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文檔簡(jiǎn)介

1顱腦損傷病人的護(hù)理2復(fù)習(xí)題顱腦損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)指導(dǎo)第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理3學(xué)習(xí)指導(dǎo)本章的重點(diǎn)是顱內(nèi)壓增高及顱腦損傷病人的護(hù)理評(píng)估和護(hù)理措施,學(xué)習(xí)的難點(diǎn)在于如何理解顱內(nèi)高壓和不同腦損傷臨床表現(xiàn)的發(fā)生機(jī)制,從而開(kāi)展有效的護(hù)理措施。學(xué)習(xí)過(guò)程中應(yīng)注意對(duì)顱內(nèi)高壓“三主征”的掌握,比較和區(qū)別不同顱腦損傷身體狀況的共性與特點(diǎn),發(fā)現(xiàn)護(hù)理規(guī)律,培養(yǎng)自己判斷思維能力,從而完成好護(hù)理任務(wù)。4第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施5顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)機(jī)制成人顱腔是由顱骨構(gòu)成的半封閉的體腔,其容積固定不變。顱內(nèi)壓是指顱內(nèi)容物對(duì)顱腔內(nèi)壁所產(chǎn)生的側(cè)壓力。顱腔內(nèi)容物包括腦組織、血液和腦脊液,三者的體積與顱腔容積相適應(yīng)并使顱內(nèi)保持一定的壓力,通常以人體側(cè)臥位腰椎穿刺時(shí)測(cè)得的腦脊液的壓力來(lái)表示。成人正常顱內(nèi)壓為70~200mmH2O(0.7~2.0kPa),兒童正常顱內(nèi)壓為:50~100mmH2O(0.49~0.98kPa)。6顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)機(jī)制顱腔中任何一項(xiàng)內(nèi)容物體積和量的增加,均會(huì)導(dǎo)致另兩項(xiàng)內(nèi)容物的縮減以維持正常的顱內(nèi)壓。這種調(diào)解作用主要依靠腦脊液的增減來(lái)進(jìn)行,其調(diào)解能力為10%左右。當(dāng)顱內(nèi)容物增加或顱腔容積縮減超出了代償范圍時(shí),即產(chǎn)生顱內(nèi)壓上升,當(dāng)持續(xù)超過(guò)200mmH2O(1.96kPa)時(shí),即為顱內(nèi)壓增高。這是一種威脅生命的狀況,由顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致的腦疝可致病人死亡。7病因與發(fā)病機(jī)制

病因發(fā)病機(jī)制8病因

腦積水:交通顱內(nèi)占位性病變:如顱內(nèi)腫瘤、血腫、膿腫等。性和非交通性腦積水,造成腦脊液增多。腦水腫:腦組織損傷、炎癥、缺血缺氧及中毒引起腦水腫,導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)增高。大片的凹陷性骨折,使顱腔變小。腦循環(huán)血容量異常:在腦血管擴(kuò)張的情況下,血容量增多使顱內(nèi)壓升高。先天性畸形:如狹顱征,使顱腔容積變小。

9發(fā)病機(jī)制顱內(nèi)壓增高時(shí),腦血流量減少,腦組織處于嚴(yán)重缺血缺氧的狀態(tài)。嚴(yán)重的腦缺氧會(huì)造成腦水腫,進(jìn)一步加重顱內(nèi)壓增高,形成惡性循環(huán)。當(dāng)顱內(nèi)壓增高到一定程度時(shí),尤其是占位性病變使顱內(nèi)各分腔之間壓力不均衡,會(huì)使一部分腦組織通過(guò)生理性間隙從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位,引起一系列臨床綜合征,甚至形成腦疝。疝出的腦組織壓迫腦內(nèi)重要結(jié)構(gòu)和生命中樞,常常危及生命。10圖10-1

顱內(nèi)壓增高的病理生理變化11護(hù)理評(píng)估健康史身體狀況心理-社會(huì)狀況輔助檢查治療要點(diǎn)及反應(yīng)12健康史

有無(wú)顱腦外傷、顱內(nèi)感染、腦腫瘤、高血壓、腦動(dòng)脈硬化、顱腦畸形等病史,初步判斷顱內(nèi)壓增高的原因。有無(wú)合并其它系統(tǒng)的疾病。有無(wú)呼吸道梗阻、咳嗽、便秘、癲癇等導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的誘因。詢(xún)問(wèn)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間和病情進(jìn)展情況,以及發(fā)病以來(lái)做過(guò)那些檢查和用藥等情況。13身體狀況

臨床表現(xiàn)

頭痛:最常見(jiàn)

嘔吐:噴射性,與飲食無(wú)關(guān)

視神經(jīng)乳頭水腫:重要客觀(guān)體征1415進(jìn)行性意識(shí)障礙和生命體征紊亂顱內(nèi)壓增高的初期可有嗜睡、反應(yīng)遲鈍等,進(jìn)而出現(xiàn)昏睡、昏迷。生命體征的變化為:血壓增高,以收縮壓為主,故脈壓差加大;脈搏慢而有力,呼吸深慢(二慢一高),這種典型的生命體征改變稱(chēng)庫(kù)欣(Cushing)反應(yīng)。身體狀況16腦疝:嚴(yán)重后果,死亡的主要原因腦疝的表現(xiàn)小腦幕切跡疝 是小腦幕上方的顳葉海馬回、溝回通過(guò)小腦幕切跡向幕下移位,常由一側(cè)顳葉或大腦外側(cè)的占位性病變引起。在顱內(nèi)高壓的基礎(chǔ)上出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙、患側(cè)瞳孔暫時(shí)縮小后逐漸擴(kuò)大、病變對(duì)側(cè)肢體癱瘓、生命體征紊亂、最后呼吸心跳停止。身體狀況17枕骨大孔疝

是小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔向椎管的移位。病情變化快、頭痛劇烈、嘔吐頻繁、頸項(xiàng)強(qiáng)直、生命體征改變顯著,而意識(shí)障礙和瞳孔改變出現(xiàn)較晚。由于延髓的呼吸中樞受壓,病人可突發(fā)呼吸、心跳驟停而死亡。身體狀況18比較:除顱內(nèi)壓增高癥狀外還有以下變化:小腦幕切跡疝(顳葉溝回疝):進(jìn)行性意識(shí)障礙;同側(cè)瞳孔散大;對(duì)側(cè)肢體癱瘓枕骨大孔疝(小腦扁桃體疝):病情改變更快,進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)小腦幕切跡疝瞳孔改變較早;枕骨大孔疝瞳孔變化少,而呼吸障礙發(fā)生較早腦疝19心理-社會(huì)狀況

