急診醫(yī)學(xué) 擠壓傷

1擠壓傷擠壓傷的定義為身體的四肢或其他部位（特指人體肌肉豐富的部位）受到壓迫，造成受累身體部位的肌肉腫脹和/或神經(jīng)學(xué)疾病。典型身體的受累部位包括下肢(74%)、上肢(10%)和軀干(9%)。?？梢娪谑?、腳被鈍性物體如磚頭、石塊、門窗、機器或車輛等暴力擠壓所致擠壓傷；也可見于爆炸沖擊所致的擠壓傷，這些擠壓傷常常傷及內(nèi)臟，造成胃出血、肺及肝脾破裂等。更嚴(yán)重的擠壓傷是土方、石塊的壓埋傷，這種傷，常引起身體一系列的病理改變，甚至引起腎功能衰竭，稱為“擠壓綜合征”。23一、骨筋膜室綜合征1.病因病機肢體外部受壓：石膏、夾板，膠布，繃帶等固定包扎過緊過久。肢體內(nèi)部組織腫脹：骨折移位，血腫，蛇傷。血管受傷：動脈傷，痙攣，梗塞，血栓形成等致使組織缺血、滲出、水腫產(chǎn)生間隔區(qū)綜合征。

缺血30分，即發(fā)生神經(jīng)功能異常；缺血4～12小時，永久性功能障礙，感覺異常，肌肉攣縮，運動功能喪失。42.診斷要點(1)病史：骨折、脫位或嚴(yán)重軟組織損傷史(2)癥狀體征：

局部癥狀：疼痛（劇痛可為本病最早和唯一的主訴）、皮溫升高、腫脹、感覺異常（感覺過敏或遲鈍，最后喪失）、肌力變化（早期肌力減弱，進而功能喪失，被動牽拉劇痛）、患肢遠端脈搏和毛細血管充盈時間（嚴(yán)重可致無脈）全身癥狀：發(fā)熱，口渴，心煩，尿黃，脈搏增快，血壓下降等。本病癥狀體征可歸納為五癥：①由疼痛轉(zhuǎn)為無痛；②蒼白或紫紺，大理石花紋等；③感覺異常；④肌肉癱瘓；⑤無脈。5(3)壓力檢查：前臂9mmHg,小腿15mmHg。如：組織壓超過20～30mmHg，需嚴(yán)格觀察變化，當(dāng)舒張壓與組織壓的壓差為10～20mmHg時，要立即切開深筋膜減壓。(4)影像學(xué)：超聲多普勒，造影(5)實驗室：白細胞升高，血沉加快，尿中肌紅蛋白，電解質(zhì)紊亂。6(6)各部筋膜間隔區(qū)綜合征特征：

患處均見腫脹，組織緊張，壓痛。

前臂間隔區(qū)綜合征：1.背側(cè)間隔區(qū)壓力增高時，伸拇與伸指肌無力，被動屈曲五個手指時引起疼痛。2.掌側(cè)間隔區(qū)壓力增高時，屈拇與屈指肌無力，被動伸五個手指均引起疼痛，尺神經(jīng)與正中神經(jīng)支配區(qū)的皮膚感覺麻木。

小腿間隔區(qū)綜合征：1.前側(cè)間隔區(qū)壓力增高時，伸趾肌與脛前肌無力，被動屈踝與屈趾引起疼痛，腓深神經(jīng)支配區(qū)的皮膚感覺麻木。2.外側(cè)間隔區(qū)壓力增高時，腓骨肌無力，內(nèi)翻踝關(guān)節(jié)引起疼痛，腓深淺神經(jīng)支配區(qū)的皮膚感覺麻木。3.后側(cè)淺部間隔區(qū)壓力增高時，比目魚肌及腓腸肌無力，背屈踝關(guān)節(jié)引起疼痛。4.后側(cè)深部間隔區(qū)壓力增高時，小腿遠端內(nèi)側(cè)、跟腱與脛骨之間組織緊張，屈趾肌及脛后肌無力，伸趾時引起疼痛，脛后神經(jīng)支配區(qū)的皮膚感覺喪失。7三、治療改善血循環(huán)：肢體置水平位，不可抬高，防缺血。切開減壓位置：上臂前臂旁側(cè)、手背側(cè)、大腿外側(cè)，小腿外側(cè)或后內(nèi)側(cè)；切開范圍：切開每一個受累的筋膜間隔區(qū)；切開后的處理與注意事項：1.盡量徹底清除壞死組織，消滅感染病灶。2.切口不可加壓包扎，避免再度阻斷血循環(huán)。3.切口創(chuàng)面可用凡士林紗布、生理鹽水紗布換藥。4.嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防破傷風(fēng)與氣性壞疽。5.注意觀察傷口分泌物的顏色。防治感染及其他并發(fā)癥。89二、擠壓綜合征10擠壓綜合征是指四肢或軀干肌肉豐厚部位，遭受重物長時間擠壓，解除壓迫后，出現(xiàn)的肢體腫脹、肌紅蛋白血癥、肌紅蛋白尿、高血鉀、急性腎功能衰竭和低血容量性休克等癥候群。筋膜間隔區(qū)綜合征和擠壓綜合征從發(fā)病學(xué)來講，同屬一個疾病的范疇，具有相同的病理基礎(chǔ)。擠壓綜合征病因病理：主要是腎缺血和肌肉組織壞死所產(chǎn)生的對腎臟有害的物質(zhì)導(dǎo)致急性腎功能障礙的發(fā)生。11診斷要點外傷史：

