腸內營養(yǎng)相關性腹瀉相關因素

腸內營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學說”機械屏障生物屏障免疫屏障化學屏障維持腸黏膜細胞的正常結構維持腸道固有菌叢的正常生長刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內營養(yǎng)張崇廣,中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志2003;13(12):46-47.有助于腸道細胞正常分泌IgA第一頁，共53頁。研究背景根據(jù)多項臨床研究和診斷標準發(fā)現(xiàn)在住院成人患者中EN腹瀉的發(fā)病率在5％到70％；【1】腸內營養(yǎng)的初期胃腸道容易激惹,是腹瀉的好發(fā)時間，而且禁食時間越久，腸內粘膜萎縮增加，引起吸收不良,導致腹瀉；【2】

[1]DialS,AlrasadiK,ManoukianC,HuangA,MenziesD.RiskofClostridiumdifficilediarrheaamonghospitalinpatientsprescribedprotonpumpinhibitors:cohortandcase-controlstudies.CanMedAssocJ2004;171:33-8[2]BensonAB3rd,AjaniJA(2004).Recommendedguidelinesforthetreatmentofcancertreatment-induceddiarrhea[J].ClinOncol22:2918-2926第二頁，共53頁。腹瀉的定義由于某種原因導致腸蠕動過快，腸黏膜分泌與吸收功能異常，導致大便次數(shù)超過3次/d，糞便量大于200g/d或500ml/d，水分超過糞便量的85%。潘國宗,曹世植主編.現(xiàn)代胃腸病學[M].北京:科學出版社,1994:255.

第三頁，共53頁。腹瀉的評估Hart等按照估計的糞便容量和形態(tài)提出一種半定量的計分法：對24小時之內每次糞便評分的值相加，總分≥12分即存在腹瀉。

估計容量（ml)形態(tài) ＜200 200-250＞250成形 1 2 3半固體 3 6 9液體樣 5 10 15Hart腹瀉計分法

第四頁，共53頁。常見分類?滲透性腹瀉：如乳糖不耐癥、硫酸鎂、山梨醇、乳果糖等；?分泌性腹瀉：如急性食物中毒、腸道感染、VIPoma、膽酸、脂肪吸收不良等；?滲出性腹瀉：感染性和非感染性疾??；?腸運動功能異常性腹瀉：如腸易激綜合征、甲亢、糖尿病性神經病等；第五頁，共53頁。腸內營養(yǎng)相關性腹瀉判斷標準應用EN2d后，患者出現(xiàn)不同程度的腹脹、腹瀉，經調節(jié)營養(yǎng)液溫度及輸注速度，降低營養(yǎng)液濃度，減少輸注量并應用止瀉藥物后癥狀緩解。張思源，陳婷苑。臨床胃腸內營養(yǎng)[M].北京：北京醫(yī)科大學、中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社，1995:111第六頁，共53頁。不適當腸內營養(yǎng)是腹瀉的主要原因吳鐵軍等.綜合重癥監(jiān)護治療病房患者發(fā)生腹瀉的相關因素分析.中國危重病急救醫(yī)學，2004，12：747-749第七頁，共53頁。關鍵因素腹瀉低蛋白過敏速度濃度護士病人醫(yī)生溫度污染量醫(yī)護合作量由少到多,速度由快到慢采用經專用營養(yǎng)泵持續(xù)滴入第八頁，共53頁。五大因素喂養(yǎng)技術因素營養(yǎng)液相關因素疾病因素藥物治療相關因素腸功能損傷歸納第九頁，共53頁。

喂養(yǎng)技術因素營養(yǎng)液相關因素疾病因素藥物治療相關因素腸功能損傷第十頁，共53頁。輸注速度過快

解決方法：降低/控制速度。早期使用速度從25ml/h開始，視機體耐受情況逐漸遞增，每天遞增25ml/h；后期使用注意控制滴速，建議采取經專用營養(yǎng)泵持續(xù)滴入的方式，控制管飼速度（不建議大劑量推注）。第十一頁，共53頁。管飼溫度太低

