兒科臨床基本技能培訓(xùn)(干貨)

>>>>>>>>>>最后檢查。 感謝聆聽(tīng)兒科臨床基本技能培訓(xùn)培訓(xùn)內(nèi)容Trainingcontent.兒童體格檢查.兒科臨床基本操作靜脈穿刺術(shù)(頸外、股靜脈)后囟穿刺術(shù)硬腦膜下穿刺術(shù)側(cè)腦室穿刺術(shù)脛骨穿刺術(shù)腰椎穿刺術(shù)新生兒復(fù)蘇術(shù)一、兒童體格檢查為了獲得準(zhǔn)確無(wú)誤的體格檢查資料，在采集病史時(shí)要?jiǎng)?chuàng)造一種自然輕松的氣氛，以盡可能取得患兒的合作。檢查的順序可根據(jù)患兒當(dāng)時(shí)的情況靈活掌握?原則是先檢查心、肺聽(tīng)診、心率、呼吸次數(shù)或腹部觸診等易受哭鬧影響的項(xiàng)目；容易觀察的部位隨時(shí)查，如四肢、軀干、骨骼、全身淺表淋巴結(jié)等；對(duì)患兒有刺激而患兒不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等，有疼痛的部位也應(yīng)放在1?準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備：溫度適宜；光源適度、柔和；安靜舒適

（2）檢查者的準(zhǔn)備:衣著；洗手；溫手（3）病兒的準(zhǔn)備：排便；適應(yīng)環(huán)境；適應(yīng)檢查者；寬松衣帽鞋襪（4）檢查用品準(zhǔn)備:體重秤（10kg嬰兒秤，50kg杠桿式體重秤,1O0kg體重秤）；身高（長(zhǎng)）計(jì)，坐高計(jì)；體溫計(jì)（包括口表和肛表）；壓舌板，血壓計(jì)，聽(tīng)診器;皮折儀，電筒，叩診錘；軟尺，玩具；正常兒童體重的增長(zhǎng)關(guān)鍵實(shí)際體重體重增加與出生時(shí)年齡（比較（倍〉出生 33月6土3/M3月）1工2月鄉(xiāng)土3/（3-12月）2￡4月12±3/CL?2歲｝3>2歲至青春箭期2kg/年生后歲體重Ckg）=年齡（歲）X2+8身長(zhǎng)（高）的增長(zhǎng)正常兒量身高的增長(zhǎng)關(guān)鍵年齡實(shí)際長(zhǎng)度身長(zhǎng)堵加出生50cm3月61—62cmll~12cm心~3月）12月75cm12-13cm 月）N4月85cm10cm/（I—2歲）A2羅至靑春俞期5^7cm/y2歲“2多身高估計(jì)公式：年齡X7+75cm

頭圍的增長(zhǎng)Gro毗honheadcircumferenceGrowthonheadcircumference年齡實(shí)際頭禺(cm)増喪（cm）出生343月406/（03月）12月466/（312月）2斗月4N2/（1?2羅）1_H ■5015^53-54134胸圍的增長(zhǎng)：乳頭下緣周長(zhǎng)。骨縫與兇門的閉合部位岀生時(shí)關(guān)閉年齡前囪1.5~2cm信囪0+5cm—2月骨縫可及3-4月出生時(shí)：32cm1歲時(shí)：二頭圍~46cm〉1歲：=頭圍+年齡一1上臂圍(左)的增長(zhǎng)1歲內(nèi)增長(zhǎng)迅速，1-5歲增長(zhǎng)緩慢。篩查1?5歲營(yíng)養(yǎng)狀況>13。5cm,營(yíng)養(yǎng)良好12.5?13?5cm,營(yíng)養(yǎng)中等<12?5cm，營(yíng)養(yǎng)不良骨縫與囟門的閉合乳牙萌出Deciduoustootheruption

