zm早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持策略

主要內(nèi)容早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理面臨新挑戰(zhàn)早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理應(yīng)重“質(zhì)”保“量”早產(chǎn)兒全程營養(yǎng)管理當(dāng)前1頁，總共46頁。早產(chǎn)——一個(gè)真正的全球性問題早產(chǎn)是新生兒死亡的首要原因據(jù)估計(jì)，每年有1500萬例早產(chǎn)嬰兒，且這一數(shù)字仍在上升每年有超過100萬例嬰兒死于早產(chǎn)并發(fā)癥低收入國家，平均12%的嬰兒出生過早；較高收入國家為9%WHO.早產(chǎn)實(shí)況報(bào)道第363號.2013年11月/mediacentre/factsheets/fs363/zh/當(dāng)前2頁，總共46頁。中國——早產(chǎn)兒大國印度：3,519,100中國：1,172,300尼日利亞：773,600巴基斯坦：748,100印度尼西亞：675,700WHO.早產(chǎn)實(shí)況報(bào)道第363號.2013年11月/mediacentre/factsheets/fs363/zh/6.美國：517,4007.孟加拉國：424,1008.菲律賓：348,9009.剛果民主共和國：341,40010.巴西：279,300早產(chǎn)數(shù)量最高的10個(gè)國家：當(dāng)前3頁，總共46頁。中國早產(chǎn)兒面臨的最大挑戰(zhàn)--高EUGR率ClarckRH,etal.ExtrauterineGrowthRestrictionRemainsaSeriousProbleminPrematurelyBornNeonates.Pediatrics2003;111:986-90.早產(chǎn)兒營養(yǎng)調(diào)查協(xié)作組.新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房中早產(chǎn)兒營養(yǎng)相關(guān)狀況多中心調(diào)查974例報(bào)告.中華兒科雜志.2009;47(1):12-17.12EUGR:-影響生長發(fā)育

-對神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育影響是不可逆的中國EUGR率高于美國當(dāng)前4頁，總共46頁。早產(chǎn)兒EUGR發(fā)生與營養(yǎng)狀況密切相關(guān)營養(yǎng)狀況是影響早產(chǎn)兒生長發(fā)育的最重要因素鐘慶華等.新生兒重癥監(jiān)護(hù)室中早產(chǎn)兒營養(yǎng)狀況及宮外生長發(fā)育遲緩的危險(xiǎn)因素.中國當(dāng)代兒科雜志.2012;14(1):20-23.2007-2008NICU中早產(chǎn)兒早期營養(yǎng)狀況和發(fā)生EUGR的危險(xiǎn)因素回顧性研究(N=110)EUGR非EUGR當(dāng)前5頁，總共46頁。早產(chǎn)兒生長速率與

