《侵權(quán)責(zé)任法》背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理課件

《侵權(quán)責(zé)任法》背景下醫(yī)療糾紛防范與處理

張寶珠

（010）66939255

前言

改革開放30年來，隨著社會的發(fā)展與進步，醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展突飛猛進，醫(yī)療技術(shù)水平日新月異。與此同時，伴隨著經(jīng)濟體制的深刻變革，社會結(jié)構(gòu)的深刻變動，利益結(jié)構(gòu)的深刻調(diào)整，思想觀念的深刻轉(zhuǎn)變，醫(yī)患關(guān)系也發(fā)生了重大變化。醫(yī)療機構(gòu)作為與百姓生命、健康利益息息相關(guān)的“窗口”行業(yè)，自然就成為引燃各種矛盾的導(dǎo)火索。據(jù)統(tǒng)計，2010年全國醫(yī)療案件高達(dá)100多萬件，衛(wèi)生部統(tǒng)計平均每家醫(yī)院有40起醫(yī)療糾紛。在很多省，醫(yī)療糾紛已經(jīng)上升到民事糾紛的第一位。醫(yī)療糾紛無處不在.doc

前言

然而，長期以來，我國對于醫(yī)患糾紛的處理并沒有統(tǒng)一的法律，主要依據(jù)的是行政法規(guī)。改革開放之初，即1987年頒布的《辦法》，實施了大約15年，而真正發(fā)生爭議導(dǎo)致無法實施1999年之后。而2002年9月1日依據(jù)《辦法》修訂的《條例》，盡管擴大了醫(yī)療事故的范圍、改革了鑒定體制、提高了醫(yī)療損害的賠償數(shù)額、加大了對醫(yī)療機構(gòu)行政處罰的力度等。但《條例》實施后醫(yī)患矛盾并未得到有效的緩解，也沒有擺脫衛(wèi)生行政部門偏袒醫(yī)療機構(gòu)的嫌疑，從其頒布的那一天起，社會上對《條例》質(zhì)疑的聲音就一直不斷，到了2003年1月基本上就被邊緣化了。這八年當(dāng)中，醫(yī)患糾紛的司法處理呈現(xiàn)出案由多元化、鑒定雙軌制、法律適用不統(tǒng)一的混亂局面。

一、樹立規(guī)則為本服務(wù)理念

為什么我們強調(diào)“規(guī)則為本，證據(jù)觀念”？必須從醫(yī)療損害責(zé)任的歸則原則談起。今后在醫(yī)療損害訴訟中，將會出現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)過失損害賠償糾紛；醫(yī)療告知侵權(quán)損害賠償糾紛；醫(yī)療產(chǎn)品缺陷損害賠償糾紛；過度檢查賠償糾紛；侵犯患者隱私權(quán)侵權(quán)責(zé)任糾紛，等等。在這些糾紛處理中，醫(yī)院要不要承擔(dān)責(zé)任，在什么情況下承擔(dān)責(zé)任，最終要取決于醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)原則。如圖所示，舉證責(zé)任分配圖解.ppt。

一、樹立規(guī)則為本服務(wù)理念

醫(yī)療損害責(zé)任適用過錯責(zé)任原則醫(yī)療損害責(zé)任歸責(zé)原則（法條）.doc，在過錯原則情況下，侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成必須具備四個要件：損害事實，違法行為、因果關(guān)系，主觀過錯。在具備四個要件－－構(gòu)成侵權(quán)的情況下，再考慮免責(zé)事由醫(yī)療損害法定免責(zé)事由.doc和減輕責(zé)任事由減輕責(zé)任的情形.doc等等，否則腦子里只能是一團亂麻，根本不知道怎樣適用法律規(guī)則處理醫(yī)療糾紛。過錯責(zé)任的核心是：沒有過失，沒有責(zé)任。即沒有過失即使存在損害事實、即使醫(yī)療行為與損害后果存在因果關(guān)系也無需承擔(dān)責(zé)任。張寶祥案.doc

