關(guān)節(jié)面失去正常對(duì)合關(guān)系-稱為關(guān)節(jié)脫位-俗稱脫臼以損傷性脫介紹

關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)面失去正常的對(duì)合關(guān)系，稱為關(guān)節(jié)脫位，俗稱脫臼。以損傷性脫位最多見，常見的有肩關(guān)節(jié)脫位、肘關(guān)節(jié)脫位及髖關(guān)節(jié)脫位分類㈠按發(fā)生脫位的原因損傷性脫位先天性脫位病理性脫位習(xí)慣性脫位㈡按脫位后的時(shí)間新鮮脫位：脫位時(shí)間未滿3周陳舊脫位：脫位時(shí)間超過3周㈢按關(guān)節(jié)腔是否與外界相通閉合性脫位開放性脫位護(hù)理評(píng)估健康史身心狀況診斷檢查㈠一般表現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、局部壓痛及關(guān)節(jié)功能障礙㈡特有體征1.畸形2.彈性固定3.關(guān)節(jié)盂空虛㈢血管、神經(jīng)損傷X線檢查可明確脫位的類型、方向、程度，以及有無合并骨折護(hù)理診斷㈠疼痛與局部組織損傷及神經(jīng)受壓有關(guān)㈡軀體移動(dòng)障礙與疼痛、制動(dòng)有關(guān)㈢有血管、神經(jīng)受損的危險(xiǎn)與移位的關(guān)節(jié)壓迫血管、神經(jīng)有關(guān)㈣有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與外固定有關(guān)㈤知識(shí)缺乏缺乏有關(guān)復(fù)位后繼續(xù)治療及正確功能鍛煉的知識(shí)㈥恐懼與創(chuàng)傷、疼痛、制動(dòng)及神經(jīng)血管受壓有關(guān)㈦自我形象紊亂與制動(dòng)有關(guān)護(hù)理措施治療的原則為：復(fù)位、固定和功能鍛煉腰腿痛腰腿痛是臨床常見的一組癥狀，指下腰、腰骶、骶髂、臀部等處的疼痛，可伴有一側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛和馬尾神經(jīng)癥狀病因㈠急、慢性損傷㈡感染性疾?、绶歉腥拘约膊、柰诵行约膊、楣δ苄匀毕茛杲Y(jié)構(gòu)性缺陷㈦腫瘤㈧內(nèi)臟疾?、砥渌甸g盤突出癥腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂，髓核組織突出，刺激或壓迫馬尾神經(jīng)根所引起的一種綜合征病理和分型根據(jù)病理變化和CT、MRI檢查結(jié)果膨隆型突出型脫垂游離型Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型護(hù)理評(píng)估健康史身心狀況診斷檢查1.椎間盤退行性變是腰椎間盤突出癥的基本病因2.損傷3.遺傳因素4.妊娠㈠癥狀1.腰痛是最常見的癥狀，也是最早的癥狀2.坐骨神經(jīng)痛見于腰4-5、腰5-骶1椎間盤突出者典型疼痛：疼痛從下腰部向臀部再向下肢、足背或足外側(cè)放射，可伴有麻木感3.馬尾神經(jīng)受壓㈡體征1.腰椎側(cè)突當(dāng)髓核突出于神經(jīng)根內(nèi)側(cè)時(shí)，腰椎突向健側(cè)可緩解疼痛；當(dāng)髓核突出于神經(jīng)根外側(cè)時(shí)，腰椎突向患側(cè)可緩解疼痛2.腰部活動(dòng)受限以前曲受限最明顯3.壓痛、叩痛病變間隙的棘突間深壓痛，伴有向下肢的放射痛4.直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性5.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)主要為感覺減退、肌力下降及腱反射改變1.X線檢查可提示脊柱側(cè)凸，椎體邊緣增生及椎間隙變窄等退行性變2.CT和MRI3.脊髓造影護(hù)理診斷㈠疼痛與椎間盤突出、肌肉痙攣、不舒適的體位有關(guān)㈡活動(dòng)無耐力與疼痛、肌肉痙攣有關(guān)㈢個(gè)人應(yīng)對(duì)無效與疼痛影響日常生活有關(guān)㈣知識(shí)缺乏缺乏有關(guān)減輕疼痛、疾病、治療等方面知識(shí)㈤潛在并發(fā)癥肌肉萎縮，神經(jīng)根粘連護(hù)理措施非手術(shù)治療的護(hù)理手術(shù)治療的護(hù)理1.