神經(jīng)發(fā)育和生長結(jié)局密切相關(guān)EhrenkranzRA,etal.Growthintheneonatalintensivecareunitinfluencesneurodevelopmentalandgrowthoutcomesofextremelylowbirthweightinfants.Pediatrics.2006Apr;117(4):1253-61.隨體重增加，18-22個(gè)月期間的腦癱、MDI<70、PDI<70、神經(jīng)發(fā)育障礙、神經(jīng)系統(tǒng)檢查異常、再住院顯著降低美國NICU超低出生體重兒多中心隊(duì)列研究(N=600)將嬰兒按住院期間生長速率分為由低至高的4個(gè)等級當(dāng)前6頁，總共46頁。營養(yǎng)管理的重要性營養(yǎng)攝入不足生長遲緩神經(jīng)認(rèn)知發(fā)育障礙當(dāng)前7頁，總共46頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理面臨新挑戰(zhàn)在關(guān)注提高早產(chǎn)/低出生體重兒存活率的同時(shí)，要考慮如何為他們提供充足而安全的營養(yǎng)以幫助其在快速生長的同時(shí)，提升生存質(zhì)量并獲得良好的遠(yuǎn)期預(yù)后當(dāng)前8頁，總共46頁。早產(chǎn)兒理想的生長目標(biāo)——優(yōu)“質(zhì)”足“量”AAP,2009ESPGHAN，2010量：體重增長速率質(zhì)：體質(zhì)結(jié)構(gòu)和功能歐洲兒科胃腸、肝病與營養(yǎng)學(xué)會(huì)：為早產(chǎn)兒提供營養(yǎng)素的質(zhì)和量要滿足類似于胎兒在宮內(nèi)的生長和與之相符的滿意的功能狀態(tài)。美國兒科學(xué)會(huì)：應(yīng)給予充足和均衡的營養(yǎng)素使早產(chǎn)兒的生長速率和體重增長的成分接近相同胎齡的正常胎兒。當(dāng)前9頁，總共46頁。營養(yǎng)攝入要保“質(zhì)”?！傲俊钡鞍踪|(zhì)的重要性適宜的能量/蛋白質(zhì)比值與攝入充足能量同等重要在攝入足量蛋白質(zhì)前提下，適宜能量攝入為110135kcal/kg·day出現(xiàn)生長遲緩時(shí)，單純增加能量攝入不能解決問題容易被忽略的是攝入蛋白的“質(zhì)”也會(huì)影響蛋白的吸收脂肪攝入脂肪的“量”和“質(zhì)”也會(huì)影響早產(chǎn)兒的生長和身體組成添加中鏈脂肪酸ESPGHANCommitteeonNutrition.Enteralnutrientsupplyforpreterminfants:commentaryfromtheEuropeanSocietyofPaediatricGastroenterology,HepatologyandNutritionCommitteeonNutrition.JPediatrGastroenterolNutr.2010Jan;50(1):85-91.當(dāng)前10頁，總共46頁。Kashyap,S.andHeird,W.C.,In:Raiha,N.C.R.(ed.),ProteinMetabolismDuringInfancy,RavenPress,NewYork,1994,蛋白攝入與體重增長的變化蛋白攝入早產(chǎn)兒蛋白攝入與體重增長成正相關(guān)當(dāng)前11頁，總共46頁。早產(chǎn)兒蛋白和能量需求(腸內(nèi)營養(yǎng))體重

(g)蛋白

(g/kg/d)能量(kcal/kg/d)蛋白/能量(g/100kcal)500-7004.01053.8700-9004.01083.7900-12004.01193.41200-15003.91253.11500-18003.61282.81800-22003.41312.6ZieglerEE,Nutrientrequirementsofprematureinfants2007NestleNutrWorkshopSerPediatrProgram,Vol59,pp161-176當(dāng)前12頁，總共46頁。早產(chǎn)兒全程營養(yǎng)管理第一階段：-腸外營養(yǎng)

-腸道啟動(dòng)第二階段：喂養(yǎng)過渡:增加腸內(nèi)營養(yǎng)，減少腸外營養(yǎng)

第三階段：腸內(nèi)營養(yǎng)(后期)第四階段：出院后

當(dāng)前13頁，總共46頁。早產(chǎn)兒腸外營養(yǎng)Q:為什么需要腸外營養(yǎng)?A:因?yàn)槲闯墒斓哪c道不能吸收足量腸內(nèi)營養(yǎng)Q:哪些早產(chǎn)兒需要腸外營養(yǎng)?A:所有出生體重<1800g的嬰兒(>1800g的選擇性應(yīng)用)當(dāng)前14頁，總共46頁。VLBW的腸外營養(yǎng)生后2小時(shí)內(nèi)開始輸注氨基酸從3g/kg/d開始(最少1.5g/kg/d)，增加至3.5g/kg/d生后24小時(shí)內(nèi)開始使用脂肪乳劑，從1.0g/kg/d開始，增加到2.0g/kg/d葡萄糖輸注速率從4mg/kg/min開始，血糖維持正常下每日增加1-2mg/kg/min腸內(nèi)營養(yǎng)未達(dá)到全量的90%時(shí)不要停止TPN當(dāng)前15頁，總共46頁。VLBW的喂養(yǎng)策略生后第一天或第二天開始喂養(yǎng)從少量開始,e.g.,2cc/8hrs監(jiān)測胃潴留胃潴留減少后緩慢增加奶量（喂養(yǎng)頻率或量）不要因?yàn)榕紶柍霈F(xiàn)的較多潴留而隨意停止喂養(yǎng)注意胎糞的排出

