陜西省三級(jí)醫(yī)院質(zhì)量安全服務(wù)督導(dǎo)檢查評(píng)分細(xì)則(2013年版)

陜西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量安全服務(wù)督導(dǎo)檢查評(píng)分細(xì)則類別 序號(hào) 督查項(xiàng)目

督查要點(diǎn)

方法 扣分及依據(jù)1一、管理項(xiàng)目（1502分）3

對(duì)口支援。（10分）建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。15分）開(kāi)展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略。10分）

支援下級(jí)醫(yī)院工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制管理,有計(jì)劃和具體實(shí)施方案。（4分）有專門部門和人員負(fù)責(zé)下級(jí)醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。（3分）針對(duì)受援醫(yī)院的需求,制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施,在一、二級(jí)專業(yè)中選擇2~3個(gè)重點(diǎn),實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。（3有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組,負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。（1分）有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng),院長(zhǎng)是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。（2分）主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。（2有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。（2分）醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。（2分）有應(yīng)急隊(duì)伍,人員構(gòu)成合理,職責(zé)明確。（2相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。（2分）有應(yīng)急演練或應(yīng)急實(shí)踐總結(jié)分析,對(duì)應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進(jìn)行評(píng)價(jià),持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。（2分）組織有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識(shí)別,進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分類排序,明確應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)。（3分）有災(zāi)害脆弱性分析報(bào)告,對(duì)突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析,提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。（4分）定期進(jìn)行災(zāi)害脆弱性分析,對(duì)應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整,對(duì)相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂,并開(kāi)展再培訓(xùn)與教育。（3分）

查閱資料，包括：1.對(duì)口支援協(xié)議書(shū)；2.納入醫(yī)院或院長(zhǎng)、人員目標(biāo)責(zé)任制管理規(guī)定、計(jì)劃的相關(guān)執(zhí)行文件；3.支援、受援方之間協(xié)調(diào)機(jī)制及機(jī)制內(nèi)部門職責(zé)、工作制度、執(zhí)行記錄。電話訪談：派出人員到位情況，受援單位有關(guān)人員，了解支援工作開(kāi)展情況?，F(xiàn)場(chǎng)查看：對(duì)口支援信息系統(tǒng)上報(bào)情況查閱資料：1.工作制度與規(guī)范中有關(guān)醫(yī)院應(yīng)急管理組織架構(gòu)與應(yīng)急指揮系統(tǒng)部門/人員組成、職責(zé)分工的規(guī)定。2.醫(yī)院應(yīng)急管理工作主管職能部門工作計(jì)劃與執(zhí)行文件。查閱資料：工作制度與規(guī)范中有關(guān)醫(yī)院總值班應(yīng)急管理職責(zé)與工作流程的規(guī)定。查閱資料：1.醫(yī)院應(yīng)急隊(duì)伍組成人員名單，包括年齡、技術(shù)職務(wù)、專業(yè)、在隊(duì)伍中崗位與任職等。查閱資料：規(guī)定時(shí)間內(nèi)醫(yī)院應(yīng)急演練/實(shí)踐總結(jié)分析、應(yīng)急指揮系統(tǒng)效能評(píng)價(jià)文件，以及提出改進(jìn)意見(jiàn)及其落實(shí)記錄、數(shù)據(jù)或?qū)嵗C查閱資料：1.工作制度與規(guī)范中有關(guān)開(kāi)展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略的規(guī)定及本單位災(zāi)害脆弱性分析報(bào)告。2.訪談醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子成員2名；職能科室負(fù)責(zé)人5名；不同崗位、不同層級(jí)員工至少8名。類別 序號(hào) 督查項(xiàng)目

督查要點(diǎn)方法扣分及依據(jù)1.根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案,明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。（2分）2.制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部查閱資料：根據(jù)脆弱性分析結(jié)果制定的各種門預(yù)案,明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各專項(xiàng)預(yù)案（包括總體預(yù)案和部門預(yù)案）。4一、管理項(xiàng)目150分）56

編制各類應(yīng)急預(yù)案。（10分）患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（10分）貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（10分）

級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案,配備充分的應(yīng)急處理資源,包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。（3分）編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè),方便員工隨時(shí)查閱,各部門各級(jí)各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)查看醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)。職責(zé)與流程。（3分）1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)查閱資料：醫(yī)院保障患者合法權(quán)益的制度，包括知情同意與選擇權(quán)、隱私權(quán)、身體健康。（2分）權(quán)、申訴權(quán)等，有授權(quán)委托的規(guī)定。醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利,對(duì)患者或1實(shí)地查看門診放射科、診室、自助服務(wù)設(shè)備其近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療等，對(duì)患者權(quán)益保護(hù)的情況。2查閱病歷10措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí),能提供不同的診療份，醫(yī)院保障患者合法權(quán)益的制度及授權(quán)委方案。（2分）托規(guī)定的落實(shí)情況。3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。（2調(diào)查訪談5名醫(yī)師，熟悉醫(yī)院保障患者合法權(quán)分）益的制度及授權(quán)委托規(guī)定。4.患者或近親屬、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告抽查10份運(yùn)行病例，查閱授權(quán)委托與知情同知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。（2分）意書(shū)，調(diào)查患者及家屬知情、理解的情況。5.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)查閱資料：職能部門對(duì)患者權(quán)益保障的督導(dǎo)、反饋,有改進(jìn)措施。（2分）記錄。查閱資料：醫(yī)院投訴管理制度，包括且不限1.有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。（3分）于專門部門統(tǒng)一受理與處理規(guī)定，“首訴負(fù)責(zé)制”，調(diào)查處理流程與明確時(shí)限，各部門2.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。（4查閱資料：醫(yī)院投訴管理制度中有完善的投訴協(xié)調(diào)處理機(jī)制，部門人員職責(zé)明確。實(shí)地分）查看醫(yī)院公共場(chǎng)所對(duì)投訴渠道的公示。3.有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。（3查閱資料：主管部門提供投訴登記和處理記分）錄，核實(shí)投訴處理時(shí)限的落實(shí)。類別序號(hào)督查項(xiàng)目督查要點(diǎn)1.有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程,妥善處理醫(yī)療糾紛。（2分）2.有法律顧問(wèn)、律師提供相關(guān)法律支持。（27妥善處理醫(yī)療糾紛分）。（10分）3.相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責(zé)。（2分）

方法 扣分及依據(jù)查閱資料：醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理制度與操作流程，包括醫(yī)療糾紛范圍界定、重大案件合議、人員處罰、大額賠償審批、聯(lián)合協(xié)調(diào)處理機(jī)制、工作保障機(jī)制、信訪發(fā)言人制度等。查閱資料：法律顧問(wèn)、律師的聘用合同，且資質(zhì)符合。法律顧問(wèn)、律師參與實(shí)際糾紛處理和法律支持的記錄。查閱資料：醫(yī)療糾紛的接待處理檔案。調(diào)查訪談信訪管理部門負(fù)責(zé)人和工作人員，熟悉醫(yī)院投訴管理制度和醫(yī)療糾紛處理制度與操一、管在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、理項(xiàng)目8診療護(hù)理規(guī)范的框（150分）架內(nèi)開(kāi)展診療活動(dòng)。（10分）在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、對(duì)口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。（10分）

以多種形式對(duì)相關(guān)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例教育。（2分）職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施。（2分）根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開(kāi)展診療活動(dòng)。（2分）開(kāi)展的診療活動(dòng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要求。（2分）有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度。（3分）近五年內(nèi)無(wú)衛(wèi)生行政部門查實(shí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良行為記錄或發(fā)生一級(jí)主責(zé)以上醫(yī)療事故。（3有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定。（2分）各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格,注冊(cè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定(如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或?qū)谥г?,按照本人執(zhí)業(yè)范圍開(kāi)展診療活動(dòng)。（2分）具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員經(jīng)過(guò)醫(yī)院授權(quán)在上級(jí)醫(yī)師(含護(hù)理、醫(yī)技)指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。職能部門對(duì)全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。（2分）衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。（1實(shí)習(xí)生、研究生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理資料完整。（1分）

查閱資料：醫(yī)療糾紛案例教育記錄。查職能部門對(duì)醫(yī)療投訴與糾紛處理工作的督導(dǎo)記錄。查醫(yī)院診療科目查醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)管管理制度，醫(yī)生醫(yī)療權(quán)限管理制度，醫(yī)院現(xiàn)有的二三類技術(shù)許可證明。查閱2009-2012年賠償案件檔案,未發(fā)現(xiàn)一級(jí)甲等主要責(zé)任以上的醫(yī)療事故。醫(yī)院工作制度中關(guān)于衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入規(guī)定。（規(guī)定內(nèi)容包括嚴(yán)格、規(guī)范的考核準(zhǔn)入辦法）主管部門的醫(yī)師檔案管理和執(zhí)業(yè)地點(diǎn)實(shí)時(shí)監(jiān)管記錄；實(shí)地查看病歷10份，核實(shí)醫(yī)師是否在的允許范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)。研究生、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)資格相關(guān)的管理規(guī)定。職能部門對(duì)執(zhí)業(yè)檢查監(jiān)督材料，包括：頻率、范圍、整改措施情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。完整的醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員、實(shí)習(xí)生、研究生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理檔案資料。類別 序號(hào) 督查項(xiàng)目 督查要點(diǎn)