絕對(duì)臥床休息一般臥床3周，或至癥狀緩解后戴腰圍下床活動(dòng)；3個(gè)月內(nèi)不能作彎腰持重物的動(dòng)作2.持續(xù)牽引牽引重量一般為7—15kg，持續(xù)約2周3.硬膜外注射皮質(zhì)激素常選用醋酸潑尼松龍及利多卡因硬膜外封閉4.理療、推拿和按摩手術(shù)可采用腰椎間盤突出物摘除術(shù)或經(jīng)皮穿刺髓核摘除術(shù)腰椎管狹窄癥腰椎管狹窄癥是指腰椎管因某種因素產(chǎn)生骨性或纖維結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致一處或多處管腔狹窄，致馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓所引起的一種綜合征護(hù)理評(píng)估健康史身心狀況診斷檢查病因先天性：由于骨發(fā)育不良所致后天性：椎管的退行性變1.腰腿痛可有腰背痛、腰骶部痛和/或下肢痛2.馬尾神經(jīng)受壓3.神經(jīng)源性馬尾間歇性跛行1.X線檢查可顯示退行性變，也可測(cè)量腰椎管的矢徑與橫徑2.椎管造影3.CT、MRI護(hù)理診斷㈠疼痛與椎間盤突出、肌肉痙攣、不舒適的體位有關(guān)㈡活動(dòng)無耐力與疼痛、肌肉痙攣有關(guān)㈢個(gè)人應(yīng)對(duì)無效與疼痛影響日常生活有關(guān)㈣知識(shí)缺乏缺乏有關(guān)減輕疼痛、疾病、治療等方面知識(shí)㈤潛在并發(fā)癥肌肉萎縮，神經(jīng)根粘連護(hù)理措施非手術(shù)治療的護(hù)理手術(shù)治療的護(hù)理手術(shù)方法包括椎板切除，上關(guān)節(jié)突、椎板切除，神經(jīng)根管擴(kuò)大及神經(jīng)根粘連松解等頸椎病頸椎病是指頸椎間盤退行性變積極其繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性變所致脊髓、神經(jīng)、血管損害而表現(xiàn)出的相應(yīng)癥狀和體征護(hù)理評(píng)估健康史身心狀況診斷檢查1.頸椎間盤退行性變是頸椎病的發(fā)生和發(fā)展的最基本原因2.先天性或發(fā)育性頸椎管狹窄3.損傷1.神經(jīng)根型頸椎病發(fā)病率最高臨床上多有頸肩痛，并向上肢放射；皮膚可有麻木、過敏等感覺改變，上肢肌力下降，手指動(dòng)作不靈活檢查可見患側(cè)頸部肌肉痙攣，上肢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，壓頭試驗(yàn)陽(yáng)性2.脊髓型頸椎病臨床上以側(cè)束、椎體束受損最明顯，以四肢癥狀表現(xiàn)為主，表現(xiàn)為四肢癱3.交感神經(jīng)型頸椎病表現(xiàn)為一系列交感神經(jīng)癥狀4.椎動(dòng)脈型頸椎病引起椎動(dòng)脈供血不足的癥狀⑴眩暈表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)性、浮動(dòng)性或搖晃性⑵頭痛發(fā)作性脹痛，以枕部、頂部為主，有時(shí)放射至顳部⑶視覺障礙突發(fā)性弱視、復(fù)視或失明，短期內(nèi)可恢復(fù)⑷猝倒頸椎的X線片可見頸椎退行性變；CT或MRI可顯示椎間盤突出、椎管及神經(jīng)根管狹窄程度及脊髓、脊神經(jīng)受壓情況護(hù)理診斷㈠疼痛與神經(jīng)、血管受壓或刺激有關(guān)㈡活動(dòng)無耐力與神經(jīng)受壓有關(guān)㈢感知改變與脊髓或神經(jīng)根受壓有關(guān)㈣有受傷的危險(xiǎn)與腦缺血有關(guān)㈤組織灌注量改變與椎動(dòng)脈供血不足有關(guān)㈥潛在并發(fā)癥術(shù)后出血、呼吸困難等㈦有感染的可能與手術(shù)有關(guān)護(hù)理措施非手術(shù)治療的護(hù)理手術(shù)治療的護(hù)理1.頜枕帶牽引牽引重量2—6kg，每日1—2次，每次一小時(shí)；持續(xù)牽引，每日6—8小時(shí)，2周為一療程注意：脊髓型頸椎病一般不宜采用此法2.頸托和圍領(lǐng)3.推拿按摩⑴理療⑵自我保健⑶藥物治療：一般應(yīng)用非甾體類抗炎藥、肌松藥及鎮(zhèn)靜劑類藥物對(duì)癥治療注意：脊髓型頸椎病忌用此法切除突出的椎間盤、椎體后方及鉤椎關(guān)節(jié)骨贅、椎板，或做椎板成形術(shù)附錄資料：不需要的可以自行刪除2023/3/24

