第三章第二節(jié)心力衰竭病人的護(hù)理

第三章第二節(jié)心力衰竭病人的護(hù)理第一頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日心力衰竭：是各種心臟病導(dǎo)致心臟舒縮功能障礙或負(fù)荷過重，引起靜脈系統(tǒng)淤血、動(dòng)脈系統(tǒng)缺血的一組臨床綜合征。分類根據(jù)其發(fā)展速度可分為急性、慢性，慢性常見根據(jù)發(fā)生的部位可分為左、右、全心衰根據(jù)有無舒縮功能障礙分為收縮性和舒張性第二頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日基本病因原發(fā)性心肌損害缺血性心肌損害：如冠心病彌漫性心肌損害：心肌炎、心肌病代謝性心肌損害：糖尿病性、腳氣病性心肌病等心臟負(fù)荷過重前負(fù)荷過重：見于(1)瓣膜返流性疾病；(2)心內(nèi)外分流性疾病；(3)全身性容量增多性疾病如甲亢、貧血后負(fù)荷過重：見于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等第三頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日誘因感染：最常見的誘因，呼吸道感染常見心律失常：各種心律失常均可誘發(fā)，特別是心房顫動(dòng)血容量增加:鈉鹽攝入過多，輸液過多、過快生理或心理壓力過大:體力過勞、情緒激動(dòng)、精神緊張妊娠和分娩：使心臟負(fù)荷加重治療不當(dāng)：如洋地黃用量不足或過量等第四頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日慢性心力衰竭（二）、身體狀況：左心衰：肺淤血＋心排量降低右心衰：體循環(huán)靜脈淤血＋壓力增高全心衰：左＋右第五頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日左心衰癥狀：左心衰：肺淤血＋心排量降低1.呼吸困難

2.咳嗽、咯痰、咯血：

痰多為白色漿液性泡沫狀、偶見痰中帶血絲；擴(kuò)張的血管破裂大咯血。3.其他癥狀：乏力、疲倦、嗜睡、少尿等。第六頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日左心衰體征：心臟體征：基礎(chǔ)心臟病體征、心臟擴(kuò)＋HR↑、奔馬律、P2亢進(jìn)分裂、交替脈肺部體征：兩肺底濕啰音→中下肺底濕啰音→兩肺滿布干濕啰音或哮鳴音第七頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日右心衰癥狀：右心衰：體循環(huán)靜脈淤血（臟器淤血）胃腸道：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等肝淤血：肝腫大和右季肋部脹痛等腎淤血：尿少、夜尿增多第八頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日右心衰體征：1.

頸靜脈征：頸靜脈充盈或怒張是右心衰最早的體征、肝－頸靜脈返流征（＋）更具特征性。

2.肝大和壓痛：3.水腫：右心衰典型體征4.心臟體征：三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音

肝頸靜脈第九頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日肝頸靜脈怒張肝腫大第十頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日全心衰的臨床表現(xiàn)此時(shí)左右心衰的表現(xiàn)同時(shí)存在繼發(fā)于左心衰的右心衰：因右心衰的存在，右心排血量減少，可使肺瘀血減輕，夜間陣發(fā)性呼吸困難等肺部表現(xiàn)反而減輕第十一頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日心功能分級(jí)

根據(jù)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）1928年制定的，美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）1994年修訂的標(biāo)準(zhǔn)，將心功能分為四級(jí)Ⅰ級(jí)：體力活動(dòng)不受限制。日?；顒?dòng)不引起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無癥狀，日常活動(dòng)可引起上述癥狀Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)無癥狀，輕于日?；顒?dòng)可引起上述癥狀Ⅳ級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)。休息時(shí)可有癥狀，體力活動(dòng)后加重第十二頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日輔助檢查⑴尿液改變

尿中可見少量蛋白尿、少量紅細(xì)胞或透明管型。⑵靜脈壓升高肘靜脈壓﹥14cmH2O提示右心衰竭⑶X線檢查左心衰竭，左心室增大，肺門血管影增強(qiáng)，肺紋理增多；右心衰竭時(shí)，右心室和右心房增大，上腔靜脈增寬。⑷超聲心動(dòng)圖檢查第十三頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日【護(hù)理診斷】活動(dòng)無耐力與心排血量下降有關(guān)氣體交換受損與左心衰導(dǎo)致肺循環(huán)瘀血有關(guān)體液過多與右心衰致體循環(huán)瘀血有關(guān)潛在并發(fā)癥呼吸道感染、洋地黃中毒第十四頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日【護(hù)理措施】（一）生活護(hù)理1、休息：是減輕心臟負(fù)荷的重要方法；休息的方式和時(shí)間需根據(jù)心功能情況安排

體力休息原則Ⅰ級(jí)：不限制一般的體力活動(dòng)，積極參加體育鍛煉，但必須避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)。Ⅱ級(jí)：適當(dāng)限制體力活動(dòng)，增加午睡時(shí)間，強(qiáng)調(diào)下午多休息，可不影響輕體力工作和家務(wù)勞動(dòng)。Ⅲ級(jí)：嚴(yán)格限制一般的體力活動(dòng)，每天有充分的休息時(shí)間，但日常生活可以自理或在他人協(xié)助下自理。Ⅳ級(jí)：絕對(duì)臥床休息，取舒適體位，生活由他人照顧，待病情好轉(zhuǎn)后活動(dòng)量逐漸增加。第十五頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日2、飲食護(hù)理

