ECMO治療危重患者進展

概念體外膜肺氧合（Extracorporealmembraneoxygenation,ECMO）是一種持續(xù)體外生命支持手段，通過體外設備較長時間全部或部分代替心肺功能，使心臟、肺臟得以充分休息，為心臟、肺臟病變治愈及功能恢復爭取時間。

第一頁，共39頁。ECMO的本質是一種改良的人工心肺機,最核心的部分是膜肺和血泵,分別起人工肺和人工心的作用。

ECMO運轉模式：

靜脈血→靜脈

支持肺

靜脈血→動脈支持心肺技術原理V-VECMOV-AECMO第二頁，共39頁。作用機制用金錢向上帝買時間！ECMO對心臟作用支持：維持有效循環(huán)休息：減少心臟做功減少藥物應用ECMO對肺臟作用支持：提供氧，排除二氧化碳休息：減少呼吸做功減少高氧和機械損傷第三頁，共39頁。（1）為可逆疾病提供功能支持和恢復時間（2）為不可逆疾病提供供體獲取時間（3）避免長期高濃度氧吸入導致的氧中毒（4）避免過度機械通氣所致的氣道損傷（5）對水、電解質進行可控性調節(jié)ECMO優(yōu)越性第四頁，共39頁。肺部疾病各種原因導致的ARDS嚴重急性哮喘發(fā)作新生兒部分呼吸性疾病肺移植術中的心肺支持急性肺栓塞部分氣道手術適應癥第五頁，共39頁。心臟術后低心排心衰患者等待供體時的支持急性心肌炎急性心梗導致心源性休克休克導致心肌頓抑心肌病心臟驟停孕婦妊娠期的心肺功能支持心功能支持第六頁，共39頁。其它病種臨床應用治療重度一氧化碳中毒心導管檢查中意外情況的搶救溺水產后大出血導致的心臟驟停雙肺泡灌洗術嚴重肺挫傷（交通傷、墜落傷）燒傷（電、煤氣）第七頁，共39頁。

國外目前有ECMO中心180余個；心臟手術后不能脫離體外循環(huán)機的患者常規(guī)應用；急診搶救：創(chuàng)傷、中毒、溺水、心臟驟停常規(guī)應用；心臟中心重癥心衰患者常規(guī)應用；嬰幼兒重癥呼吸系統(tǒng)疾患大多數(shù)應用；使常規(guī)治療成功率，從0-20%提高到50-82%國外ECMO現(xiàn)狀第八頁，共39頁。

中國ECMO自2003年開展，至今已累計完成近400余例。主要集中于心臟外科，用于術后低心排綜合征的治療和恢復。開展的醫(yī)院較少中國ECMO現(xiàn)狀第九頁，共39頁。

綜合技術要求高成本大為什么國內外差異巨大？第十頁，共39頁。三中心ECMO工作第十一頁，共39頁。選擇雜種犬6只，股動、靜脈插管建立標準ECMO轉流動物模型，動態(tài)觀察各項指標的變化。標本抽取時間：實驗開始前30min、開始后6h、12h、24h、36h、48h分別取靜脈血10ml動態(tài)檢測：凝血系統(tǒng)變化：PT、APTT、TT值。纖溶系統(tǒng)變化：FIB、D-Dimer值。血小板變化：PLT、GMP-140值。炎性反應變化：IL-8、IL-10、TNF-α值?；A研究第十二頁，共39頁。ECMO轉流12h后凝血系統(tǒng)將被激活同時繼發(fā)纖溶亢進，同時出現(xiàn)血小板脫顆粒反應，故12h前應采取干預措施。ECMO轉流引發(fā)凝血紊亂過程中，內源性凝血途徑的激活對于凝血紊亂的引發(fā)起了更為重要的作用。ECMO轉流48h炎癥反應開始激活，應在此時間點進行抗炎治療干預?；A研究結果第十三頁，共39頁。病例選擇：高危心臟病患者82例，進行ECMO干預治療。男51例，女31例；年齡21-82歲；體重45-87kg。ECMO方法：A-V插管建立ECMO76例V-V插管建立ECMO6例臨床研究第十四頁，共39頁。急性爆發(fā)性心肌炎4例重癥瓣膜二次開胸12例急性冠脈綜合癥5例不停跳CABG25例重癥心肺功能支持22例中毒3例H1N16例外傷、急救5例病例選擇第十五頁，共39頁。ECMO輔助時間4-336（61±9.6）h成功脫機率85.3％（70/82）院內死亡率23.1％(19/82)臨床研究結果第十六頁，共39頁。討論第十七頁，共39頁。重癥爆發(fā)性心肌炎ECMO輔助4例，其中2例心臟停搏30-60min，仍成功救治第十八頁，共39頁。急性心肌梗死心肺復蘇后ECMO輔助下急診行PCI治療2例心臟停搏30-60min，ECMO輔助成功行PCI后均成功脫機。ECMO支持下行PCI第十九頁，共39頁。二次開胸心臟手術的輔助手術前心功能差心胸比0.75-0.86益處：避免開胸時大出血及時中和肝素減少出血給予手術后輔助第二十頁，共39頁。重癥二次瓣膜置換第二十一頁，共39頁。冠心病輔助不停跳CABGCPB與ECMO相互轉換用于高危冠心病架橋

