《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應用指導原則》解讀

第一頁，共51頁?！短瞧べ|(zhì)激素類藥物臨床應用指導原則》的制定目的糖皮質(zhì)激素類藥物（以下簡稱糖皮質(zhì)激素）在臨床各科多種疾病的診斷和治療上廣泛應用。但臨床不合理應用非常突出，給患者的健康乃至生命造成重大影響。為規(guī)范糖皮質(zhì)激素的臨床應用，避免或減少不良反應，保障患者的用藥安全，提高療效及降低醫(yī)藥費用，特制定《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應用指導原則》（以下簡稱《指導原則》）第二頁，共51頁。內(nèi)容1.糖皮質(zhì)激素臨床應用的基本原則2.糖皮質(zhì)激素臨床應用管理3.糖皮質(zhì)激素的適用范圍和用藥注意事項4.糖皮質(zhì)激素在不同疾病中的治療原則第三頁，共51頁。第一章糖皮質(zhì)激素臨床應用的基本原則（一）嚴格掌握糖皮質(zhì)激素治療的適應證。

（二）合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案。

（三）重視疾病的綜合治療。

（四）監(jiān)測糖皮質(zhì)激素的不良反應。（五）注意停藥反應和反跳現(xiàn)象。

第四頁，共51頁。第一章糖皮質(zhì)激素臨床應用的基本原則——嚴格掌握適應證糖皮質(zhì)激素適應證及相對適應證較廣，臨床應用隨意性較大，未嚴格按照適應證給藥的情況較為普遍。如單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素，特別是在感染性疾病中以退熱和止痛為目的使用。第五頁，共51頁。第一章糖皮質(zhì)激素臨床應用的基本原則——合理制訂治療方案

1.品種選擇：藥效學和藥代動力學特點不同，有不同的臨床適應證。

2.給藥劑量：生理劑量和藥理劑量的糖皮質(zhì)激素具有不同的作用，應按不同治療目的選擇劑量。第六頁，共51頁。第一章糖皮質(zhì)激素臨床應用的基本原則——合理制訂治療方案一般認為給藥劑量（以潑尼松為例）可分為以下幾種情況：（1）長期服用維持劑量：2.515.0mg/d；（2）小劑量：<0.5mg·kg-1·d-1；（3）中等劑量：0.51.0mg·kg-1·d-1；（4）大劑量：大于1.0mg·kg-1·d-1；（5）沖擊劑量：（以甲潑尼龍為例）7.530.0mg·kg-1·d-1。第七頁，共51頁。第一章糖皮質(zhì)激素臨床應用的基本原則——合理制訂治療方案

第八頁，共51頁。第一章糖皮質(zhì)激素臨床應用的基本原則——合理制訂治療方案

第九頁，共51頁。第一章糖皮質(zhì)激素臨床應用的基本原則——合理制訂治療方案

第十頁，共51頁。第一章糖皮質(zhì)激素臨床應用的基本原則——合理制訂治療方案

3.療程：不同的疾病糖皮質(zhì)激素療程不同,一般可分為以下幾種情況：（1）沖擊治療：療程多小于5天。適用于危重癥病人的搶救，如暴發(fā)型感染、過敏性休克、嚴重哮喘持續(xù)狀態(tài)、過敏性喉頭水腫、狼瘡性腦病、重癥大皰性皮膚病、重癥藥疹、急進性腎炎等。沖擊治療須配合其他有效治療措施，可迅速停藥，若無效大部分情況下不可在短時間內(nèi)重復沖擊治療。第十一頁，共51頁。第一章糖皮質(zhì)激素臨床應用的基本原則——合理制訂治療方案（2）短程治療：療程小于1個月，包括應激性治療。適用于感染或變態(tài)反應類疾病，如結(jié)核性腦膜炎及胸膜炎、剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應等。短程治療須配合其他有效治療措施，停藥時需逐漸減量至停藥。（3）中程治療：療程3個月以內(nèi)。適用于病程較長且多器官受累性疾病,如風濕熱等。生效后減至維持劑量，停藥時需要逐漸遞減。第十二頁，共51頁。第一章糖皮質(zhì)激素臨床應用的基本原則——合理制訂治療方案

（4）長程治療：療程大于3個月。適用于器官移植后排斥反應的預防和治療及反復發(fā)作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、溶血性貧血、系統(tǒng)性血管炎、結(jié)節(jié)病、大皰性皮膚病等。維持治療可采用每日或隔日給藥，停藥前亦應逐步過渡到隔日療法后逐漸停藥。第十三頁，共51頁。第一章糖皮質(zhì)激素臨床應用的基本原則——合理制訂治療方案（5）終身替代治療：適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，并于各種應激情況下適當增加劑量。4.給藥途徑：包括口服、肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注等全身用藥，以及吸入、局部注射、點滴和涂抹等局部用藥。第十四頁，共51頁。