顱內(nèi)壓增高的病人可因頭痛、嘔吐等引起煩躁不安、焦慮、緊張等心理反應(yīng)。要了解病人對(duì)疾病的認(rèn)知程度和恢復(fù)信心,了解家屬對(duì)疾病的認(rèn)知和心理反應(yīng),對(duì)病人的關(guān)心程度及家庭經(jīng)濟(jì)情況。20輔助檢查腰椎穿刺直接測(cè)量顱內(nèi)壓并取腦脊液檢查,但當(dāng)顱內(nèi)壓明顯增高時(shí)應(yīng)禁忌,以避免出現(xiàn)腦疝。影像學(xué)檢查X片對(duì)于診斷顱骨骨折有重要價(jià)值;頭部CT、MRI、DSA等檢查有助于明確病因和病變部位。

21處理原則:明確診斷者去除病因?qū)Σ∫虿幻髡呋蛞粫r(shí)無(wú)法解除者對(duì)癥處理控制腦水腫:高滲脫水劑或利尿藥物激素應(yīng)用:改善毛細(xì)血管通透性冬眠低溫療法:降低耗氧和代謝巴比妥類(lèi)藥物治療:輔助過(guò)度換氣:腦室引流:急性腦疝時(shí)采用22案例啟迪

女性,70歲,因顱內(nèi)壓增高,頭痛逐漸加重。行腰椎穿刺腦脊液檢查后,突然呼吸停止,雙側(cè)瞳孔直徑2mm,以后逐漸散大,血壓下降,判斷該病人可能發(fā)生了腦疝,根據(jù)身體狀況分析,應(yīng)為枕骨大孔疝。原因是腰椎穿刺使椎管內(nèi)壓力驟然下降,部分腦組織經(jīng)高壓區(qū)向低壓區(qū)移位而發(fā)生腦疝。23

護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題

急性疼痛與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。組織灌流量改變與顱內(nèi)壓增高,導(dǎo)致腦血流下降有關(guān)。體液不足與頻繁嘔吐和應(yīng)用脫水劑有關(guān)。潛在并發(fā)癥:腦疝。24護(hù)理目標(biāo)

病人顱內(nèi)壓降低腦組織灌流量改善頭痛減輕體液平衡生命體征平穩(wěn)意識(shí)狀態(tài)改善25護(hù)理措施

健康指導(dǎo)

一般護(hù)理

病情觀(guān)察心理護(hù)理

配合治療26一般護(hù)理體位平臥位,床頭抬高15°~30°,有利于腦靜脈回流,減輕腦水腫。吸氧改善腦缺氧,使腦血管收縮,減輕腦水腫??刂埔后w攝入量不能進(jìn)食者,一般每天輸液不超過(guò)2000ml,保持尿量在600ml以上;控制輸液速度,防止輸液過(guò)快而加重腦水腫;注意水、電解質(zhì)、酸堿、營(yíng)養(yǎng)平衡,防止紊亂。27一般護(hù)理降溫對(duì)高熱病人,給予有效的降溫措施,必要時(shí)采用冬眠降溫療法。止痛對(duì)頭痛病人,適當(dāng)應(yīng)用止痛劑,但禁用嗎啡和哌替啶。鎮(zhèn)靜病人躁動(dòng)時(shí),應(yīng)尋找原因,采用適當(dāng)鎮(zhèn)靜措施,切忌強(qiáng)制約束。保持大小便通暢病人有尿潴留和便秘時(shí),應(yīng)導(dǎo)尿或協(xié)助排便。28病情觀(guān)察觀(guān)察病人意識(shí)、生命體征、瞳孔和肢體活動(dòng)的變化。意識(shí) 意識(shí)反應(yīng)了大腦皮層和腦干的功能狀態(tài);評(píng)估意識(shí)障礙的程度、持續(xù)時(shí)間和演變過(guò)程,是分析病情變化的重要指標(biāo)。意識(shí)障礙的程度,目前通用的是格拉斯哥昏迷記分法(Glasgowcomascale,GCS)。 評(píng)定睜眼、語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)反應(yīng),以三者積分來(lái)表示意識(shí)障礙輕重,最高15分,表示意識(shí)清醒,8分以下為昏迷,最低3分。

表10-1格拉斯哥昏迷計(jì)分表29表10-1格拉斯哥昏迷計(jì)分表睜眼反應(yīng)(E)得分語(yǔ)言反應(yīng)(V)得分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)(M)得分正常睜眼4回答正確5按吩咐動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)亂4刺痛能定位5刺痛睜眼2語(yǔ)句不清3刺痛時(shí)躲避4無(wú)反應(yīng)1只能發(fā)聲2刺痛后屈曲3無(wú)反應(yīng)1刺痛后過(guò)伸2無(wú)反應(yīng)1最高15分,表示意識(shí)清醒;8分以下為昏迷;最低3分,腦死亡。30病情觀(guān)察觀(guān)察病人意識(shí)、生命體征、瞳孔和肢體活動(dòng)的變化。瞳孔對(duì)比雙側(cè)是否等大、等圓、對(duì)光反應(yīng)。生命體征 脈搏的頻率、節(jié)律及強(qiáng)度;血壓、脈壓差;

