安全合理控制血糖-2-1

內(nèi)容提要

控制餐后血糖的重要性

防止血糖波動(dòng)，有效控制血糖安全合理用藥，全面.控制血糖第一頁(yè)，共52頁(yè)。GlobalPrevalenceofDiabetes*246millionpeoplewithdiabetesworldwide =roughly6%oftheadultpopulationIn2007,thefivecountrieswiththelargestnumbersofpeoplewithdiabetesare:India,China,UnitedStates,Russia,GermanyBy2025,thelargestincreasesindiabetesprevalencewilloccurinlow-andmiddle-incomecountriesEachyearanadditional7millionpeopleworldwidedevelopdiabetes*DiabetesAtlas,3rdedition,InternationalDiabetesFederation,2006第二頁(yè)，共52頁(yè)。DiabetescomplicationsEachyear3.8milliondeathsworldwideareattributabletodiabetesDiabetesisassociatedwithcomplicationssuchas:DiabeticneuropathyRenalfailureBlindnessMacrovasculardiseaseMacrovascularcomplicationsareamajorcauseofdeathinpeoplewithdiabetes第三頁(yè)，共52頁(yè)。住院花費(fèi)是2型糖尿病治療費(fèi)用的主要部分抗糖尿病藥物

7%其他藥物

21%門診治療

18%

=290億歐元/年（320億美元）歐洲2型糖尿病費(fèi)用研究(CODE-2)，8個(gè)歐洲國(guó)家J?nssonB.Diabetologia2002;45(Suppl.):S5–S12.住院治療54%第四頁(yè)，共52頁(yè)。無(wú)并發(fā)癥的糖尿病患者不同HbA1c醫(yī)療費(fèi)用GilmerTP,etalDiabetesCare,20(12):1847–1853,19976%7%8%9%10%85768576857685768576HbA1c美元第五頁(yè)，共52頁(yè)。567891011121345678910111213456789101112134567891011121345004003002001000500400300200100050040030020010005004003002001000HbA1c(%)午餐后血糖(mg/dl)午餐前血糖(mg/dl)y=27.5x-11.3r=0.65y=30.8x-90.3r=0.78y=37.6x-112.6r=0.81y=17.0x+29.1r=0.62早餐前血糖(mg/dl)后期午餐后血糖(mg/dl)AvignonAetal.DiabetesCare1997;20:1822餐后血糖比餐前血糖與HbA1c更相關(guān)第六頁(yè)，共52頁(yè)。PPG?UKPDS:FPG和HbA1C之間的分離RicalculatedfromUKPDSGroup.Lancet1998;352:837第七頁(yè)，共52頁(yè)。HbA1c在接近達(dá)標(biāo)時(shí)餐后血糖的重要性占70%50%線

HbA1c控制要求越高,餐后血糖越重要MonnierLetal.DiabetesCare2003;26:881-885.第八頁(yè)，共52頁(yè)。RelativeChangesinFPGand2hrPGasHbA1cIncreasesWoerleetal.2004第九頁(yè)，共52頁(yè)。餐(負(fù)荷)后高血糖與心血管死亡的關(guān)系DECODE研究19991

2h-PG增高與死亡增加相關(guān),且獨(dú)立于FPG太平洋和印度洋研究19992單一負(fù)荷后2-h血糖增加,死亡率2倍Funagata研究19993IGT,而非IFG,是CVD的危險(xiǎn)因子Whitehall,Paris和Helsinki研究199842h-PG分布最高的男性冠心病死亡率明顯提高糖尿病干預(yù)研究（DIS）19965

Rancho–Bernardo研究19986老年人負(fù)荷后高血糖,增加致命性CVD及CHD2倍以上

餐后血糖檀香山心臟研究19877心血管

死亡4BalkauBetal.DiabetesCare19985HanefeldMetal.Diabetologia19966Barrett-ConnorEetal.DiabetesCare19987DonahueR.Diabetes19871DECODEStudyGroup.Lancet19992ShawJetal.Diabetologia19993TominagaMetal.DiabetesCare1999第十頁(yè)，共52頁(yè)。餐后高血糖增加心血管死亡危險(xiǎn)TuomilehtoJ.DiabetesCare.2003Mar;26