方法 扣分及依據(jù)醫(yī)院應(yīng)對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)（三重一大）須經(jīng)10集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。（10分）

集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng),接受職工監(jiān)督。（2分）重大事項(xiàng)實(shí)施前能獲得職代會(huì)通過(guò),并在決議中有記載。（2分）“三重一大”事項(xiàng)按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批,按信息公開(kāi)規(guī)定予以公示。（2分）多種渠道和方式公開(kāi)“三重一大”信息,職工知曉率≥80%（2分）相關(guān)重大事項(xiàng)應(yīng)事前充分論證。（2分）

重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)的管理制度，包括且不限于院辦公會(huì)議制度、院務(wù)公開(kāi)制度和職代會(huì)制度等。近3年內(nèi)，重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)的院辦公會(huì)會(huì)議紀(jì)要、職工代表大會(huì)紀(jì)要、信息公示資料等記錄。主管部門提供“三重一大”事項(xiàng)按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批的信息公開(kāi)公示記錄。抽查5名醫(yī)務(wù)人員、高年資醫(yī)師、院總值班各人，對(duì)近一年來(lái)“三重一大”的典型事件知曉情況?！叭匾淮蟆钡牡湫褪吕氖虑罢撟C報(bào)告或記錄，與員工溝通、征求意見(jiàn)的記錄。一、管理項(xiàng)目150分）

水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。（12分）安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施滿足要求符合規(guī)范。13分）

有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范,合理配備人員,職責(zé)明確,按規(guī)定持證上崗。（2分）水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機(jī)房有規(guī)范的警示標(biāo)識(shí),張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖,作業(yè)人員24小時(shí)值班制。（2分）有日常運(yùn)行檢查、定期定級(jí)維護(hù)保養(yǎng),且臺(tái)賬清晰。（2分）有明確的故障報(bào)修、排查、處理流程,有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時(shí)的聯(lián)系維修方式和方法。（2分）有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案,并組織演練。（2分）有節(jié)能降耗、控制成本的計(jì)劃、措施與目標(biāo)并落實(shí)到相關(guān)科室與班組。（2分）安全保衛(wèi)組織健全。（2分）有全院安全保衛(wèi)部署方案和管理制度。（2分）

水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范和管理制度，包括且不限于崗位職責(zé)、工作流程、人員資質(zhì)要求。關(guān)鍵部位的值班本。1.水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機(jī)房有規(guī)范的警示標(biāo)識(shí)，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖。日常運(yùn)行檢查、定期定級(jí)維護(hù)保養(yǎng)的制度與記錄，臺(tái)帳清晰。明確的故障報(bào)修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時(shí)的聯(lián)系維修方式和方法。報(bào)修單檔案顯示，報(bào)修下送下修及時(shí)。水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案。后勤保障應(yīng)急演練計(jì)劃及相關(guān)文件。節(jié)能降耗、控制成本的計(jì)劃、措施與目標(biāo)并落實(shí)到相關(guān)科室與班組的記錄。安全保衛(wèi)組織設(shè)置結(jié)構(gòu)圖，人員配置數(shù)量和工作職責(zé)。醫(yī)院安全保衛(wèi)工作管理制度，包括且不限于工作流程、應(yīng)急預(yù)案、倉(cāng)庫(kù)及財(cái)務(wù)安全管理制度、麻毒藥品管理制度、公共場(chǎng)所管理制度等以及根據(jù)相關(guān)制度進(jìn)行人員部署的方案。類別 序號(hào) 督查項(xiàng)目

督查要點(diǎn) 方法 扣分及依據(jù)安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施滿足要求符合規(guī)范。13分）一、管理項(xiàng)目150分）消防安全管理。13（10分）消防安全管理。13（10分）

保衛(wèi)人員配備結(jié)構(gòu)合理,崗位職責(zé)明確。（2分）保衛(wèi)人員知曉相關(guān)制度和崗位職責(zé)。（2分）安全保衛(wèi)人員經(jīng)過(guò)相應(yīng)的技能培訓(xùn)。（2分）有安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案。（3分）有消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預(yù)案。（1分）有消防安全管理部門,有消防安全管理措施和管理人員崗位職責(zé)。（1分）消防安全教育納入新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容,定期(至少每年一次)進(jìn)行全院職工的消防安全教育。（1分）每月至少組織一次消防安全檢查,同時(shí)根據(jù)消防安全要求,開(kāi)展年度檢查、季節(jié)性檢查、專項(xiàng)檢查等,有完整的檢查記錄。（1分）消防通道通暢,防火器材(滅火器、消防栓)完好,防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。（1分）加強(qiáng)消防安全重點(diǎn)部門、重要部位防范與監(jiān)管,有監(jiān)管記錄。（1分）定期(至少每年一次)進(jìn)行特殊部門的消防演練。（1分）全院職工熟悉消防安全常識(shí),掌握基本消防安全技能,知曉報(bào)警、初起火災(zāi)的撲救方法,會(huì)使用滅火器材,能自救、互救和逃生,按照預(yù)案疏散病人。（1分）科室消防安全職責(zé)管理落實(shí)到人,每班人員有火災(zāi)時(shí)的應(yīng)急分工。（1分）醫(yī)院所有部門和建筑均符合消防安全要求。（1分）

實(shí)地查看保衛(wèi)科人員布置方案，人員配置情況及各自的崗位職責(zé)。隨機(jī)訪談安保人員，工作制度、崗位職責(zé)和工作流程，工作中是否需要培訓(xùn)？主管部門組織的安全保衛(wèi)人員技能培訓(xùn)的計(jì)劃、記錄、效果評(píng)價(jià)及影像等檔案資料。安全保衛(wèi)工作制度中有各種突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。查閱資料：工作制度中有消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預(yù)案。查閱資料：消防安全管理部門有消防安全管理措施和管理人員崗位職責(zé)。查閱資料：新員工和全員定期消防安全培訓(xùn)記錄，醫(yī)院的消防安全的年、季度和專項(xiàng)檢查記錄。實(shí)地訪視3個(gè)科室，消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。查閱資料：消防安全重點(diǎn)部門、重要部位名錄，有防范與監(jiān)管措施，以及監(jiān)管記錄，火災(zāi)隱患及其整改情況記錄。定期（至少每年一次）進(jìn)行特殊部門的消防演練的計(jì)劃及執(zhí)行文件。抽查3個(gè)科室各1名醫(yī)務(wù)人員，熟悉消防安全常識(shí)，掌握基本消防安全技能，知曉報(bào)警、初起火災(zāi)的撲救方法，會(huì)使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預(yù)案疏散病人。訪談消防值班人員，發(fā)生火災(zāi)時(shí)本人的應(yīng)急分工是什么？自己應(yīng)該做哪些工作？醫(yī)院在用的各建筑物的消防驗(yàn)收?qǐng)?bào)告。類別 序號(hào) 督查項(xiàng)目 督查要點(diǎn) 方法 扣分及依據(jù)1.向社會(huì)公開(kāi)的主要內(nèi)容有 :醫(yī)院資質(zhì)信息、 醫(yī) 1.門診現(xiàn)場(chǎng)查看公示欄等公開(kāi)的主要內(nèi)容有:一、管理項(xiàng)目150分）

按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開(kāi)管理辦法（試行）》14規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)向社會(huì)及患者公開(kāi)信息

療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和收費(fèi)信息、便民措施、集中采購(gòu)招標(biāo)、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)情況等。（3分）向患者提供醫(yī)療服務(wù)中所使用的藥品、血液及其制品、醫(yī)用耗材和接受醫(yī)療服務(wù)的名稱、數(shù)量、單價(jià)、金額及醫(yī)療總費(fèi)用等情況的查詢服務(wù)或提供相應(yīng)的費(fèi)用清單。（4分）

醫(yī)院資質(zhì)信息、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和收費(fèi)信息、便民措施、集中采購(gòu)招標(biāo)、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)情況等?，F(xiàn)場(chǎng)查看電子觸摸屏等電子展示系統(tǒng)向患者提供公開(kāi)使用的藥品、血液及其制品、醫(yī)用耗材和接受醫(yī)療服務(wù)的名稱、數(shù)量、單價(jià)、金額及醫(yī)療總費(fèi)用等情況的查詢服務(wù)或提供相應(yīng)的費(fèi)用清單。二、臨床項(xiàng)目400分）

。（10分）在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等1項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（20）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（20分）

有便于公眾知曉的多種方式公開(kāi)信息,如醫(yī)院網(wǎng)站、公告或者公開(kāi)發(fā)行的信息?？?、廣播、電視、報(bào)刊等新聞媒體、信息公開(kāi)服務(wù)、監(jiān)督熱線電話、單位的公共查閱室、資料索取點(diǎn)、信息公開(kāi)欄、信息亭、電子屏幕、電子觸摸屏等場(chǎng)所或設(shè)施等。（3分）有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。（5分）至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式,如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等(禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù))。（5相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。（5分）職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施。（5分）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（3分）實(shí)施“三步安全核查”,并正確記錄。（6分）