呼吸的頻率、幅度和類(lèi)型等。31病情觀(guān)察觀(guān)察病人意識(shí)、生命體征、瞳孔和肢體活動(dòng)的變化。肢體功能 是否存在病變對(duì)側(cè)肢體肌力的減弱和麻痹; 是否存在雙側(cè)肢體自主活動(dòng)的消失; 有無(wú)陽(yáng)性病理征等。32配合治療降低顱內(nèi)壓治療的護(hù)理應(yīng)用高滲性和利尿性脫水劑增加水分的排出,減少腦組織中的水分,達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的。常用高滲性脫水劑例如:20%甘露醇250ml,于15-30分鐘內(nèi)靜脈滴注,每天2-3次;用藥后10-20分鐘顱內(nèi)壓開(kāi)始下降,維持4-6小時(shí);同時(shí)使用利尿劑如呋塞米(速尿)20-40mg,靜脈注射,可重復(fù)使用。注意:利尿劑可帶來(lái)電解質(zhì)紊亂;使用脫水劑要防止低顱壓,用藥期間要注意用藥反應(yīng)和效果,及時(shí)記錄。33應(yīng)用激素治療的護(hù)理常用地塞米松5-10mg,每日1-2次,靜脈注射。要注意防止高血糖、應(yīng)激性潰瘍和感染。34冬眠低溫療法概念:應(yīng)用藥物和物理方法使病人的體溫降低,以降低腦耗氧量和腦代謝率,改善細(xì)胞膜通透性,增加腦對(duì)缺血缺氧的耐受力。適應(yīng)癥:1)重型顱腦損傷導(dǎo)致的中樞性高熱;

2)腦血管病變導(dǎo)致腦缺血;

3)腦室內(nèi)術(shù)后高熱,自主神經(jīng)功能紊亂

禁忌癥:全身衰竭、休克、年老、幼兒及嚴(yán)重心血管功能不良的病人35配合治療冬眠療法的護(hù)理當(dāng)病人體溫過(guò)高,物理降溫?zé)o效時(shí),采用此療法。常用藥物為復(fù)方氯丙嗪和冬眠合劑一號(hào)、二號(hào)等,先按醫(yī)囑靜脈滴注冬眠藥物,通過(guò)滴數(shù)來(lái)控制冬眠的深度。給予冬眠藥物半小時(shí),機(jī)體進(jìn)入睡眠狀態(tài)后,方可進(jìn)行物理降溫。降溫速度以每小時(shí)下降1℃為宜,體溫降致肛溫32℃-34℃為理想。密切觀(guān)察病人意識(shí)、瞳孔、生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)征象,若脈搏超過(guò)100次/分,收縮壓低于70mmHg時(shí),通知醫(yī)生停用藥物。冬眠的時(shí)間一般為3-5天。停止冬眠療法時(shí),應(yīng)先停止物理降溫,再停止藥物滴入。36配合治療防止顱內(nèi)壓驟升的護(hù)理病人要保持安靜臥床休息,減少搬動(dòng),不要坐起,避免情緒激動(dòng);避免劇烈咳嗽和用力排便使胸、腹壓上升導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。保持呼吸道通暢;及時(shí)清除分泌物和嘔吐物;舌根后墜者要托起下頜和放置口咽通氣管;對(duì)意識(shí)不清或排痰困難者,應(yīng)配合醫(yī)生盡早施行氣管切開(kāi)術(shù)??刂瓢d癇發(fā)作:注意觀(guān)察病人有無(wú)癥狀出現(xiàn),遵醫(yī)囑及時(shí)或定期給予抗癲癇藥物,防止腦缺氧和腦水腫。37配合治療腦疝的急救與護(hù)理保持呼吸道通暢并吸氧??焖凫o脈輸入甘露醇、呋塞米(速尿)等強(qiáng)脫水劑和利尿劑。密切病人觀(guān)察呼吸、心跳及瞳孔的變化。緊急做好手術(shù)前準(zhǔn)備,發(fā)生呼吸驟停者立即進(jìn)行氣管插管及輔助呼吸。38案例啟迪

男,45歲,3天前因車(chē)禍傷及頭部,頭痛、嘔吐逐漸加重,今晨用力咳嗽后突然不省人事,查體發(fā)現(xiàn)病人已呈昏迷狀態(tài),左側(cè)瞳孔散大,對(duì)光反應(yīng)消失,右側(cè)肢體癱瘓,呼吸、血壓不穩(wěn)。最后的考慮是:傷后病人已存在顱內(nèi)壓緩慢增高,由于用力咳嗽,致使顱內(nèi)壓力驟升,出現(xiàn)瞳孔變化,意識(shí)障礙,肢體癱瘓以及生命體征改變,確定是發(fā)生了左側(cè)小腦幕切跡疝。

39配合治療腦室引流的護(hù)理經(jīng)顱骨鉆孔或椎孔穿刺側(cè)腦室放置引流管將腦脊液引流至體外,是降低顱內(nèi)壓的重要措施。護(hù)理要點(diǎn)一 注意引流管的連接和位置:病人手術(shù)返回病房后,應(yīng)在嚴(yán)格無(wú)菌操作下連接引流瓶(袋)并妥善固定。引流管開(kāi)口要高于側(cè)腦室平面10-15cm,以維持正常的顱內(nèi)壓。搬動(dòng)病人時(shí)應(yīng)將引流管暫時(shí)夾閉,防止腦脊液反流引起逆行感染。40知識(shí)拓展

顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)是應(yīng)用微型壓力傳感器植入顱內(nèi)直接接觸顱內(nèi)組織進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀(guān)察顱內(nèi)壓的方法。其優(yōu)點(diǎn)是克服了傳統(tǒng)腰穿的危險(xiǎn),可長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓的變化。臨床上這種方法主要用于重癥顱腦損傷、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)出血以及開(kāi)顱手術(shù)后的重癥病人。護(hù)理要點(diǎn)是:確保呼吸通暢;監(jiān)測(cè)病人血壓和顱內(nèi)壓,確保腦部灌注壓力;根據(jù)顱內(nèi)壓情況進(jìn)行有效降壓和穩(wěn)壓措施;保持頭部與顱內(nèi)監(jiān)測(cè)儀位置一致,防止脫落;保持頭部穿刺處清潔,防止污染;維持水電平衡,準(zhǔn)確記錄出入量。

