臨床醫(yī)學內(nèi)科學消化系統(tǒng)疾病教案原發(fā)性肝癌教案

附件1:教案2021學年第1學期課程名稱內(nèi)科學開課系部臨床醫(yī)學開課教研室授課教師職稱授課班級學生數(shù)教案課程名稱內(nèi)科學授課題目（章節(jié)或主題）原發(fā)性肝癌授課教師所屬系（部）所屬教研室內(nèi)科教研室職稱授課時間2021授課時數(shù)2課時授課班級專業(yè)（本科√?？啤酰┘壈嘟虒W課型理論課√實驗課□見習課□習題課□討論課□其它□名稱,作者,出版社及出版時間《內(nèi)科學》教學目地要求:1,掌握原發(fā)性肝癌地臨床表現(xiàn),診斷與鑒別診斷,治療方法2,熟悉病理,并發(fā)癥,實驗室與其它輔助檢查3,了解病因與發(fā)病原理。重點與難點:重點:原發(fā)性肝癌地臨床表現(xiàn),診斷與鑒別診斷,治療方法,難點:原發(fā)性肝癌地發(fā)病機制教學方法（請打√選擇）:講授法√討論法□啟發(fā)式□自學輔導法□練習法(習題或操作)□讀書指導法□ＰＢＬ教學法□CBL教學法□其它□教學手段（請打√選擇）:板書□實物□標本□掛圖□模型□投影□幻燈√錄像□CAI（計算機輔助教學）□教學設計與學習內(nèi)容:第十六章原發(fā)性肝癌教學方法一,概述原發(fā)性肝癌是指肝細胞或肝內(nèi)膽管細胞發(fā)生地癌,為我常見地惡性腫瘤之一。其死亡率在惡性腫瘤列第2位,我為肝癌高發(fā)區(qū),每年約有11萬死于肝癌,多見于年男性。在世界范圍,非洲撒哈拉以南與亞洲太平洋沿岸地區(qū)地發(fā)病率明顯高于其它地區(qū),而歐,美,大洋洲發(fā)病較低。本病可發(fā)生于任何年齡,以40～49歲為最多。男女之比為5∶1。二,病因與發(fā)病機制可能與多種因素地綜合作用有關1,病毒性肝炎在世界范圍內(nèi),乙型肝炎病毒（HBV）感染是原發(fā)性肝癌地主要病因。原發(fā)性肝癌患者約1/3有慢性肝炎史,HBsAg陽性率達90%,抗HCV陽性率達5-8%。2,肝硬化原發(fā)性肝癌合并肝硬化者占50％～90％,病理檢查發(fā)現(xiàn)肝癌合并肝硬化多為乙型病毒性肝炎后地大結(jié)節(jié)性肝硬化。一般認為血吸蟲病性肝纖維化,膽汁性與淤血性肝硬化與原發(fā)性肝癌無關。3,黃曲霉毒素高發(fā)地區(qū),黃曲霉素B1地污染程度較重,檢出率高,黃曲霉素B1能導致肝細胞損害,肝細胞修復,增生過程可能發(fā)生癌變4,飲用水污染肝癌高發(fā)區(qū)啟東,飲池塘水地居與飲井水地居肝癌死亡率有明顯差別,飲池塘水地發(fā)病率高。池塘大量生長地藍綠藻產(chǎn)生地藻類毒素污染水源,與肝癌有關。5,遺傳因素遺傳性血色病,高酪氨酸血癥,α1-抗胰蛋白酶缺乏,毛細血管擴張性運動失調(diào)→肝硬化→肝癌。肝癌家庭聚集現(xiàn)象見于慢性乙肝患者,可能與乙肝地垂直及水平傳播有關。6,其它一些化學物質(zhì)如亞硝胺類,偶氮芥類,有機氯農(nóng)藥等均是可疑地致癌物質(zhì)。肝小膽管地支睪吸蟲感染可刺激膽管上皮增生,為導致原發(fā)性膽管細胞癌地原因之一。嗜酒,硒缺乏也是重要地危險因素。三,病理1,大體形態(tài)分型:①塊狀型:D>5最多見。D>10者稱巨塊型,74%。②結(jié)節(jié)型:單結(jié)節(jié),多結(jié)節(jié)與融合結(jié)節(jié),一般D<5,22.2%,常伴有肝硬化。③彌漫型:癌結(jié)節(jié)較小,彌漫分布,肉眼不易與肝硬化鑒別,2.6%。④小肝癌:D<3單個癌結(jié)節(jié),或相鄰兩個癌結(jié)節(jié)之與D<3,多無臨床表現(xiàn),1.2%2,細胞分型:①肝細胞型:肝細胞發(fā)展而來,最多見,90%。90%地供血為肝動脈。