蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理

關(guān)于蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理第一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三姓名：XXX

性別：女婚姻：已婚

年齡：67歲

職業(yè)：退休文化程度：初中

宗教信仰：無入院方式：平車入院日期：2015-03-06

患者一般資料第二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三頭痛、嘔吐兩天

主訴第三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三

患者2015-03-05晚間八點(diǎn)左右無明顯誘因下突發(fā)劇烈頭痛，呈持續(xù)性脹痛，伴有惡心感，嘔吐十余次，開始為胃內(nèi)容物，后出現(xiàn)咖啡色樣液體，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診查頭顱CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血，血壓為200/100mmHg。治療好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入我院急診，予下病危，血常規(guī)示：白細(xì)胞計數(shù)13.13*109/L,中性粒細(xì)胞計數(shù)11.16*109/L，NE85%，給予尼立蘇解痙，甘露醇脫水降顱內(nèi)壓，邦亭止血，博司捷營養(yǎng)神經(jīng)，倍清星改善腦代謝嗎，韋迪抑酸護(hù)胃，頭孢地嗪抗感染治療，03-06于我院行全腦血管造影，未見明顯異常，當(dāng)日下午收入病房。

現(xiàn)病史第四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三入院查體：T：37.7℃，P：98次/分，R：16次/分，Bp：164/84mmHg，神志清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，大小3.0mm，對光反射靈敏。四肢肌力及肌張力均正常。頸抵抗，頜下三橫指，頸部疼痛明顯，評分6分。帶入尿管一根，尿色淡黃色右側(cè)股動脈處紗布加壓包扎，局部無滲血

現(xiàn)病史第五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三患者既往有高血壓病史十余年，平素口服波依定1片控制血壓，血壓控制可。

既往史第六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三有高血壓家族史有頭孢類及海鮮類過敏史

家族史及過敏史第七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三飲食：米面為主食欲：好睡眠：易醒，未服用安眠藥排泄：大便正常，留置導(dǎo)尿管自理能力：自理能力Ⅰ級，口腔護(hù)理、需擦澡、床上排便活動能力：床上活動，自行翻身嗜好：無不良嗜好

生活及自理能力第八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三心理狀態(tài)：情緒穩(wěn)定家庭關(guān)系：和睦經(jīng)濟(jì)狀況：良好

心理社會狀態(tài)第九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三日期白細(xì)胞計數(shù)淋巴細(xì)胞中性粒細(xì)胞03-0613.13*109/L-85%03-0711.08*109/L13%83.5%03-107.18*109/L14.5%81.3%03-139.62*109/L8.9%87.7%

實驗室輔助檢查——血常規(guī)第十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三日期腦脊液常規(guī)腦脊液生化腦脊液細(xì)胞學(xué)顏色透明度潘氏試驗細(xì)胞計數(shù)免疫球蛋白G（CSF）蛋白（g/L)糖(mmol/L)氯(mmol/L)03-10紅色微混陽性84/ul單核40%多核60%124mg/L2.5311109.2細(xì)胞總數(shù)輕度增加03-12紅色渾濁陽性350/ul單核70%多核30%240mg/L311104.8細(xì)胞總數(shù)明顯增加

實驗室輔助檢查——腦脊液第十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三03-06頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血03-13頭顱CT示出血較前吸收

輔助檢查——頭顱CT第十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三防止再出血、控制腦水腫、維持生命功能和防止并發(fā)癥。

治療原則第十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三頭痛，嘔吐與出血刺激腦膜以及腦水腫有關(guān)。

發(fā)熱與感染或體溫調(diào)節(jié)中樞障礙，吸收熱等有關(guān)。自理能力受限與疾病限制活動有關(guān)知識缺乏缺乏疾病相關(guān)知識及藥物使用知識潛在并發(fā)癥上消化道出血，腦疝

護(hù)理診斷第十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三日期頭痛評分03-066分03-093分03-182分

頭痛第十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三正確評估患者頭痛的程度，部位，性質(zhì)予頭痛評分。必要時遵醫(yī)囑給予口服散利痛緩解頭痛。遵醫(yī)囑使用甘露醇降顱壓藥物，觀察療效。使用尼立蘇緩解腦血管痙攣。協(xié)助醫(yī)生行腦脊液置換術(shù)。按級別護(hù)理要求巡視病房，嚴(yán)密觀察病人的意識、瞳孔及生命體征的變化。向病人講解緩解頭痛的方法，如深呼吸等。