原則：低熱量、低鹽、高維生素清淡的食物避免產(chǎn)氣食物及刺激性食物，少量多餐。第十六頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日(二)病情觀察密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度的變化，隨時(shí)評(píng)估呼吸困難有無減輕、發(fā)紺有無改善，因病人容易發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難，所以應(yīng)加強(qiáng)夜間巡視。注意輸液速度，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液量。第十七頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日（三）治療配合1.氧療護(hù)理中流量持續(xù)給氧2.用藥護(hù)理利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)β受體阻滯劑洋地黃類藥物第十八頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日利尿劑：治療心衰最常用藥物機(jī)制：抑制Na＋、Cl－重吸收→水鈉潴留↓→靜脈回流、肺淤血↓→前負(fù)荷↓適應(yīng)癥：所有心衰伴液體潴留者常用制劑：類別名稱作用部位每天劑量不良反應(yīng)排鉀類HCT

速尿遠(yuǎn)曲小管近端25-100mg低血鉀高血糖Henle袢升支20-100mg低血鉀保鉀類螺內(nèi)酯遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端20-100mg高血鉀第十九頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日應(yīng)用利尿劑時(shí)應(yīng)注意：1、記錄24h出入量，定期測(cè)量體重和腹圍；2、監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化；3、聯(lián)合應(yīng)用排鉀和保鉀利尿劑，進(jìn)食含鉀豐富的食物，或靜脈補(bǔ)鉀，防止低血鉀；4、痛風(fēng)及糖尿病患者不宜適用HCT，腎功能不全患者禁用保鉀利尿劑；5、盡量避免夜間適用利尿劑。第二十頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：治療心衰的基石和首選藥物

作用機(jī)制：抑制心肌重塑，改善預(yù)后代表藥物：卡托普利、貝那普利、培哚普利等適應(yīng)癥：所有病人（除非有禁忌癥或不能耐受）應(yīng)無限期、終生應(yīng)用禁忌癥：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；Scr＞3mg/dl高血鉀；低血壓不良反應(yīng)：咳嗽、低血壓、頭暈、腎損害、高血鉀及血管神經(jīng)性水腫等。血管緊張素受體拮抗劑：氯沙坦、頡沙坦等。第二十一頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日β受體阻滯劑

作用機(jī)制：對(duì)交感神經(jīng)有阻滯作用，長(zhǎng)期服用對(duì)心衰患者可起到改善預(yù)后、降低病死率的作用。

常用制劑：美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛

不良反應(yīng)：低血壓、心律失常第二十二頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日

具有增強(qiáng)心肌收縮力和減慢心率的作用，可增加心排血量而不增加心肌耗氧量，為最常用的強(qiáng)心藥物。適應(yīng)癥：中、重度以收縮性功能不全為主的病人。禁忌癥：洋地黃中毒者、梗阻性肥厚型心肌病、中、重度房室傳導(dǎo)阻滯等病人。洋地黃類藥物應(yīng)用第二十三頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日洋地黃制劑的選擇藥物用藥劑量及方式特點(diǎn)地高辛維持量0.25mgqd（＞70y或腎功能受損者0.125mgqd/qod）中度心衰的維持治療毛花苷丙（西地蘭）0.2～0.4mg稀釋后緩慢靜注適用于AHF或CHF加重（尤伴快速房顫者）毒毛花苷K0.25mg稀釋后緩慢靜注適用于急性心力衰竭第二十四頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日用藥注意事項(xiàng)：①嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥；②老年人、低血鉀、高血鈣、肝腎功能不全、重度心衰等病人，易中毒，需慎用，并嚴(yán)密觀察；③禁與奎尼丁、普羅帕酮、維拉帕米、胺碘酮及鈣劑等聯(lián)合應(yīng)用，增加毒性；④靜脈給藥時(shí)，用葡萄糖稀釋后注射15min，注意觀察心率和心律變化；⑤心率低于60次/分應(yīng)暫停給藥，并報(bào)告醫(yī)生。第二十五頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日中毒反應(yīng)：①心律失常：最常見為早搏，多為二、三聯(lián)律。②胃腸道癥狀：食欲下降、惡心、嘔吐及腹脹等。③神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：黃視、綠視（最具特異性）第二十六頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日1、立即停用洋地黃；2、停排鉀利尿劑；3、補(bǔ)充鉀鹽；4、室性心律失常者：利多卡因、苯妥英鈉；5、緩慢性心律失常者：阿托品，臨時(shí)起搏器。中毒的處理：第二十七頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日（五）健康指導(dǎo)⑴疾病知識(shí)指導(dǎo)⑵飲食指導(dǎo)⑶合理安排休息與活動(dòng)⑷用藥指導(dǎo)⑸自我檢測(cè)病情第二十八頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日作業(yè)及思考題1.名詞解釋：心力衰竭2.慢性心衰的基本病因是什么？常見誘因有哪些？3.對(duì)比左右心衰的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)4.敘述心衰時(shí)心功能狀態(tài)的評(píng)估要點(diǎn)5.敘述洋地黃藥物護(hù)理第二十九頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)習(xí)目標(biāo)檢測(cè)題急性左心衰發(fā)生時(shí)，病人須采取的體位是A平臥位B頭高腳低位C頭高腳高位D半臥位E坐位，兩腿下垂第三十頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日下列哪項(xiàng)不屬于引起充血性心衰的誘發(fā)因素A呼吸道感染B輸液過多過快C情緒激動(dòng)D攝入鈉鹽過多E重度二尖瓣狹窄第三十一頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日病人體力活動(dòng)明顯受限，輕于日常的活動(dòng)即可引起乏力、心悸、呼吸困難，說明此時(shí)病人心功能處