外科學腫瘤(講稿)

腫瘤

普通外科2定義病因發(fā)病機制分類和命名病理診斷治療預防及隨訪22

腫瘤(tumor)概念機體正常細胞在不同的始動與促進因素長期作用下，所產生的增生與異常分化所形成的新生物。新生物一旦形成，不因病因消除而停止增生。它不受機體正常生理調節(jié)生長，而是破壞正常組織與器官。32Morbidity9,000,000/yrinworldMortality7,000,000/yrinworldSevereconsequenceNucleatecellsmaybemalignantchange.MoreinmaturityagepersonsManyrelatedfactorsUnknownpathogenesisLackofeffectivetreatmentandprevention42發(fā)病率增加的原因

惡性腫瘤是男性第二，女性第三位的死因環(huán)境致癌物增多許多威脅人類健康的疾病得到有效控制人口老齡化腫瘤診斷水平的提高52城市：肺癌，胃癌，肝癌，腸癌及乳腺癌農村：胃癌，肝癌，肺癌，食管癌及腸癌62病因

遺傳因素內界因素內分泌因素免疫因素病因生物因素外界因素物理因素化學因素72體內因素遺傳因素：如視網膜細胞瘤、腎母細胞瘤按顯性遺傳規(guī)律遺傳；相當數(shù)量的肝癌、食道癌、鼻咽癌有家族史。免疫因素：免疫缺陷可使癌發(fā)生率增高。內分泌失調：如乳腺癌在妊娠哺乳期發(fā)展快；切除卵巢后可使其明顯縮小。醫(yī)源性致癌：氯霉素、保太松等藥物可引起白血病等。82外界因素

化學因素：有30多種與腫瘤肯定有關，如烷化劑、多環(huán)芳香烴類化合物、氨基偶氮類化合物、亞硝酸鹽、真菌毒素和植物毒素、金屬等。物理因素：主要為放射線、紫外線等。生物因素：主要為病毒、寄生蟲等。慢性刺激創(chuàng)傷：如慢性胃潰瘍、慢性結腸炎癌變。92發(fā)生機制致癌的過程是機體內在因素與外在因素聯(lián)合作用，致使細胞基因改變并積累的多階段過程的結果。102分子機制癌癥是多基因、多步驟的過程，包括：癌基因的激活；抑癌基因的突變、丟失；微衛(wèi)星的不穩(wěn)定，出現(xiàn)核苷酸異常的串聯(lián)重復于基因組；修復相關功能缺失，錯配修復基因突變等；凋亡機制障礙；端粒酶過度表達；信號轉導調控紊亂；浸潤轉移相關分子改變等。112化學致癌

化學致癌物代謝活化啟動階段（不可逆）DNA的損傷與修復細胞增殖促進階段（可逆）演進階段（不可逆）122病毒致癌DNA腫瘤病毒宿主細胞DNA轉化基因RNA腫瘤病毒前病毒DNADNA中間體RNA腫瘤病毒攜癌基因致癌攜非癌基因激活細胞內原有癌基因致癌132腫瘤干細胞學說腫瘤干細胞：無限增殖能力和不定分化潛能，腫瘤形成的起始細胞，由其維持腫瘤的生長。對化療和放療均不敏感，可能是腫瘤復發(fā)轉移的根源。不同腫瘤干細胞其表面標記不同。142分類根據腫瘤的形態(tài)學及對機體的影響分類

1、良性腫瘤：一般稱為“瘤”。

2、惡性腫瘤：來自上皮組織者稱“癌”；來自間葉組織者稱為“肉瘤”；胚胎性腫瘤常稱“母細胞瘤”；某些惡性腫瘤仍沿用傳統(tǒng)名稱“瘤”或“病”(惡性淋巴瘤、白血病、霍奇金病等)。

3、交界性腫瘤

152交界性腫瘤（臨界性腫瘤）

少數(shù)腫瘤，形態(tài)上屬良性，但常浸潤性生長，切除后易復發(fā)，多次復發(fā)有的可出現(xiàn)轉移，從生物行為上顯示良性與惡性之間的類型。