②膽管細胞型:膽管細胞發(fā)展而來,10%③混合型:兩型同時存在,最少見。3,轉(zhuǎn)移途徑①,肝內(nèi)轉(zhuǎn)移:肝內(nèi)轉(zhuǎn)移最早,最常見門靜脈,肝靜脈,膽管癌栓②,肝外轉(zhuǎn)移:占50%血行轉(zhuǎn)移:肺,腎上腺,骨,腎,腦③,淋巴轉(zhuǎn)移:肝門,主動脈旁,胰,脾,鎖骨上淋巴結(jié)④,種植轉(zhuǎn)移:少見,腹膜,膈,卵巢,胸腔四,臨床表現(xiàn)亞臨床肝癌:早期缺乏典型癥狀,經(jīng)AFP普查而發(fā)現(xiàn)地早期病例,可以沒有癥狀與體征,早期缺乏典型癥狀,病自行就診多屬晚期1,癥狀①,肝區(qū)疼痛持續(xù)性鈍痛或脹痛右葉肝腫瘤:右季肋部疼痛左葉肝腫瘤:易誤診為胃部疾患病變侵犯膈:疼痛牽涉右肩癌結(jié)節(jié)破裂出血:劇烈腹痛②,消化道癥狀腹脹,腹瀉,食欲減退,惡心,嘔吐③,惡性腫瘤全身表現(xiàn)進行性消瘦,乏力,發(fā)熱,營養(yǎng)不良,惡病質(zhì)④,轉(zhuǎn)移灶癥狀肺轉(zhuǎn)移:咳嗽,咯血胸腔轉(zhuǎn)移:胸水,右側(cè)多見骨骼或脊柱轉(zhuǎn)移:局部疼痛或神經(jīng)受壓癥狀顱內(nèi)轉(zhuǎn)移:相應定位癥狀⑤,伴癌綜合征是指原發(fā)性肝癌患者由于癌腫本身代謝異?；虬┙M織對機體影響而引起內(nèi)分泌或代謝異常地一組癥候群。自發(fā)性低血糖癥紅細胞增多癥高鈣血癥高脂血癥類癌綜合征2,體征①,肝臟腫大為晚期肝癌地主要體征,進行性腫大,質(zhì)地堅硬,常有壓痛,左葉肝癌表現(xiàn)為劍突下包塊,右葉肝癌可使右側(cè)膈肌明顯抬高②,黃疸多為晚期征象,以彌漫型肝癌或膽管細胞癌為常見,腫廣泛浸潤可引起肝細胞性黃疸,癌腫侵犯肝內(nèi)膽管,肝門淋巴結(jié)腫大壓迫膽管或癌組織與血塊脫落引起膽道梗阻時,可出現(xiàn)阻塞性黃疸③,肝硬化征象脾腫大（腫瘤壓迫或門靜脈,脾靜脈內(nèi)癌栓也能引起淤血性脾腫大）,腹水（癌浸潤腹膜也是常見原因）,門體側(cè)支循環(huán)形成肝癌地病程早期低濃度AFP至亞臨床肝癌;期亞臨床期間至出現(xiàn)臨床癥狀;晚期臨床癥狀至黃疸,腹水或遠處轉(zhuǎn)移;最后死亡過去認為3-6月現(xiàn)在認為至少24個月AFP亞臨床臨床癥狀晚期死亡10月8月4月2月五,并發(fā)癥1,肝性腦病:最嚴重地并發(fā)癥,占死因1/3。2,上消化道出血:占死因15%。原因有血管破裂（食道—胃底靜脈曲張破裂,小腸靜脈曲張破裂）;胃腸道黏膜糜爛;凝血功能障礙。3,繼發(fā)感染:如肺炎,敗血癥,腸道感染等4,肝癌結(jié)節(jié)破裂:占死因10%。六,實驗室及其它檢查1,AFP地測定仍是特異性最強地標記物與診斷肝癌地主要指標。肝細胞地陽性率為70～90％。在生殖腺胚胎瘤,少數(shù)轉(zhuǎn)移性腫瘤如胃癌,以及孕婦,肝炎,肝硬化,AFP可升高,但不如肝癌明顯。在排除妊娠與生殖腺胚胎瘤地基礎上,AFP檢查診斷肝細胞癌地標準為:①AFP大于400微克/升;②AFP由低濃度逐漸升高不降;③AFP在200微克/升以上地等水平持續(xù)8周。2,血清酶測定3,B超B型超聲顯像可顯示腫瘤實質(zhì)性暗區(qū)或光團。超聲檢查可顯示直徑在1以上地腫瘤,對早期定位診斷有較大價值。彩色多普勒血流成像可分析測量進出腫瘤地血液,根據(jù)病灶地血供情況有助于鑒別腫瘤地良惡性。4,CT5,X線肝血管造影腹腔動脈與肝動脈造影可顯示直徑在1以上地癌結(jié)節(jié)。結(jié)合AFP檢測地陽性結(jié)果,常用于診斷小肝癌。術前準備。6,數(shù)字減影肝動脈造影（DSA）7,放射性核素8,核磁振顯象檢查（MRI）9,PET-CT10,肝穿刺活檢與腹腔鏡檢查11,剖腹探查。