常見急危重癥的早期識別與處理技巧2015年

急危重癥的范疇

急危重癥：

指兒童各年齡階段出現(xiàn)的臟器功能障礙甚至衰竭

包括“11衰”

衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越重

（兩個以上稱“多臟功衰竭”）,而最危重的情況莫過于心跳呼吸驟停腦功能衰竭呼吸衰竭心力衰竭肝功能衰竭腎功能衰竭1第一頁，共77頁。急危重癥的范疇

多臟器功能障礙

MODS

“11衰”周圍循環(huán)功能衰竭內(nèi)分泌系統(tǒng)衰竭內(nèi)環(huán)境紊亂免疫功能衰竭血液系統(tǒng)功能衰竭胃腸功能衰竭2第二頁，共77頁。MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)-呼吸系統(tǒng)功能障礙

符合以下任何一項1、呼吸頻率嬰兒<15次/分或>90次/分

兒童<10次/分或>70次/分2、PaCO2>65mmHg或較PaCO2基線值提高

20mmHg以上3、PaO2<40mmHg(不吸氧，除外青紫型先心?。?、需要機(jī)械通氣5、PaO2/FiO2<200mmHg

ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)輕度:PaO2/FiO2≤300mmHg中度：PaO2/FiO2≤200mmHg重度：PaO2/FiO2≤100mmHg3第三頁，共77頁。MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)

—心血管功能障礙

1、血壓（收縮壓）：嬰兒<40mmHg兒童<50mmHg或需多巴胺>5ug/kg等才能維持血壓在正常范圍2、心率：嬰兒<60次/分或>200次/分兒童<50次/分或>180次/分（急性左、右心力衰竭ROSE）3、心跳驟停4、血清pH<7.2或動脈血乳酸水平增高（3mmol/L）4第四頁，共77頁。MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)DIC：PLT<100×109/LPT、APTT>2倍AT-ⅢFIB<1.0g/LD-dimer,FDP,3P血液系統(tǒng)功能急性貧血危象：Hb<50g/L血小板進(jìn)行性下降<20×109/L白細(xì)胞計數(shù)<2×109/L腎臟功能血清BUN≥35.7mmol/L血清肌酐≥176.8umol/L因腎功能不良需透析者5第五頁，共77頁。胃腸道功能障礙消化道出血表現(xiàn)需輸血者黑便、嘔吐或引流物為咖啡色，大便潛血陽性高度腹脹、腸鳴音減弱或消失（麻痹性腸梗阻）不能耐受飲食

MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)6第六頁，共77頁。肝功能衰竭

總膽紅素>85.5mmol/L(5mg/dl)SGOT>正常值2倍以上或LDH>正常值2倍以上肝性腦病>II級以上

肝性腦病可分為以下4級：Ⅰ級：有睡眠習(xí)慣的異常改變，情感改變，空間定向力喪失。Ⅱ級：有嗜睡，但對簡單命令有反應(yīng)，出現(xiàn)間歇發(fā)作性強(qiáng)迫姿態(tài)。Ⅲ級：木僵，僅對疼痛刺激有反應(yīng)。Ⅳ級：對疼痛刺激沒反應(yīng)，可有去大腦或去皮層姿勢，深昏迷。7第七頁，共77頁。MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)系統(tǒng)障礙：

瞳孔固定、散大

Glasgow評分≤11分

神志急速變化，在原有異常Glasgow

評分基礎(chǔ)上再降低≥3分8第八頁，共77頁。9第九頁，共77頁。內(nèi)分泌

.

水、電解質(zhì)

.

酸堿平衡

.

免疫功能10第十頁，共77頁。急危重癥的早期識別

--全面監(jiān)護(hù)ICU

--生命“八征”

（T、P、R、BP，C、A、U、S）

11第十一頁，共77頁。

全面監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)：P、BP、SpO2、心音、毛細(xì)血管再盈

時間、每1小時記錄1次;有創(chuàng)BP、CVP、CO呼吸系統(tǒng)：R、有無暫停、X-ray、肺部羅音、血氣，每小時記錄1次神經(jīng)系統(tǒng)：肌力、Glasgow評分、瞳孔每天記錄1次腎臟-代謝系統(tǒng)：（1）體重、出入量、每小時記錄1次（2）尿比重、尿常規(guī)，每日記錄1次（3）血電解質(zhì)、腎功能每日測定1次（4）微量血糖隨時測定，測定1日1次12第十二頁，共77頁。血液系統(tǒng)：（1）全套血常規(guī)、血型、紅細(xì)胞壓積每日1次。（2）DIC常規(guī)隨時測定，注意觀察出血點、紫癜、靜脈穿刺、縫合部位、鼻咽部有無出血，大小便潛血，每8小時記錄1次。消化系統(tǒng)：（1）大便常規(guī)潛血1日1次。（2）每次鼻飼前檢查胃內(nèi)潴留情況，記錄量和性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)咖啡樣物做潛血試驗。（3）查肝功能每1日1次，血漿蛋白測定每日1次,CRP.13第十三頁，共77頁。