現(xiàn)場(chǎng)查看信息公開(kāi)的方式和載體如醫(yī)院網(wǎng)站、公告或者公開(kāi)發(fā)行的信息?？?、廣播、電視、報(bào)刊等新聞媒體、信息公開(kāi)服務(wù)、監(jiān)督熱線電話、信息公開(kāi)欄、信息亭、電子屏幕、電子觸摸屏等場(chǎng)所或設(shè)施等。查閱資料：診療活動(dòng)中患者身份確認(rèn)與查對(duì)制度、方法和核對(duì)程度方面的規(guī)定，重點(diǎn)查閱標(biāo)本采集、給藥、輸血輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)等環(huán)節(jié)的規(guī)定。2.調(diào)查訪談門診就診及住院患者（或家屬）（或患者家屬）【詢問(wèn)人員實(shí)施操作時(shí)是否讓你陳述患者的名字】。3.隨機(jī)訪視至少3個(gè)查閱資料：識(shí)別患者身份制度規(guī)定。2.隨機(jī)訪視至少3個(gè)住院?jiǎn)卧?.追蹤至少3個(gè)病例在治療、檢查等過(guò)程中的查對(duì)制度執(zhí)行。預(yù)設(shè)問(wèn)題調(diào)查訪談相關(guān)人員。2.隨機(jī)訪視至少3個(gè)相關(guān)部門和住院?jiǎn)卧?。查閱資料：各有關(guān)職能部門職責(zé)分工、工作方案及履行職責(zé)實(shí)施督導(dǎo)檢查紀(jì)錄（包括會(huì)議紀(jì)要、分析報(bào)告等）、總結(jié)、反饋和整改類別 序號(hào) 督查項(xiàng)目 督查要點(diǎn)

方法 扣分及依據(jù)有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（20分）二、臨床項(xiàng)目400分）嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（10分）有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的4制度與工作流程。（15分）

第一步:麻醉實(shí)施前:三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份(姓名、性別、年齡、病案號(hào))、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。第二步:手術(shù)開(kāi)始前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí),并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和第三步:患者離開(kāi)手術(shù)室前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實(shí)際手術(shù)方式,術(shù)中用藥、輸血的核查,清點(diǎn)手術(shù)用物,確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本,檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管,確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。準(zhǔn)備切開(kāi)皮膚前,手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程,實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容,并正確記錄。（4分）手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫(xiě)完整。（3分）職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施。（4分）醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容,能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息,按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后,及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告,并做好記錄。（4分）3.醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。（3分）1.有醫(yī)療安全(不良)事件的報(bào)告制度與流程。（3分）有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。（3分）

查閱資料：工作制度中有關(guān)手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程的規(guī)定，重點(diǎn)查看“三步安全核查”規(guī)定。 2.現(xiàn)場(chǎng)訪視至少2例手術(shù)開(kāi)臺(tái)、手術(shù)初始過(guò)程及“三步安全核查”的實(shí)施。3.抽查5份住院手術(shù)患者病歷，重點(diǎn)審核手術(shù)安全核查表單和記錄。查閱資料：職能部門對(duì)手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程落實(shí)工作的督導(dǎo)檢查、總結(jié)反饋、改進(jìn)措施及執(zhí)行記錄。查閱資料：工作制度中關(guān)于臨床危急值識(shí)別與確認(rèn)、報(bào)告及處置相關(guān)規(guī)定。查閱資料：醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度、流程，及其教育培訓(xùn)（包括報(bào)告時(shí)間、途徑、培訓(xùn)計(jì)劃、方案、實(shí)施、考核及效果評(píng)估的記錄與證明）。2.查閱資料：規(guī)定時(shí)間內(nèi)全院醫(yī)療安全不良事件報(bào)告統(tǒng)計(jì)及原始憑證。3.抽查10例報(bào)告的醫(yī)療安全不良事件。類別 序號(hào) 督查項(xiàng)目有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的4制度與工作流程。（15分）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施。（20分）二、臨床項(xiàng)目400分）建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類管理，6不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。（20分）實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員7授權(quán)制度。（10分）

督查要點(diǎn)有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件。（3分）每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥10件。（3分）醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。（3分）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。（4分）有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。（4分）落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量考核,有記錄。（4分）對(duì)方案執(zhí)行、制度落實(shí)、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。（4分）持續(xù)改進(jìn)有成效。（4分）有醫(yī)療技術(shù)管理制度。（3分）落實(shí)一、二、三類醫(yī)療技術(shù)管理,實(shí)行分級(jí)分類管理,重點(diǎn)是二、三類技術(shù)和高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)。（5分）3.一類技術(shù)經(jīng)過(guò)醫(yī)院審核批準(zhǔn),二、三類技術(shù)經(jīng)醫(yī)院審核后報(bào)送相應(yīng)的技術(shù)審核機(jī)構(gòu)審核和相關(guān)部門批準(zhǔn)。（4分）每年向批準(zhǔn)該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的衛(wèi)生行政部門提交二、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況報(bào)告。（4分）不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。（4分）有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。（2分）

方法 扣分及依據(jù)查閱資料：醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度、流程，及其教育培訓(xùn)（包括報(bào)告時(shí)間、途徑、培訓(xùn)計(jì)劃、方案、實(shí)施、考核及效果評(píng)估的記錄與證明）。2.查閱資料：規(guī)定時(shí)間內(nèi)全院醫(yī)療安全不良事件報(bào)告統(tǒng)計(jì)及原始憑證。3.抽查10例報(bào)告的醫(yī)療安全不良事件。查閱醫(yī)院有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。有規(guī)范、可操作的醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程查閱職能部門和科室落實(shí)考核方案的檢查或工作記錄。查閱職能部門和科室對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的分析、整改記錄。訪談內(nèi)、外、婦三位科主任，了解醫(yī)院考核方案內(nèi)容、科室突出問(wèn)題、如何反饋與改進(jìn)，評(píng)價(jià)考核成效。查閱醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理制度查閱醫(yī)療技術(shù)分類管理規(guī)定及目錄，同時(shí)，查看獲準(zhǔn)開(kāi)展的第二、三類醫(yī)療技術(shù)審批文件查閱醫(yī)療機(jī)構(gòu)一類技術(shù)目錄，二類、三類技術(shù)目錄及衛(wèi)生行政部門批文查閱醫(yī)院向衛(wèi)生行政部門提交的開(kāi)展器官移植、二、三類技術(shù)臨床應(yīng)用情況年度報(bào)告查閱醫(yī)院技術(shù)目錄是否存在未經(jīng)批準(zhǔn)及廢止淘汰技術(shù)；實(shí)地查看2-3個(gè)重點(diǎn)科室是否存在未經(jīng)批準(zhǔn)及廢止淘汰技術(shù)有手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序，有高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作項(xiàng)目目錄及衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)名單。類別序號(hào)督查項(xiàng)目督查要點(diǎn)2.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操錄。（3分）7作的衛(wèi)生技術(shù)人員3.主管部門履行監(jiān)管職責(zé),根據(jù)監(jiān)管情況,定期授權(quán)制度。（10更新授權(quán)項(xiàng)目。（2分）分）4.相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。（3分）

方法 扣分及依據(jù)有手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序，有高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作項(xiàng)目目錄及衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)名單。查閱主管部門監(jiān)管及定期更新授權(quán)項(xiàng)目記錄訪談手術(shù)、介入、麻醉、腔鏡等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作科室人員對(duì)本部門、本崗位的管理要求的知曉情況建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。（10分）二、臨床項(xiàng)目400分）有臨床路徑工作組織體系，將實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納9入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機(jī)制。（30分）根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，對(duì)住院10病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)。(20分)

有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織。（2分）有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。（3分）申請(qǐng)資格許可授權(quán),應(yīng)通過(guò)考評(píng)認(rèn)定,根據(jù)分級(jí)管理原則,經(jīng)過(guò)主管部門審核批準(zhǔn)。（2分）有復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。（3分）有臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組及科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。（5分）有臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度,并組織落實(shí)。（5分）將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、加強(qiáng)質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。（5有指定的部門負(fù)責(zé)上述工作。（4分）醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)、分工明確,有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制。臨床路徑開(kāi)展工作覆蓋率達(dá)到相關(guān)要求。（6分）有病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。（3分）將病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一,醫(yī)師知曉率100%。（3分）

查閱醫(yī)院診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織人員構(gòu)成、崗位職責(zé)、工作制度、授權(quán)標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)施方案和流程等主管部門授權(quán)審批記錄及評(píng)定記錄查閱查閱醫(yī)院資格許可授權(quán)管理制度中，是否包括有復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。查閱醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組、科室臨床路徑實(shí)施小組成員名單，相關(guān)職責(zé)分工文件。臨床路徑實(shí)施方案及相關(guān)制度查閱質(zhì)量主管部門主管臨床路徑、單病種質(zhì)量管理工作，并作為規(guī)范臨床診療行為，加強(qiáng)質(zhì)量管理的重要手段有醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技等相關(guān)科室協(xié)調(diào)機(jī)制，并有多部門協(xié)調(diào)會(huì)議記錄。臨床路徑開(kāi)展病種及數(shù)據(jù)達(dá)到要求（至少開(kāi)展10個(gè)病種的臨床路徑,患者入組率不低于50%，入組完成率不低于70%）查閱醫(yī)院有病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范和住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。查閱醫(yī)院將病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)、三基培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一的培訓(xùn)課件與簽到記錄?，F(xiàn)場(chǎng)查看、抽查病歷、隨機(jī)提問(wèn)考核各級(jí)臨床醫(yī)生。類別 序號(hào) 督查項(xiàng)目 督查要點(diǎn)病歷書(shū)寫(xiě)為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。（3分）根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，對(duì)住院4.將病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核,病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控并有反饋。（3分）與評(píng)價(jià)。(20分)5.有院科兩級(jí)病歷質(zhì)控人員,定期開(kāi)展質(zhì)控活動(dòng),有記錄。（4分）6.甲級(jí)病歷率≥90%,無(wú)丙級(jí)病歷。（4分）對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（3分）