41配合治療腦室引流的護(hù)理護(hù)理要點(diǎn)二 注意引流管的連接和位置:病人手術(shù)返回病房后,應(yīng)在嚴(yán)格無(wú)菌操作下連接引流瓶(袋)并妥善固定。引流管開(kāi)口要高于側(cè)腦室平面10~15cm,以維持正常的顱內(nèi)壓。搬動(dòng)病人時(shí)應(yīng)將引流管暫時(shí)夾閉,防止腦脊液反流引起逆行感染。護(hù)理要點(diǎn)三 保持引流通暢:引流管不可受壓、扭曲、成角及折疊;若引流管內(nèi)不斷有腦脊液流出,管內(nèi)的液面隨病人的呼吸脈搏上下波動(dòng),表明引流管通暢;反之即為阻塞,要查明原因以糾正之。42腦室引流管阻塞的原因放入腦室過(guò)深過(guò)長(zhǎng),在腦室內(nèi)折疊成角,處理方法是請(qǐng)醫(yī)生將引流管向外拔出少許至有腦脊液流出后重新固定。管口吸附于腦室壁,處理方法是將引流管輕輕旋轉(zhuǎn),使管口離開(kāi)至腦脊液流出。若懷疑引流管被血凝塊或組織阻塞,可在嚴(yán)格消毒管口后,用無(wú)菌注射器輕輕向外抽吸,但不可向內(nèi)注入生理鹽水沖洗,以免管內(nèi)阻塞物被沖至腦室狹窄處引起腦脊液循環(huán)受阻,如若無(wú)效應(yīng)更換引流管。顱內(nèi)壓低于120~150mmH2O(1.18~1.47kPa),引流管內(nèi)可能無(wú)腦脊液流出,證實(shí)的方法是將引流瓶(袋)降低,再觀(guān)察有無(wú)液體流出。43顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)模式圖4445配合治療腦室引流的護(hù)理護(hù)理要點(diǎn)四 觀(guān)察并記錄腦脊液的顏色、量及形狀:正常腦脊液無(wú)色透明,手術(shù)后1~2天可略呈血性,以后變淡并轉(zhuǎn)為橙黃色。若腦脊液中有較多血液或血色逐漸加深,提示腦室內(nèi)出血,要告知醫(yī)生采取措施處理。引流時(shí)間一般不超過(guò)5~7日,否則有發(fā)生顱內(nèi)感染可能。感染后的腦脊液混濁,可有絮狀物,同時(shí)病人有全身感染表現(xiàn)。46腦室引流的護(hù)理護(hù)理要點(diǎn)五 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則,每日更換引流瓶(袋),應(yīng)先夾閉引流管以免腦脊液逆流入腦室內(nèi)。注意保持整個(gè)裝置無(wú)菌。47配合治療腦室引流的護(hù)理護(hù)理要點(diǎn)六 拔管:開(kāi)顱手術(shù)后腦室引流管一般放置3-4天,待腦水腫逐漸消失,顱內(nèi)壓開(kāi)始降低時(shí),可考慮拔管。此前應(yīng)試行抬高或夾閉引流管24小時(shí),以了解腦脊液循環(huán)是否通暢,有否顱內(nèi)壓再次升高的表現(xiàn)。若病人出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀時(shí),要及時(shí)通知醫(yī)生并降低引流瓶(袋)或開(kāi)放夾閉的引流管。拔管后若傷口處有腦脊液流出,應(yīng)告知醫(yī)生處理。

48心理護(hù)理及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的行為和心理異常,幫助其消除焦慮和恐懼,改善其心理狀態(tài)。幫助病人和家屬消除因疾病帶來(lái)的對(duì)生活的疑慮和不安,接受疾病帶來(lái)的改變。49健康指導(dǎo)介紹疾病有關(guān)的知識(shí)和治療方法,指導(dǎo)病人學(xué)習(xí)和掌握康復(fù)的知識(shí)和技能。顱內(nèi)壓增高的病人要防止劇烈咳嗽、便秘、提重物等使顱壓驟然增高的因素,以免發(fā)生腦疝。顱腦手術(shù)后可能遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能的障礙,要幫助制定康復(fù)計(jì)劃,鼓勵(lì)進(jìn)行多方面的訓(xùn)練,以最大程度地恢復(fù)其生活能力。50顱腦損傷病人的護(hù)理51概述顱腦損傷的定義指頭部因遭受外來(lái)直接或間接暴力所造成的損害。顱腦損傷約占全身的15—20%,

僅次于四肢損傷,常于身體其他部位的損傷復(fù)合存在,其致殘率及致死率均居首位。顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷,三者可單獨(dú)存在,也可合并存在,警惕可合并存在。對(duì)預(yù)后起決定性作用的是腦損傷的程度及其處理效果。52顱腦損傷頭皮損傷顱骨骨折腦損傷頭皮血腫

頭皮裂傷頭皮撕脫傷53第一節(jié)頭皮損傷頭皮損傷是因外力作用使頭皮完整性或皮內(nèi)發(fā)生改變,是最常見(jiàn)的顱腦損傷頭皮解剖:分五層(皮膚、皮下、帽狀腱膜、腱膜下、顱骨外骨膜)外科將前三層視為一層。表皮層皮下組織帽狀腱膜腱膜下組織顱骨骨膜54頭皮解剖要點(diǎn)

皮膚:厚而致密,含有豐富的血管和淋巴管,外傷時(shí)出血多,但愈后較快。

皮下組織:由致密結(jié)蹄組織和脂肪構(gòu)成,交織成網(wǎng)狀,是結(jié)合成頭皮的關(guān)鍵,內(nèi)有血管、神經(jīng)穿行。

帽狀腱膜層:由疏松結(jié)蹄組織,前連額肌,后連枕肌,堅(jiān)韌富有張力,與骨膜連接疏松。55頭皮解剖要點(diǎn)

帽狀腱膜下層:由疏松的結(jié)締組織構(gòu)成。有許多導(dǎo)血管與顱內(nèi)靜脈竇相通,是顱內(nèi)感染和靜脈竇栓塞的途徑之一。

骨膜層:由致密的結(jié)締組織構(gòu)成,骨膜在骨縫處貼附緊密,其他部位貼附疏松,骨膜下血腫易被局限。頭皮血供豐富,動(dòng)、靜脈伴行,抗感染及愈合能力強(qiáng)。56護(hù)理評(píng)估健康史頭皮損傷均由直接外力所致。應(yīng)了解病人受傷的方式和致傷物的種類(lèi),因可能合并有其它腦損傷,要詢(xún)問(wèn)病人受傷后的意識(shí)情況和有無(wú)其它不適。57護(hù)理評(píng)估身體狀況頭皮血腫多因鈍器傷所致,按血腫的部位分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫和骨膜下血腫。58頭皮血腫皮下血腫