4?10個(gè)月開始12個(gè)月尚未出牙可視為異常；通常2。5歲出齊個(gè)體差異較大，乳牙數(shù)=月齡一（4~6）各年齡小兒呼吸、脈搏（次數(shù)/分）年齡呼吸脈搏呼吸：脈搏新生兒40?45120—1401:3V歲30-40110—1301:3741-3歲25?30100-1201:3744?7歲20?2580-1001:48?14歲18?2070-901:4血壓BloodPressure不同年齡小兒血壓的正常值可用公式推算：收縮壓（mmHg）=80+（年齡X2）；波動(dòng)范圍：±20舒張壓應(yīng)該為收縮壓的2/3。年齡左界右界歲左乳線外1~2cm沿右胸骨旁線1?4歲左乳線外1cm右胸骨旁線與右胸骨之間5?12歲左乳線上或乳線內(nèi)0.5—1cm接近右胸骨線12歲左乳線內(nèi)0.5-1cm右胸骨線二、兒科臨床基本操作

（一）頸外靜脈穿刺術(shù)Externaljugularveinpuncture【適應(yīng)證】1?3歲病兒；外周靜脈不清楚或過(guò)細(xì)無(wú)法取血者?！窘勺C】嚴(yán)重心肺疾病，病危者，新生兒及出血傾向者?！居闷贰恐委煴P，無(wú)菌注射器及針頭，試管。方法】暴露。2。1.病兒仰臥，兩臂貼近身旁（自肩部以下用被單包裹），將頭部移出臺(tái)沿外使其肩部與操作臺(tái)邊沿相齊，肩部墊以軟枕。助手立于患兒右側(cè)臺(tái)旁，用兩前臂從患兒身旁約束身軀，兩手分別按其面頰及枕部（切勿蒙住其口鼻）,使頭面轉(zhuǎn)向穿刺對(duì)側(cè)90o,并后仰45暴露。2。感謝聆聽(tīng)術(shù)者站立病兒頭端，常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)皮膚，用左手食指在鎖骨附近輕壓頸外靜脈近心端，使靜脈怒張并用左拇指將靜脈隆起處皮膚拉緊以固定?右手持注射器在靜脈遠(yuǎn)心端緊貼皮膚沿靜脈行走方向刺入皮膚，并沿皮下徐徐推進(jìn)，直抵靜脈顯露部位?在針頭前進(jìn)時(shí)，應(yīng)保持針頭斜面向上，針梗緊貼頸部皮膚。……感謝聆聽(tīng)3。當(dāng)患兒啼哭靜脈怒張時(shí)刺入血管，見(jiàn)回血松開左手食指，固定針頭，抽取足夠血量。如無(wú)回血，可邊抽邊退，至有回血時(shí)固定針頭抽取血液。

退出針頭，用無(wú)菌干棉球壓迫穿刺處止血，并扶患兒至坐位，穿刺點(diǎn)應(yīng)繼續(xù)按壓2?3分鐘.【注意事項(xiàng)】1?選用短而銳利易于進(jìn)針的針頭，采用5~10m丨的注射器，針頭接上后要檢查是否漏氣，爭(zhēng)取一次成功。2?熟練的操作者可分2步進(jìn)行先于頸外靜脈上、中1/3交界處刺入皮膚，等待靜脈怒張時(shí)再刺入血管，見(jiàn)回血后止血，再沿血管走行進(jìn)入2~3mm，固定針頭取血，以防穿透頸外靜脈。3?要認(rèn)真壓迫止血，迅速改變體位，以減輕頭部靜脈壓，避免出現(xiàn)血腫.4?操作時(shí)千萬(wàn)不能蒙住患兒的口鼻，力求安全，嚴(yán)防窒息。（二）股靜脈穿刺術(shù)Femoralveinparacentesis【適應(yīng)證】3歲以下病兒；周圍靜脈穿刺困難，但急需采血標(biāo)本?！窘勺C】有出血傾向或凝血功能障礙者。如必須采血時(shí)，應(yīng)有專人于采血后用手指壓迫穿刺點(diǎn)直至確認(rèn)血止。高凝狀態(tài)或下肢有靜脈血栓?！居闷贰?~10ml無(wú)菌注射器及6、7號(hào)針頭、治療盤、所需試管等【方法】