方法 扣分及依據(jù)查閱醫(yī)院將病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)、三基培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一的培訓(xùn)課件與簽到記錄。現(xiàn)場(chǎng)查看、抽查病歷、隨機(jī)提問(wèn)考核各級(jí)臨床醫(yī)生。查閱規(guī)定是否明確病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果與醫(yī)師臨床技能考核相關(guān)聯(lián)。查閱院科兩級(jí)病歷質(zhì)控人員，定期開(kāi)展質(zhì)控活動(dòng)的記錄。查閱丙級(jí)病歷的處罰措施。查閱醫(yī)院對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求二、臨床項(xiàng)目400分）

對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有11明確的要求。（10分）對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。（10分）實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。（20分）

有縮短平均住院日的具體措施。（4分）有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施(如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等)。有提升醫(yī)院信息化建設(shè),合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。（3分）對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定。（3分）科室將住院時(shí)間超過(guò)30天的患者,作大查房重點(diǎn),有評(píng)價(jià)分析記錄。（4分）主管部門履行監(jiān)管職責(zé),有定期監(jiān)管檢查,并有分析、反饋和改進(jìn)措施。（3分）醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序。（2分）(1)手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師。（2分）(2)手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。（2分）手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。（2分）

隨機(jī)訪談3個(gè)科室主任，縮短平均住院日具體舉措與效果，（1）有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等）。(2)有提升醫(yī)院信息化建設(shè),合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。查閱應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日的案例資料查閱醫(yī)院有對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者的管理規(guī)定，規(guī)定要求科室將住院時(shí)間超過(guò)30天的患者，作為大查房重點(diǎn)，進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。查閱主管部門記錄醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序查閱手術(shù)分級(jí)授權(quán)申報(bào)資料、審批文件、授權(quán)具體人員名單詢問(wèn)手術(shù)醫(yī)師類別二、臨床項(xiàng)目400分）

序號(hào) 督查項(xiàng)目實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，13有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。（20醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。（20分）有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（20）麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位。（10分）

督查要點(diǎn)主管部門履行監(jiān)管職責(zé),根據(jù)監(jiān)管情況,對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。（3分）手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理執(zhí)行良好,無(wú)越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開(kāi)展手術(shù)的案例。（5分）醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序,并落實(shí)。（4分）醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo),建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫(kù)。住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2分）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（2分）手術(shù)后感染例數(shù)(按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類)。（2分）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（2分）單病種過(guò)程(核心)質(zhì)量管理的病種。（2分）2.定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì),衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平，根據(jù)數(shù)據(jù)分析,采取有針對(duì)性的改進(jìn)措施。（5分）3.各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)。（5分）有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。（4分）將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。（4分）把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。（4分）對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)。（4主管部門對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改。（4分）麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺(tái)比不低于1∶3。（2分）麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護(hù)人員滿足臨床需要,至少有一位能獨(dú)立實(shí)施麻醉的麻醉醫(yī)師。（2分）

方法 扣分及依據(jù)主管部門進(jìn)行監(jiān)管,對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，查運(yùn)行病歷有無(wú)無(wú)越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開(kāi)展手術(shù)的案例查閱手術(shù)醫(yī)師分級(jí)管理制度，是否包括手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序查看醫(yī)院手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫(kù)：(1)住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。(2)手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。(3)手術(shù)后感染例數(shù)(按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類)。(4)圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。單病種過(guò)程(核心)質(zhì)量管理的病種。訪談3個(gè)手術(shù)科室主任，是否定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì),衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平，并根據(jù)分析采取針對(duì)性措施查閱醫(yī)院質(zhì)控部門考核數(shù)據(jù)變化趨勢(shì)，是否體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程，明確將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)、對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)與再授權(quán)的重要依據(jù)對(duì)手術(shù)醫(yī)師培訓(xùn)簽到記錄和課件主管部門對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改記錄核查復(fù)蘇室床位、手術(shù)臺(tái)麻醉科崗位設(shè)置。麻醉科醫(yī)護(hù)人員名錄、排班表類別 序號(hào) 督查項(xiàng)目 督查要點(diǎn) 方法 扣分及依據(jù)二、臨床項(xiàng)目400分）

麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位。（10分）有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（15分）有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。其他科室接到急診18科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診。（10分）

復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備,包括無(wú)創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備,復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥及必需設(shè)備等,滿足需求。（2對(duì)麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。（2分）對(duì)設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)。（2分）有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（3分）患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。（2分）轉(zhuǎn)出的患者有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(全身麻醉患者Steward評(píng)分),評(píng)價(jià)結(jié)果記錄在病歷中。（2有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。（2分）準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時(shí)間。（2分）科室定期自查、分析、整改。（2分）主管部門進(jìn)行檢查、反饋,有改進(jìn)措施。（2醫(yī)院有急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。（2分）有明確的會(huì)診時(shí)限規(guī)定。（2分）相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。（2分）主管部門履行監(jiān)管責(zé)任,對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。（2分）有會(huì)診實(shí)施記錄,會(huì)診人員具備相應(yīng)資質(zhì),會(huì)診時(shí)限符合規(guī)定,會(huì)診記錄完整,持續(xù)改進(jìn)會(huì)診質(zhì)量。（2分）

復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備,包括無(wú)創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備,復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥及必需設(shè)備等,滿足需求。麻醉復(fù)蘇培訓(xùn)工作記錄：圖片、資料、ppt、培訓(xùn)考核、人員簽到設(shè)施設(shè)備定期維護(hù)使用登記、維護(hù)記錄麻醉管理制度中有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程，監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄，轉(zhuǎn)出的患者有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(全身麻醉患者Steward評(píng)分)，患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程、內(nèi)容、時(shí)間，查5份病歷科室定期自查、分析、整改的記錄主管部門進(jìn)行檢查、反饋、改進(jìn)措施的記錄查閱急診搶救和會(huì)診制度。急診搶救和會(huì)診制度對(duì)于緊急會(huì)診,急會(huì)診和普通會(huì)診的時(shí)限規(guī)定落實(shí)情況。相關(guān)科室與人員知曉與遵循急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度的情況醫(yī)務(wù)質(zhì)控制部門關(guān)于急診搶救和會(huì)診制度的文件和監(jiān)管記錄；有定期檢查會(huì)診記錄本，對(duì)存在的問(wèn)題有改進(jìn)方法的書(shū)面材料。抽查5份會(huì)診記錄；檢查運(yùn)行病歷會(huì)診實(shí)施記錄，會(huì)診人員資質(zhì)，會(huì)診時(shí)限，會(huì)診記錄；可能檢查每一個(gè)會(huì)診醫(yī)囑是否對(duì)應(yīng)一個(gè)會(huì)診記錄，會(huì)診登記。重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、人力資源配置符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。（10

1.重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于 15平方米,床實(shí)地訪視床單元間距大于1米,最少配備一個(gè)單間。（1分）有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù),設(shè)備、設(shè)施處于備用完查閱設(shè)備管理崗位職責(zé)與履職記錄。實(shí)地訪好狀態(tài)。（1分） 視設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。類別 序號(hào) 督查項(xiàng)目重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、人力資源配置符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。（10分）

督查要點(diǎn)方法扣分及依據(jù)3.信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)信息系統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的控的功能。（1分）功能4.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的2%~5%。（1床位設(shè)置名錄,包含人員授權(quán)、管理制度、床單元設(shè)備配置滿足統(tǒng)一規(guī)定的各類ICU和各科分）重癥管理床位5.醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0.8∶1,護(hù)士人查人員名錄、在崗人員的排班表數(shù)與床位數(shù)之比不低于2.5~3∶1。（1分）6.保持適宜的床位使用率,每天至少應(yīng)保留l張查科室年度運(yùn)行數(shù)據(jù)。信息系統(tǒng)中調(diào)取近一空床以備應(yīng)急使用。（1分）年內(nèi)任意五日床位使用情況7.醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn),掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本醫(yī)護(hù)人員重癥醫(yī)學(xué)的基本技能培訓(xùn)與考核記錄。以某位醫(yī)師或護(hù)士作為檢查對(duì)象，檢查技能要求,具備獨(dú)立工作能力。（2分）完成培訓(xùn)記錄8.科主任具有副高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。科主任專業(yè)技術(shù)職務(wù)證書(shū)與聘任證明（1分）9.護(hù)士長(zhǎng)具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格護(hù)士長(zhǎng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)證書(shū)與聘任證明二、臨床項(xiàng)目400分）20