低于8-10℃更易發(fā)生，特別是老年人、中國人

解決方法：室溫下使用或腸內營養(yǎng)輸注過程中使用持續(xù)加溫器，保證營養(yǎng)液的恒定溫度37℃左右；第十二頁，共53頁。配置營養(yǎng)液和插管前應充分洗手配置營養(yǎng)液的設備及場所應徹底清潔定時更換容器和管道每次喂養(yǎng)后將容器和管道沖洗干凈必需在用完現(xiàn)存配方并沖洗管道后才能加入新配方任何儲存的配方必需加蓋打開的配方在冰箱內儲存不能超過24小時常規(guī)檢查冰箱內溫度配方懸掛時間<8小時營養(yǎng)液溫度過高營養(yǎng)液在室溫中時間過長細菌繁殖3.輸液器械不清潔4.口腔不清潔營養(yǎng)配方受污染第十三頁，共53頁。

喂養(yǎng)技術因素營養(yǎng)液相關因素疾病因素藥物治療相關因素腸功能損傷第十四頁，共53頁。濃度過高解決方法：遵循濃度由低到高、容量從少到多、速度由慢到快的原則（A）；可用水稀釋配方：第一天可使用葡萄糖鹽水，第二天或病人腸道耐受時，改用EN.第十五頁，共53頁。膳食纖維不足解決方法：纖維可增加結腸中大便的稠度并使大便成塊狀，推薦使用含纖維素的腸內營養(yǎng)制劑，降低腹瀉發(fā)生（A）；如瑞代、瑞能、瑞先等。第十六頁，共53頁。滲透壓過高腸道正常滲透壓大約為300mosm/L，高于400mosm/L可能產生滲透性腹瀉；與低蛋白血癥互相影響；解決方法：選用低生理滲透壓配方（300-350mosm/l）如瑞素。或稀釋藥物/分次服用(醫(yī)生指導下)第十七頁，共53頁。不同腸內營養(yǎng)制劑的滲透壓(mOsmol/L)550臨界值*游離氨基酸制劑百普力百普素瑞先/瑞代能全力/瑞素第十八頁，共53頁。逐漸加大濃度,低速開始控制速度消化液回輸、添加消化酶保證無菌、不變質適當加溫第十九頁，共53頁。

喂養(yǎng)技術因素營養(yǎng)液相關因素疾病因素藥物治療相關因素腸功能損傷第二十頁，共53頁。低蛋白血癥血漿白蛋白低于30g/L即為低蛋白血癥，患者血漿滲透壓降低，腸粘膜水腫，營養(yǎng)物質吸收障礙，導致腹瀉發(fā)生率約為27%；腹瀉的發(fā)生率還與血漿白蛋白減少的緩急有顯著關系，慢性者腹瀉發(fā)生率35.1%，急性者為9.9%；

第二十一頁，共53頁。

解決方法可給予氨基酸或短肽為氮源的要素膳，易于被小腸吸收，如百普素、維沃等；積極進行包括營養(yǎng)支持在內的綜合治療糾正低蛋白血癥。必要時使用腸外營養(yǎng)代替腸內營養(yǎng)。第二十二頁，共53頁。糖尿病控制不良發(fā)生原因：8%-22%的胰島素依賴性糖尿病患者（并超過8年）會發(fā)生腹瀉?；颊吣c道病理變化包括十二指腸腸壁顯著增厚、管腔變窄。這種病理改變是由于慢性高血糖和葡萄糖的調節(jié)不良所致的透明質酸酶的積聚引起的。其結果是營養(yǎng)物、水、電解質的吸收不良。第二十三頁，共53頁。解決方法監(jiān)測血糖變化檢查代謝狀況用持續(xù)滴注的方法給予腸內營養(yǎng)可用糖尿病專用配方如瑞代(低碳水化合物，高膳食纖維)優(yōu)化血糖控制:建議危重癥患者血糖>10．0mmol／L時予以胰島素治療，并將血糖控制在7.8～10.0mmol／L!第二十四頁，共53頁。低鈉血癥

解決方法：腸內營養(yǎng)配方中鈉含量較低每天在腸內營養(yǎng)中添加1/2～1茶鑰的食鹽

；實驗室指標控制!

