(1.12)-08第八章社區(qū)健康管理第1節(jié)生活社區(qū)健康管理

第八章社區(qū)健康管理第一節(jié)生活社區(qū)健康管理第二節(jié)工作場(chǎng)所健康管理第三節(jié)學(xué)校健康管理社區(qū)是：

若干社會(huì)群體或社會(huì)組織聚集在某一個(gè)領(lǐng)域里所形成的一個(gè)生活上相互關(guān)聯(lián)的大集體，是社會(huì)的基本構(gòu)成單元，也是人們的主要生活場(chǎng)所。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)著提供：

基本醫(yī)療保健服務(wù)的社會(huì)功能，為社區(qū)居民的防病治病需求提供服務(wù)，營(yíng)造健康的生活環(huán)境，改善社區(qū)居民的健康水平和生活質(zhì)量。1、生活社區(qū)的概念與特點(diǎn)2、生活社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)3、生活社區(qū)健康管理的內(nèi)容1.1概念生活社區(qū)是聚集居住在一定地域范圍內(nèi)的人們所組成的社會(huì)生活共同體，由若干家庭組成。一個(gè)成熟的生活社區(qū)具有政治、經(jīng)濟(jì)、文化、教育、衛(wèi)生服務(wù)等多方面的功能，能夠滿足社區(qū)成員的多種需求。1.2特點(diǎn)

（1）有一定的地理區(qū)域；（2）有一定數(shù)量的居住人口；（3）居民之間有共同的意識(shí)和利益；（4）居民之間有較密切的社會(huì)交往。1、生活社區(qū)的概念與特點(diǎn)2、生活社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)3、生活社區(qū)健康管理的內(nèi)容社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本功能、

主要任務(wù)

社區(qū)協(xié)同和社會(huì)認(rèn)同2.1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本功能社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是為生活社區(qū)提供衛(wèi)生服務(wù)的主體機(jī)構(gòu)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是公益性綜合性的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，承擔(dān)著生活社區(qū)常見病和多發(fā)發(fā)病診療，基本公共衛(wèi)生服務(wù)和健康管理等功能任務(wù)，是城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)。2.2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的主要任務(wù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的主要職責(zé)是：

提供預(yù)防、保健、健康教育、計(jì)劃生育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)和常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)以及部分疾病的康復(fù)、護(hù)理服務(wù)，

向醫(yī)院轉(zhuǎn)診超出自身服務(wù)能力的常見病、多發(fā)病及危急和疑難重癥患者，并受區(qū)縣及衛(wèi)生健康行政部門委托，承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)的公共衛(wèi)生管理工作，負(fù)責(zé)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的綜合管理、技術(shù)指導(dǎo)等工作。2.3社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的社區(qū)協(xié)同和社會(huì)認(rèn)同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)具有很強(qiáng)的社會(huì)性，需要積極爭(zhēng)取民政、公安、教育、殘疾人聯(lián)合會(huì)、老齡工作委員會(huì)辦公室等部門的支持，共同營(yíng)造健康社區(qū)、和諧社區(qū)的目標(biāo)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展工作需要社區(qū)各界和社區(qū)的支持和協(xié)同，也應(yīng)當(dāng)接受社會(huì)的監(jiān)督，不斷完善服務(wù)設(shè)施，改進(jìn)服務(wù)流程，優(yōu)化服務(wù)細(xì)節(jié)，提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平，為居民提高優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。1、生活社區(qū)的概念與特點(diǎn)2、生活社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)3、生活社區(qū)健康管理的內(nèi)容居民健康檔案、社區(qū)健康教育具體人群的健康管理比如：0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、

老年人、高血壓患者等等3.1居民健康檔案轄區(qū)內(nèi)常住居民（指居住半年以上的戶籍及非戶籍居民）都要建立居民健康檔案。居民健康檔案內(nèi)容包括個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。3.1.1居民健康檔案的建立如何建立居民健康檔案呢？（1）轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接受服務(wù)時(shí)，有醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄，同時(shí)為服務(wù)對(duì)象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。（2）通過(guò)入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務(wù)提供情況填寫相關(guān)記錄。3.1.2居民健康檔案的使用（1）已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）復(fù)診時(shí)，在調(diào)取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診情況，及時(shí)更新、補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容。（2）入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，應(yīng)事先查閱服務(wù)對(duì)象的健康檔案并攜帶相應(yīng)表單，在服務(wù)過(guò)程中記錄、補(bǔ)充相應(yīng)內(nèi)容。（3）對(duì)需要轉(zhuǎn)診、會(huì)診的服務(wù)對(duì)象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄。（4）所有的服務(wù)記錄有責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時(shí)歸檔。（5）已建立電子健康檔案信息系統(tǒng)的機(jī)構(gòu)應(yīng)同時(shí)更新電子健康檔案。