護(hù)理措施第十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三患者嘔吐時頭偏向一側(cè)，防止誤吸及時清除嘔吐物，以免惡性刺激觀察嘔吐物的色和量，做好記錄，及時匯報醫(yī)生。如發(fā)現(xiàn)患者嘔吐物顏色為咖啡色或鮮紅色，應(yīng)及時匯報醫(yī)生處理。

嘔吐第十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三監(jiān)測體溫并做好記錄觀察熱型及伴隨癥狀，采取合適的降溫措施注意保暖遵醫(yī)囑使用抗菌藥物

發(fā)熱第十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三指導(dǎo)病人絕對臥床休息，保持床單元清潔、平整、無碎屑。評估病人口腔衛(wèi)生情況，予口腔護(hù)理，保持口腔清潔無異味。每天協(xié)助擦浴，每天跟換病員服，每周協(xié)助洗頭、剪指甲。

自理能力缺陷第十九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三向病人講述疾病的名稱及誘因向病人介紹病區(qū)的環(huán)境及住院相關(guān)制度，注意事項。向病人講解所用藥品的名稱、作用及各種檢查的目的及配合。向病人介紹飲食禁忌?？祻?fù)期指導(dǎo)病人功能鍛煉。

知識缺乏第二十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三觀察患者嘔吐物及大便的顏色，如果大便發(fā)黑，嘔吐咖啡色樣液體，及時匯報醫(yī)生。遵醫(yī)囑使用質(zhì)子泵抑制劑，如韋迪。少量多餐，進(jìn)食清淡易消化食物。準(zhǔn)確記錄24h出入量。

潛在并發(fā)癥——應(yīng)激性潰瘍第二十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三嚴(yán)密觀察意識、瞳孔、光反應(yīng)情況及生命體征變化。每小時觀察1次，注意其定向力是否正確，瞳孔是否等大，以便及時發(fā)現(xiàn)腦疝。當(dāng)患者出現(xiàn)意識障礙加重，不易喚醒，兩側(cè)瞳孔不等大，應(yīng)考慮到腦疝發(fā)生，及時通知醫(yī)生進(jìn)行搶救。

潛在并發(fā)癥——腦疝第二十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三保持情緒穩(wěn)定，避免劇烈活動和重體力勞動。予高蛋白富含維生素的飲食，多吃蔬菜水果，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣。告知治療和預(yù)后的有關(guān)知識，指導(dǎo)病人配合檢查，明確病因和盡早手術(shù)。女病人1~2年避免妊娠和分娩。

出院指導(dǎo)第二十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三顱腦結(jié)構(gòu)

第二十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三顱腦結(jié)構(gòu)

第二十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三概念蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是多種病因所致腦底部或腦表面的病變血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征，約占急性腦卒中的10%。第二十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）（三）外傷性SAH（一）原發(fā)性SAH（四）自發(fā)性SAH繼發(fā)性SAH（二）

概念第二十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三病因1.先天性動脈瘤:最多,好發(fā)于30-60歲，女多于男。2.腦血管畸形。3.高血壓動脈硬化性動脈瘤。4.其他：如腦動脈炎等。第二十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三蛛網(wǎng)膜下腔出血病理生理

血液蛛網(wǎng)膜下腔沉積腦池部分腦池刺激血管腦血管痙攣血細(xì)胞破壞血管活性物質(zhì)腦積水第二十九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三SAH的臨床表現(xiàn)25341年齡起病驟急頭痛與嘔吐腦膜刺激征意識障礙和精神癥狀

臨床表現(xiàn)各年齡均可發(fā)病，以青壯年多見；先天性動脈瘤破裂者多在20~40歲突然用力或情緒興奮等誘因，出現(xiàn)頭痛、嘔吐，數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)發(fā)展到最嚴(yán)重程度突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。多數(shù)患者無意識障礙，但可有煩躁不安。危重者可有譫妄，不同程度的意識不清及至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。(1)頸項強(qiáng)直(2)克尼格氏征(3)布魯辛斯基征