皮下血腫:血腫位于皮下和帽狀腱膜之間,因受皮下纖維隔限制,血腫體積小,張力大,壓痛明顯。59頭皮血腫

帽狀腱膜下血腫帽狀腱膜下血腫:位于帽狀腱膜與骨膜之間,出血彌散在疏松組織層內(nèi),血腫易于擴(kuò)散,觸診有波動(dòng)感。60

頭皮血腫

骨膜下血腫骨膜下血腫:多由局部骨折引起,圍圍局限于某一顱骨,血腫張力較高。61

頭皮血腫臨床表現(xiàn)

分類(lèi)

皮下血腫

帽狀腱膜下血腫

骨膜下血腫部位皮膚與帽狀腱膜之間(皮下組織)帽狀腱膜層與骨膜下顱骨骨膜與顱骨外板之間(顱骨骨膜下層)血腫范圍

小,局限大,可超過(guò)骨縫,曼延局限于某塊顱骨范圍內(nèi)質(zhì)地周?chē)?,中心?/p>

稍硬波動(dòng)感

有外觀(guān)

易看見(jiàn)顯著變形,如波動(dòng)的帽子

不易看出失血性休克

無(wú)

無(wú)62護(hù)理評(píng)估身體狀況頭皮撕脫傷多因發(fā)辨受機(jī)械牽拉,使大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同骨膜一起被撕脫所致??梢蚴а吞弁粗律窠?jīng)源性休克。

頭皮撕脫傷63護(hù)理評(píng)估身體狀況頭皮裂傷多因鈍性及銳器打擊所致,為規(guī)則或不規(guī)則裂傷,出血較多,可致失血性休克。

頭皮裂傷(鈍器傷)頭皮裂傷(銳器傷)64類(lèi)型處理護(hù)理措施頭皮血腫小自行吸收大時(shí)可抽吸后加壓包扎早期冷敷24—48小時(shí)后可熱敷禁忌揉搓注意觀(guān)察神志、尿量、生命體征及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理休克、感染及合并傷。頭皮裂傷加壓包扎爭(zhēng)取在24小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)縫合傷口護(hù)理預(yù)防性注射破傷風(fēng)抗毒素(TAT)撕脫傷加壓包扎清潔創(chuàng)面頭皮再植心理護(hù)理預(yù)防休克的發(fā)生頭皮損傷的處理要點(diǎn)及護(hù)理措施65護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題組織完整性受損與損傷有關(guān)潛在并發(fā)癥:感染休克66護(hù)理措施病情觀(guān)察要密切觀(guān)察病人血壓、脈搏、呼吸、瞳孔和神志變化;注意有無(wú)腦損傷和顱內(nèi)壓增高的發(fā)生。傷口護(hù)理要注意創(chuàng)面有無(wú)滲血,有無(wú)疼痛,保持敷料干燥清潔,保持引流通暢。預(yù)防感染按醫(yī)囑給予抗生素和破傷風(fēng)抗毒素;觀(guān)察有無(wú)全身和局部感染表現(xiàn)。67顱骨骨折是指顱骨受暴力作用致顱骨結(jié)構(gòu)的破壞,常合并腦損傷。按骨折部位分為顱蓋骨折和顱底骨折;按骨折是否與外界相通分為開(kāi)放性和閉合性骨折;按骨折形態(tài)分為線(xiàn)形骨折和凹陷性骨折。

二、顱骨骨折病人的護(hù)理68護(hù)理評(píng)估健康史詢(xún)問(wèn)病人受傷的過(guò)程,如暴力的方式、部位、大小、方向,當(dāng)時(shí)有無(wú)意識(shí)障礙及口鼻流血、流液等情況,初步判斷有無(wú)腦損傷和其它損傷。69護(hù)理評(píng)估身體狀況顱蓋骨折常合并有頭皮損傷。若骨折片陷入顱內(nèi)則可導(dǎo)致腦損傷,出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征;若引起顱內(nèi)血腫,則可出現(xiàn)顱高壓癥狀。顱底骨折常伴有硬腦膜破裂,引起腦脊液外漏。按骨折的部位可分為顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折。主要表現(xiàn)為皮下和粘膜下瘀血斑、腦脊液外漏和腦神經(jīng)損傷三個(gè)方面。70一、顱蓋骨折(fractureofskullvault)

多為直接暴力所致,可為線(xiàn)形、星形、粉碎和凹陷骨折。表現(xiàn):局部疼痛、腫脹、血腫或傷口,有時(shí)可觸及骨折凹陷重者有腦受壓現(xiàn)象。71顱蓋骨骨折形態(tài)

線(xiàn)性骨折凹陷性骨折粉碎性骨折72二、顱底骨骨折(fractureofskillbase)

常合并腦組織損傷和腦脊液外漏、主要從軟組織出血情況、腦脊漏、顱神經(jīng)損傷三個(gè)方面來(lái)判斷:骨折部位軟組織出血部位腦脊液漏顱N損傷顱前窩眼眶青紫,球結(jié)膜下出血

從鼻腔或口腔流出嗅N、視N顱中窩耳后乳突區(qū)皮下瘀血

從耳道或咽部流出

面N、聽(tīng)N顱后窩耳后枕區(qū)皮下瘀血,咽后壁血腫

漏至胸鎖乳突肌或乳突后皮下

少見(jiàn)7374顱前窩骨折a、熊貓眼征b、腦脊液鼻漏c、嗅神經(jīng)和視神經(jīng)損傷顱骨骨折臨床表現(xiàn)75

顱中窩骨折

a、鼻出血或腦脊液鼻漏

b、腦脊液耳漏

c、面神經(jīng)和聽(tīng)神經(jīng)損傷

d、傷及頸動(dòng)脈海綿竇段可出現(xiàn)搏動(dòng)性突眼及顱內(nèi)雜音

顱骨骨折臨床表現(xiàn)76顱后窩骨折a、Battle征(顳骨巖)b、枕下部腫脹及皮下瘀血斑(枕骨基底部)c、后組顱神經(jīng)損傷顱骨骨折臨床表現(xiàn)77表10