3.2社區(qū)健康教育面向轄區(qū)內(nèi)全體常住居民，幫助居民樹立健康意識(shí)，提升健康素養(yǎng)，改變不健康生活方式，預(yù)防疾病促進(jìn)健康。3.2.1健康教育內(nèi)容對(duì)于社區(qū)人群還要展開公共衛(wèi)生方面的健康教育，具體從下面幾個(gè)方面展開：（1）宣傳普及、開展公民健康素養(yǎng)促進(jìn)行動(dòng)。（2）對(duì)社區(qū)特殊人群：如老年人、孕產(chǎn)婦進(jìn)行健康教育。（3）開展合理膳食、控制體重、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、心理平衡、合理用藥等健康生活方式和可干預(yù)危險(xiǎn)因素的健康教育。（4）開展心腦血管、呼吸系統(tǒng)等重點(diǎn)慢性非傳染性疾病和結(jié)核病、肝炎、艾滋病等重點(diǎn)傳染病疾病的健康教育。（5）開展食品衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生等公共衛(wèi)生問題的健康教育。（6）開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置、防災(zāi)減災(zāi)、家庭急救等健康教育。（7）宣傳普及醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)及相關(guān)政策。3.2.2健康教育形式了解了健康教育的內(nèi)容，開展健康教育的形式有哪一些呢？（1）提供健康教育資料：包括發(fā)放印刷資料和播放音像資料。（2）設(shè)置健康教育宣傳欄：

宣傳欄一般設(shè)置在較為明顯的位置，最少每2個(gè)月更換1次健康教育宣傳欄內(nèi)容。（3）開展公眾健康咨詢活動(dòng)：

利用各種健康主題日或針對(duì)轄區(qū)重點(diǎn)健康問題，開展健康咨詢活動(dòng)并發(fā)放宣傳資料。（4）舉辦健康知識(shí)講座：

定期舉辦健康知識(shí)講座，引導(dǎo)居民學(xué)習(xí)、掌握健康知識(shí)及必要的健康技能，促進(jìn)轄區(qū)內(nèi)居民的身心健康。（5）開展個(gè)體化健康教育：

社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在提供門診醫(yī)療、上門訪視等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，要開展有針對(duì)性的個(gè)體化健康知識(shí)和健康技能的教育。接下來(lái)，我們介紹一下老年人和高血壓患者人群的健康管理。3.3老年人健康管理社區(qū)老年人健康管理服務(wù)的對(duì)象是：轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民，每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括：生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。3.3.1生活方式和健康狀況評(píng)估

通過(guò)問診及老年人健康狀態(tài)自評(píng)了解：老年人的基本健康狀況、體育鍛煉、

飲食、吸煙、飲酒、

慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、

治療及目前用藥和生活自理能力等情況3.3.2體格檢查包括呼吸、血壓、體重、腰圍、心肺等常規(guī)體格檢查并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。3.3.3輔助檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能，腎功能、空腹血糖、血脂、心電圖和腹部B超檢查。3.3.2體格檢查包括呼吸、血壓、體重、腰圍、心肺等常規(guī)體格檢查并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。3.3.3輔助檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能，腎功能、空腹血糖、血脂、心電圖和腹部B超檢查。3.3.4健康指導(dǎo)（1）對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者，同時(shí)開展相應(yīng)的慢性病患者健康管理；（2）對(duì)患者其他疾病的，應(yīng)及時(shí)治療或轉(zhuǎn)診；（3）對(duì)發(fā)現(xiàn)有異常的老年人，建議定期復(fù)查或向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診；（4）進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、認(rèn)知和情感等健康指導(dǎo)。（5）告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)時(shí)間。

3.4高血壓患者健康管理社區(qū)高血壓患者健康管理的服務(wù)對(duì)象為：

轄區(qū)內(nèi)的35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。3.4.1篩查（1）對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年為其免費(fèi)測(cè)量一次血壓（非同日三次測(cè)量）（2）對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次測(cè)量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級(jí)醫(yī)院確診并取得治療方案，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。（3）如有以下六項(xiàng)指標(biāo)中的任一項(xiàng)高危因素，建議每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)：血壓高值（收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg）超重或肥胖高血壓家族史（一二級(jí)親屬）長(zhǎng)期膳食高鹽長(zhǎng)期過(guò)量飲酒（每日飲白酒≥100ml）年齡≥55歲3.4.2隨訪評(píng)估對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。（1）測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如：

出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；

意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐等危急情況，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。

對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）若不需要緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等（5）了解患者服藥情況。3.4.3分類干預(yù)（1）對(duì)血壓控制滿意、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約下一次隨訪時(shí)間。比如一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；65歲及以上老年高血壓患者的血壓降至150/90mmHg以下；一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標(biāo)可以在140/90mmHg基礎(chǔ)上再適當(dāng)降低。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周隨訪。（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主