目標(biāo)：

腸外腸內(nèi)管飼經(jīng)口當(dāng)前16頁，總共46頁。腸道啟動(dòng)目的：促進(jìn)腸道成熟未成熟腸道：

細(xì)胞少,酶活力不足腸道通透性增加腸道動(dòng)力不足和失調(diào)易罹患NEC缺乏正常菌群當(dāng)前17頁，總共46頁。腸道啟動(dòng)的時(shí)機(jī)Q:何時(shí)開始?A:生后當(dāng)天或第二天Q:為何要早開奶？?A:延遲喂養(yǎng)只會(huì)延緩腸道的成熟并導(dǎo)致萎縮Q:早開奶會(huì)增加NEC風(fēng)險(xiǎn)嗎?A:不會(huì)，反而降低NEC和敗血癥風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)前18頁，總共46頁。腸道啟動(dòng)的方式Q:用什么？A:母乳Q:為什么?A:母乳能安全有效的啟動(dòng)腸道Q:何時(shí)加量?A:當(dāng)胃潴留開始減少當(dāng)前19頁，總共46頁。Meinzen-DerrJ,etal.Roleofhumanmilkinextremelylowbirthweightinfants’riskofnecrotizingenterocolitisordeath.JPerinatol2009;29:57-62.天（年齡）無NEC的存活嬰兒比例母乳喂養(yǎng)量與嬰兒存活率呈正相關(guān)人乳喂養(yǎng)量與極低出生體重兒出生后2周內(nèi)NEC或死亡風(fēng)險(xiǎn)的降低呈劑量相關(guān)當(dāng)前20頁，總共46頁。喂養(yǎng)過渡問題1、加奶速度？2、何時(shí)開始強(qiáng)化母乳？3、何時(shí)停止TPN？當(dāng)前21頁，總共46頁。喂養(yǎng)的進(jìn)度MorganJ2013系統(tǒng)評價(jià)7項(xiàng)RCT，964名早產(chǎn)兒漸進(jìn)式腸內(nèi)喂養(yǎng)：5-7天內(nèi)超過最小腸內(nèi)喂養(yǎng)量(24ml/kg·d)，每天增加15-20ml/kgMeta分析結(jié)果：延遲腸內(nèi)喂養(yǎng)（出生5-7天后）與盡早腸內(nèi)喂養(yǎng)（4天內(nèi)）對NEC及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響并無顯著差異MorganJ,etal.Delayedintroductionofprogressiveenteralfeedstopreventnecrotisingenterocolitisinverylowbirthweightinfants.CochraneDatabaseSystRev.2013May31;5:CD001970.當(dāng)前22頁，總共46頁。早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的優(yōu)越性近期益處：促進(jìn)胃腸功能成熟、降低院內(nèi)感染、NEC和ROP患病率。遠(yuǎn)期益處：促進(jìn)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育和減少代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前23頁，總共46頁。母乳為何需要強(qiáng)化?對于胎齡<34周、出生體重<2000克或有營養(yǎng)不良高危因素的早產(chǎn)兒來說，純母乳喂養(yǎng)不能滿足其蛋白質(zhì)及多種營養(yǎng)素的需求，生長速度較慢母乳僅能提供早產(chǎn)兒所需要蛋白量的1/3和一部分營養(yǎng)素。母乳內(nèi)鈣磷含量較低，這些礦物質(zhì)的不足會(huì)刺激破骨細(xì)胞釋放骨鈣以維持正常血清鈣濃度，造成早產(chǎn)兒骨發(fā)育不良和代謝性骨病的危險(xiǎn)。王丹華.早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理面臨的挑戰(zhàn).中華兒科雜志.2012,50(5):321-325.當(dāng)前24頁，總共46頁。指南推薦——強(qiáng)化母乳ESPGHAN腸內(nèi)營養(yǎng)支持共識2010：“在強(qiáng)化添加必須營養(yǎng)素以滿足需求的前提下，建議以母乳作為早產(chǎn)兒的標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)支持方法?！盇AP和ESPGHAN均推薦母乳喂養(yǎng)的低出生體重早產(chǎn)兒使用含蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)和維生素的母乳強(qiáng)化劑以滿足其快速生長的營養(yǎng)需求。中國《早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)建議》建議添加時(shí)間：早產(chǎn)兒耐受100ml/(kg·d)的母乳喂養(yǎng)后。當(dāng)前25頁，總共46頁。補(bǔ)充強(qiáng)化劑后的母乳