1。 清潔患兒腹股溝至陰部，更換尿布，覆蓋生殖器與會(huì)陰（以免大小便時(shí)污染穿刺點(diǎn)）.2。 病兒仰臥，脫去一側(cè)褲腿，墊高該側(cè)臀部，暴露并展平腹股溝區(qū)域。大腿外展外旋，膝關(guān)節(jié)呈903。 助手站立病兒頭端，兩肘從病兒身體兩側(cè)約束上肢，雙手握住膝部，分開兩腿呈蛙形90°。4。 術(shù)者站立病兒足端，面向病兒。常規(guī)消毒腹股溝至大腿根部局部皮膚及術(shù)者左手食指，在腹股溝中內(nèi)1/3交界處摸到股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)，右手持注射器自搏動(dòng)最明顯處之內(nèi)側(cè)垂直刺入1/3?1/2深或感覺(jué)有阻力時(shí)停止進(jìn)針。5。 緩慢向上提升并同時(shí)抽吸，見(jiàn)回血停止提針，左手固定針頭抽足所需血量.6?退出針頭用無(wú)菌干棉球壓迫針眼5~10分鐘。7.消瘦者可采用斜刺法，即在距股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)內(nèi)下1?3cm處，針尖與腿軸平行成30~45o角斜刺入股靜脈，抽回血，見(jiàn)血后固定針頭，抽取足夠血量?退出針頭用無(wú)菌干棉球壓迫針眼5~10分鐘。（三）后囟穿刺術(shù)Posteriorfontanellecentesis【適應(yīng)證】新生兒或后囪未閉嬰兒，無(wú)出血傾向者，用其他方法采血困難時(shí)，可用此法?！窘勺C】出血傾向或凝血功能障礙者

【用品】5?10ml無(wú)菌注射器及6.7號(hào)針頭、治療盤、所需試管等【方法】將后囟周圍頭發(fā)剃光，患兒側(cè)位，背向取血者，助手固定兒頭，局部常規(guī)消毒。針頭由后囟中央刺入，針頭沿矢狀面指向額部最頂點(diǎn)，進(jìn)針0。5cm左右即達(dá)上矢狀竇。抽取血液后，拔出針頭，壓迫片刻。（四）硬腦膜下穿刺術(shù) Subduralcentesis【適應(yīng)證】疑有硬腦膜下膿腫、血腫、積液的患兒，須作診斷和治療者。【用品】治療盤，腰椎穿刺包，手套，10ml無(wú)菌注射器及短斜面針頭?！痉椒ā?。術(shù)前用肥皂溫水洗頭，剃去前囟及其周圍約3-4cm內(nèi)頭發(fā)。2?將患兒用被單包裹固定，仰臥臺(tái)上，不墊枕頭。助手固定兒頭，局部皮膚常規(guī)消毒。術(shù)者戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾。3。 用腰椎穿刺針于前囟側(cè)角最外側(cè)一點(diǎn)，垂直刺入約0?25-0?5cm，有穿過(guò)堅(jiān)硬膜感時(shí)即進(jìn)入硬腦膜下。4?進(jìn)入硬腦膜后，令液自流，切勿抽吸，正常僅有澄清液體數(shù)滴。若獲得較大量的含血性液體或黃色液體時(shí)，

證明硬腦膜下有血腫或滲液。一側(cè)穿刺后再穿對(duì)側(cè)?每側(cè)放液不超過(guò)10—15ml,兩側(cè)放液總量勿超過(guò)20ml?體液分盛無(wú)菌試管3支，按需要分送細(xì)菌培養(yǎng)、生化及常規(guī)檢馬僉。 感謝聆聽(tīng)5?穿刺完畢，拔出穿刺針，以無(wú)菌棉球壓迫數(shù)分鐘或火棉膠封閉，敷蓋無(wú)菌紗布，以寬條膠布?jí)浩群蟀！咀⒁馐马?xiàng)】1。 可根據(jù)神經(jīng)系體征及（或）顱骨透照試驗(yàn)B超或CT檢查，決定穿刺部位。2。 須作雙側(cè)硬腦膜下穿刺術(shù)時(shí)，應(yīng)更換穿刺針頭。3。 作硬腦膜下穿刺放液引流，每側(cè)每次不宜多于15~20mI。4。 穿刺點(diǎn)不可距中線太近，以免損傷上矢狀竇.5。 若放出液為膿性，應(yīng)避免穿刺過(guò)深進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)。（五）側(cè)腦室穿刺術(shù)Lateralventricleparacentesis【適應(yīng)證】骨縫未閉的嬰兒，出現(xiàn)以下情況之一者：1?疑有腦室膜炎，須作腦室穿刺抽取腦室液作檢查.2.3.腦室膜炎患兒，需經(jīng)腦室內(nèi)注藥。顱內(nèi)壓增高須作腦室引流放液以緩解顱內(nèi)高壓.