第一章糖皮質(zhì)激素臨床應用的基本原則——重視疾病的綜合治療。

在許多情況下，糖皮質(zhì)激素治療僅是疾病綜合治療的一部分，應結(jié)合病人實際情況，聯(lián)合應用其他治療手段，如嚴重感染病人，在積極有效的抗感染治療和各種支持治療的前提下，為緩解癥狀，確實需要的可使用糖皮質(zhì)激素。第十五頁，共51頁。第一章糖皮質(zhì)激素臨床應用的基本原則——監(jiān)測不良反應糖皮質(zhì)激素的不良反應與用藥品種、劑量、療程、劑型及用法等明顯相關，在使用中應密切監(jiān)測不良反應，如感染、代謝紊亂（水電解質(zhì)、血糖、血脂）、體重增加、出血傾向、血壓異常、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等，小兒應監(jiān)測生長和發(fā)育情況。第十六頁，共51頁。第一章糖皮質(zhì)激素臨床應用的基本原則——注意停藥反應和反跳現(xiàn)象1.停藥反應：長期或大劑量使用糖皮質(zhì)激素時，減量過快或突然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退樣癥狀，輕者表現(xiàn)為精神萎靡、乏力、食欲減退、關節(jié)和肌肉疼痛，重者可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓等，危重者甚至發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象，需及時搶救。第十七頁，共51頁。第一章糖皮質(zhì)激素臨床應用的基本原則——注意停藥反應和反跳現(xiàn)象

第十八頁，共51頁。第一章糖皮質(zhì)激素臨床應用的基本原則——注意停藥反應和反跳現(xiàn)象2.反跳現(xiàn)象：在長期使用糖皮質(zhì)激素時，減量過快或突然停用可使原發(fā)病復發(fā)或加重，應恢復糖皮質(zhì)激素治療并常需加大劑量，穩(wěn)定后再慢慢減量。第十九頁，共51頁。二、糖皮質(zhì)激素在兒童、妊娠、哺乳期婦女中應用的基本原則——兒童兒童長期應用糖皮質(zhì)激素更應嚴格掌握適應證和妥當選用治療方法。應根據(jù)年齡、體重（體表面積更佳）、疾病嚴重程度和患兒對治療的反應確定糖皮質(zhì)激素治療方案。更應注意密切觀察不良反應，以避免或降低糖皮質(zhì)激素對患兒生長和發(fā)育的影響。

第二十頁，共51頁。二、糖皮質(zhì)激素在兒童、妊娠、哺乳期婦女中應用的基本原則——妊娠期婦女大劑量使用糖皮質(zhì)激素者不宜懷孕。孕婦慎用糖皮質(zhì)激素。

特殊情況下臨床醫(yī)師可根據(jù)情況決定糖皮質(zhì)激素的使用，例如慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥及先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥患者妊娠期應堅持糖皮質(zhì)激素的替代治療，嚴重的妊娠皰疹、妊娠性類天皰瘡也可考慮使用糖皮質(zhì)激素。第二十一頁，共51頁。

二、糖皮質(zhì)激素在兒童、妊娠、哺乳期婦女中應用的基本原則—哺乳期婦女哺乳期婦女應用生理劑量或維持劑量的糖皮質(zhì)激素對嬰兒一般無明顯不良影響。但若哺乳期婦女接受中等劑量、中程治療方案的糖皮質(zhì)激素時不應哺乳，以避免經(jīng)乳汁分泌的糖皮質(zhì)激素對嬰兒造成不良影響。第二十二頁，共51頁。

第二章糖皮質(zhì)激素臨床應用管理

——管理要求

1.嚴格限制沒有明確適應證的糖皮質(zhì)激素的使用，如不能單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素。2.沖擊療法需具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師決定。第二十三頁，共51頁。

第二章糖皮質(zhì)激素臨床應用管理

——管理要求

3.長程糖皮質(zhì)激素治療方案，需由相應學科主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師制定。

先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的長程治療方案制訂需三級醫(yī)院內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師決定。隨訪和劑量調(diào)整可由內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師決定。4.緊急情況下臨床醫(yī)師可以高于上條所列權限使用糖皮質(zhì)激素，但僅限于3天內(nèi)用量，并嚴格記錄救治過程。第二十四頁，共51頁。第二章糖皮質(zhì)激素臨床應用管理