。那么，認(rèn)定醫(yī)療過失的客觀標(biāo)準(zhǔn)是什么呢？衡量過錯的標(biāo)準(zhǔn).doc。

醫(yī)療損害責(zé)任構(gòu)成，首先要有損害事實，侵權(quán)法意義上的損害事實需具備侵犯權(quán)利和財產(chǎn)損失兩個要素。醫(yī)療侵權(quán)之權(quán)主要是人身權(quán)中的物質(zhì)性人格權(quán)人身權(quán)圖解.ppt。侵權(quán)行為發(fā)生在診療活動中診療活動.doc。包括診斷、治療、護理活動張曉霞案代理詞.doc。診療活動中違反了診療規(guī)范，違反診療規(guī)范.doc。違反診療規(guī)范行為與患者損害有法律因果關(guān)系，即“三個造成”人身損害賠償所涉法條.doc。二、樹立規(guī)則為本服務(wù)理念二、樹立規(guī)則為本服務(wù)理念

序號概括內(nèi)容說明

醫(yī)療損害賠償責(zé)任，知情權(quán)，同意權(quán)，替代醫(yī)療方案，當(dāng)時醫(yī)療水平，符合診療規(guī)范的診療，合理診療義務(wù)，當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療，過度醫(yī)療

都是新概念，有的概念可能過去在行政法律法規(guī)規(guī)章出現(xiàn)過，但在民事立法中第一次出現(xiàn)

9九個概念技術(shù)過失，侵犯知情權(quán)，侵犯同意權(quán)，泄露隱私，公開病歷，過度醫(yī)療，藥品缺陷，消毒藥劑缺陷，醫(yī)療器械缺陷、不合格血液

涉及承擔(dān)民事責(zé)任的具體醫(yī)療活動，侵犯知情權(quán)包含不允許患者查閱、復(fù)印病歷

十種情形10

醫(yī)療損害責(zé)任圖書.doc侵權(quán)責(zé)任法.醫(yī)療損害責(zé)任要點內(nèi)容

醫(yī)療損害責(zé)任是過錯責(zé)任，責(zé)任構(gòu)成是四個要件，關(guān)鍵是誰對這四個要件承擔(dān)證明責(zé)任。在舉證責(zé)任的分配上，2002年最高院《證據(jù)規(guī)定》是無條件的雙項倒置，侵權(quán)責(zé)任法是附條件的單項倒置，這就是58條的規(guī)定。五十八條規(guī)定.doc，對58條的理解目前爭議頗多。從58條規(guī)定看，推定范圍非常寬泛，違反法律、法規(guī)及診療規(guī)范貫穿于整個診療活動中，其中有關(guān)病歷內(nèi)容就占2/3，如果患者證明了三種情形而醫(yī)方?jīng)]有足夠證據(jù)予以反駁，法院就有可能直接推定醫(yī)方存在過錯從而認(rèn)定患者有損害。有人認(rèn)為58條不是推定而是認(rèn)定，即如果患方證明三種情形成立，醫(yī)方無權(quán)反駁，法院可直接認(rèn)定醫(yī)院有過錯。因果關(guān)系由醫(yī)方舉證證明。二、強化病歷書寫證據(jù)意識二、強化病歷書寫證據(jù)意識

過錯推定的核心是舉證責(zé)任倒置，“倒置”倒什么？倒的就是證明診療行為符合診療規(guī)范、沒有過失的證據(jù)，這個“證據(jù)”只能靠病歷這個載體來承擔(dān)。推定過錯無疑增大了醫(yī)方敗訴的風(fēng)險，新的法律規(guī)則決定了在今后的訴訟中，病歷必將成為患方攻擊的主要目標(biāo)。三種推定過錯情形任何一種情形存在，法官推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯將是非常容易的事，因此，每一種情形必將成為醫(yī)患矛盾的焦點。新法律時代，醫(yī)務(wù)人員要重新審視病歷的證據(jù)價值。

《侵權(quán)責(zé)任法》第60條規(guī)定了三種醫(yī)療損害免責(zé)情形，醫(yī)方對免責(zé)承擔(dān)證明責(zé)任，沒有證據(jù)或證據(jù)不足以證明的，法定免責(zé)事由就不能成立，對患者的就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)損害賠償責(zé)任。法定免責(zé)條文.doc。北京高院《指導(dǎo)意見》關(guān)于免責(zé)舉證規(guī)定.doc。從這個角度講，證明免責(zé)的證據(jù)，也只能由病歷這個載體來承擔(dān)“免責(zé)”醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任.ppt二、強化病歷書寫證據(jù)意識