例如：包膜不完整的纖維瘤；粘液乳頭狀瘤、唾液腺混合瘤等。162癌肉瘤組織來源上皮間葉年齡>45青少年病理癌巢大量的細胞轉移淋巴血液172命名組織器官來源相同器官或組織不同細胞形態(tài)腫瘤182腫瘤病理惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展過程的三個階段：癌前期、原位癌及浸潤癌。

癌的發(fā)生階段及時間

致癌因素作用癌前期原位癌浸潤癌

30-40年10年左右

3-5年1-10年

192腫瘤病理-發(fā)生發(fā)展過程

角化層顆粒細胞層棘細胞層基底細胞層正常宮頸鱗狀上皮組織(分層排列)

202不典型增生宮頸(CIN1)輕度不典型增生,不超過上皮層1/3

212不典型增生宮頸(CIN2)中度不典型增生,增生達上皮層1/3-2/3

222原位癌

原位癌

宮頸(CIN3)重度不典型增生及原位癌。不典型增生累及上皮全層，基底膜完整?；啄?/p>

232宮頸原位癌伴早期浸潤。癌巢突破基底膜癌巢

基底膜

242腫瘤病理-分級

根據腫瘤細胞和組織分化程度、異形程度、核分裂像等分級，可表明腫瘤的惡性程度，為臨床治療及預后提供依據

G-組織病理學分級GX：不能判定分化程度G1：高分化G2：中分化G3：低分化（未分化）252腫瘤病理-分級角化珠宮頸高分化鱗癌：可見基底細胞樣癌細胞、棘細胞樣癌細胞和角化珠基底細胞樣癌細胞262宮頸中分化鱗癌：基底細胞樣癌細胞、棘細胞樣癌細胞難以分清,可見單個癌細胞角化珠

單個癌細胞角化珠272宮頸低分化鱗癌：癌細胞核大、濃染、極性紊亂，無角化珠。282鼻咽未分化癌：癌細胞異型性明顯，核染色質深，癌細胞彌散分布。292腫瘤生長方式良性腫瘤：生長緩慢，多為膨脹性生長(expansivegrowth)：結節(jié)狀，完整的包膜，分界清楚，易摘除，不易復發(fā)，擠壓或阻塞，不破壞器官的結構和功能。惡性腫瘤：生長快，多為浸潤性生長(infiltratinggrowth)，腫瘤沿組織間隙、神經纖維間隙或毛細淋巴管擴展，如樹根長入泥土，無包膜，分界不清，手術不易切凈，術后易復發(fā)。302外生性生長(exophyticgrowth)：良性和惡性腫瘤均可；體表、體腔表面或管道器官部位腫瘤均為外生性生長；呈乳頭狀、息肉狀、蕈狀或菜花狀；可形成惡性潰瘍。

312生長方式

膨脹性生長外生性生長浸潤性生長322生長速度：一般良性生長慢，惡性生長快。

惡性腫瘤的轉移方式：直接蔓延(directspread)血道轉移(hematogeneousmetastasis)淋巴道轉移(lymphaticmetastasis)：癌的主要轉移途徑種植性轉移(seedinginbodycavityandsurface)332直接蔓延：腫瘤細胞向與原發(fā)灶相連續(xù)的組織擴散生長。轉移：腫瘤細胞從原發(fā)部位侵入血管、淋巴管或體腔，被帶到它處生長，形成與原發(fā)腫瘤同種類型的腫瘤，這個過程稱為轉移。342