(3):688-96.43210

0 2 4 6 8 10 12 14 16OGTT2-hour血糖(mmol/L)心血管死亡相對(duì)危險(xiǎn)DECODE研究OGTT2小時(shí)血糖與心血管死亡危險(xiǎn)強(qiáng)相關(guān)第十一頁(yè)，共52頁(yè)。第十二頁(yè)，共52頁(yè)。IGT是心血管危險(xiǎn)因素TominagaMetal.DiabetesCare1999Funagata研究累積心血管生存率生存率–心血管疾病1.000.980.960.940.9201234567年NormalIFG(FPG6.1–6.9mmo/L)糖尿病(FPG37.0mmol/L)01.000.990.980.970.960.950.941234567年生存率–心血管疾病NormalIGT(2hPG7.8–11.0mmol/L)糖尿病(2hPG311.1mmol/L)IGTIFG第十三頁(yè)，共52頁(yè)?？刂撇秃笱堑闹匾圆秃蟾哐鞘谴笱懿∽兊莫?dú)立危險(xiǎn)因子以餐后血糖為目標(biāo)比空腹血糖更有效降低HbA1c餐后血糖對(duì)全面血糖控制有重要影響不控制餐后血糖不能使HbA1c達(dá)標(biāo)控制餐后血糖可以降低心血管事件和死亡率第十四頁(yè)，共52頁(yè)。內(nèi)容提要控制餐后血糖的重要性防止血糖波動(dòng)，有效控制血糖安全合理用藥，全面控制血糖第十五頁(yè)，共52頁(yè)。餐后狀態(tài)的血糖變化模式圖015304590120150180血糖（mg/dL）時(shí)間（分）進(jìn)餐曲線下面積（AUC）餐后血糖遷移Postprandialglycemicexcursion餐后血糖峰值（PS，Postprandialglycemicspike）第十六頁(yè)，共52頁(yè)。糖尿病IGT正常人群（NGT）220180160140120100123200血漿葡萄糖(mg/dL)進(jìn)餐后時(shí)間(小時(shí))HarrisMI,DiabCare1993;16:642-52240

不同代謝狀態(tài)的血糖波動(dòng)情況不同第十七頁(yè)，共52頁(yè)。平均血糖水平(mg/dL)一日內(nèi)時(shí)間AdaptedfromPolonskyetal.NEnglJMed1988;318:1233.01002003004000600100014001800220002000600糖尿病患者血糖波動(dòng)幅度和持續(xù)時(shí)間顯著增加對(duì)照組(N=14)糖尿病組(N=16)=

進(jìn)餐.正常和2型糖尿病患者24小時(shí)血糖持續(xù)監(jiān)測(cè)

第十八頁(yè)，共52頁(yè)。人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞（HUVEC）置于不同糖濃度環(huán)境下培養(yǎng)，并檢測(cè)PKC活性持續(xù)、正常葡萄糖環(huán)境：5mmol/L持續(xù)、高葡萄糖環(huán)境：20mmol/L波動(dòng)性高葡萄糖環(huán)境：5mmol/L和20mmol/L每24小時(shí)交替QuagliaroL,etal.Diabetes52:2795-2804,2003波動(dòng)性高血糖較穩(wěn)定性高血糖更能增強(qiáng)PKC活性第十九頁(yè)，共52頁(yè)。波動(dòng)性高血糖較穩(wěn)定性高血糖更能增強(qiáng)PKC活性QuagliaroL,etal.Diabetes52:2795-2804,20030100200300400500600正常葡萄糖持續(xù)性高葡萄糖波動(dòng)性高葡萄糖PKC活性相對(duì)百分率（％）時(shí)間（天）０７1４(天)***

P<0.01

與持續(xù)性高葡萄糖比較

第二十頁(yè)，共52頁(yè)。濃度(microM)0.00.10.20.30.40.50.6無(wú)PJ34有PJ34基礎(chǔ)研究顯示：波動(dòng)性高血糖

較穩(wěn)定性高血糖更能激活氧化應(yīng)激（ROS）正常葡萄糖持續(xù)性高葡萄糖波動(dòng)性高葡萄糖Piconi,L.JThrombHaemost.2004Aug;2(8):1453-9.硝基酪氨酸（14天）氧化應(yīng)激抑制劑PJ34氧化應(yīng)激抑制劑PJ34第二十一頁(yè)，共52頁(yè)。無(wú)PJ34有PJ34基礎(chǔ)研究顯示：波動(dòng)性高血糖較持續(xù)性

高血糖明顯增加粘附分子(ICAM-1)的表達(dá)Piconi,L.JThrombHaemost.2004Aug;2(8):1453-9.0.200.40.60.8濃度（ng/ml）NGHGH/LGt0ICAM-1（14天）無(wú)PJ34第二十二頁(yè)，共52頁(yè)。QuagliaroL,etal.Diabetes52:2795-2804,2003基礎(chǔ)研究顯示：波動(dòng)性高血糖