低氧血癥

一、定義

低氧血癥是指血液中含氧不足，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）低于同齡人的正常下限。主要表現(xiàn)為血氧分壓與血氧飽和度下降。成人正常動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)：80～100㎜Hg。各種原因如中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患，支氣管、肺病變等引起通氣和（或）換氣功能障礙都可導(dǎo)致缺氧的發(fā)生。因低氧血癥程度、發(fā)生的速度和持續(xù)時(shí)間不同，對(duì)機(jī)體影響亦不同。低氧血癥是呼吸科常見危重癥之一，也是呼吸衰竭的重要臨床表現(xiàn)之一。2、肺泡通氣不足（限制性及阻塞性）成人靜息狀態(tài)下有效肺泡通氣量4L/min；

限制性通氣不足主要見于呼吸肌活動(dòng)障礙、胸廓順應(yīng)性降低、大量胸腔積液、積氣時(shí)肺擴(kuò)張受限；阻塞性通氣不足主要見于氣管痙攣、管壁水腫或纖維化、異物、滲出物等。3、彌散功能障礙：

①肺泡膜面積減少（肺實(shí)變、肺不張、肺葉切除）；②肺泡膜厚度增加（肺泡上皮、毛細(xì)血管內(nèi)皮、基底膜；肺水腫、肺纖維化、肺泡毛細(xì)血管擴(kuò)張等）；③心輸出量增加、肺血流增快、血液與肺泡接觸時(shí)間過于縮短，導(dǎo)致低氧血癥。44、肺泡通氣/血流比例失調(diào)

、肺泡通氣/血流比例失調(diào)

V/Q=0.8

部分肺泡通氣不足（肺動(dòng)靜脈樣分流、功能性分流）

部分肺泡血流不足（死腔樣通氣）

5、肺內(nèi)動(dòng)靜脈解剖分流增加

提高氧濃度不能提高分流靜脈血的氧分壓。6、氧耗量增加：

發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、抽搐等，伴有通氣功能障礙。三、病理生理改變

低氧血癥對(duì)機(jī)體的影響包括短期效應(yīng)及長(zhǎng)期效應(yīng)。低氧血癥首先興奮呼吸中樞，增加通氣量以提高PaO2；同時(shí)通過增加心率和搏出量使心輸出量增加。繼之，促紅細(xì)胞生成素分泌增多，紅細(xì)胞比容增加，從而增加血氧含量。以上效應(yīng)的結(jié)果是增加機(jī)體的供氧量。PaO2降低使肺血管收縮，短期內(nèi)可改善肺V/Q比值，增加氧輸送，但其長(zhǎng)期結(jié)果是使肺動(dòng)脈壓升高、心肌做功增加，導(dǎo)致肺源性心臟病的發(fā)生。低氧血癥可使呼吸氧耗增加，導(dǎo)致慢性營(yíng)養(yǎng)不良。四、分級(jí)

低氧血癥是指動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）低于正常值下限，或低于預(yù)計(jì)值10mmHg。正常人PaO2隨年齡增長(zhǎng)而逐漸降低。計(jì)算公式：

PaO2=（100-0.3×年齡）±5mmHg。輕度：PaO2?50mmHg,SaO2?80%,常無紫紺。中度:PaO230～50mmHg,SaO260%～80%,常有紫紺。重度：PaO2?30mmHg,SaO2?60%,紫紺明顯。紫紺出現(xiàn)與否與低氧血癥并不完全一致。一般來說，紫紺出現(xiàn)意味著中等程度以上的低氧血癥，但除外：嚴(yán)重貧血、氰化物或一氧化碳中毒、肺心病等。低氧血癥臨床上常根據(jù)PaO2(mmHg)和SaO2來劃分低氧血癥的嚴(yán)重程度。五、臨床表現(xiàn)