知情權(quán)糾紛即可以伴隨診療行為發(fā)生，也可獨立發(fā)生，知情權(quán)糾紛.doc。常見類型(1)未履行告知義務(wù)或告知未同意實施診療；(2)告知內(nèi)容存在瑕疵；(3)未履行告知義務(wù)卻實施了治療行為但也未造成患者損害。關(guān)于告知義務(wù)的履行及其責(zé)任北京市高院關(guān)于醫(yī)療告知規(guī)定.doc。可見，未盡告知義務(wù)，承擔(dān)賠償責(zé)任的主要是指55條規(guī)定的書面告知內(nèi)容，但規(guī)定的范圍過于狹窄，應(yīng)盡量擴大書面告知范圍。知情同意相關(guān)問題.ppt

違反告知義務(wù)案例.doc；關(guān)于違反告知務(wù)責(zé)任.doc。朝陽醫(yī)院一死雙尸案.doc二、強化病歷書寫證據(jù)意識

知情權(quán)糾紛的舉證責(zé)任，根據(jù)“肯定者有證明義務(wù)，否定者沒有證明義務(wù)”的舉證責(zé)任分配原理，在司法實踐中，這類糾紛的舉證責(zé)任分配實際上是倒置的，醫(yī)方要有已經(jīng)履行告知義務(wù)的證據(jù)，北京市高院《指導(dǎo)意見》關(guān)于告知的舉證責(zé)任.doc。特別注意尸體解剖的告知：國務(wù)院《條例》第十八條.doc衛(wèi)生部：《尸體解剖規(guī)則》.doc；北京市關(guān)于尸體解剖檢驗的暫行規(guī)定.doc；北京高院《指導(dǎo)意見》關(guān)于尸檢的規(guī)定.doc

二、強化病歷書寫證據(jù)意識

醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任糾紛：適用無過錯責(zé)任案件類型.doc醫(yī)療產(chǎn)品包括四類即藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械和血液（59）醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任條文.doc。這是《侵權(quán)責(zé)任法》爭議在的條款，集中在醫(yī)療機構(gòu)是否屬于消費者，在醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任中究竟是無過錯責(zé)任還是過錯責(zé)任，血液是不是產(chǎn)品等問題上。我的觀點是（1）至少血液不是產(chǎn)品；（2）其他三類產(chǎn)品責(zé)任中醫(yī)療機構(gòu)適用何種歸責(zé)原則要具體情況具體分析。醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任中的歸責(zé)原則.ppt

北京高院對醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任的規(guī)定.doc；關(guān)于醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任的若干意見.doc二、強化病歷書寫證據(jù)意識

醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任的訴訟時效：因產(chǎn)品存在缺陷造成損害要求賠償?shù)脑V訟時效為兩年，自當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)益受到損害時起計算。因產(chǎn)品存在缺陷造成損害要求賠償?shù)恼埱髾?quán)，在造成損害的缺陷產(chǎn)品交付最初消費者滿十年喪失，但是，尚未超過明示使用期的除外。二、強化病歷書寫證據(jù)意識

二、強化病歷書寫證據(jù)意識醫(yī)療機構(gòu)在使用醫(yī)療產(chǎn)品中注意事項：加強醫(yī)療用品管理，從采購、進出庫房、臨床應(yīng)用、事后處理每個環(huán)節(jié)的管理；保留必要的文件和憑證；發(fā)生糾紛時注意醫(yī)療產(chǎn)品的保留和封存；保證醫(yī)療產(chǎn)品進入醫(yī)院渠道的合法性；訴訟中要追加被告、第三人，摘除醫(yī)療過錯。

二、強化病歷書寫證據(jù)意識

事實證明，病歷的功能在擴展，是刑事、民事傷害案件中的證據(jù)；是商業(yè)保險理賠的根據(jù)；是醫(yī)保付費的憑據(jù)；是醫(yī)療鑒定的依據(jù)；是醫(yī)方訴訟舉證的重要證據(jù)。病歷單純?yōu)獒t(yī)教研服務(wù)的時代早已結(jié)束，而作為處理醫(yī)療糾紛的原始證據(jù)作用日顯突出，今后病歷質(zhì)量將更多地受到廣大患者及社會的挑剔和法律的約束。因此，在新的法律時代，醫(yī)護人員必須重新審視病歷的功能、作用和社會價值，把書寫病歷當(dāng)成為自己制作證據(jù)來對待?！肚謾?quán)責(zé)任法》的實施，決定了今后的醫(yī)療鑒定范圍無疑會擴大，你的病歷書寫質(zhì)量將決定鑒定結(jié)論對你是否有利。

