傳入牙髓，產生敏感癥狀。潔治術和齦下刮治術后的敏感癥狀2周~1個月后逐漸消失。牙周炎的伴發(fā)病變

——牙根面敏感

治療和應對措施牙周潔治后的一過性敏感不需要處理，應在刮治前做解釋工作。癥狀嚴重影響進食者可使用氟化鈉糊劑、含鉀制劑或精氨酸制劑等涂布，含鉀鹽的脫敏牙膏，含氟礦化液含漱。

相關不良后果牙齦退縮使牙根暴露，牙間隙增大，常導致水平型食物嵌塞，易形成根面齲，甚至環(huán)狀齲根面齲的預防良好的菌斑控制，使用牙間隙刷，牙線，牙簽等。醫(yī)師治療時盡量保留牙齦高度，促使牙周組織再生。牙周炎的伴發(fā)病變

——呼吸異味（breathmalodor）呼氣異味亦稱口腔異味，是指人們在呼吸時呼出令人不愉快的氣體。也可直接稱為口臭，臨床上避免刺激患者稱之為口氣。

患者以口臭為主訴者占16.8%，僅次于牙齦出血。

主要分為：生理性晨醒時，原因是睡眠時口腔活動和唾液量減少，細菌代謝增加，產生異味，進食和刷牙后消失。暫時性進食大蒜，蘿卜，吸煙，飲酒，某些藥物病理性口臭持續(xù)數(shù)月至數(shù)年

呼氣異味的成分及形成揮發(fā)性硫化物（VSC）,產生VSC的主要細菌是Gˉ厭氧菌，