先天性腦積水，通過(guò)腦室穿刺注入染料，可鑒別腦積水為阻塞性或交通性。需要測(cè)腦壓和檢查腦脊液而不宜腰椎穿刺者?！居闷贰垦荡┐贪?，用細(xì)的腰椎穿刺針，治療盤，手套.【方法】1。 術(shù)前準(zhǔn)備見(jiàn)硬腦膜下穿刺術(shù)。2。 腰椎穿刺針由前囟兩側(cè)角連線上離中點(diǎn)1。5~2cm處刺入，針頭指向同側(cè)外眥。進(jìn)針時(shí)用手指抵住頭部，以防驟然進(jìn)入過(guò)深。針頭進(jìn)入約1.5cm后，每進(jìn)0。5cm即應(yīng)抽出針芯，查看有無(wú)腦脊液流出，進(jìn)針深度約2?5cm。測(cè)壓及留取腦脊液方法同腰椎穿刺。 感謝聆聽(tīng) 感謝聆聽(tīng)3。 穿刺完畢敷裹同硬腦膜下穿刺術(shù)?！咀⒁馐马?xiàng)】1。 此術(shù)比較危險(xiǎn)，不宜輕易施行。一般選擇右側(cè)腦室穿刺。2。 助手必須穩(wěn)妥固定患兒頭部。3?針頭進(jìn)入顱內(nèi)后，必須沿固定方向筆直前進(jìn)，切忌左右搖動(dòng)。如要改變方向，必須將針退至皮下，重新穿刺，以防損傷腦組織。深度應(yīng)嚴(yán)格掌握，過(guò)深可能誤傷腦干或脈絡(luò)膜叢.4。 穿刺點(diǎn)或穿刺方向不對(duì)，腦室異位等均可能使穿刺失敗，當(dāng)更改方向后仍未成功時(shí)，應(yīng)放棄或作對(duì)側(cè)腦室穿刺。

5。 放腦脊液不宜過(guò)快，一次不宜放液過(guò)多（V15mI）,以免顱壓驟降.6。 穿刺點(diǎn)不可距中線過(guò)近，以免損傷上矢狀竇，穿刺針進(jìn)入皮膚后宜斜行刺入，防止或減少術(shù)后穿刺點(diǎn)腦脊液漏。（六）脛骨穿刺術(shù)Tibialmarrowaspiration【適應(yīng)證】2歲以下小兒，需要進(jìn)行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查或培養(yǎng)者?！窘勺C】1?凝血功能障礙性疾病如血友病等。穿刺局部感染?！居闷贰肯颈P、酒精、碘酒、或碘伏、棉簽、無(wú)菌手套、2%利多卡因、橡皮膏、穿刺包（內(nèi)含穿刺針、5ml注射器、針頭、10ml注射器、紗布、棉球、鑷子）、載玻片、收集骨髓的適當(dāng)容器（抗凝管、培養(yǎng)瓶等）。骨髓穿刺術(shù)（bonemarrowaspiration）的適應(yīng)證各類血液病的診斷（血友病等禁忌），敗血癥，或某些傳染病需行骨髓細(xì)菌培養(yǎng)者，某些寄生蟲病需骨髓涂片尋找原蟲者，惡性腫瘤疑骨髓轉(zhuǎn)移者。1?血液系統(tǒng)疾病各種原因的貧血、白血病、血小板減少性紫癜、粒細(xì)胞減少或缺乏、不明原因的全血細(xì)胞減少、不明原因白細(xì)胞增多或減少、外周血出

