不穩(wěn)定型心絞痛非抬高心肌梗死指南解讀治療策略規(guī)劃選擇

不穩(wěn)定型心絞痛非抬高心肌梗死指南解讀治療策略規(guī)劃選擇美國心臟病學(xué)會(huì)(ACC)、美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)于2007年8月8日ST高心肌梗死診療指南，該版指南結(jié) (或)有共識(shí)，對(duì)患者有效、有用、有益；Ⅱ類推薦指所用的措施或治療效益其證據(jù)有矛盾和(或)觀點(diǎn)有分歧；IIa類的證據(jù)或觀點(diǎn)偏向于有無創(chuàng)性缺血評(píng)估或藥物治療失敗之據(jù)的基礎(chǔ)上考慮侵入性評(píng)估手風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)無嚴(yán)重合并癥及侵入性手術(shù)禁忌種選擇獲益較小,不推薦采取早期侵入性策略(證合征的可能性較小的患者采取早期不推薦行早期侵入爭(zhēng)論一直沒有停止，甚至種回撤及微調(diào)。對(duì)兩種治療策略進(jìn)行細(xì)化，并建議醫(yī)生針據(jù)其危險(xiǎn)分層、有無重要合并癥以及患者的個(gè)人意愿等綜實(shí)有效的危險(xiǎn)評(píng)估工具如PURSUIT,TI避免常規(guī)行侵入性診治降低醫(yī)療費(fèi)用。但指南亦著重指出，一旦考慮選擇性侵入性評(píng)估手段，以明獲益。亦將冠狀動(dòng)脈造影分為入院即刻和延期(12-48小時(shí)后)。對(duì)即刻行造影患者較之經(jīng)過一段“冷卻期”(平均86小時(shí))后行造影的對(duì)照組，其30手術(shù)期的并定”作用，尚無證據(jù)支持或，尤其對(duì)ICTUvs％；RR；95％CI－；P=)，但再入院的比例早期介入組要少于擇期介入組(％vs％；RR；95％CI，－；P=)。指南指出由于擇期介入組較高的血管重建率(47％)以及心肌梗死定義過寬可能是導(dǎo)致早期介入組繼續(xù)，在新證據(jù)出現(xiàn)之前，對(duì)于穩(wěn)定主干病變所致正常或輕微病變者更多，且療可能因大出血而導(dǎo)致更差的臨床結(jié)推薦水平： (靜息或低活動(dòng)量)或無心衰發(fā)作(C類證據(jù))； (靜息或低活動(dòng)量)或無心衰發(fā)作(C類證據(jù))；傳導(dǎo)異常、起搏心律、預(yù)激及洋地黃應(yīng)用的患者(C類證據(jù))；有活動(dòng)能力，可考慮運(yùn)動(dòng)的影像學(xué)檢查(B類證據(jù))；據(jù))；據(jù))；薦以無創(chuàng)方法(心臟超聲和核素顯像)評(píng)估左室功能(B類證據(jù))；需要連續(xù)性評(píng)估，對(duì)患者預(yù)后的精病最初幾日病情發(fā)展、對(duì)抗缺血和抗栓且無創(chuàng)檢查推薦行PCI或CABG術(shù)(證據(jù)水平：A)；劑I多處病變；(證據(jù)水平：C)；查提示缺血者，行PCI或CABG術(shù)是合理的(證據(jù)水平：B)；水平：B)；4．顯著左主干病變(>50％狹窄)的患者，有血管重建指征但不適合行 (證據(jù)水平：B)；低時(shí)行PCI術(shù)(證據(jù)水平：B)；B)；Ⅲ類：創(chuàng)檢查無心肌缺血證據(jù)的患者，不推薦行PCI(或CABG)術(shù)(證據(jù)水平：C)；a.僅小范圍心肌存在危險(xiǎn)(證據(jù)水平：C)；b.擬處理的病變或罪犯血管形態(tài)學(xué)提示成功率較低(證據(jù)水平：C)；c.高危的圍手術(shù)期死亡率(證據(jù)水平：C)；d.非嚴(yán)重病變(<50％狹窄)(證據(jù)水平：C)；e.嚴(yán)重左主干病變，適合行CABG(證據(jù)水平：B)；平：B)；1．嚴(yán)重(>50％狹窄)左主干病變(證據(jù)水平：A)；2．三支病變，在左室功能不全者(LVEF<50％)得益更大(證據(jù)水平：A)；3．雙支病變伴前降支近端嚴(yán)重病變，伴左室功能不全者(LVEF<50％)或無創(chuàng)檢查提示缺血證據(jù)(證據(jù)水平：A)；4．不適合或不能行PCI，最強(qiáng)保守治療情況下仍有心肌缺血(證據(jù)水平：B)；無創(chuàng)檢查提示高危的患者推薦行CABG(或PCI)術(shù)(證據(jù)水平：B)；6．多支病變、左室功能正常且無糖尿病的患者推薦行CABG(或PCI)術(shù) (證據(jù)水平：A)；大于PCI術(shù)(證據(jù)水平：B)；合理的(證據(jù)水平：B)；CABG術(shù)是合理的(證據(jù)水平：C)；且無創(chuàng)檢查提示缺血的患者，行CABG(或PCI)術(shù)是合理的(證據(jù)水平：B)；水平：B)；6．多支病變伴癥狀性心肌缺血者，行CABG術(shù)(或PCI)是合理的(證據(jù)水平：B)；存活心肌，不適于行Ⅲ類：癥狀或體征，或無創(chuàng)檢查無心肌缺血證據(jù)的患者，不推薦行CABG(或PCI)術(shù)。全、伴糖尿病、雙支病變伴前降支近端嚴(yán)重病治療策略應(yīng)根據(jù)患者的生活質(zhì)量及意愿，如在現(xiàn)行缺血證據(jù)或高危因素的患者，鼓勵(lì)早期介入(Ⅱa)。新版指南則取。，將腎功不全與全身合并癥(肝衰，肺衰，癌癥)區(qū)別開來。合乎臨床實(shí)踐，更加有實(shí)際操作性與參考價(jià)值。在早期介入的概念中包含了立即(Immediate)與推延 (deferred)兩個(gè)方面。非早期介入并不排除介入治療，對(duì)應(yīng)的概念是選selecti