血壓BPbloodpressure生命八征（1）123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse14第十四頁，共77頁。生命“八征”-體溫

體溫（T）：正常值為36~37℃體溫超過37.4℃稱為發(fā)熱體溫超過38.5℃稱為高熱

低于36℃稱為低體溫15第十五頁，共77頁。脈搏（P）：

正常60~100次/分、有力呼吸（R）正常12~20次/分、平穩(wěn)生命“八征”-脈搏、呼吸16第十六頁，共77頁。SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)1996年Hayden(第二屆世界兒科ICU大會)小兒SIRS標(biāo)準(zhǔn):年齡RRHRTWBC(×109/Ｌ)及分類<7ｄ>50>180<100>38.5或<36>34<1ｍ>40>180<100>38.5或<36>19.5或<5桿狀核>101-12ｍ>34>160<90>38.5或<36>17.5或<5桿狀核>101-5y>22>140>38.5或<36>15.5或<6桿狀核>105-12y>18>130>38.5或<36>13.5或<4.5桿狀核>1012-18y>14>110>385或<36>12或<4.5桿狀核>10具備4項中2項（體溫或白細(xì)胞計數(shù)異常中任意一項）17第十七頁，共77頁。血壓（BP）：正常收縮壓＞90mmHg或平均動脈壓＞70mmHg,一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；

平均動脈壓＝舒張壓＋1/3脈壓差舒張壓如果≥90mmHg，則稱之為高血壓。

生命“八征”-血壓18第十八頁，共77頁。兒童收縮壓，第5百分位新生兒＜60mmHg

1-12月<70mmHg1-10歲<70mmHg+2×年齡(歲)≥10歲<90mmHg19第十九頁，共77頁。

皮膚粘膜skin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量Uurine

瞳孔Aappleofone'seye20第二十頁，共77頁。神志（C）：正常神志清楚、對答準(zhǔn)確采用格拉斯哥評分≥11分如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；

各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。生命“八征”-神志21第二十一頁，共77頁。瞳孔（A）：正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。生命“八征”-瞳孔22第二十二頁，共77頁。尿量（U）：正常＞2~3ml/kg.h；如果小于1ml/kg.h稱為尿少，小于0.5ml/kg.h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭生命“八征”-尿量23第二十三頁，共77頁。皮膚黏膜（S）：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；

皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；

皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸致；

皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。生命“八征”-皮膚粘膜24第二十四頁，共77頁。血常規(guī)嚴(yán)重異常HB<30g/L—急性左心衰竭WBC<1.0*109/L—血流感染W(wǎng)BC>100*109/L—急性白血病PLT<30*109/L—嚴(yán)重出血—消化道出血、顱內(nèi)出血（致命）重視危急值報告制度25第二十五頁，共77頁。血生化、血糖血氣：pH6.8DIC：病原術(shù)前四項重視危急值報告制度26第二十六頁，共77頁。危重癥診治要點重視詢問病史—警惕11個器官潛在風(fēng)險全面查體監(jiān)護(hù)—八大生命體征重視危急值報告—五個常規(guī)血樣檢查早期預(yù)警評分—量化判斷，啟動應(yīng)急團(tuán)隊

27第二十七頁，共77頁。

有生命危險的急危癥狀五種表現(xiàn)A.Asphyxia窒息及呼吸困難（常見胸部穿透傷、氣胸或上R梗阻）B.Brain

昏迷、抽搐

C.C1：CardiacFailure

心衰

C2：

CardiacShock大出血休克

D.Dying(die)正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時間不超過8~10分鐘）28第二十八頁，共77頁。

案例引導(dǎo)

男孩，5歲，主因腹痛、嘔吐、乏力1天，呼吸困難半小時入院。

查體：神清，反應(yīng)差，呼吸深大40c/min兩肺呼吸音清晰。胸片未見異常。

問題：診斷和處理？A、呼吸困難29第二十九頁，共77頁。

A、肺源性呼吸困難B、神經(jīng)精神性呼吸困難C、心源性呼吸困難D、中毒性呼吸困難E、內(nèi)分泌性呼吸困難F、內(nèi)環(huán)境紊亂性呼吸困難A、呼吸困難30第三十頁，共77頁。

有生命危險的急危癥狀五種表現(xiàn)