詳細了解受傷情況，注意尿色及量的改變。臨床表現(xiàn)：局部表現(xiàn)：傷處疼痛、腫脹、壓痕全身表現(xiàn)：休克、肌紅蛋白血癥和肌紅蛋白尿、高血鉀癥、酸中毒及氮質(zhì)血癥實驗室檢查：血、尿常規(guī)、離子等變化。

12治療1.現(xiàn)場急救處理

①及早解除重壓

如客觀條件所限，確難及時解除壓迫，應(yīng)立即補充等張鹽水。

②堿化尿液

能飲水者先飲用堿性飲料（將8g碳酸氫鈉溶于1000～2000ml水中，再加適量糖及食鹽）。

③擴容抗休克對不能進食者，可用5%碳酸氫鈉125～250ml靜脈點滴，同時加強補液，力爭通過補液恢復(fù)循環(huán)，以免發(fā)生休克，并達到尿量1500ml/日以上。

④預(yù)防急性腎衰若靜脈內(nèi)補充液體不足或延遲到6小時以上才開始治療，極易發(fā)生急性腎衰。故從現(xiàn)場救出的擠壓綜合征患者一旦被解壓，需立即進行靜脈補充等張鹽水，每小時1.5L。待全身循環(huán)穩(wěn)定并有尿量后補充堿性藥物，適度利尿治療以預(yù)防高鉀血癥和急性腎衰。132.傷肢處理

（1）傷肢護理

傷肢制動，以減少組織分解產(chǎn)物的吸收；用涼水為傷肢降溫，或?qū)┞对跊鏊目諝庵?；?yán)禁按摩與熱敷，以免加重組織缺氧；傷肢不應(yīng)抬高，以免局部血壓降低，影響血液循環(huán)，還能減少壞死組織的吸收；對有開放傷口和活動出血者予以止血，但應(yīng)避免加壓包扎和禁止使用止血帶。（2）早期切開減張

使筋膜間隔區(qū)內(nèi)組織壓下降，防止有害物質(zhì)侵入血流，減輕機體中毒癥狀。同時清除壞死組織，減少感染。其適應(yīng)癥為：1.有明顯擠壓傷史。2.有1個以上筋膜間隔區(qū)受累，局部張力高，明顯腫脹，有水皰及相應(yīng)的運動感覺障礙。3.尿液肌紅蛋白試驗陽性。（3）必要時截肢

適應(yīng)癥為：1.患肢無血運或有嚴(yán)重的血運障礙。2.全身中毒癥狀嚴(yán)重，經(jīng)切開減張等處理不見癥狀緩解，已危及生命。3.傷肢并發(fā)特異性感染，如氣性壞疽等。

14153.全身治療：（1）腎臟替代治療對于發(fā)生嚴(yán)重高鉀血癥和嚴(yán)重腎衰竭的患者，應(yīng)首選血液透析治療，使患者度過無尿期及控制高鉀血癥，一般需要透析2周左右。擠壓綜合征所致的急性腎小管壞死預(yù)后多良好，患者腎功能大多能夠恢復(fù)。但進行血液透析需要大量的透析液、專用醫(yī)療設(shè)備和人員，在災(zāi)區(qū)停電、斷水