現(xiàn)分類不明或異常細(xì)胞及骨髓增殖性疾病等。2?腫瘤性疾病及類脂質(zhì)代謝紊亂性疾病多發(fā)性骨髓瘤、惡性組織細(xì)胞增多癥、淋巴瘤轉(zhuǎn)移癌、Gaucher病、Sea-BlueHistiocytosis及Niemann-Pick病等。3?寄生蟲病及傳染病敗血病、瘧疾、黑熱病等。4。其他長(zhǎng)期不明原因的發(fā)熱，全身淋巴結(jié)、肝、脾腫大，骨痛、類白血病反應(yīng)鑒別診斷，脾功能亢進(jìn)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，放射線血液學(xué)損傷等.【方法】1?讓助手固定患兒仰臥位于硬板床上屈曲外展位，充分暴露脛骨術(shù)野，便于穿刺.2。 固定下肢，脛骨上1/3處皮膚常規(guī)消毒，鋪消毒巾。3。 普魯卡因（皮試）或利多卡因局部麻醉，于脛骨粗隆水平下1cm之前內(nèi)側(cè)垂直刺入，經(jīng)過(guò)皮膚、軟組織達(dá)骨膜后，針頭向足與骨干長(zhǎng)徑成60°角，約進(jìn)1~2cm,感到松動(dòng)時(shí)表示已進(jìn)骨髓腔。拔去針芯，用消毒注射器吸取骨髓液，取得標(biāo)本后，將穿刺針連注射器一起拔去，蓋以消毒紗布并包扎.同時(shí)速將骨髓液作涂片?！咀⒁馐马?xiàng)】

1?局部易于污染而感染，少用。2。 術(shù)前準(zhǔn)備工作一定要妥善。嚴(yán)格掌握骨穿的適應(yīng)癥和禁忌癥。穿刺前應(yīng)向家長(zhǎng)說(shuō)明目的。動(dòng)作迅速，操作熟練，盡量縮短一切過(guò)程。（七）腰椎穿刺術(shù)Lumbarpuncture【適應(yīng)證】同成人。。1?腦脊液檢查：用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷與鑒別診斷，包括化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎、霉菌性腦膜炎、乙型腦炎、腦溢血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜白血病等。2。 測(cè)定顱內(nèi)壓力和了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞等。3。 椎管內(nèi)給藥或空氣：炎癥或腦膜白血病的治療，空氣造影?！窘勺C】1.可疑顱高壓、腦疝.2?可疑顱內(nèi)占位病變，尤其是顱后窩有占位性病變者。3。休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)等危重病人.4?穿刺部位有炎癥。5。有嚴(yán)重的凝血功能障礙患者，如血友病患者等?！居闷贰垦荡┐贪?，腦壓包，治療盤，碘酒，酒精，手套，

試管。【方法】1?體位：患兒側(cè)臥于硬板床邊，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，或由助手在術(shù)者對(duì)面用一手抱住患兒頭部，另一手挽住雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸呈弓形以增寬椎間隙，便于進(jìn)針。2。部位：術(shù)者位于患兒背后，左手在頭側(cè)，用食指和中指確定兩側(cè)髂骨后棘，以髂后上棘連線與后正中線的交會(huì)處為穿刺點(diǎn)，即第3—4腰椎棘突間隙?小嬰兒多選第4—5腰椎間隙。3?常規(guī)消毒皮膚后戴無(wú)菌手套與蓋洞貼，用2%利多卡因自皮膚到椎間韌帶逐層作局部浸潤(rùn)麻醉，用消毒紗布?jí)浩?，拔針后稍等片刻再進(jìn)行腰穿.4?術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針，鈄面向上，以垂直背部的方向惴惴快速刺入皮膚后緩慢刺入棘突間隙，約2—4cm。當(dāng)針頭穿過(guò)韌帶與硬腦膜時(shí)，可感到阻力突然消失有落空感，將穿刺針鈄面轉(zhuǎn)向頭側(cè)?此時(shí)可將針芯慢慢抽出(以防腦脊液迅速流出，造成腦疝)