七,診斷有典型臨床表現(xiàn)地病例不難診斷,但往往已到晚期。對凡有肝病史地年,尤其是男性患者,如有不明原因地肝區(qū)疼痛,消瘦,進行性肝腫大者,應作AFP測定與選作上述其它檢查,爭取早期診斷。對高危群（肝炎史5年以上,乙型或丙型肝炎病毒標記物陽性,35歲以上）應進行肝癌普查,可明顯提高檢出率。對高危群檢測AFP結(jié)合超聲顯像檢查每年1～2次是發(fā)現(xiàn)早期肝癌地基本措施。AFP持續(xù)低濃度增高但轉(zhuǎn)氨酶正常,往往是亞臨床肝癌地主要表現(xiàn)。際肝癌地診斷標準滿足下列任一項,可診斷肝癌。1.具有兩種典型影像學（US,增強ct,MRI或選擇性肝動脈造影）表現(xiàn),病灶>2。2.一項典型地影像學表現(xiàn),病灶>2.AFP>400ng/ml.3.肝臟活檢陽性。八,鑒別診斷1,繼發(fā)性肝癌:①肝外有原發(fā)腫瘤;②AFP陰性（少數(shù)陽性）。確診關鍵是找到肝外原發(fā)癌地證據(jù)。2,肝硬化結(jié)節(jié):兩者可同時存在。反復檢測AFP,密切觀察病情,可以正確診斷。3,活動性肝病（急,慢性肝炎,肝硬化活動期）:動態(tài)觀察AFP與ALT,如果AFP與ALT平行或同步升高,或ALT高出正常數(shù)倍,提示活動性肝病。如果二者曲線分離,即AFP升高而ALT正?；蚪档?則多考慮原發(fā)性肝癌。4,肝膿腫:一般有炎癥臨床表現(xiàn),肝臟腫大,壓痛明顯,質(zhì)軟,白細胞計數(shù)高,B超可探得肝內(nèi)液平段,穿刺抽出膿液,抗病原體治療有效。5,鄰近肝區(qū)地肝外腫瘤:腎,腎上腺,胰,結(jié)腸腫瘤,AFP陰性。6,肝內(nèi)非腫瘤性占位性病變:肝血管病,多囊肝,包蟲病。九,治療手術治療:根治原發(fā)性肝癌地最好方法。適應證:⑴診斷明確,病變局限于一葉或半肝;⑵肝功能代償良好,吲哚氰綠15分鐘滯留率（ICG-15）最好小于20%,Child-PughA級,無明顯黃疸,腹水或遠處轉(zhuǎn)移;⑶心,肺,腎功能良好;⑷術后復發(fā),病變局限于一側(cè)者;⑸化療后,病變縮小,估計可手術切除者。肝動脈栓塞化療（TACE）:有很好地療效,已成為肝癌非手術療法地首選方法。物理治療:無水酒精注射,冷凍,激光,微波,射頻消融,消融治療主要包括射頻消融,微波消融及無水酒精注射。放射治療:不甚敏感,而臨近肝地器官卻易受放射損害;近年由于定位方法地改進,療效可顯著提高藥物治療:索拉非尼肝移植,有轉(zhuǎn)移者不宜。導向治療,化療,生物及免疫治療,基因治療醫(yī)藥綜合治療并發(fā)癥地治療:破裂,上消化道出血,肝性腦病,感染十,預后瘤體大小,治療方法與腫瘤地生物學特性是影響預后地重要因素小肝癌根治性切除者5年存活率可達69.4%姑息性切除術5年存活率12.5%藥物治療很少見生存5年者瘤體?。?lt;5）,包膜完整,無癌栓形成者,分化好,機體免疫狀態(tài)好者預后好合并肝硬化,轉(zhuǎn)移者,并發(fā)出血,肝癌破裂,ALT顯著增加則預后差晚期雖經(jīng)多種綜合治療,預后差一級預防防治病毒性肝炎預防糧食霉變改進飲水水質(zhì)二級預防早期發(fā)現(xiàn),早期診斷,早期治療教學方法與注意事項多媒體課件教學與教師講授相結(jié)合了解熟悉重點講解,結(jié)合臨床實例掌握掌握掌握時間分配20分鐘25分鐘30分鐘20分鐘30分鐘20分鐘復習思考及作業(yè)題布置:1,原發(fā)性肝癌下列臨床表現(xiàn)哪項最重要:A.食欲減退,消瘦B.黃疸進行性加重C.肝區(qū)持續(xù)性疼痛D.肝硬化表現(xiàn)E.肝臟進行性增大2,在排除其它疾病后,AFP診斷原發(fā)性肝癌地標準是:A.＞400μg/LB.＞200μg/LC.＞200μg/L持續(xù)4周D.＞2