-

3

三種顱底骨折的臨床特征骨折部位軟組織出血腦脊液漏顱神經(jīng)損傷顱前窩(額底或鞍區(qū)骨折)眼眶青紫,球結(jié)膜下出血,呈熊貓眼征自鼻或口腔流出嗅神經(jīng)-嗅覺(jué)障礙視神經(jīng)-視覺(jué)減退或失明顱中窩(顳下骨折)咽粘膜下、乳突部皮下瘀血斑自外耳道流出面神經(jīng)-周?chē)悦姘c聽(tīng)神經(jīng)-耳鳴,聽(tīng)力障礙顱后窩(枕下骨折)乳突后、枕下區(qū)皮下瘀血斑漏至乳突后皮下及胸鎖乳突肌偶有ⅨⅩⅪⅫ對(duì)顱神經(jīng)損傷78

顱骨骨折診斷:1、顱蓋骨骨折主要依靠X線(xiàn)照片來(lái)診斷:

X線(xiàn)診斷率為90%以上2、顱底骨骨折

根據(jù)癥狀與體征可以明確診斷,

X線(xiàn)診斷率為30—50%

顱底骨折診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)!!3、CT檢查79護(hù)理評(píng)估治療要點(diǎn)與反應(yīng)顱蓋線(xiàn)性骨折一般不需特殊處理。凹陷性骨折,如有腦組織受壓或凹陷直徑大于5cm,深度達(dá)1cm者,應(yīng)予手術(shù)整復(fù)。顱底骨折腦脊液漏超過(guò)1月時(shí),應(yīng)予手術(shù)修補(bǔ)硬腦膜。開(kāi)放性骨折應(yīng)予抗生素預(yù)防感染。凹陷骨折清除術(shù)80護(hù)理診斷與合作性問(wèn)題

知識(shí)缺乏缺乏腦脊液外漏的護(hù)理知識(shí)感覺(jué)紊亂與相應(yīng)顱神經(jīng)損傷有關(guān)潛在并發(fā)癥顱內(nèi)出血顱內(nèi)感染81護(hù)理措施病情觀(guān)察密切觀(guān)察病人的意識(shí)、瞳孔、生命體征、顱內(nèi)壓增高的癥狀和肢體活動(dòng)等情況。

82護(hù)理措施腦脊液外漏的護(hù)理護(hù)理的重點(diǎn)是防止因腦脊液的逆行導(dǎo)致顱內(nèi)感染。具體措施有:絕對(duì)臥床休息,平臥位,將頭部抬高15°~20°,促進(jìn)漏口封閉。保持外耳道、鼻腔、口腔清潔,每天2~3次清潔消毒。嚴(yán)禁阻塞鼻腔和耳道;禁止耳、鼻滴藥、沖洗;嚴(yán)禁經(jīng)鼻腔吸氧、吸痰和留置胃管。避免用力打噴嚏、擤鼻涕、咳嗽、用力排便,以防止腦脊液逆流。觀(guān)察和記錄腦脊液出量。83護(hù)理措施治療配合預(yù)防性應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素。心理護(hù)理向病人介紹病情、治療方法和注意的事項(xiàng),以取得配合,消除其緊張情緒。

84第三節(jié)腦損傷腦膜、腦組織、腦血管及神經(jīng)損傷分類(lèi):根據(jù)是否與外界相通(硬腦膜是否損傷)閉合性開(kāi)放性病理改變先后順序原發(fā)性:腦震蕩、腦挫裂傷繼發(fā)性:腦水腫、顱內(nèi)血腫85腦損傷

造成腦損傷的機(jī)制復(fù)雜,但可簡(jiǎn)化為兩種作用力所造成:直接接觸力(沖擊傷);慣性力(對(duì)沖傷)。86護(hù)理評(píng)估87健康史詳細(xì)了解病人的受傷經(jīng)過(guò),如暴力的性質(zhì)、大小、方向及速度。了解其身體狀況,有無(wú)意識(shí)障礙及程度和持續(xù)時(shí)間,有無(wú)頭痛、惡心、嘔吐、抽搐、大小便失禁和肢體癱瘓等。了解現(xiàn)場(chǎng)急救情況,既往健康情況。

88一、腦震蕩概念:是指頭部受傷后,立即出現(xiàn)短暫的意識(shí)喪失及一過(guò)性神經(jīng)功能障礙,無(wú)明顯腦組織損害。表現(xiàn):1、意識(shí)障礙-傷后即出現(xiàn),<30分鐘,昏迷時(shí)四肢松軟,淺反射與腱反射消失。(也可出現(xiàn)皮膚蒼白、出汗、血壓下降、心動(dòng)徐緩、呼吸微弱)。2、逆行性遺忘(近事健忘)。3、頭痛頭昏、惡心嘔吐。4、清醒后生命體征與神經(jīng)系檢查無(wú)陽(yáng)性征。

5、X線(xiàn)、CT排除顱骨骨折和顱內(nèi)血腫。身體狀況89處理:1、臥床休息1-2周,盡量減少腦力勞動(dòng)。2、對(duì)癥:頭痛、頭昏-鎮(zhèn)靜、止痛;

50%GS20ml靜注。3、注意觀(guān)察,防顱內(nèi)血腫發(fā)生。90

二、腦挫裂傷

(Cerebralcontusionandlaceration)

概念:外力打擊頭部引起腦膜、腦血管及腦組織破損、出血時(shí)稱(chēng)之。其特點(diǎn):昏迷時(shí)間較長(zhǎng),程度深,有相應(yīng)的生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征出現(xiàn)。表現(xiàn):1、意識(shí)障礙最突出的臨表傷后立即出現(xiàn),昏迷長(zhǎng),>30分鐘→數(shù)小時(shí)→數(shù)天→數(shù)月。

2、局灶體征常有錐體束征,對(duì)側(cè)偏癱、感覺(jué)失語(yǔ)或運(yùn)動(dòng)失語(yǔ),視聽(tīng)障礙、癲癇發(fā)作等,如損傷“啞區(qū)”可無(wú)癥狀。