有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。（20分）

。（1分）1.有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相查重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。（2分）范、操作規(guī)程。2.有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程，轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。查5份病歷率≥90%。（3分）3.對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估制評(píng)估；疾病嚴(yán)重程度評(píng)估率達(dá)100%。（3分）度.查5份病歷4.有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定?？咕幹匕Y醫(yī)學(xué)科抗菌藥品使用與管理的相關(guān)規(guī)定物合理使用率≥90%。（3分）。查5份病歷5.有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)規(guī)范與流程。（2分）定與流程6.有對(duì)上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的查重癥醫(yī)學(xué)科的培訓(xùn)方案、培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)資料、考核記錄。隨機(jī)抽取醫(yī)師兩名（住院培訓(xùn)。工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求醫(yī)一名及醫(yī)療組長(zhǎng)一名），護(hù)理兩名（普通。（2分）護(hù)士一名及護(hù)理組長(zhǎng)一名）7.科室內(nèi)有定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。（3分）科室提供質(zhì)量評(píng)價(jià)原始記錄。訪談科主任、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)ICU質(zhì)量控制的掌握情況8.主管部門履行監(jiān)管職責(zé)。（2分）查主管部門監(jiān)管記錄原始資料類別 序號(hào) 督查項(xiàng)目 督查要點(diǎn) 方法 扣分及依據(jù)有質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé),按照《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》開(kāi)展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作,建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程。（3分）有崗位職責(zé),相關(guān)人員知曉其履職要求。（2對(duì)相關(guān)制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程的落實(shí)情況進(jìn)行檢查。（2分）對(duì)血液透析室的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療安全的高危因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋,提出控制措施。（3分）

醫(yī)院血液透析管理制度中有血液透析室質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)、血液透析治療流程；訪談血透室人員科室與主管部門的督導(dǎo)記錄，尤其是血液透析室重點(diǎn)環(huán)節(jié)和高危因素的監(jiān)測(cè)、分析、改進(jìn)措施二、臨床項(xiàng)目400分）

血液凈化室有質(zhì)量管理制度與緊急處理預(yù)案，落實(shí)措施，保障安全。30）采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ10與手術(shù)操作分類Ｉ22ＣＤ9-ＣＭ-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼。（10分）

有血液透析患者接診、登記相關(guān)制度,實(shí)施患醫(yī)院血液透析管理制度中有血液透析患者接者實(shí)名制管理。（2分）診、登記相關(guān)制度，實(shí)施患者實(shí)名制的記錄6.透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗(yàn)記醫(yī)院血液透析管理制度中有透析病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)錄、用藥記錄等。（2分）范，培訓(xùn)記錄。透析病歷包括首次病歷、透7.病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范,有培訓(xùn)與教育。（2分）析記錄、化驗(yàn)記錄、用藥記錄等8.院科兩級(jí)對(duì)制度落實(shí)情況有監(jiān)督檢查,有問(wèn)題院科兩級(jí)對(duì)制度落實(shí)的督導(dǎo)記錄與缺陷及時(shí)反饋,有改進(jìn)措施。（3分）9.有設(shè)備的操作規(guī)范,使用者經(jīng)過(guò)培訓(xùn)。醫(yī)院血液透析管理制度中有設(shè)備的操作規(guī)范，以及培訓(xùn)記錄建立透析設(shè)備檔案,對(duì)透析設(shè)備進(jìn)行日常維護(hù),保證透析機(jī)及其他相關(guān)設(shè)備正常運(yùn)行。設(shè)備透析設(shè)備檔案，包括使用與維護(hù)記錄使用與維護(hù)有記錄。（2分）有緊急意外情況(停電、停水、火災(zāi)、地震醫(yī)院血液透析管理制度中有緊急意外情況等)的處理預(yù)案。（2分）（停電、停水、火災(zāi)、地震等）的處理預(yù)12.有常見(jiàn)并發(fā)癥(透析中低血壓、肌肉痙攣、案，常見(jiàn)并發(fā)癥(透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢失衡綜合征、透析器反應(yīng)、心律失常、溶血、、失衡綜合征、透析器反應(yīng)、心律失常、溶空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血)血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循的緊急處理流程。（3分）環(huán)凝血)的緊急處理流程13.對(duì)應(yīng)急預(yù)案與處理流程有演練(至少每年一查閱記錄次),有記錄,有討論與評(píng)價(jià)。（2分）1.對(duì)出院病案進(jìn)行疾病分類,編碼符合衛(wèi)生部規(guī)查閱病案管理信息系統(tǒng)的編碼庫(kù)定。（4分）2.疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。（3編碼員的《國(guó)際疾病分類與手術(shù)操作分類編分）碼技能水平考試合格證書(shū)》3.有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃。病案科的疾病分類與手術(shù)操作分類編碼方面（3分）的培訓(xùn)計(jì)劃、教材、培訓(xùn)與考核記錄類別 序號(hào) 督查項(xiàng)目 督查要點(diǎn) 方法 扣分及依據(jù)有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（2分）病案首頁(yè)內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。（2分）病案首頁(yè)全部資料信息錄入查詢系統(tǒng),至少能建立出院病案信息 為評(píng)審提供2年以上完整信息。（2分）的查詢系統(tǒng)。（104.查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。分） (1)根據(jù)病案首頁(yè)內(nèi)容的任意項(xiàng)目 ,單一條件查詢住院患者的病案信息。（ 2分）(2)根據(jù)病案首頁(yè)內(nèi)容的兩個(gè)或兩個(gè)以上的項(xiàng)目,復(fù)合查詢住院的病案信息。（ 2分）1.有專人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作 ,有效分流非急危重癥患者。（2分）

病案管理信息系統(tǒng)的查詢模塊10份手術(shù)+輸血+重癥病歷提供2年的病案首頁(yè)信息追蹤病歷時(shí),進(jìn)行評(píng)價(jià)查閱資料：急診科分診崗位設(shè)置名錄、職責(zé)與流程、本年度排班表,檢診、分診的登記本二、臨床項(xiàng)目400分）

加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。（10分）建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損25傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。（20分）

落實(shí)首診負(fù)責(zé)制,急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付費(fèi)”。（2分）落實(shí)急會(huì)診制度,保障急危重癥患者得到及時(shí)救治。（2分）急診搶救登記完善,病歷資料完整,入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。（2分）建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程。（7分）有重點(diǎn)病種患者緊急會(huì)診和優(yōu)先入院搶救的相關(guān)規(guī)定。（3分）重點(diǎn)病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點(diǎn)病種急診搶救流程和職責(zé)。（5分）有重點(diǎn)病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進(jìn)措施。（5分）

查閱資料：醫(yī)院急診綠色通道管理制度，包括且不限于首診負(fù)責(zé)制、“先搶救、后付費(fèi)”的規(guī)定、多科室聯(lián)合救治協(xié)調(diào)機(jī)制、急診會(huì)診規(guī)定、優(yōu)先收住規(guī)定、病歷書(shū)寫(xiě)等。醫(yī)院急診綠色通道的登記。現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際查看患者搶救或模擬一名無(wú)主外傷后昏迷、休克的患者搶救流程檢查搶救流程。模擬急診搶救會(huì)診的到位情況（麻醉插管、內(nèi)科、外科、醫(yī)技科室、行政值班等），會(huì)診時(shí)間超過(guò)10分鐘。會(huì)診到位時(shí)間不超過(guò)10分鐘。查閱資料：急診搶救病人入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科流程，以及轉(zhuǎn)接診記錄。查閱資料：急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭、危重孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程，以及緊急會(huì)診和優(yōu)先入院搶救的調(diào)查訪談重點(diǎn)科室，1名醫(yī)務(wù)人員，熟悉重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程、相關(guān)規(guī)定。查閱資料：職能部門對(duì)重點(diǎn)病種急診服務(wù)的督導(dǎo)記錄。類別 序號(hào) 督查項(xiàng)目 督查要點(diǎn) 方法 扣分及依據(jù)三、護(hù)理項(xiàng)目100分）

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優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（70分）實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。（10分）消毒供應(yīng)室建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符合相關(guān)規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。（20分）