B.Brain

昏迷、抽搐

31第三十一頁，共77頁。

[B]昏迷、驚厥病因

(一)感染性疾病顱內(nèi)感染：腦炎、腦膜腦炎、腦膿腫顱外感染：熱性驚厥、感染中毒性腦病

(二)非感染性疾病

顱內(nèi)疾?。?）原發(fā)性癲癇（2）顱內(nèi)占位性病變：如腫瘤、囊腫或血腫（3）顱腦損傷與出血：顱腦外傷、腦血管畸形（4）先天發(fā)育畸形：

腦積水、神經(jīng)皮膚綜合征（5）腦退行性病變：ADEM、線粒體腦肌病32第三十二頁，共77頁。[昏迷、驚厥病因](二)非感染性病因顱外疾病（1）維生素缺乏：維生素B1、B6、K、D缺乏（2）水電解質(zhì)紊亂：重度脫水、水中毒、低血鈣、低血鎂、低血鈉、高血鈉、低血糖癥、尿毒癥（3）遺傳代謝性疾病：苯丙酮尿癥、半乳糖血癥（4）腦缺氧、缺血：新生兒缺氧缺血性腦病、窒息（蒙被綜合征）、溺水、心肺復(fù)蘇（5）中毒：如殺鼠藥、農(nóng)藥和中樞神經(jīng)興奮藥中毒33第三十三頁，共77頁。

有生命危險的急危癥狀C.C1：CardiacFailure

心衰

34第三十四頁，共77頁。左心衰竭端坐呼吸咳嗽、兩肺濕、喘鳴音

紫紺呼吸急促呼吸困難臨床表現(xiàn)35第三十五頁，共77頁。右心衰竭肝脾腫大水腫

腹痛頸靜脈怒張臨床表現(xiàn)36第三十六頁，共77頁。

心功能分級臨床表現(xiàn)

三級

特點重體力勞動時出現(xiàn)或加重，休息時減輕或緩解

。較輕體力勞動出現(xiàn)胸悶、氣促、咳嗽,坐起或豎抱時緩解

體力活動明顯受限,小于平時一般活動即可出現(xiàn)上述癥狀心力衰竭二級一級四級不能從事任何體力勞動，休息時仍有上述癥狀，不能平臥，肝臟腫大37第三十七頁，共77頁。

重度心衰

特點每次哺乳量<105ml,>30min,呼吸困難，心率>150次/分，心音低鈍，肝肋下2cm每次哺乳量<90ml,>40min,呼吸>40/cmin，心率>160c/min,奔馬律，肝肋下>3cm

每次哺乳量<75ml,>40min,呼吸>60c/min,心率>170c/min奔馬律，肝肋下>3cm心力衰竭中度心衰輕度心衰38第三十八頁，共77頁。

有生命危險的急危癥狀五種表現(xiàn)

C2：

CardiacShock大出血、休克

39第三十九頁，共77頁。C、大出血或休克失血性休克嚴(yán)重膿毒癥休克過敏性休克心源性休克LevyMM,etal.CritCareMed,2003,31:1250-5640第四十頁，共77頁。注意隱匿性休克—血壓可以正常，但均有組織灌注不足表現(xiàn)四肢濕冷面色蒼白呼吸急促心率加快脈壓差縮小少尿乳酸>1mmol/L休克診治要點41第四十一頁，共77頁。

D.Dying(die)正在發(fā)生的死亡

煩躁、呻吟、轉(zhuǎn)為無聲必須詳細(xì)檢查生命體征

確定有無缺氧，心衰，休克，急腹癥等原因，盡可能不使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛突然變?yōu)榘察o無聲，為臨終表現(xiàn)危重癥診治要點42第四十二頁，共77頁。

總結(jié)43第四十三頁，共77頁。急危重癥的處理技巧44第四十四頁，共77頁。急危重癥的專業(yè)特點突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變時限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭分奪秒、強(qiáng)化時間觀念，趕在“時間窗”內(nèi)盡快實施目標(biāo)治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，對癥和支持治療，以不變應(yīng)萬變45第四十五頁，共77頁。最重要的專業(yè)思路與對策

對有生命危險的急癥者

必須先“開槍”，再“瞄準(zhǔn)”先判斷、再診斷先對癥、再對因先救命、后治病、再治療并發(fā)癥和后遺癥

而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！46第四十六頁，共77頁。先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！A、呼吸困難（Asphyxia）

—端坐體位—立即開放氣道—給予有效吸氧47第四十七頁，共77頁。先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！B、昏迷、抽搐—開放氣道—有效吸氧—止驚48第四十八頁，共77頁。先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C1、心衰（CardiacFailure）—鎮(zhèn)靜—有效吸氧—強(qiáng)心—利尿49第四十九頁，共77頁。先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C2、大出血、休克—立即徹底止血—快速補(bǔ)液擴(kuò)容