更適合早產(chǎn)兒營養(yǎng)需求營養(yǎng)成分未強(qiáng)化的早產(chǎn)母乳強(qiáng)化早產(chǎn)母乳(FM85)能量(kcal)7088蛋白質(zhì)(g)1.82.6脂肪(g)4.04.0碳水化合物(g)7.010.6鈣(mg)2273磷(mg)1448母乳+強(qiáng)化劑與未強(qiáng)化早產(chǎn)母乳的主要成分（單位/100ml）TaeuschHW,etal.Avery’DiseasesoftheNewborn.8stEd.2004.當(dāng)前26頁，總共46頁。使用母乳強(qiáng)化劑有利于早產(chǎn)兒體重增長KuschelCA,HardingJE.Multicomponentfortifiedhumanmilkforpromotinggrowthinpreterminfants.CochraneDatabaseSystRev.2004;(1):CD000343.8項(xiàng)臨床研究結(jié)果的薈萃分析結(jié)果證實(shí)：母乳強(qiáng)化劑使用組較不使用強(qiáng)化劑的對照組更有利于早產(chǎn)兒體重增長當(dāng)前27頁，總共46頁。早期積極強(qiáng)化母乳令早產(chǎn)兒獲益更多母乳強(qiáng)化劑應(yīng)用研究協(xié)作組.早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)強(qiáng)化方法的探討.中國新生兒科雜志.2014;29(1):9-13.2009-2011年中國4家三甲醫(yī)院NICU回顧性隊(duì)列研究(N=67)P=0.013P=0.012晚強(qiáng)化組SGA比例在出院時(shí)較出生時(shí)明顯較早強(qiáng)化組多慢強(qiáng)化組SGA比例在出院時(shí)較出生時(shí)明顯較快強(qiáng)化組多當(dāng)前28頁，總共46頁。母乳+強(qiáng)化劑喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒院內(nèi)感染率低母乳強(qiáng)化劑應(yīng)用研究協(xié)作組.母乳強(qiáng)化劑在早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)中應(yīng)用的多中心研究.中華兒科雜志2012年5月第50卷第5期強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)組院內(nèi)感染發(fā)生率明顯低于對照組當(dāng)前29頁，總共46頁。指南推薦：早產(chǎn)兒配方奶——

補(bǔ)充母乳對早產(chǎn)兒營養(yǎng)需要的不足保留了母乳的許多優(yōu)點(diǎn)使蛋白質(zhì)、糖、脂肪等營養(yǎng)素易于消化和吸收適當(dāng)提高熱量強(qiáng)化了多種維生素與礦物質(zhì)早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)建議.中華兒科雜志.

2009;47(7):508-510.當(dāng)前30頁，總共46頁。早產(chǎn)兒配方奶的優(yōu)點(diǎn)蛋白質(zhì)含量高約2.7～3.0g/100kcal乳清蛋白與酪蛋白比例為6:4或7:3足量、易吸收的脂肪必需脂肪酸含量和比例適宜中鏈脂肪酸占40％有些配方強(qiáng)化了長鏈多不飽和脂肪酸，使其達(dá)到母乳含量，利于早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育王丹華.《早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)建議》解讀.中華兒科雜志.