1.有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)劃、年度計(jì)劃與實(shí)。（10分）施方案（以醫(yī)院文件形式下發(fā)），包括推進(jìn)2.有推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。（10分）激勵(lì)機(jī)制。3.有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵,相關(guān)管理人員訪談院長(zhǎng)/主管院長(zhǎng)；護(hù)理部主任及其他相關(guān)知曉率≥80%,護(hù)理人員知曉率100%。（10分）職能科室負(fù)責(zé)人至少3名；不同層級(jí)護(hù)理人員根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn),有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服各護(hù)理單元《創(chuàng)建“優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程”實(shí)務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。（10分）施計(jì)劃》。工作制度中有關(guān)聽(tīng)取患者、醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)5.定期聽(tīng)取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見(jiàn)和建議,方面意見(jiàn)和建議的規(guī)定及執(zhí)行文件，包括聽(tīng)取/征求意見(jiàn)形式、內(nèi)容及記錄/資料（如會(huì)持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。（10分）議紀(jì)要、患者意見(jiàn)本、滿意度調(diào)查表/報(bào)告等），以及改進(jìn)意見(jiàn)。6.考評(píng)激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得,并與醫(yī)院鼓勵(lì)推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作的考評(píng)激勵(lì)規(guī)定、措施和程序，結(jié)果作為薪酬分配、晉薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。（10分）升、評(píng)優(yōu)重要依據(jù)。7.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥80%。（10分）實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房名錄、數(shù)量。1.根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式,查閱護(hù)理工作制度與管理規(guī)范中有關(guān)依據(jù)患制定實(shí)施方案,體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制。者需求（包括病情診治康復(fù)需要，患者自身（5分）生理、心理、社會(huì)、文化等方面需求）制定依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃,充分考慮患者生個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃的原則，以及為患者及時(shí)、理、心理、社會(huì)、文化等因素。（ 5分） 準(zhǔn)確了解病情與護(hù)理重點(diǎn)內(nèi)容提供有效幫助消毒供應(yīng)室相對(duì)獨(dú)立,周圍環(huán)境清潔,無(wú)污染源。（2分）內(nèi)部環(huán)境整潔,通風(fēng)、采光良好,分區(qū)(輔助區(qū)域、工作區(qū)域等)明確并有間隔。（3分）3.配置有基本消毒滅菌設(shè)備設(shè)施。根據(jù)工作崗1.查閱工作制度與規(guī)范中有關(guān)消毒供應(yīng)中心位的不同需要,配備相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品。（3管理、崗位責(zé)任與工作流程的規(guī)定。2.訪談污染物品由污到潔,不交叉、不逆流。污染物消毒供應(yīng)中心護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士、滅菌員、物品品有污物通道,清潔物品有清潔物品通道。（3 包裝、取送工人。3.實(shí)地訪視醫(yī)院消毒供應(yīng)5.護(hù)理人員知曉供應(yīng)室潔污區(qū)分開(kāi)流程規(guī)定與 中心。履職要求。（3分）6.輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。工作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無(wú)菌物品存放區(qū)。類別 序號(hào) 督查項(xiàng)目消毒供應(yīng)室建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符合相關(guān)3規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。（20分）

督查要點(diǎn) 方法 扣分及依據(jù)去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無(wú)菌物品存放區(qū)之間有實(shí)際屏障。去污區(qū)與檢查、包裝及滅菌區(qū)之間有潔、污物品傳遞通道;并分別設(shè)人現(xiàn)場(chǎng)檢查員出入緩沖間(帶)。緩沖間(帶)應(yīng)設(shè)洗手設(shè)施,無(wú)菌物品存放區(qū)內(nèi)不應(yīng)設(shè)洗手池。（3分）抗菌藥物管理有適四、藥當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，學(xué)項(xiàng)目1對(duì)抗菌藥物的不合（90理使用有檢查、干分）預(yù)和改進(jìn)措施。（20分）

藥事管理組織有抗菌藥物管理小組,人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。（2分）召開(kāi)抗菌藥物管理小組會(huì)議≥4次/年。（2分）有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)制度。（2分）對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)。（2分）

查閱“抗菌藥物管理組”成立的文件，內(nèi)容應(yīng)包括組織結(jié)構(gòu)和工作職責(zé)。查閱年度總結(jié)、計(jì)劃。查看管理組會(huì)議決議及審核下發(fā)的相關(guān)文件和制度。會(huì)議內(nèi)容包括與抗菌藥物使用及管理相關(guān)的各類議題，如問(wèn)題分析、實(shí)施辦法查閱制度，應(yīng)包含以下要點(diǎn)：1.1抗菌藥物的分級(jí)管理；1.2抗菌藥物管理的組織架構(gòu)和工作職責(zé)；1.3抗菌藥物的遴選及采購(gòu)；1.4醫(yī)師處方授權(quán)；1.5抗菌藥物細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)；1.6定期分析和評(píng)價(jià)；1.7圍手術(shù)期抗菌藥物使用指南；1.8是否根據(jù)衛(wèi)生部第84號(hào)文件及本年度抗菌藥物整治方案進(jìn)行制度的修訂，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。查閱各項(xiàng)與制度要點(diǎn)相對(duì)應(yīng)的工作記錄，評(píng)判是否落實(shí)、是否有成效：2.1抗菌藥物管理小組的會(huì)議記錄；2.2抗菌藥物的采購(gòu)情況；2.3醫(yī)師是否經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、考核和授權(quán)；2.4是否定期實(shí)現(xiàn)抗菌藥物的耐藥監(jiān)測(cè)并形成分析報(bào)告；2.5是否對(duì)圍手術(shù)期抗菌藥物進(jìn)行監(jiān)測(cè)并有點(diǎn)評(píng)、整改通告和醫(yī)師反饋等；查閱針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)、考核記錄（視頻、照片、試卷、得分等）類別 序號(hào) 督查項(xiàng)目 督查要點(diǎn) 方法 扣分及依據(jù)有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)分析報(bào)告。（2分）參加全省或全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)。（2分）抗菌藥物管理有適四、藥當(dāng)?shù)慕M織，并制定8.醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入章程，明確職責(zé)，醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)。（2分）學(xué)項(xiàng)目1對(duì)抗菌藥物的不合（90理使用有檢查、干分）預(yù)和改進(jìn)措施。（20分）有干預(yù)前后分析報(bào)告,體現(xiàn)改進(jìn)效果。（3分）

查閱監(jiān)測(cè)記錄：1.1每月有醫(yī)院和臨床科室監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的結(jié)果，對(duì)未達(dá)到要求的相關(guān)科室提出整改建議，并有反饋記錄；1.2監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)定期上報(bào)上級(jí)衛(wèi)生主管部門；查閱評(píng)價(jià)分析報(bào)告：定期進(jìn)行分析，提出整改措施及獎(jiǎng)懲意見(jiàn)，上報(bào)醫(yī)院抗菌藥物管理小組。查閱是否參加監(jiān)測(cè)網(wǎng)；查閱上報(bào)監(jiān)測(cè)網(wǎng)的記錄；查閱目標(biāo)責(zé)任書(shū)：1.1查閱醫(yī)院與各臨床科室兩級(jí)責(zé)任狀；1.2查閱各個(gè)臨床科室責(zé)任狀指標(biāo)要求是否根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)和實(shí)際情況進(jìn)行細(xì)化；1.3查閱相關(guān)制度是否明確將臨床科室抗菌藥物應(yīng)用情況納入醫(yī)院質(zhì)量考核要求。查閱考核記錄：是否定期根據(jù)各科目標(biāo)責(zé)任書(shū)要求和監(jiān)測(cè)記錄進(jìn)行評(píng)分。查閱獎(jiǎng)懲記錄：查閱考核結(jié)果對(duì)應(yīng)的獎(jiǎng)懲記錄，如公示表?yè)P(yáng)、通告批評(píng)等。查閱對(duì)科室和全院的警示教育：查閱各類資料，包括視頻、照片、版報(bào)等方式進(jìn)行宣傳、警示。查閱制度：制度中是否有措施體現(xiàn)對(duì)抗菌藥物的使用進(jìn)行干預(yù)。查閱采取干預(yù)措施的分析報(bào)告：定期根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析，并制定針對(duì)性的干預(yù)措施；查閱針對(duì)性干預(yù)措施的實(shí)施情況，如：3.1根據(jù)實(shí)際情況，調(diào)整抗菌藥物的使用級(jí)別和范圍的決議和通告；3.2對(duì)HIS的改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)分級(jí)管理的目標(biāo)等。前后監(jiān)測(cè)記錄：4.1定期分析干預(yù)前后相關(guān)指標(biāo)/數(shù)據(jù)的變化情況；4.2根據(jù)分析結(jié)果制定新的干預(yù)措施；類別 序號(hào) 督查項(xiàng)目 督查要點(diǎn)有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”,“抗菌藥物分級(jí)管理制度”,有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序,實(shí)行責(zé)任制管理。（3分）根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本院實(shí)際情況四、藥制定“抗菌藥物臨學(xué)項(xiàng)目床應(yīng)用和管理實(shí)施（902細(xì)則”和“抗菌藥分）物分級(jí)管理制度”，并檢查落實(shí)情況。（20分）感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持。（3分）有本院檢驗(yàn)、院感、藥學(xué)三方聯(lián)合完成的細(xì)菌耐藥情況分析與對(duì)策報(bào)告,至少每6個(gè)月一次。（3分）