適應癥：年齡大于70歲

EF20%-30%

三支以上冠狀動脈嚴重堵塞合并嚴重肝腎功能不全第二十二頁，共39頁。心肺功能衰竭患者，男，82歲心肺功能衰竭；經(jīng)股動脈股靜脈插管建立ECMO-輔助49h成功脫機第二十三頁，共39頁。ECMO用于藥物中毒指征藥物中毒血流動力學不穩(wěn)定第二十四頁，共39頁。H1N1患者,ECMO輔助15天,成功撤離ECMOECMO支持H1N1第二十五頁，共39頁。H1N1孕婦ECMO輔助7天,成功撤離ECMO第二十六頁，共39頁。H1N1患者ECMO輔助7天第二十七頁，共39頁。外傷的輔助支持

男29歲爆炸傷多發(fā)性骨折爆炸傷后第二天出現(xiàn)腎功能衰竭應用CRRT傷后第7天建立ECMO輔助61h，多臟器衰竭，放棄第二十八頁，共39頁。ECMO常見并發(fā)癥機體并發(fā)癥出血感染溶血肢體末端缺血機械并發(fā)癥氧合器氧合不良膜肺血漿滲漏泵失靈第二十九頁，共39頁。ECMO管理特點第三十頁，共39頁?？鼓芾砀吡髁俊涂鼓鼳CT160-200s低流量——高抗凝ACT200-250sBleedingAnticoagulationAnticoagulationThrombus第三十一頁，共39頁。藥物的應用及管理輔助開始由大——小——無準備撤機由無——小第三十二頁，共39頁。ECMO與其它輔助設備的撤離順序ECMO+呼吸機ECMO與呼吸機聯(lián)合使用期間，如患者意識清醒配合，可先撤呼吸機，減少患者痛苦，后撤ECMO。如患者煩躁不配合，需鎮(zhèn)靜延長呼吸機帶管時間，待病情好轉后先撤ECMO，后撤呼吸機。ECMO+IABPECMO與IABP聯(lián)合使用期間，根據(jù)病情變化先撤ECMO后撤IABP，以便使患者心功能進一步恢復，利于患者完全撤除輔助裝置。第三十三頁，共39頁。ECMO同期超濾指征

ECMO期間少尿或腎功能衰竭方法CRRT獨立置管CRRT連于ECMO管路超濾器單獨連于ECMO管路第三十四頁，共39頁。超濾器單獨連于ECMO管路MO三通板Ns0.5ml肝素鈣超濾器A端V端濾水袋離心泵三通第三十五頁，共39頁。ECMO撤機指征★V-AECMO撤機指征：肺臟：清晰的X線，肺順應性改善PaO2↑,PaCO2↓,氣道峰壓↓心臟：SaO2↑,血壓↑,心電圖正常,超聲心臟收縮舒張正常多巴胺,多巴酚丁胺＜10μg/kg/minEF≥40%CVP≤12mmHgECMO流量降到0.5L/min★V-VECMO撤機指征：PaO2↑,PaCO2↓,氣道峰壓↓將ECMO氣源關閉24小時病情無變化即可撤除第三十六頁，共39頁。心/肺功能是可逆的→選擇合適的病人判斷無多臟器功能衰竭→早期應用時機無因ECMO產生的并發(fā)癥→監(jiān)