2009;47(7):513-516.碳水化合物40％～50％乳糖50％～60％多聚葡萄糖供給所需熱量，而不增加血滲透壓強(qiáng)化維生素和礦物質(zhì)VitA、VitD、VitE、VitK等鈣、磷、鐵、鈉、銅、硒等滿足快速生長和骨骼礦化的需要當(dāng)前31頁，總共46頁。早產(chǎn)兒配方乳符合早產(chǎn)兒營養(yǎng)需求營養(yǎng)成分早產(chǎn)過渡母乳(產(chǎn)后6-10天)早產(chǎn)成熟母乳(產(chǎn)后22-30天)早產(chǎn)兒配方乳能量(kcal)60-7264-7480-81蛋白質(zhì)(g)1.85-19.51.4-1.62.2-2.4脂肪(g)2.8-4.02.9-4.34.1-4.3碳水化合物(g)5.8-6.86.3-7.18.6-9.0鈣(mg)24.8-39.223.6-34.0134-146磷(mg)10.8-19.56.82-11.7867-73不同乳類的主要成分（單位/100ml）TsangRC,etal.Nutritionofthepreterminfant,scientificbasisandpraticalguidelines.2ndEd.Cincinnati:DigitalEducational,2005:311-382當(dāng)前32頁，總共46頁。

身長早期積極營養(yǎng)治療降低早產(chǎn)兒EUGR，給早產(chǎn)兒更多獲益王學(xué)敏,朱艷萍,王莉.積極營養(yǎng)支持策略對早產(chǎn)兒宮外發(fā)育遲緩的影響.中國當(dāng)代兒科雜志.2013;15(12):1054-1058.既往營養(yǎng)方案組：出生24h后開始腸內(nèi)營養(yǎng)，喂養(yǎng)不耐受時(shí)禁食早期積極營養(yǎng)治療組：出生24h內(nèi)即開始腸內(nèi)營養(yǎng)，微量喂養(yǎng)代替禁食早產(chǎn)兒生后早期積極營養(yǎng)支持措施的實(shí)施，有效改善了早產(chǎn)兒住院期間的營養(yǎng)狀況，降低EUGR的發(fā)生率當(dāng)前33頁，總共46頁。強(qiáng)化營養(yǎng)令早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育更佳隊(duì)列研究(n=95)，采用WISC-R簡化表格測量IsaacsEB,MorleyR,LucasA.Earlydietandgeneralcognitiveoutcomeatadolescenceinchildrenbornatorbelow30weeksgestation.JPediatr.2009Aug;155(2):229-34.早產(chǎn)兒隨訪至8歲時(shí)強(qiáng)化營養(yǎng)組各項(xiàng)IQ均較標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)組高標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)：未強(qiáng)化的母乳，或足月嬰兒配方強(qiáng)化營養(yǎng)：強(qiáng)化了蛋白質(zhì)、能量、礦物質(zhì)和微量元素的早產(chǎn)兒配方奶當(dāng)前34頁，總共46頁。為什么出院后仍需強(qiáng)化營養(yǎng)？大多數(shù)小胎齡早產(chǎn)兒出院時(shí)還未達(dá)到預(yù)產(chǎn)期，他們生后早期在能量和蛋白質(zhì)方面已有較大的累積缺失1早產(chǎn)兒出院后的早期追趕性生長對于身高、體重和神經(jīng)發(fā)育起到至關(guān)重要的作用2頭圍的早期追趕關(guān)鍵窗口期在0-1歲，身高則是0-3歲對于生長滯后的嬰兒，追趕性生長的機(jī)會(huì)并不多，如果錯(cuò)過早期追趕性生長，之后將難以彌補(bǔ)王丹華.早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理面臨的挑戰(zhàn).中華兒科雜志.2012,50(5):321-325.ESPGHANCommitteeonNutrition.Feedingpreterminfantsafterhospitaldischarge:acommentarybytheESPGHANCommitteeonNutrition.JPediatrGastroenterolNutr.2006May;42(5):596-603.當(dāng)前35頁，總共46頁。為什么出院后仍需強(qiáng)化營養(yǎng)？早產(chǎn)兒出院后的營養(yǎng)需求早產(chǎn)兒需要比普通配方奶粉含量更高的能量、蛋白質(zhì)、長鏈多不飽和脂肪酸、礦物質(zhì)和微量營養(yǎng)素早產(chǎn)兒體重增長過多過快反而對遠(yuǎn)期健康產(chǎn)生不利影響，例如增加成人期高血壓、心血管疾病、2型糖尿病等患病風(fēng)險(xiǎn)ESPGHANCommitteeonNutrition.Feedingpreterminfantsafterhospitaldischarge:acommentarybytheESPGHANCommitteeonNutrition.JPediatrGastroenterolNutr.2006May;42(5):596-603.當(dāng)前36頁，總共46頁。既往的營養(yǎng)支持策略