—落實與督查1.各級各類醫(yī)療機構必須加強糖皮質(zhì)激素臨床應用的管理，根據(jù)《指導原則》結(jié)合本機構實際情況制訂“糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應用實施細則”（簡稱“實施細則”）。建立、健全本機構促進、指導、監(jiān)督糖皮質(zhì)激素臨床合理應用的管理制度，并將糖皮質(zhì)激素合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標管理考核體系。第二十五頁，共51頁。第二章糖皮質(zhì)激素臨床應用管理

—落實與督查2.各級各類醫(yī)療機構應按照《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》和《處方管理辦法》規(guī)定，藥事管理專業(yè)委員會要履行職責，開展合理用藥培訓與教育，督導本機構臨床合理用藥工作。依據(jù)《指導原則》和“實施細則”，定期與不定期進行監(jiān)督檢查，內(nèi)容包括：糖皮質(zhì)激素使用情況調(diào)查分析，醫(yī)師、藥師與護理人員糖皮質(zhì)激素知識調(diào)查。對不合理用藥情況提出糾正與改進意見。第二十六頁，共51頁。第三章糖皮質(zhì)激素的適用范圍和用藥注意事項——適用范圍1.內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病：用于原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的替代治療；腎上腺危象、垂體危象、甲狀腺危象等緊急情況的搶救；重癥亞急性甲狀腺炎、Graves眼病、激素類生物制品【如胰島素及其類似物、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）等】藥物過敏的治療等。大、小劑量地塞米松抑制試驗可判斷腎上腺皮質(zhì)分泌狀況，診斷和病因鑒別診斷庫欣綜合征（皮質(zhì)醇增多癥）。第二十七頁，共51頁。

第三章糖皮質(zhì)激素的適用范圍和用藥注意事項——適用范圍

2.風濕性疾病和自身免疫?。捍祟惣膊》N類繁多，達200余種，多與自身免疫有關，尤其是彌漫性結(jié)締組織疾病皆有自身免疫參與，常見的如紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎、原發(fā)性干燥綜合征、多發(fā)性肌病/皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥和系統(tǒng)性血管炎等。糖皮質(zhì)激素是最基本的治療藥物之一。第二十八頁，共51頁。

第三章糖皮質(zhì)激素的適用范圍和用藥注意事項——適用范圍

3.呼吸系統(tǒng)疾病:主要用于支氣管哮喘、外源性過敏性肺泡炎、放射性肺炎、結(jié)節(jié)病、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、嗜酸粒細胞性支氣管炎等。第二十九頁，共51頁。

第三章糖皮質(zhì)激素的適用范圍和用藥注意事項——適用范圍

4.血液系統(tǒng)疾?。憾喾N血液系統(tǒng)疾病常需糖皮質(zhì)激素治療，主要為兩種情況：一是治療自身免疫病，如自身免疫性溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜等。二是利用糖皮質(zhì)激素溶解淋巴細胞的作用，將其作為聯(lián)合化療方案的組分之一，用于淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤如急性淋巴細胞白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等的治療。第三十頁，共51頁。

第三章糖皮質(zhì)激素的適用范圍和用藥注意事項——適用范圍第三章糖皮質(zhì)激素的適用范圍和用藥注意事項——適用范圍5.腎臟系統(tǒng)疾?。褐饕ㄔl(fā)性腎病綜合征、多種腎小球腎炎和部分間質(zhì)性腎炎等。第三十一頁，共51頁。

第三章糖皮質(zhì)激素的適用范圍和用藥注意事項——適用范圍

6.嚴重感染或炎性反應：嚴重細菌性疾病如中毒型細菌性痢疾、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、重癥肺炎，若伴有休克、腦病或其他與感染有關的器質(zhì)性損傷等，在有效抗感染的同時，可加用糖皮質(zhì)激素以緩解中毒癥狀和器質(zhì)性損傷；嚴重病毒性疾病如急性重型肝炎等，也可用糖皮質(zhì)激素輔助治療。第三十二頁，共51頁。

第三章糖皮質(zhì)激素的適用范圍和用藥注意事項——適用范圍

7.重癥患者（休克）：可用于治療各種原因所致的休克，但須結(jié)合病因治療和抗休克治療；急性肺損傷，急性腦水腫等。8.異體器官移植：用于異體組織器官移植排斥反應的預防及治療；異基因造血干細胞移植后的移植物抗宿主病的預防及治療。第三十三頁，共51頁。

第三章糖皮質(zhì)激素的適用范圍和用藥注意事項——適用范圍

9.過敏性疾病：過敏性疾病種類眾多，涉及多個?？疲S多疾病如嚴重的蕁麻疹等，需要糖皮質(zhì)激素類藥物治療。10.神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病變：如急性視神經(jīng)病變（視神經(jīng)炎、缺血性視神經(jīng)病變）、急性脊髓損傷，急性腦損傷等。第三十四頁，共51頁。