二、強化病歷書寫證據(jù)意識

無論何種類型的醫(yī)療訴訟，證明醫(yī)院沒有過錯至關(guān)重要的證據(jù)就是病歷，另無它途。訴訟就是打“官司”，打“官司”就是打證據(jù)，證據(jù)就是證實案件事實的依據(jù)，案件事實都是發(fā)生在過去的事實。“人民法院應(yīng)當(dāng)以證據(jù)能夠證明的案件事實為依據(jù)依法作出裁判（63條）”法官認(rèn)定案件事實猶如鏡中之花，水中之月，在他們眼中沒有事實，只有證據(jù)。打醫(yī)療“官司”實際上就是“打病歷”。第61條：醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。警鐘長鳴.ppt

二、強化病歷書寫證據(jù)意識

怎樣理解“等”的含義。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對病人的診療記錄稱為診籍、醫(yī)案或脈案?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱為病案、病歷、病史等。案有案卷之義，歷有過程之義。從病歷資料的建立之時起到整理入檔之前均應(yīng)稱為病歷，即病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。病案則是病歷檔案之簡稱，強調(diào)其檔案屬性，因此，只有歸檔保存的病歷才可稱之為病案。本法使用的概念既不是病歷，也不是病案，而是病歷資料。病歷資料首次出現(xiàn)在規(guī)范性文件中是《條例》及《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，但沒有對“病歷資料”進行明確定義，更沒有對其范圍進行界定。

二、強化病歷書寫證據(jù)意識

《證據(jù)規(guī)定》規(guī)定，醫(yī)療引起的侵權(quán)訴訟，實行“過錯、因果關(guān)系雙推定，其出臺的重要背景是患方對全部病歷資料沒有知情權(quán)?！肚謾?quán)責(zé)任法》無疑加重了患方在醫(yī)療訴訟中的舉證責(zé)任，如果仍然限制患方對全部病歷的知情權(quán)，就等于又回到2002年4月1日以前的狀態(tài)中去了。因此，第61條第1款的病歷資料作包含主觀病歷在內(nèi)的廣義理解，是符合侵權(quán)責(zé)任法立法原意的。事實上，如果對患者查閱、復(fù)印病歷資料嚴(yán)格限制，最終還是會將醫(yī)療訴訟案件中的過錯和因果關(guān)系舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移給醫(yī)療機構(gòu)。

二、強化病歷書寫證據(jù)意識在司法實踐中，《條例》雖然將病歷區(qū)分為主觀病歷、客觀病歷，并且明確限制了患方只能復(fù)印客觀病歷。這只能適用于醫(yī)療糾紛發(fā)生的早期，而進入司法程序和鑒定程序后，因封存的主觀病歷即是訴訟的證據(jù)，更是鑒定的依據(jù)，如果患方對主觀病歷沒有知情權(quán)，沒有經(jīng)過當(dāng)庭質(zhì)證，主觀病歷應(yīng)當(dāng)排除在訴訟證據(jù)和鑒定依據(jù)之外。鑒定機構(gòu)如果依據(jù)了這樣的主觀病歷，鑒定結(jié)論肯定無效，如果法院依據(jù)這樣的鑒定作為認(rèn)定案件事實的依據(jù)，裁判結(jié)果最終也將被撤銷。事實上，在訴訟中的交換證據(jù)程序中，醫(yī)療機構(gòu)不可能只提供客觀病歷資料，最終患方不僅能夠看到主觀病歷，而且醫(yī)療機構(gòu)還應(yīng)當(dāng)免費給患方提交一份副本?？梢姡t(yī)療糾紛進入司法程序后，區(qū)分主觀、客觀病歷沒有任何意義。