方法 扣分及依據(jù)查閱制度，授權(quán)管理規(guī)定：1.1《抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則》、《抗菌藥物分級(jí)管理制度》，體現(xiàn)授權(quán)管理；1.2重點(diǎn)查看限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物的臨床應(yīng)用細(xì)則；1.3有無(wú)根據(jù)衛(wèi)生部84號(hào)文和本年度衛(wèi)生部抗菌藥物整治工作方案等文件進(jìn)行制度更新；1.4抗菌藥物處方授權(quán)的通知或規(guī)定；1.5抗菌藥物調(diào)劑授權(quán)的通知或規(guī)定；1.6針對(duì)門診醫(yī)師抗菌藥物權(quán)限的通知或規(guī)定；1.7針對(duì)急診三線抗菌藥物會(huì)診醫(yī)師授權(quán)通知或規(guī)定。人員資質(zhì)規(guī)定：2.1根據(jù)醫(yī)師資質(zhì)分級(jí)開(kāi)具抗菌藥物的相關(guān)內(nèi)容是否符合衛(wèi)生部的規(guī)定；查閱制度：1.1查閱相關(guān)制度，是否建立三方共同參與的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)和抗菌藥物耐藥預(yù)警的討論機(jī)制，并明確各自部門的工作職責(zé)。1.2查閱醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)是否有感染科的設(shè)置并配置感染科專業(yè)醫(yī)師。查閱會(huì)議、病歷討論等工作記錄：2.1查閱抗菌藥物管理小組會(huì)議紀(jì)要；2.2查閱感染、微生物和藥學(xué)三方參與的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)分析記錄，并上報(bào)醫(yī)院提出建議；2.3查閱微生物室是否定期提供全院耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。查閱制度，是否體現(xiàn)以下內(nèi)容：1.1要求檢驗(yàn)科定期提供全院耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)；1.2要求院感、檢驗(yàn)和藥學(xué)三方定期根據(jù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析并提出對(duì)策，至少每6個(gè)月一次；1.3要求將對(duì)策上報(bào)抗菌藥物管理小組。查閱相關(guān)記錄是否體現(xiàn)了制度的要求。類別 序號(hào) 督查項(xiàng)目根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本院實(shí)際情況四、藥制定“抗菌藥物臨學(xué)項(xiàng)目床應(yīng)用和管理實(shí)施（902細(xì)則”和“抗菌藥分）物分級(jí)管理制度”，并檢查落實(shí)情況。（20分）

督查要點(diǎn)方法扣分及依據(jù)1.查閱制度：1.1查閱醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)目錄等規(guī)范性文件；1.2重點(diǎn)檢查目錄的確定是否符合衛(wèi)生部第84號(hào)文第六條分級(jí)要求。1.3查閱《特殊管理抗菌藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)4.有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，重點(diǎn)檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是否明確該類抗菌藥物的適用范圍、醫(yī)師分級(jí)使用權(quán)限和會(huì)診準(zhǔn),并實(shí)施監(jiān)控和干預(yù),臨床應(yīng)用基本合理。（3要求；分）1.4是否體現(xiàn)對(duì)特殊管理的抗菌藥物的使用進(jìn)行監(jiān)測(cè)和干預(yù)的要求和規(guī)定。2.查閱記錄：2.1有無(wú)對(duì)特殊使用抗菌藥物進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)和記錄；2.2對(duì)特殊使用抗菌藥物的越級(jí)、無(wú)會(huì)診等不規(guī)范行為的監(jiān)測(cè)及干預(yù)，如整改通知、反饋5.抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥抽取選定時(shí)段使用抗菌藥物治療住院患者清30%。（3分）單及微生物樣本送檢的住院患者清單，計(jì)算1.查閱《處方點(diǎn)評(píng)管理制度》等制度、流程，應(yīng)包括以下內(nèi)容：1.1藥學(xué)、醫(yī)務(wù)、質(zhì)控和院感多部門共同實(shí)施對(duì)處方抗菌藥物使用的監(jiān)管；1.2抽查門急診處方和病歷需達(dá)到相應(yīng)的數(shù)量要求；6.藥學(xué)部會(huì)同醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管1.3對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題制定相應(yīng)的整改措施。理部門對(duì)抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)管。每月2.查閱記錄，包括以下要求：至少抽查門急診處方100張、住院病歷30份,發(fā)2.1每月實(shí)施點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)數(shù)量達(dá)到要求；現(xiàn)問(wèn)題,及時(shí)整改。（3分）2.2是否體現(xiàn)藥學(xué)、質(zhì)控、院感三方共同實(shí)施抗菌藥物的監(jiān)管；2.3是否形成點(diǎn)評(píng)的會(huì)議記錄；2.4查閱點(diǎn)評(píng)記錄，是否針對(duì)不合理使用的科室/醫(yī)師進(jìn)行溝通、整改，并有臨床科室/醫(yī)師的反饋；2.5定期分析總結(jié)。類別 序號(hào) 督查項(xiàng)目 督查要點(diǎn)

方法 扣分及依據(jù)查閱目標(biāo)責(zé)任書(shū)：根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本院實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，并檢查落實(shí)情況。（20分）四、藥學(xué)項(xiàng)目90分）落實(shí)各類手術(shù)（特別是Ⅰ類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（10分）

抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院、科兩級(jí)綜合目標(biāo)考核的重要指標(biāo)。（2分）手術(shù)室管理規(guī)范,認(rèn)真落實(shí)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南(試行)》,做好感染預(yù)防控制工作。（2分）有圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定,對(duì)各類手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行規(guī)范管理。（2分）對(duì)外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物的使用進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控和有效管理,并有月報(bào)告制度。（3分）

1.1查閱醫(yī)院與各臨床科室等兩級(jí)責(zé)任狀；1.2查閱各個(gè)臨床科室責(zé)任狀指標(biāo)要求是否根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)和實(shí)際情況進(jìn)行細(xì)化。目標(biāo)責(zé)任的完成情況：2.1是否有年度分析報(bào)告，對(duì)院、科兩級(jí)的監(jiān)測(cè)結(jié)果與責(zé)任狀的要求進(jìn)行對(duì)比，分析；2.2抗菌藥物使用的各類指標(biāo)、數(shù)據(jù)是否達(dá)到責(zé)任書(shū)的要求，并體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。查閱相關(guān)制度，是否體現(xiàn)手術(shù)室感染預(yù)防控制的要求。查閱工作或監(jiān)測(cè)記錄，是否每周對(duì)抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)不合理應(yīng)用情況進(jìn)行溝通、提出整改，并有醫(yī)師 /科室反饋。查閱院感科對(duì)手術(shù)室院感防控的監(jiān)測(cè)記錄。查閱相關(guān)制度，是否有圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的指南或規(guī)定。抽查一定數(shù)量的失血或手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)查閱相關(guān)制度，體現(xiàn)以下要求：圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的指南及規(guī)定；圍手術(shù)期抗菌藥物無(wú)需預(yù)防使用抗菌藥物的部分I類切口手術(shù)和介入治療名稱等；是否根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際要求進(jìn)行更新，體現(xiàn)查閱相關(guān)制度：是否制定針對(duì)圍手術(shù)期抗菌藥物使用的監(jiān)控流程和管理制度；是否體現(xiàn)常規(guī)監(jiān)控，對(duì)不合理用藥進(jìn)行整改，定期分析和總結(jié)。查閱制度，是否要求每月將監(jiān)測(cè)結(jié)果的總結(jié)分析上報(bào)醫(yī)院相關(guān)部門。查閱工作記錄，是否實(shí)現(xiàn)每月上報(bào)圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)的總結(jié)分析。類別 序號(hào) 督查項(xiàng)目 督查要點(diǎn)4.“圍術(shù)期預(yù)防感染”規(guī)范,符合指導(dǎo)原則等要3求。（3分）1.醫(yī)院抗菌藥物采購(gòu)目錄(包括采購(gòu)抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格)向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。（2分)四、藥2.有特殊感染患者治療需使用本院采購(gòu)目錄以學(xué)項(xiàng)目外抗菌藥物,可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序的制度與程（90序。（2分)分）加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用4管理。（10分)對(duì)抗菌藥物購(gòu)用有專項(xiàng)監(jiān)督。（3分)3.根據(jù)監(jiān)督結(jié)果,分析、改進(jìn)工作,無(wú)違規(guī)購(gòu)用。（3分)

方法 扣分及依據(jù)查閱制度，體現(xiàn)以下要求：是否制定了全院針對(duì)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物相關(guān)的各項(xiàng)規(guī)定、措施和實(shí)施方案；相應(yīng)的責(zé)任書(shū)和指南是否細(xì)化到科室或?qū)I(yè)。責(zé)任書(shū)是否細(xì)化到科室；指南應(yīng)分專業(yè)細(xì)化。實(shí)施監(jiān)測(cè)范圍是否覆蓋大部分手術(shù)科室；是否每月向醫(yī)院提交報(bào)告，內(nèi)容包括圍手術(shù)期各類指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果、問(wèn)題分析等。查醫(yī)院抗菌藥物采購(gòu)目錄及及備案情況查閱相關(guān)制度或程序，是否體現(xiàn)：對(duì)抗菌藥物臨購(gòu)的相關(guān)管理要求（如有藥敏或會(huì)診記錄）；2.是否有對(duì)臨購(gòu)的抗菌藥物的管理規(guī)定和程序。查閱相關(guān)制度，是否體現(xiàn)以下要點(diǎn)：實(shí)施監(jiān)督的組織機(jī)構(gòu)和工作職責(zé)；建立監(jiān)督流程，實(shí)施定期監(jiān)督。查閱工作記錄，是否包括以下內(nèi)容：建立抗菌藥物采購(gòu)的監(jiān)督記錄表；評(píng)判采購(gòu)行為是否有違規(guī)情況。臨購(gòu)手續(xù)是否完整，并符合程序規(guī)定；采購(gòu)記錄是否針對(duì)單個(gè)病例購(gòu)買，是否超過(guò)規(guī)定例次。查閱不同時(shí)期醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抗菌藥物監(jiān)督監(jiān)測(cè)規(guī)定；定期對(duì)抗菌藥物購(gòu)用進(jìn)行專項(xiàng)監(jiān)督形成分析報(bào)告，評(píng)判是否達(dá)標(biāo)，若發(fā)現(xiàn)違規(guī)情況進(jìn)行整改并追蹤整改效果，確保最終實(shí)現(xiàn)無(wú)違類別 序號(hào) 督查項(xiàng)目 督查要點(diǎn)有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序。(4分)四、藥實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制學(xué)項(xiàng)目度，建立有效的藥5（90害事件調(diào)查、處理分）程序。（20分）醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員相互配合對(duì)患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)非預(yù)期(新發(fā)現(xiàn))的、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。有原始記錄。(4分)發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件,積極進(jìn)行臨床救治,做好醫(yī)療記錄,保存好相關(guān)藥品、物品的留樣,并對(duì)事件進(jìn)行及時(shí)的調(diào)查、分析,按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。(2分)將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實(shí)記入病歷中。(3分)