第三章糖皮質(zhì)激素的適用范圍和用藥注意事項——適用范圍

11.慢性運動系統(tǒng)損傷：如肌腱末端病、腱鞘炎等。12.預防治療某些炎性反應后遺癥：應用糖皮質(zhì)激素可預防某些炎性反應后遺癥及手術后反應性炎癥的發(fā)生，如組織粘連、瘢痕攣縮等。第三十五頁，共51頁。第三章糖皮質(zhì)激素的適用范圍和用藥注意事項——不良反應第三十六頁，共51頁。第三章糖皮質(zhì)激素的適用范圍和用藥注意事項——不良反應長期應用可引起一系列不良反應，其嚴重程度與用藥劑量及用藥時間成正比，主要有：1.醫(yī)源性庫欣綜合征，如向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋淤斑、類固醇性糖尿病（或已有糖尿病加重）、骨質(zhì)疏松、自發(fā)性骨折甚或骨壞死（如股骨頭無菌性壞死）、女性多毛月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)不孕、男性陽萎、出血傾向等。2.誘發(fā)或加重細菌、病毒和真菌等各種感染。第三十七頁，共51頁。

第三章糖皮質(zhì)激素的適用范圍和用藥注意事項——不良反應

3.誘發(fā)或加劇胃十二指腸潰瘍，甚至造成消化道大出血或穿孔。4.高血壓、充血性心力衰竭和動脈粥樣硬化、血栓形成。5.高脂血癥，尤其是高甘油三酯血癥。6.肌無力、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩。第三十八頁，共51頁。

第三章糖皮質(zhì)激素的適用范圍和用藥注意事項——不良反應

7.激素性青光眼、激素性白內(nèi)障。8.精神癥狀如焦慮、興奮、欣快或抑郁、失眠、性格改變，嚴重時可誘發(fā)精神失常、癲癇發(fā)作。9.兒童長期應用影響生長發(fā)育。第三十九頁，共51頁。

第三章糖皮質(zhì)激素的適用范圍和用藥注意事項——不良反應

10.長期外用糖皮質(zhì)激素類藥物可出現(xiàn)局部皮膚萎縮變薄、毛細血管擴張、色素沉著、繼發(fā)感染等不良反應；在面部長期外用時，可出現(xiàn)口周皮炎、酒渣鼻樣皮損等。11.吸入型糖皮質(zhì)激素的不良反應包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌定植、感染。長期使用較大劑量吸入型糖皮質(zhì)激素者也可能出現(xiàn)全身不良反應。第四十頁，共51頁。第三章糖皮質(zhì)激素的適用范圍和用藥注意事項——注意事項

（一）盡量避免使用糖皮質(zhì)激素的情況1.對糖皮質(zhì)激素類藥物過敏；2.嚴重精神病史；3.癲癇；4.活動性消化性潰瘍；5.新近胃腸吻合術后；6.骨折；7.創(chuàng)傷修復期；8.單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍；9.嚴重高血壓；10.嚴重糖尿?。?1.未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；12.活動性肺結(jié)核；13.較嚴重的骨質(zhì)疏松；14.妊娠初期型銀屑病。及產(chǎn)褥期；15.尋常但是，若有必須用糖皮質(zhì)激素類藥物才能控制疾病，挽救患者生命時，如果合并上述情況，可在積極治療原發(fā)疾病、嚴密監(jiān)測上述病情變化的同時，慎重使用糖皮質(zhì)激素類藥物。第四十一頁，共51頁。第三章糖皮質(zhì)激素的適用范圍和用藥注意事項——注意事項

（二）慎重使用糖皮質(zhì)激素的情況。庫欣綜合征、動脈粥樣硬化、腸道疾病或慢性營養(yǎng)不良的患者及近期手術后的患者慎用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病傾向、青光眼、高脂蛋白血癥、高血壓、重癥肌無力、嚴重骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍病、妊娠及哺乳期婦女應慎用，感染性疾患必須與有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用；兒童也應慎用。第四十二頁，共51頁。第三章糖皮質(zhì)激素的適用范圍和用藥注意事項——其他注意事項1.防止交叉過敏，對某一種糖皮質(zhì)激素類藥物過敏者也可能對其他糖皮質(zhì)激素過敏。2.使用糖皮質(zhì)激素時可酌情采取如下措施：低鈉高鉀高蛋白飲食；補充鈣劑和維生素D；加服預防消化性潰瘍及出血等不良反應的藥物；如有感染應同時應用抗生素以防感染擴散及加重。第四十三頁，共51