91

3、腦膜刺激征:頭痛、嘔吐,頸項(xiàng)強(qiáng)直。

4、顱內(nèi)壓增高和腦疝:即生命體征改變(庫(kù)欣氏綜合征);早期-P↓R↓BP↑

晚期-P↑R↑BP↓或不規(guī)則或驟停,T↑(中樞性高熱)。

X線(xiàn)、CT、MRI等可見(jiàn)中線(xiàn)移位明顯,并可排除顱骨骨折和血腫。

92治療:1、一般治療(保持呼吸道通暢、給氧,鎮(zhèn)靜止痛、抗生素、止血?jiǎng)?,昏迷者?yīng)禁食給補(bǔ)液、物理降溫等)。2、防治腦水腫:限水限鈉、脫水劑、激素。3、抗驚厥或癲癇專(zhuān)人守護(hù)防墜床防咬傷保持呼吸道通暢硫噴妥鈉靜注。4、腰穿—適于嚴(yán)重頭痛及明顯腦膜刺激征者每天或隔天一次,每次放血性腦脊液20ml,隨即注入氧氣5~10ml。但有顱內(nèi)高壓者禁用或慎用。93

5、手術(shù)減壓:防腦疝出現(xiàn)可切除大塊骨瓣(外減壓)或部分額極、顳極(內(nèi)減壓)。6、復(fù)蘇劑克腦昏(AET)1~2g/日溶于10%葡萄糖500ml中靜滴。氯酯醒(Meclofenoxate)250mg加入10%葡萄糖250ml緩慢靜滴。腦活素(Cerebroysin)10mg加入生理鹽水250ml靜滴。能量合劑(ATP、輔酶A、細(xì)胞色素C)一個(gè)量加入高滲葡萄糖100ml靜注。94顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最常見(jiàn)、最危險(xiǎn)的繼發(fā)性病變。如不及時(shí)處理,其引起的顱內(nèi)壓增高及腦疝往往可危及病人的生命根據(jù)血腫的來(lái)源和部位分為:硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫腦內(nèi)血腫根據(jù)血腫引起顱內(nèi)壓增高及出現(xiàn)癥狀的時(shí)間,分為:急性血腫:在3天內(nèi)出現(xiàn)癥狀;亞急性血腫:在3天至3周內(nèi)出現(xiàn)癥狀;慢性型血腫:在3周以上才出現(xiàn)癥狀三、顱內(nèi)血腫95三、顱內(nèi)血腫

根據(jù)血腫的部位分為:硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫(見(jiàn)圖),兩個(gè)以上的血腫同時(shí)存在稱(chēng)多發(fā)性血腫。占腦損傷死亡病例的40%。硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫96(一)硬腦膜外血腫

多為硬腦膜動(dòng)脈損傷所致。表現(xiàn):1、意識(shí)變化:中間清醒期(昏迷→清醒→再昏迷)(約占70%)2、劇烈頭痛、頻繁嘔吐3、定位體征:對(duì)側(cè)肢體癱瘓、同側(cè)瞳孔散大、光反射消失。4、生命體征改變(庫(kù)欣氏綜合征)。

5、輔助檢查(平片、B超、CT、MRI、頸A造影)。治療:一旦確診應(yīng)爭(zhēng)分奪秒手術(shù)(止血、清除血腫)97(二)硬腦膜下血腫

(SubduralhematomaSDH)

最常見(jiàn)的顱內(nèi)血腫,多為大腦皮質(zhì)靜脈和小動(dòng)脈損傷所致。表現(xiàn):表現(xiàn)與硬膜外血腫相似,有以下特點(diǎn):1、明顯意識(shí)改變,但中間清醒期不明顯。2、受傷多為對(duì)沖傷。3、腰穿有血性腦脊液。4、CT、MRI及腦血管造影可確診。治療:1、急性和亞急性-以手術(shù)為主(探查受傷對(duì)側(cè))2、慢性多采用鉆孔沖洗、行閉式引流2-3日)。98(三)腦內(nèi)血腫為腦實(shí)質(zhì)出血所形成的血腫,少見(jiàn),往往與腦挫裂傷合并出現(xiàn)。臨床表現(xiàn):1、頭痛、惡心嘔吐、生命體征改變和腦膜刺激征明顯。2、意識(shí)障礙長(zhǎng),中間清醒期不明顯。3、缺乏定位征。4、病情多變,易形成腦疝。5、多見(jiàn)于血管彈性差的老年人。6、CT可確診。治療:1、開(kāi)顱探查,清除血腫。2、按腦挫裂傷處理。99鑒別點(diǎn)腦震蕩腦挫裂傷顱內(nèi)血腫意識(shí)障礙昏迷<30'昏迷>30'中間清醒期生命體征正常改變改變定位征無(wú)有明顯血性腦脊液無(wú)有不定腦疝無(wú)少見(jiàn)多有治療原則保守治療保守為主手術(shù)為主三種腦損傷的鑒別100四、放性顱腦損傷

(Openbraininjury)

臨床特點(diǎn):1、頭部有傷口、出血多、多有休克。2、感染繼發(fā)腦膿腫機(jī)會(huì)多。3、傷口有開(kāi)窗作用,故顱壓增高不明顯。4、傷道愈合后易形成瘢痕,故外傷性癲癇發(fā)病率高。101治療原則:1、急救(重點(diǎn)在于防治休克、保持呼吸道通暢,避免傷口感染)。2、清創(chuàng)(越早越好,盡可能保留未受損的腦組織)。3、防治感染(TAT.抗生素)。4、其他處理同腦挫裂傷(降溫、脫水)。

102社會(huì)-心理狀況因腦損傷多有不同程度的意識(shí)障礙和肢體功能障礙,故病人在傷后對(duì)腦損傷及其功能的恢復(fù)有較重的心理負(fù)擔(dān),常表現(xiàn)為焦慮、悲觀(guān)、恐懼等;病人意識(shí)和智力的障礙使家屬有同樣表現(xiàn);此外,還要了解家庭對(duì)病人的支持程度和經(jīng)濟(jì)能力。103輔助檢查X片可了解有無(wú)顱骨骨折。CT、MRI能清楚顯示腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫的部位、范圍和程度。

104治療要點(diǎn)與反應(yīng)腦震蕩無(wú)需特殊治療,一般臥床休息1~2周,適當(dāng)予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理,預(yù)后良好。腦挫裂傷的一般處理包括:臥床休息,保持呼吸道通暢,給予營(yíng)養(yǎng)支持及維持水電酸堿平衡;防止腦水腫,對(duì)癥處置等。重度腦挫裂傷在顱內(nèi)壓增高明顯時(shí)應(yīng)做腦減壓術(shù)或局部病灶清除術(shù)。顱內(nèi)血腫一經(jīng)確診應(yīng)立即手術(shù)清除。105