方法 扣分及依據(jù)查閱相關(guān)制度，應(yīng)包含以下內(nèi)容：應(yīng)包含藥品不良反應(yīng)與藥害事件；應(yīng)涵蓋全院科室，對(duì)臨床、職能部門及藥劑科均有約束和要求；臨床科室應(yīng)設(shè)立兼職人員負(fù)責(zé)本科室不良反應(yīng)收集和上報(bào)；藥劑科應(yīng)有專門的部門和人員負(fù)責(zé)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作；定期對(duì)全院不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作進(jìn)行總結(jié)。應(yīng)保存《藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表》的原始檔案。有促進(jìn)和鼓勵(lì)上報(bào)不良反應(yīng)及藥害事件的措施。查閱工作流程，應(yīng)具備以下環(huán)節(jié)：應(yīng)對(duì)臨床上報(bào)的不良反應(yīng)進(jìn)行核實(shí)。對(duì)不良反應(yīng)報(bào)表的填寫(xiě)應(yīng)有審查環(huán)節(jié)，以保證報(bào)表質(zhì)量。每月將本院發(fā)生的不良反應(yīng)進(jìn)行歸類匯總，上報(bào)醫(yī)院相關(guān)職能部門。訪談1名藥學(xué)人員對(duì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序的知曉度查閱相關(guān)制度，是否有針對(duì)非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的相關(guān)要求，并有保留原始記錄的規(guī)定。是否建立針對(duì)嚴(yán)重不良反應(yīng)的檔案材料。是否定期針對(duì)所收集的嚴(yán)重不良反應(yīng)情況進(jìn)行分析。醫(yī)院不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)是否定期向醫(yī)院職能部門報(bào)告嚴(yán)重不良反應(yīng)信息。；查閱相關(guān)制度，是否要求對(duì)發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者進(jìn)行積極救治，醫(yī)療記錄完備，留存相關(guān)藥品、物品的留樣，并及時(shí)上報(bào)。查閱記錄，是否定期對(duì)嚴(yán)重不良反應(yīng)的情況進(jìn)行分析，上報(bào)信息與實(shí)際病例相符，并符合嚴(yán)重不良反應(yīng)的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。在國(guó)家不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)抽取報(bào)表，追蹤該報(bào)表的記錄情況是否與臨床病歷一致。類別 序號(hào) 督查項(xiàng)目實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。（20分）四、藥學(xué)項(xiàng)目90分）有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)6案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行。（10分）

督查要點(diǎn)有鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施。(3分)對(duì)嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤報(bào)告有分析,有整改措施。(3分)有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案,組織層次清晰,人員分工明確,體現(xiàn)良好的合作,各部門無(wú)縫隙銜接,對(duì)突發(fā)事件善后工作及還原應(yīng)急能力有明確規(guī)定。（2分）有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄。（2分）有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn),相關(guān)人員熟悉預(yù)案流程和崗位職責(zé),可迅速配合臨床搶救。（2分）應(yīng)急藥品具有可及性和質(zhì)量保證。（2分）有針對(duì)重大突發(fā)事件,大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案。（2分）

方法 扣分及依據(jù)訪談2名藥學(xué)人員對(duì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告制度的知曉度與實(shí)施情況查看工作記錄，具備以下內(nèi)容：對(duì)嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤或易發(fā)生潛在嚴(yán)重危害的用藥錯(cuò)誤進(jìn)行記錄；對(duì)用藥錯(cuò)誤進(jìn)行分析，提出整改意見(jiàn)和預(yù)防措施。1．查閱突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案；2、查閱預(yù)案中組織層次，人員分工，以及各部門銜接情況；查閱預(yù)案中突發(fā)事件善后工作及還原應(yīng)急能力的相關(guān)規(guī)定。訪談相關(guān)部門人員，詢問(wèn)其對(duì)醫(yī)院突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案的熟知查閱本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄。1．查閱對(duì)突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)資料；查閱預(yù)案流程和崗位職責(zé)。實(shí)地查看應(yīng)急藥品的保管和使用情況查閱針對(duì)重大突發(fā)事件大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案和與政府指定部門的藥品保障協(xié)議重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危因素的清單 ,風(fēng)險(xiǎn)院感：有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)五、院下呼吸道、手術(shù)部感項(xiàng)目1位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿（100路、血管導(dǎo)管相關(guān)分）血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（80）

有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃,并落實(shí)；有對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,并制定針對(duì)性的控制措施。（15分）重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染(CRBSI)千日感染率;呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)千日感染率;尿路感染(UTI)千日感染率(工作量,感染率,數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤)。（15分）有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施,并落實(shí)。（10分）4.科室落實(shí)自查情況及存在問(wèn)題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制,有改進(jìn)措施。（10分）

評(píng)估、監(jiān)測(cè)計(jì)劃及落實(shí)記錄、控制措施。重癥醫(yī)學(xué)單元、新生兒、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、透析室、導(dǎo)管室、檢驗(yàn)科等重點(diǎn)部門，查看監(jiān)測(cè)計(jì)劃的落實(shí)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與控制措施的落實(shí)。重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等的千日感染率及其資料來(lái)源（ICU日志和報(bào)告登記表）查相關(guān)制度與預(yù)防控制措施、記錄。查科室根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、監(jiān)測(cè)計(jì)劃、防控措施等進(jìn)行自查及整改記錄類別 序號(hào) 督查項(xiàng)目 督查要點(diǎn)

方法 扣分及依據(jù)五、院感項(xiàng)目

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院感：有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（80）有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。（10分）

主管部門對(duì)科室監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo),對(duì)存在的問(wèn)題,及時(shí)反饋,并提出整改建議。（10分）6.手術(shù)部位感染(%)按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類,年手術(shù)量、切口感染率數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤。對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、主要部位的特殊感染控制有效。（10分）醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及分析,滿足臨床工作需要,對(duì)醫(yī)院決策提供支持作用,并取得效果。（10分）針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié),結(jié)合實(shí)際工作,制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施有對(duì)多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施,包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無(wú)菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。（2分）3.有落實(shí)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)或耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)的控制措施。（2分）4.有對(duì)多重耐藥菌感染患者或定植高危患者監(jiān)

查主管部門對(duì)科室監(jiān)測(cè)定期督導(dǎo)記錄查相關(guān)資料數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示，醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)環(huán)節(jié)\重點(diǎn)人群\主要部位的特殊感染控制有效現(xiàn)場(chǎng)查看查看相關(guān)工作記錄100分）3

測(cè),細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告及時(shí)反饋到醫(yī)務(wù)人員,并方便查詢。（2分）5.有主管部門對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查,根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進(jìn)措施。（2醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室能滿足臨床對(duì)多重耐藥菌檢測(cè)及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。（1分）有臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)有多部門共同參與作機(jī)制,并有具體落實(shí)方案。（1分）的多重耐藥菌管理3.微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢(shì)與抗合作機(jī)制。（6分）菌藥物敏感性報(bào)告。（1分）有醫(yī)院感染管理部門、微生物實(shí)驗(yàn)室(檢驗(yàn)部門)、藥學(xué)部門、臨床科室對(duì)多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度,有牽頭部門,分工明確,職責(zé)清楚。5.（各部1分門）信息通報(bào)渠道暢通,有對(duì)存在問(wèn)題定期分析、反饋,有持續(xù)改進(jìn)措施。（1分）

醫(yī)院感染門管理監(jiān)測(cè)計(jì)劃中有多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測(cè)；主管部門對(duì)多重耐藥菌病例的監(jiān)督檢查記錄及反饋表；查相關(guān)文件、記錄規(guī)定期限內(nèi)，微生物室耐藥趨勢(shì)和敏感性報(bào)告資料，以及發(fā)布形式與范圍的記錄查醫(yī)院感染管理部門、微生物實(shí)驗(yàn)室 (檢驗(yàn)部門)、藥學(xué)部門、臨床科室對(duì)多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度，以及問(wèn)題分析與制定改進(jìn)措施會(huì)議紀(jì)要。類別 序號(hào) 督查項(xiàng)目3五、院感項(xiàng)目（100有預(yù)防多重耐藥感分）4染措施培訓(xùn)。（4分）

督查要點(diǎn)至少每季度年向全院公布一次臨床常見(jiàn)分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況,包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢(shì)等。（1分）對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施。（2分）有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識(shí)培訓(xùn),相關(guān)資料可查詢。（2分）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)采用量值溯源,校準(zhǔn)驗(yàn)證,能力驗(yàn)