并不適用于早產(chǎn)兒出院后營養(yǎng)管理既往的營養(yǎng)支持策略：重視早產(chǎn)/低出生體重兒住院期間營養(yǎng)，而當(dāng)其達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)即轉(zhuǎn)為未經(jīng)強(qiáng)化的母乳或足月配方奶喂養(yǎng)。不適用的原因：這種營養(yǎng)方案不能填補(bǔ)早產(chǎn)/低出生體重兒生后早期在能量和蛋白質(zhì)方面的累計(jì)缺失，不能滿足追趕性生長的需求。早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)建議.中華兒科雜志.

2009;47(7):508-510.當(dāng)前37頁，總共46頁。如何幫助早產(chǎn)兒完成追趕性生長？給予出院后早產(chǎn)兒強(qiáng)化營養(yǎng)配方至校正年齡9-12個(gè)月歐洲兒科胃腸病肝病與營養(yǎng)學(xué)會(huì)美國兒科學(xué)會(huì)給予較大/出院后早產(chǎn)兒強(qiáng)化營養(yǎng)配方喂養(yǎng)至少至出生后40周，甚至52周當(dāng)前38頁，總共46頁。早產(chǎn)兒出院后配方奶

——滿足早產(chǎn)兒出院后營養(yǎng)需求營養(yǎng)成分早產(chǎn)成熟母乳(產(chǎn)后22-30天)足月成熟母乳(產(chǎn)后≥30天)早產(chǎn)兒出院后配方奶嬰兒配方奶能量(kcal)64-7456-7272-7467.2-68.0蛋白質(zhì)(g)1.4-1.61.05-1.351.85-1.901.45-1.69脂肪(g)2.9-4.33.0-3.83.4-4.13.5-3.6碳水化合物(g)6.3-7.16.2-7.27.7-8.07.3-7.6鈣(mg)23.6-34.020-2877-9051-53磷(mg)6.82-11.7812.40-17.3646-4928-36不同乳類的主要成分（單位/100ml）TsangRC,etal.Nutritionofthepreterminfant,scientificbasisandpraticalguidelines.2ndEd.Cincinnati:DigitalEducational,2005:311-382當(dāng)前39頁，總共46頁。出院后強(qiáng)化營養(yǎng)

幫助早產(chǎn)兒實(shí)現(xiàn)追趕性生長出院后早產(chǎn)兒應(yīng)用強(qiáng)化營養(yǎng)配方較足月兒配方喂養(yǎng)效果更好研究結(jié)果研究者和發(fā)表時(shí)間體重增長更快Lucas,etal.,2001Carver,etal.,2001身長增長更快Lucas,etal.,2001Carver,etal.,2001頭圍增長更快Carver,etal.,2001當(dāng)前40頁，總共46頁。出院后早產(chǎn)兒喂養(yǎng)營養(yǎng)強(qiáng)化配方可獲得良好生長發(fā)育LucasA,etal.Randomizedtrialofnutrient-enrichedformulaversusstandardformulaforpostdischargepreterm