瀑布式轉移淋巴道轉移：跳躍式轉移門脈系統(tǒng)肝血道轉移：腔靜脈系統(tǒng)肺椎靜脈系統(tǒng)骨

352直接蔓延362肝癌372種植性轉移血道轉移382腫瘤的診斷目前仍無理想的特異性強的早期診斷方法，因此特別強調三早(早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療)。綜合診斷：病史+體檢+各種檢查392中國醫(yī)學科學院提出的十大癥狀1、身體任何部位的腫塊，尤其是逐漸增大的。（腫塊）2、身體任何部位沒有損傷而發(fā)生潰瘍，特別是經久不愈者。（潰瘍）3、中年以上的婦女出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血或分泌物（白帶）增多。（出血）4、久治不愈的干咳或痰中帶血。（出血）5、進食時胸骨后悶脹，灼痛，異物感或進行性加重的吞咽不順。（疼痛）6、長期消化不良，進行性食欲減退，消瘦，又未找到明確原因者。7、大便習慣改變或有便血。8、鼻塞、鼻衄、單側頭痛或伴有復視。9、黑痣突然增大或有破潰、出血，原有的毛發(fā)發(fā)生脫落。10、無痛性血尿。

402世界衛(wèi)生組織提出的八個警告信號1、在甲狀腺、乳腺、皮膚或舌部觸及孤立硬結或硬變。2、突然有顯著變化的黑痣和疣。3、無原因可解釋的長期消化不良。4、無原因可查的持續(xù)性嘶啞、干咳和吞咽困難。5、月經期不正常大出血，月經期外出血。6、不明原因的血尿、血便、鼻出血或耳出血。7、久治不愈的創(chuàng)面和潰瘍以及不消退的腫脹。8、原因不明的體重減輕。412臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)：腫塊、疼痛、潰瘍、出血、梗阻轉移癥狀：區(qū)域淋巴結腫大、骨轉移疼痛或病理性骨折等422全身癥狀

良性腫瘤：多無全身癥狀

惡性腫瘤：發(fā)熱、盜汗、消瘦、貧血、乏力及惡液質等。

特殊部位的腫瘤：

嗜鉻細胞瘤高血壓甲狀旁腺瘤骨質改變顱內腫瘤顱內高壓、神經定位癥狀432年齡：兒童胚胎性腫瘤、白血病青少年肉瘤中年以上癌病程：良性者：病程長，伴出血、感染或惡變,病程短

惡性者：病程短

病史442

家族史或遺傳史：胃癌、大腸癌、乳腺癌等

癌前期病變史或相關疾患史：乙肝肝癌EB病毒感染

鼻咽癌萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉

胃癌口腔黏膜白斑癌個人史：吸煙、飲酒、飲食習慣或職業(yè)接觸與暴露

452體格檢查全身檢查：局部檢查：腫塊：部位、大小、外形、質地、邊界、活動度、血管分布、有無包膜、表面溫度等區(qū)域淋巴結和轉移灶的檢查462實驗室檢查常規(guī)化驗：血、尿、糞常規(guī)，血沉腫瘤標記物檢測：由腫瘤組織自身產生可反映腫瘤存在和生長的一類生化物質?？煞譃樘堑鞍?、酶類、激素類、胚胎性抗原或腫瘤代謝產物。