第二十五頁，共53頁。消化/吸收不良（腸切除、炎性腸病、胰腺功能不全、膽汁缺乏）解決方法：根據(jù)病因選用要素型或含MCT整蛋白型營養(yǎng)配方胃腸道感染解決方法：大便培養(yǎng)確定病因，積極抗感染治療并恢復腸內正常菌群第二十六頁，共53頁。甲狀腺和甲狀旁腺疾病解決方法：檢查代謝狀況，病因治療乳糖不耐受解決方法：給予不含乳糖配方，如瑞素、瑞能、瑞代、瑞先、瑞高等第二十七頁，共53頁。

喂養(yǎng)技術因素營養(yǎng)液相關因素疾病因素藥物治療相關因素腸功能損傷第二十八頁，共53頁。藥物不良反應抗生素其它藥物第二十九頁，共53頁?？股氐氖褂冒l(fā)生原因：由于廣泛應用抗菌素，且多為聯(lián)合應用，造成腸內菌群失調。腹瀉病人中以球菌性腸炎和真菌性腸炎居多，有的甚至使用1-2天即可出現(xiàn)腹瀉，造成細菌易位，引發(fā)MOF（多臟器功能衰竭）。

第三十頁，共53頁?？股赜绊懜蓴_、破壞腸道生態(tài)屏障使致病菌得以在腸道定植菌群失調使對藥物敏感的厭氧菌減少、消失耐藥菌大量增殖造成二重感染第三十一頁，共53頁。解決方法對于考慮抗生素使用引起的腹瀉，給予調整用藥，大便培養(yǎng)陽性者選擇有效的抗生素，培養(yǎng)陰性者可用止瀉藥。如是霉菌感染，應繼續(xù)使用腸內營養(yǎng)+益生菌（培菲康），有利于恢復腸道菌群。重癥腹瀉，建議暫停使用EN，如有必要給予PN。推薦使用含益生菌的腸內營養(yǎng)制劑（A）第三十二頁，共53頁。其他藥物抑酸藥：H2受體阻斷藥（西米替?。?，質子泵抑制劑（奧美拉唑），可使胃內PH升高；細菌繁殖，胃腸細菌易位，發(fā)生腸源性感染，細菌增殖導致吸收不良，從而加重腹瀉鉀制劑：與營養(yǎng)液混合時，可能發(fā)生不相容現(xiàn)象；第三十三頁，共53頁。含山梨醇的藥物發(fā)生原因：大多數(shù)酰劑含有非活性成分山梨糖醇（含量為5%-65%），含量最多的為撲熱息痛、甲氰咪呱、地高辛、氯化鉀制劑、氨茶堿、硫糖鋁等（滲透性腹瀉）。解決方法：查明病因，仔細閱讀藥品說明書。在條件允許的情況下，改用其他藥物。含鎂藥物解決方法：如可能，改用其他藥物并檢查適應癥第三十四頁，共53頁。含乳果糖藥物解決方法：如可能，改用其他藥物放/化療解決方法：化療藥物可通過引起腸上皮的直接損害而導致腹瀉，因此短期以要素型配方為主，視耐受程度逐步向整蛋白配方過渡。第三十五頁，共53頁。?膽汁酸結合劑的使用腹瀉患者糞便中的膽汁酸含量較高，利用膽汁酸結合劑（如考來烯胺）治療，可降低大便中膽汁酸的含量，隨著膽汁酸的降低，大便減少。另外，與其他易出現(xiàn)腹瀉的人群相比，利用膽汁酸結合劑較容易降低胰島素依賴性糖尿病患者糞便中的膽汁酸，減輕腹瀉。第三十六頁，共53頁。