—應(yīng)用血管活性藥物50第五十頁，共77頁。先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！D、瀕死狀態(tài)（Dying）

—立即呼救、仰臥位—盡快徒手心肺復(fù)蘇—電擊除顫+復(fù)蘇藥物51第五十一頁，共77頁。

最基本的五項急救首要措施

—適用于任何急危重癥（1）體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道——保持呼吸道暢通（3）有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠（5）酌情靜脈輸液（平衡鹽液和糖水）

首要措施：ORS52第五十二頁，共77頁。A第一步判斷(貫穿)Assessment

是否昏迷？

開放氣道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道第二步

呼吸

Breathing有效吸氧人工呼吸

第三步

循環(huán)Circulation

心臟（心力、心律）血管（有無出血）血液（量和質(zhì)）第四步

評價Diagnoses

生命八征心電監(jiān)護(hù)脈氧飽和度BCD萬用的急診施救措施與流程53第五十三頁，共77頁。

狹義的ABCD急救流程：僅適用于心肺復(fù)蘇—A判斷+氣道：徒手開放氣道B呼吸：口對口人工呼吸C循環(huán)：胸外心臟按壓D電擊除顫+復(fù)蘇藥物（高級）54第五十四頁，共77頁。

現(xiàn)場急救“七大”基本技術(shù)要求醫(yī)護(hù)人員必須人人掌握的基本功，通過長期的模擬訓(xùn)練提高動手能力。具體包括兩大類基本操作技能，涉及到心肺復(fù)蘇有3項，涉及到創(chuàng)傷急救有4項。55第五十五頁，共77頁?；A(chǔ)生命支持（BLS）：有關(guān)現(xiàn)場心肺復(fù)蘇的基本操作技能共有3項技術(shù)——a.徒手心肺復(fù)蘇ABCb.電擊除顫D（及心電圖識別）c.復(fù)蘇藥物（及氣管插管）56第五十六頁，共77頁。基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救（BTLS）有關(guān)創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救基本操作技能共有4項，稱之為外傷的四大急救基本技術(shù)——

d.止血e.包扎f.固定g.搬運(yùn)57第五十七頁，共77頁。

早期器官支持療法和保護(hù)策略呼吸支持——人工呼吸機(jī)、體外膜肺循環(huán)支持——強(qiáng)心、抗休克、血管活性藥物、抗心律失常腦功能支持——降顱壓、亞低溫腎功能支持——人工腎、血液凈化肝功能支持——人工肝、保肝藥物58第五十八頁，共77頁。

早期器官支持療法和保護(hù)策略胃腸支持——盡早進(jìn)食、胃黏膜保護(hù)劑凝血支持——分期給予抗凝、凝血因子抗纖溶藥物營養(yǎng)支持——腸內(nèi)營養(yǎng)+腸外營養(yǎng)危重癥兒童可低熱量供應(yīng)內(nèi)分泌支持—采取程序化的血糖管理當(dāng)2次血糖>10.0時，開始使用胰島素59第五十九頁，共77頁。結(jié)束語

重點檢查生命“八征”,快速識別“11衰”重視危急值的報告和預(yù)警評分的評估對五種危急重癥表現(xiàn)要進(jìn)行快速清晰的診斷和鑒別診斷在處理技巧上，要先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”

采取最基本的五項急救首要措施以及廣義的和狹義的ABCD掌握現(xiàn)場急救“七大”基本技術(shù)執(zhí)行11個器官功能的支持和保護(hù)策略60第六十頁，共77頁。61第六十一頁，共77頁。THANKS!62第六十二頁，共77頁。63第六十三頁，共77頁。

Thatisall!64第六十四頁，共77頁?；颊卟∏榘摧p重緩急分為五類(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時予急診處理可根據(jù)當(dāng)時急診搶救情況適當(dāng)延時給予診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇生命垂?；颊哂猩ｋU急癥者暫無生命危險急癥者普通急診患者非急診患者65第六十五頁，共77頁。

廣義的ABCD“萬用”急救流程適用于任何急危重癥—A.判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道

B.呼吸：給氧+人工呼吸

C.循環(huán)：心臟+血管+血液

D.評估：搶救過程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征66第六十六頁，共77頁。早期臟器支持和保護(hù)策略67第六十七頁，共77頁。早期液體復(fù)蘇血管活性藥物正性肌力藥物

依據(jù)成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南

中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會

（一）循環(huán)功能支持68第六十八頁，共77頁。1、快速擴(kuò)容階段：（1）等張含鈉液20ml/