.正常組織器官氧合的必要條件：1、適當(dāng)?shù)腜aO2以維持一定的動(dòng)脈血氧飽和度2.血液中輸送氧的血紅蛋白的質(zhì)和量3.適當(dāng)?shù)男妮敵隽?.組織器官周圍血管及微循環(huán)情況5.氧解離曲線對(duì)各系統(tǒng)的影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)：PaO2降至60mmHg，出現(xiàn)注意力不集中、智力和視力輕度減退；降至40-50mmHg，會(huì)引起頭痛、定向與記憶力障礙，精神錯(cuò)亂嗜睡；低于30mmHg，神志喪失乃至昏迷；低于20mmHg，只需數(shù)分鐘即可造成神經(jīng)細(xì)胞不可逆性損傷。循環(huán)系統(tǒng)：PaO2降低、PaCO2升高，反射性心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)，嚴(yán)重時(shí)可直接抑制心血管中樞，造成心臟活動(dòng)受抑和血管擴(kuò)張、血壓下降和心律失常等嚴(yán)重后果。呼吸系統(tǒng)：PaO2<60mmHg，作用于頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體的化學(xué)感受器可反射性興奮呼吸中樞、增強(qiáng)呼吸運(yùn)動(dòng)、甚至呼吸窘迫；PaO2<30mmHg，低氧血癥對(duì)呼吸中樞的抑制作用強(qiáng)于興奮作用。腎臟：常合并腎功能不全，如及時(shí)治療，腎功能可恢復(fù)。消化系統(tǒng)：消化不良、胃黏膜糜爛、壞死、潰瘍、出血、肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高。酸堿平衡和電解質(zhì)：乳酸增多、代謝性酸中毒、高鉀血癥等。六、診斷和鑒別診斷

目前仍以動(dòng)脈血?dú)夥治鰹橹鞣喂δ軝z測(cè)及胸部影像學(xué)檢查鑒別診斷低氧血癥、缺氧和氧供不足，這三個(gè)概念很多人混為一談，明確這些概念對(duì)于我們的臨床工作大有裨益。低氧血癥是指循環(huán)系統(tǒng)中的氧分壓低于正常，定義為PaO2低于60mmHg，PaO2是判斷有無低氧血癥的唯一指標(biāo)。

缺氧是指因氧供減少、耗氧增加或利用氧障礙引起細(xì)胞發(fā)生代謝功能和形態(tài)結(jié)構(gòu)異常變化的病理過程。缺氧的診斷卻比較困難。缺氧時(shí)線粒體不能進(jìn)行有氧氧化，而進(jìn)行無氧酵解。由于無氧酵解產(chǎn)生大量乳酸，因此血液中乳酸的含量是判斷有無缺氧的重要指標(biāo)，血乳酸濃度超過1.5mmol/L即為缺氧。但是，不是所有的缺氧都存在血液中乳酸濃度升高，如在低血容量休克早期組織存在缺氧，但由于血管收縮，組織中產(chǎn)生的乳酸聚集在局部組織中而未進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，血液中的乳酸可不升高；同樣，血液中乳酸含量升高并不都存在缺氧，如肝硬化的患者輸注大量含乳酸的液體可導(dǎo)致血液中乳酸含量升高。因此，判斷有無缺氧首先應(yīng)明確有無導(dǎo)致缺氧的病因存在，測(cè)定血液中乳酸含量只是輔助診斷措施。氧供（Oxygendelivery，DO2）又稱為總體氧供（globaloxygendelivery），是指單位時(shí)間內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)向全身組織輸送氧的總量。氧供（DO2）由下面公式計(jì)算：DO2=CO×CaO2其中CO為心排出量，CaO2為動(dòng)脈血氧含量。從上面的公式可以看出，心排出量和動(dòng)脈氧含量不足都可導(dǎo)致氧供不足。心排出量受每搏量和心率的影響。氧含量受血紅蛋白含量和氧飽和度的影響。低氧血癥常出現(xiàn)在吸入氣中氧含量過低、肺泡氣體不足、彌散功能障礙和循環(huán)功能障礙。缺氧則要根據(jù)上面的四種類型進(jìn)行分析。氧供不足如果發(fā)生在心排出量和動(dòng)脈氧含量正常的情況下，常見的原因是病理性氧供依賴和生理性氧供依賴增加，麻醉中的處理的措施無外乎降低氧耗。七、治療（一）保持呼吸道通暢：

1、清除氣道內(nèi)分泌物；

2、昏迷病人可采取仰臥位、頭后仰、托起下頜；

3、如以上方法不能奏效，建立人工氣道。（二）氧療氧療的目的在于提高動(dòng)脈血氧分壓、氧飽和度及氧含量以糾正低氧血癥，確保對(duì)組織的氧供應(yīng)，達(dá)到緩解組織缺氧的目的。保證PaO2迅速提高到60mmHg或指脈氧（SpO2）達(dá)90%以上。單純低氧血癥可給予較高濃度（>35%）給氧，迅速緩解低氧血癥而不會(huì)引起二氧化碳