喂養(yǎng)技術因素營養(yǎng)液相關因素疾病因素藥物治療相關因素腸功能損傷第三十七頁，共53頁。

急性胃腸損傷(acutegastrointestinalinjury,AGI)

急性胃腸損傷是指由于重癥患者急性疾病本身導致的胃腸道功能障礙。第三十八頁，共53頁。

AGIⅠ級（存在胃腸道功能障礙和衰竭的風險）AGIⅡ級（胃腸功能障礙）AGIⅢ級（胃腸功能衰竭）AGIⅣ級（胃腸功能衰竭伴有遠隔器官功能障礙）AGI嚴重程度分級第三十九頁，共53頁。

有明確病因，胃腸道功能部分受損。

基本原理：

胃腸道癥狀常常發(fā)生在機體經歷一個打擊（如手術、休克等）之后，具有暫時性和自限性的特點。

舉例：

腹部術后早期惡心、嘔吐；休克早期腸鳴音消失、腸動力減弱。AGIⅠ級第四十頁，共53頁。胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，無法滿足機體對營養(yǎng)物質和水的需求。胃腸功能障礙未影響患者一般狀況。

基本原理：

AGI通常發(fā)生在沒有針對胃腸道的干預的基礎上，或者當腹部手術造成的胃腸道并發(fā)癥較預期更嚴重時，此時亦認為發(fā)生AGIⅡ級。AGIⅡ級第四十一頁，共53頁。

AGIⅡ級的舉例：

胃輕癱伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹瀉、腹腔內高壓(IAH)Ⅰ級（腹內壓(IAP)12-15mmHg）、胃內容物或糞便中可見出血、存在喂養(yǎng)不耐受（嘗試腸內營養(yǎng)途徑72小時未達到20kcal/kgBW/day目標）。第四十二頁，共53頁。

給予干預處理后，胃腸功能仍不能恢復，整體狀況沒有改善。

基本原理：

臨床常見于腸內喂養(yǎng)（紅霉素、放置幽門后管等）后，喂養(yǎng)不耐受持續(xù)得不到改善，導致MODS進行性惡化。AGIⅢ級第四十三頁，共53頁。AGIⅢ級的舉例：

持續(xù)喂養(yǎng)不耐受——大量胃潴留、持續(xù)胃腸道麻痹、腸道擴張出現(xiàn)或惡化、IAH進展至Ⅱ級(IAP15-20mmHg)、腹腔灌注壓下降(APP)(＜60mmHg)。喂養(yǎng)不耐受狀態(tài)出現(xiàn)，可能與MODS的持續(xù)或惡化相關。

第四十四頁，共53頁。

AGI逐步進展，MODS和休克進行性惡化，隨時有生命危險。

基本原理：

患者一般狀況急劇惡化，伴遠隔器官功能障礙。

AGIⅣ級第四十五頁，共53頁。AGIⅣ的舉例

腸道缺血壞死、導致失血性休克的胃腸道出血、Ogilvies綜合征、需要積極減壓的腹腔間隔室綜合癥(ACS)。

第四十六頁，共53頁。腸道功能受損

創(chuàng)傷休克時，腸道局部血流量較全身血流量變化更顯著，從而使腸粘膜缺血、缺氧及再灌注損傷尤為嚴重，使得早期腸內營養(yǎng)耐受性降低；使用短肽類配方有利于吸收，特別給予谷氨酰胺可以減少腸壁通透性，預防細菌易位、腹瀉第四十七頁，共53頁。急性胃腸損傷（AGI）分級和早期腸內營養(yǎng)AGI1級建議損傷后24-48小時內，盡早給予腸內營養(yǎng)AGI2級