第三十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三腦脊液置換指應(yīng)用腰椎穿刺的方法釋放腦脊液，以達(dá)到緩解頭痛，減少腦血管痙攣，防治繼發(fā)性腦積水,達(dá)到治療疾病的目的。腦脊液置換術(shù)的定義第三十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三SAH后腦室積血擴(kuò)張或形成鑄形出現(xiàn)急性腦積水經(jīng)內(nèi)科保守治療癥狀加劇、伴有意識障礙老年患者伴有嚴(yán)重心、肺、腎功能障礙不能耐受開顱手術(shù)者腦脊液置換的適應(yīng)癥第三十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三降低顱內(nèi)壓凈化腦脊液促進(jìn)血液吸收,緩解頭痛減少腦血管痙攣防止腦血管粘連腦脊液置換的目的第三十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三

按腰椎穿刺術(shù)常規(guī)進(jìn)行(3~4腰椎)，見到腦脊液后緩慢放出血性腦脊液10ml~15ml，再緩慢注入生理鹽水5ml，注射生理鹽水后，再緩慢放出腦脊液5ml，反復(fù)連續(xù)3~5次，末次注射生理鹽水后，不再放腦脊液，每日或隔日1次，連續(xù)3次~4次，常規(guī)置換前30min靜脈滴注20％甘露醇250ml。

腦脊液置換的治療方法第三十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三低顱壓綜合征穿刺針過粗、技術(shù)不熟練、術(shù)后起床過早，使腦脊液脊液不斷外流。腦疝形成在顱壓增高時，放腦脊液過多過快神經(jīng)根痛針尖刺傷馬尾神經(jīng)其他如感染、出血腦脊液置換的并發(fā)癥第三十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前應(yīng)向患者及家屬做好解釋工作講明置換術(shù)的重要性及注意事項，解除患者的心理障礙，取得患者的配合。腦脊液置換的護(hù)理要點(diǎn)第三十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三術(shù)中護(hù)理

術(shù)中協(xié)助患者采取腰椎穿刺的最佳體位(L3~4)，以利于提高成功率。嚴(yán)格無菌操作，緩慢放出腦脊液，避免因腦脊液快速流出，引起顱內(nèi)壓銳減。

腦脊液置換的護(hù)理要點(diǎn)第三十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三術(shù)后護(hù)理患者去枕平臥6h~8h，病室保持安靜、避光。保證患者充足的休息及睡眠。穩(wěn)定家屬的情緒，切忌由于家屬的過分緊張、疏遠(yuǎn)或關(guān)懷而引起患者的情緒波動，故應(yīng)減少探視。加強(qiáng)巡視

，密切觀察生命體征的變化。遵醫(yī)囑按時給甘露醇降顱壓保持呼吸道通暢，定時翻身拍背；留置尿管者，保持引流通暢；保持皮膚清潔，按時翻身，預(yù)防褥瘡發(fā)生。防止便秘，多食用粗纖維食物，多吃新鮮水果、蔬菜等，以保持大便通暢，必要時遵醫(yī)囑給緩瀉劑，以免因排便過度而發(fā)生再次出血或腦疝形成。給予高熱量、低脂、高維生素易消化飲食，不能進(jìn)食者及昏迷病人給予胃管鼻飼流質(zhì)食物，保證每日熱量及水分的攝入。腦脊液置換的護(hù)理要點(diǎn)第三十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三

數(shù)字減影腦血管造影（digitalsubtractionangiography,DSA)是通過導(dǎo)管或者穿刺針將含碘顯影劑注入選定的動脈或靜脈，把需要檢查部位的影響數(shù)據(jù)分別輸入電子計算機(jī)的兩個存儲器中，經(jīng)減法指令和?！獢?shù)轉(zhuǎn)換系統(tǒng)成為只顯像血管影像的減影片圖像。根據(jù)造影劑注入動脈或靜脈的途徑不同，可分為靜脈DSA和動脈DSA。

DSA相關(guān)知識——概念第三十九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三腦血管疾病

顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈瘤、動脈狹窄閉塞、腦動脈痙攣等。顱內(nèi)占位病變和顱腦外傷

腦腫瘤、顱內(nèi)血腫、硬膜外和硬膜下血腫、硬膜下積液等。

DSA適應(yīng)癥第四十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三DSA術(shù)前指導(dǎo)穿刺區(qū)域備皮并清潔皮膚。備皮范圍：雙側(cè)腹股溝、會陰部、大腿上1/3。術(shù)前4—6小時禁食、禁水，術(shù)前30min排空大小便，必要時建立靜脈通道和留置導(dǎo)尿管等。

DSA術(shù)前指導(dǎo)第四十一頁，共四十三頁