較持續(xù)性高血糖更能促進(jìn)細(xì)胞凋亡14天：波動(dòng)性高血糖增加半胱天冬酶3（Caspase3）0100200300400500600700800900相對(duì)百分率（％）對(duì)照組未加凋亡抑制劑BIMI-I組LY379196組正常葡萄糖持續(xù)性高葡萄糖波動(dòng)性高葡萄糖(反映細(xì)胞凋亡的指標(biāo))凋亡抑制劑第二十三頁(yè)，共52頁(yè)。波動(dòng)性高血糖加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展負(fù)荷后葡萄糖峰值（spikes)與IMT正相關(guān)Temelkova-KurktschievTetal,DiabetesCare2000;23:1830–34.第二十四頁(yè)，共52頁(yè)。波動(dòng)性高血糖

通過(guò)急、慢性作用加重血管損害急性作用瞬時(shí)葡萄糖高峰(spikes)與血糖波動(dòng)幅度（excursion）引起動(dòng)脈壁急性損害經(jīng)氧化應(yīng)激的直接毒性作用慢性作用

升高HbA1C和AGE水平代謝紊亂長(zhǎng)期作用引起動(dòng)脈粥樣硬化第二十五頁(yè)，共52頁(yè)。一日的血糖變動(dòng)情況血糖暴露（均值）血糖波動(dòng)血糖暴露和血糖波動(dòng)第二十六頁(yè)，共52頁(yè)。SMBG監(jiān)測(cè)顯示：HbA1c與血糖SD無(wú)關(guān)R.Derretal:DiabetesCare,26:2728-33,2003HbA1c與血糖SD無(wú)關(guān)，僅與血糖均值有關(guān)第二十七頁(yè)，共52頁(yè)。CGMS監(jiān)測(cè)顯示：

T2DM較正常人血糖波動(dòng)顯著T2DM組正常人組YuM.etal.ChineseJournalofClinicalRehabilitation2005;9(3);233-235第二十八頁(yè)，共52頁(yè)。CGMS監(jiān)測(cè)顯示：

T2DM患者治療期間血糖波動(dòng)明顯高血糖低血糖第二十九頁(yè)，共52頁(yè)。HbA1c反映平均血糖水平,

而不能完全反映血糖波動(dòng)情況血糖血糖HbA1c7.5%HbA1c7.5%時(shí)間DelPratoS.1999第三十頁(yè)，共52頁(yè)。

原因一不正常的餐后高血糖ShanghaiDiabetesInstitute時(shí)間血糖(mmol/l)T2DM(n=20)Non-DM(n=20)波動(dòng)性高血糖產(chǎn)生原因第三十一頁(yè)，共52頁(yè)。Hypoglycemiaindiabetes

CryerPEetal.DiabetesCare.2003,26(6):1902

一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會(huì)抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來(lái)的益處低血糖危害嚴(yán)重原因二因胰島素和降糖藥使用不當(dāng)引發(fā)的低血糖波動(dòng)性高血糖產(chǎn)生原因第三十二頁(yè)，共52頁(yè)。內(nèi)容提要控制餐后血糖的重要性防止血糖波動(dòng)，有效控制血糖

安全合理用藥，全面控制血糖第三十三頁(yè)，共52頁(yè)。糖尿病治療的平衡之道糖尿病治療有效安全第三十四頁(yè)，共52頁(yè)。高血糖的治療：降低高血糖、防止低血糖第三十五頁(yè)，共52頁(yè)。精細(xì)降糖

干預(yù)餐后高血糖,改善由高血糖引起的糖毒性改善一天內(nèi)血糖波動(dòng)(線)進(jìn)而降低HbA1c減少低血糖的發(fā)生頻率有助于血糖強(qiáng)化控制HbA1c接近于理想<6.5%），從而達(dá)到以下治療目標(biāo)A：降低并發(fā)癥發(fā)病危險(xiǎn)B：延緩糖代謝紊亂的進(jìn)一步惡化第三十六頁(yè)，共52頁(yè)。阿卡波糖治療前Zick,AcarboseFibel2001時(shí)間血糖水平(mg/dl)11mmol/l7,4mmol/l持續(xù)性血糖監(jiān)測(cè):阿卡波糖3x50mg/日治療7周前后比較阿卡波糖治療-減少夜間低血糖的發(fā)生阿卡波糖治療-減少夜間低血糖的發(fā)生第三十七頁(yè)，共52頁(yè)。阿卡波糖顯著減少低血糖發(fā)生率