472實驗室檢查-腫瘤標志物腫瘤相關抗原

甲胎蛋白（AFP）肝癌、胚胎腫瘤癌胚抗原（CEA）胃腸道腫瘤、肺癌等

482實驗室檢查-腫瘤標志物糖蛋白

CA-199胰腺癌

CA-125卵巢癌

CA-135

乳腺癌酶類酸性磷酸酶前列腺癌堿性磷酸酶肝癌、骨肉瘤或骨轉移癌乳酸脫氫酶肝癌、淋巴瘤

492實驗室檢查-腫瘤標志物激素類：內分泌-腫瘤綜合征絨毛膜促性腺激素（HCG)絨毛膜上皮癌抗利尿激素肺燕麥細胞癌

生長激素

垂體腫瘤胰島素胰島細胞瘤502實驗室檢查流式細胞儀：了解腫瘤細胞的分化，判斷惡性程度，推測預后?；蛟\斷：DNA序列的變異—PCR技術512

右上肺鱗狀細胞癌影像學檢查-X線522右肺鱗狀細胞癌:縱隔窗示右上肺一結節(jié),呈淺分葉影像學檢查-CT532

右肺鱗狀細胞癌肺窗示右上肺結節(jié),呈典型毛刺征影像學檢查-CT542惡性淋巴瘤增強示血管明顯強化;腫塊邊緣強化.影像學檢查-CT552562影像學檢查-MRI膠質瘤:側腦室旁占位,呈長T1長T2信號,側腦室明顯受壓移位572影像學檢查-MRI膠質瘤:T1增強示腫塊花環(huán)樣強化MRI還可顯示冠狀位和矢狀位圖象582592602612肺癌椎體轉移:C6椎體完全破壞變形,脊髓受壓.影像學檢查-MRI622632影像學檢查-骨ECT骨ECT示多個椎體放射性核素濃聚

骨ECT敏感性高,常早于癥狀出現(xiàn)3-6月642影像學檢查超聲顯像：判斷囊性與實性乳腺X線片-鉬靶

正電子發(fā)射計算機斷層（PET）：功能顯像，反映組織對葡萄糖（18F-FDG）的利用率內鏡檢查：腔道檢查652病理形態(tài)學檢查：腫瘤診斷的金標準體液自然脫落細胞細胞學檢查:黏膜細胞細針穿刺涂片病理組織學檢查（術前或術中）免疫組織化學檢查662分期-國際抗癌聯(lián)盟（UICC）

分期目的：制定合理治療方案正確評價治療效果判斷預后有利于交流

TNM分期（CTNM/PTNM）

T(tumor)：原發(fā)腫瘤N(node)：區(qū)域淋巴結M(metastasis)：遠處轉移

672治療良性腫瘤及臨界性腫瘤：以手術切除為主惡性腫瘤：綜合治療（多學科協(xié)作診療模式MDT）：根據患者的機體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯范圍（分期）和疾病的發(fā)展趨勢，合理地有計劃地綜合運用現(xiàn)有治療手段，提高生存率，改善生活質量。682手術1.預防性手術隱睪癥家族性結腸息肉病切除活檢術2.診斷性手術切取活檢術剖腹探查術692手術

3.根治手術:包括原發(fā)癌所在器官的部分或全部,連同周圍正常組織和區(qū)域淋巴結整塊切除

1894年乳腺癌根治術Halsted將整個患病乳腺,連同腫瘤周圍至少5CM寬的皮膚、乳腺周圍組織、胸肌和其筋膜以及腋窩、鎖骨下所有脂肪組織和淋巴結整塊切除

702712

瘤切除術：良性腫瘤、瘤樣病變廣泛切除術：軟組織肉瘤、體表廣義高分化癌根治術及擴大根治術：乳癌7227327424.姑息性手術:減輕癥狀,改善生活質量，減少和防治并發(fā)癥5.減瘤手術:單靠手術無法根治的惡性腫瘤6.復發(fā)或轉移灶的手術治療：肉瘤7.重建和康復手術：乳癌752不切割8.腫瘤外科的原則整塊切除無瘤技術762772782792802812822832842852862872882892902化療化療可治愈的腫瘤（治愈率＞30%）

淋巴瘤、精原細胞瘤、急性淋巴細胞白血病、小細胞肺癌、胚胎性橫紋肌肉瘤可獲長期緩解的腫瘤

腎母細胞瘤、顆粒細胞白血病、乳癌、肛管癌、喉癌、肉瘤、膀胱癌配合手術/放療可提高治愈率的腫瘤

非小細胞肺癌、鼻咽癌、宮頸癌、胃腸道癌、前列腺癌9121)細胞毒素類藥物；2)抗代謝類藥；3)抗生素類；4)生物堿類；5)激素和抗激素類；6)其他；7)分子靶向藥物：922增殖周期

M

G1

G0

G2

S

靜止期

1、細胞周期特異性2、細胞周期非特異性3、細胞周期時相特異

932化療方式誘導化療（inductionchemotherapy）輔助化療（adjuvantchemotherapy）初始化療（primarychemotherapy）：新輔助化療（neoadjuvantchemotherapy）特殊途徑化療：常規(guī)、全身之外。腔內注射、動脈內注入、動脈隔離灌注或門靜脈灌注。94