手術(shù)治療

(1)顱內(nèi)血腫手術(shù)指征:

a、意識(shí)障礙程度逐漸加重

b、顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)壓力在2.7kPa以上

c、有局灶性腦損害體征

d、尚無(wú)明顯意識(shí)障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀,但CT顯示幕上血腫>20ml,幕下血腫>10ml,或血腫不大,但中線(xiàn)移位明顯,腦室或腦池明顯受壓

e、非手術(shù)治療無(wú)效者

106手術(shù)指征:

a、意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或有一側(cè)瞳孔散大

b、CT顯示中線(xiàn)移位明顯,腦室受壓

c、非手術(shù)治療無(wú)效(2)重度腦挫裂傷合并腦水腫107

a、開(kāi)顱血腫清除術(shù)

b、去骨瓣減壓術(shù)

c、鉆孔引流術(shù)

d、腦室引流術(shù)

e、鉆孔探查術(shù)

(3)常用的手術(shù)方式108血腫清除(損傷)109護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題意識(shí)障礙:與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。清理呼吸道無(wú)效:與意識(shí)障礙,不能有效排痰有關(guān)。體溫過(guò)高:與體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與傷后進(jìn)食障礙及高代謝狀態(tài)有關(guān)。潛在并發(fā)癥:顱內(nèi)壓增高、腦疝、感染、外傷性癲癇、壓瘡及肌肉萎縮。110急救護(hù)理妥善處理傷口單純頭皮裂傷清創(chuàng)后加壓包扎。開(kāi)放性顱腦損傷用無(wú)菌紗布保護(hù)外露的腦組織以避免受壓。應(yīng)遵醫(yī)囑盡早應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素。防治休克有休克征象者要查明有無(wú)其它部位的損傷和出血,要積極補(bǔ)充血容量,并做好手術(shù)前準(zhǔn)備。做好護(hù)理記錄記錄受傷經(jīng)過(guò),初期檢查發(fā)現(xiàn)及處理經(jīng)過(guò);生命體征、意識(shí)、瞳孔及肢體活動(dòng)的變化等。

護(hù)理措施111一般護(hù)理體位抬高床頭15°-30°,以利于腦靜脈回流,減輕腦水腫?;杳圆∪藨?yīng)采取側(cè)臥位或側(cè)俯臥位,以利于口腔內(nèi)分泌物的排除和防止嘔吐物、分泌物誤吸。保持呼吸道通暢顱腦損傷病人有意識(shí)障礙,喪失了正??人苑瓷浜屯萄使δ?,呼吸道分泌物不能有效排除,舌后墜等可引起嚴(yán)重的呼吸道梗阻。因此,必須及時(shí)有效地清除口咽部的血塊、嘔吐物和分泌物;病人取側(cè)臥位,定時(shí)吸痰,痰液粘綢時(shí)要給予霧化吸入以稀釋痰液;必要時(shí)置口咽通氣道,或行氣管切開(kāi)術(shù)和人工輔助呼吸。

112一般護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持無(wú)法進(jìn)食的病人應(yīng)及早采用胃腸外營(yíng)養(yǎng),從靜脈補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑、維生素等。盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于病人的康復(fù),待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后,可采用鼻胃管補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。要定期評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況:如體重、氮平衡、血漿蛋白、血糖和電解質(zhì),以及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)供給量和配方。降溫常用方法有物理降溫,如頭部冰帽,大血管處置冰袋等。如物理降溫?zé)o效,可遵醫(yī)囑給予冬眠療法。113一般護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥昏迷病人全身抵抗力下降,容易發(fā)生多種并發(fā)癥。要加強(qiáng)皮膚護(hù)理,定時(shí)翻身,預(yù)防壓瘡。保持四肢關(guān)節(jié)功能位,每日做四肢活動(dòng)及肌肉按摩。保持室內(nèi)溫度和濕度,保持口腔清潔,定時(shí)扣背、吸痰、保持呼吸道通暢,預(yù)防呼吸道感染。定期去除眼分泌物,應(yīng)用抗生素眼液和眼膏,防止角膜炎和角膜潰瘍;留置導(dǎo)尿時(shí),要定時(shí)消毒尿道口,沖洗膀胱。防止便秘可給予緩瀉劑,禁忌高壓灌腸,以免發(fā)生顱內(nèi)壓增高。114

病情觀(guān)察病情觀(guān)察是顱腦損傷病人護(hù)理的重要內(nèi)容,目的是觀(guān)察治療效果,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理繼發(fā)性病變。動(dòng)態(tài)的病情觀(guān)察是鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性腦損傷的主要手段,15—30分鐘觀(guān)察記錄一次。包括意識(shí)、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征。其中意識(shí)觀(guān)察最為重要。115a、意識(shí):大腦皮質(zhì)和腦干的功能

意識(shí)障礙的程度可視為腦損傷的輕重;意識(shí)障礙出現(xiàn)的遲早和有無(wú)加重,可作為區(qū)別原發(fā)性與繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)。意識(shí)觀(guān)察既重要又不易掌握。觀(guān)察意識(shí)狀態(tài)既要判斷有無(wú)障礙,又要注意其程度及變化。病情觀(guān)察116病情觀(guān)察b、生命體征:生命體征紊亂為腦干受損征象。顱內(nèi)壓增高:一高二慢小腦幕切跡疝:意識(shí)障礙和瞳孔變化同時(shí)出現(xiàn)的進(jìn)行性加重,心率減慢和血壓升高。枕骨大孔疝:無(wú)明顯的意識(shí)和瞳孔變化,突發(fā)呼吸停止。開(kāi)放性腦損傷的早期:因出血性休克而有血壓、脈搏變化。下丘腦、腦干損傷:體溫調(diào)節(jié)紊亂:中樞性高熱。117病情觀(guān)察c、瞳孔變化:因動(dòng)眼神經(jīng)、視神經(jīng)以及腦干部位損傷引起。

觀(guān)察瞳孔的大小、形態(tài)、對(duì)光反射、眼裂大小、眼球的位置及活動(dòng)情況,注意兩側(cè)對(duì)比,對(duì)判斷病情和及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象非常重要。有無(wú)間接光反射可以鑒別動(dòng)眼

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