EurJClinInvest.1994Aug;24Suppl3:40-4降低糖尿病患者低血糖發(fā)生率，阿卡波糖與安慰劑的對(duì)照試驗(yàn)第三十八頁(yè)，共52頁(yè)。阿卡波糖減少低血糖發(fā)生，降低血糖波動(dòng)

JGastroenterolHepatol.1998Dec;13(12):1201-6.TreatmentbeforeTreatmentwithacarbosep<0.05p<0.01胃傾倒綜合征(n=6,Acabose50-100mg/餐,1月）第三十九頁(yè)，共52頁(yè)。阿卡波糖顯著減少血糖波動(dòng)幅度水平DiabetesCare.1983,6(5):483-7

M.A.G.E:meanamplitudeofglycemicexcursions

M.B.G:meanbloodglycemic

1型糖尿病患者，使用阿卡波糖進(jìn)行治療后第四十頁(yè)，共52頁(yè)。使用阿卡波糖治療后，血糖曲線變化DiabetesCare.1983,6(5):483-7伴低血糖現(xiàn)象的1型糖尿病患者，使用阿卡波糖進(jìn)行治療第四十一頁(yè)，共52頁(yè)。DiabetesCare.1983.,6(5):483-7阿卡波糖顯著減少1型糖尿病患者低血糖發(fā)生率第四十二頁(yè)，共52頁(yè)。單劑使用阿卡波糖，觀察血糖波動(dòng)情況及血管內(nèi)皮功能74±470±3舒張壓(mmHg)133±4119±5收縮壓(mmHg)67±363±2心率（次/分）92.8±1.195.4±2.1臀圍(cm)93.72.184.9±4.4腰圍(cm)66.8±2.762.4±4.1體重（kg）26.9±0.823.3±0.9BMI(kg/m2)51.0±2.146.5±1.2年齡（歲）12(6:6)14（7:7）性別（男:女）糖尿病對(duì)照變量Shimabukuro,M.etal.JClinEndocrinolMetab.2005Dec20;[Epubaheadofprint]

隔夜禁食后進(jìn)食試驗(yàn)餐總熱量450kcal蛋白質(zhì)15.3%脂肪33.3%碳水化合物51.4%進(jìn)食前服用100mg阿卡波糖或安慰劑測(cè)定0、30、60、90、120、180、240分血糖測(cè)定前臂血流情況第四十三頁(yè)，共52頁(yè)。臨床研究證實(shí)：阿卡波糖降低T2DM餐后血糖峰值，同時(shí)減小血糖波動(dòng)，改善血管內(nèi)皮功能Shimabukuro,M.etal.JClinEndocrinolMetab.2005Dec20*與2型糖尿?。参縿┙M相比，P<0.01時(shí)間（分鐘）**0510152025303540450120240前臂血流(ml/min100ml)正常對(duì)照：安慰劑+試驗(yàn)餐2型糖尿?。喊参縿囼?yàn)餐2型糖尿?。喊⒖úㄌ牵囼?yàn)餐**第四十四頁(yè)，共52頁(yè)。阿卡波糖：降低IGT人群心血管事件發(fā)生率91%

p=0.0226心肌梗死34%

p=0.0059高血壓49%

p=0.0326任一心血管事件ChiassonJLetal.JAMA.2003Jul23;290(4):486-94.

STOPNIDDM第四十五頁(yè)，共52頁(yè)。阿卡波糖：降低IGT人群心血管事件首次發(fā)生率累積發(fā)生率(%)043215隨機(jī)分組后的時(shí)間阿卡波糖安慰劑543210Logrankp=0.04ChiassonJLetal.JAMA2003;290(4):486–94STOPNIDDM3年阿卡波糖藥物干預(yù)，IGT人群中發(fā)生2型糖尿病的相對(duì)危險(xiǎn)下降35.8%第四十六頁(yè)，共52頁(yè)。阿卡波糖：降低T2DM患者心血管事件發(fā)生率HanefeldMetal.EurHeartJ.2004Jan;25(1):10-6.

–70–60–50–40–30–20–100發(fā)病危險(xiǎn)(%)心肌梗死任一心血管事件-35%-64%P=0.012P=0.0061第四十七頁(yè)，共52頁(yè)。GUIDELINEFORMANAGEMENT

OFPOSTMEALGLUCOSE

(IDF，2007)第四十八頁(yè)，共52頁(yè)。PharmacologicTherapies

Agentswhichreduceday-longglycemia

-Metformin,sulfonylureas,thiazolidinediones,

premix,intermediateandlong-actinginsulinsAgentswhichpreferentiallyimprovepostprandia