北京高院《指導(dǎo)意見》關(guān)于病歷的規(guī)定.doc

二、強化病歷書寫證據(jù)意識

病歷是對過去診療行為的重建，是醫(yī)療損害鑒定的核心依據(jù)。因此，這里的“按照規(guī)定”應(yīng)當(dāng)有兩層含義,一是形式要件要求，即病歷書寫在形式上要符合《病歷書寫基本規(guī)范》的要求；二是實質(zhì)要件要求，即病歷記載內(nèi)容要符合診療規(guī)范要求和符合邏輯的診療思維過程要求。對于有些雖然沒有診療意義，但具有重要法律意義的行為更要記載清楚，如患方不遵循醫(yī)囑放棄必要檢查、治療問題等。

病歷書寫基本規(guī)范2010年版.doc電子病歷書寫基本規(guī)范.doc新版《病歷書寫基本規(guī)范》新在哪里及實施中需注意的問題.ppt電子病歷基本規(guī)范（試行）釋義ppt.ppt病歷書寫常見問題.doc對異議病歷的審查原則.doc法官對異議病歷的具體處理.doc

二、強化病歷書寫證據(jù)意識

三、病歷質(zhì)量直接影響醫(yī)療鑒定

關(guān)于醫(yī)療鑒定問題.doc

《侵權(quán)責(zé)任法》的實施，醫(yī)療損害責(zé)任的“三個雙軌制”問題基本得到解決(案由、賠償雙軌制已解決)，但醫(yī)療損害鑒定問題沒有解決。最高人民法院《關(guān)于適用侵權(quán)責(zé)任法若干問題的通知》第三條規(guī)定：“人民法院適用侵權(quán)責(zé)任法審理民事糾紛案件，根據(jù)當(dāng)事人的申請或者依職權(quán)決定進行醫(yī)療損害鑒定的，按照《全國人民代表大會常務(wù)委員會關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》《最高人民法院對外委托、評估、拍賣等工作管理規(guī)定》及國家有關(guān)部門的規(guī)定組織鑒定”。衛(wèi)生部關(guān)于貫徹實施侵權(quán)責(zé)任法通知.doc據(jù)悉，衛(wèi)生部正準(zhǔn)備起草《醫(yī)療損害責(zé)任技術(shù)鑒定辦法》。北京高院《指導(dǎo)意見》關(guān)于醫(yī)療鑒定.doc

三、病歷質(zhì)量直接影響醫(yī)療鑒定

可見，“在國家有關(guān)部門關(guān)于醫(yī)療損害鑒定的新規(guī)定頒布之前”，北京市有關(guān)醫(yī)療損害鑒定的規(guī)定是個權(quán)益之計。在新規(guī)定頒布之前，法醫(yī)的醫(yī)療損害過錯鑒定，醫(yī)學(xué)會的醫(yī)療損害技術(shù)鑒定兩種鑒定體制還將同時存在。我們認(rèn)為，醫(yī)療鑒定是事實認(rèn)定而非法律問題，是對醫(yī)療專門性問題作出的技術(shù)判斷，其本質(zhì)屬性是科學(xué)性，必須尊重同行評價原則。何為醫(yī)療過錯？概念不清，應(yīng)當(dāng)摒棄。在目前允許兩種鑒定并存情況下，可以認(rèn)為具有同等效力，盡少不能將醫(yī)療過錯作為醫(yī)療損害技術(shù)鑒定的救濟手段。如果當(dāng)事人對鑒定結(jié)論不服，應(yīng)當(dāng)依照《證據(jù)規(guī)定》27條規(guī)定的法定情形，提出相應(yīng)的反駁證據(jù)，沒有證據(jù)或證據(jù)不足以證明鑒定結(jié)論錯誤的不得重新鑒定。對此，北京高院《指導(dǎo)意見》有明確規(guī)定?！吨笇?dǎo)意見》29條.doc

三、病歷質(zhì)量直接影響醫(yī)療鑒定

（一）關(guān)于參加鑒定會的準(zhǔn)備工作

（1）專人負(fù)責(zé)，參加鑒定人員由臨床專家與律師組合；充分了解對方的情況：認(rèn)真研究對方的鑒定申請和掌握的證據(jù)，特別是對方認(rèn)為存在醫(yī)療過錯的理由和根據(jù)，是否有證人出席鑒定會；（2）熟悉病歷；(3)召開內(nèi)部專家論證會，正視存在的問題，做到心中有數(shù)