臨床醫(yī)學(xué)精準(zhǔn)肝切除的圍手術(shù)期處理

臨床醫(yī)學(xué)精準(zhǔn)肝切除的圍手術(shù)期處理第1頁/共33頁肝臟外科的起步1888年，Langenbuch成功施行了第一例肝切除術(shù)1954年，Couinaud提出肝臟五葉八段的功能解剖50年代中葉，吳孟超提出肝臟的五葉四段的解剖第2頁/共33頁肝臟外科的發(fā)展精確的術(shù)前評(píng)估精密的手術(shù)規(guī)劃精細(xì)的技術(shù)操作精良的術(shù)后處理具有針對(duì)性的圍手術(shù)期處理第3頁/共33頁肝切除圍手術(shù)期處理50～70年代激素高糖蒸雞蛋80～90年代激素極化液血漿、白蛋白第4頁/共33頁病理生理基礎(chǔ)入肝血流阻斷控制缺血-再灌注損傷肝糖原的消耗增加能量儲(chǔ)備血漿蛋白降低維持血漿膠體滲透壓第5頁/共33頁細(xì)胞分子生物學(xué)水平血流阻斷術(shù)中失血肝組織丟失細(xì)胞因子大量釋放：應(yīng)激反應(yīng)細(xì)胞能量代謝發(fā)生變化影響細(xì)胞修復(fù)、再生NFausto,etal.LiverRegeneration.Hepatology,

2006;43,Suppl.1:S45-53第6頁/共33頁肝切除后肝臟的能量需求包括：參與急性期反應(yīng)、維護(hù)殘余肝細(xì)胞功能和肝臟再生三個(gè)方面三者耗能總量與殘肝細(xì)胞所能提供的ATP構(gòu)成了能量代謝平衡MannD，LamW，HjelmN，etal.Humanliverregeneration:hepaticenergyeconmyislessefficientwhentheorganisdiseased.Hepatology

200134:557-65第7頁/共33頁內(nèi)在機(jī)制的探索缺血-再灌注、失血、肝組織丟失等損傷因素能量的大量消耗血漿蛋白的大量消耗機(jī)體出現(xiàn)負(fù)氮平衡第8頁/共33頁進(jìn)一步的思考應(yīng)激狀態(tài)能量消耗蛋白消耗酸中毒低血糖凝血紊亂損傷三角急性肝衰三角第9頁/共33頁通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)認(rèn)識(shí)到：采用炎癥因子的抑制劑可有效保護(hù)肝功能早期應(yīng)用抗炎藥物可能發(fā)揮更好的作用通過臨床研究發(fā)現(xiàn)：采用特異性的炎癥因子拮抗劑并沒有取得滿意的臨床療效多靶點(diǎn)的炎癥因子抑制劑更具有希望第10頁/共33頁ω-3多不飽和脂肪酸對(duì)于手術(shù)患者：降低感染并發(fā)癥發(fā)生率降低SIRS的發(fā)生率改善肝功能縮短ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間對(duì)于危重患者：降低再手術(shù)率改善呼吸及腎臟功能縮短ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間第11頁/共33頁ω-3PUFA在肝切除中的研究70%大鼠肝切除模型ω-3PUFA對(duì)術(shù)后肝功能的保護(hù)ω-3PUFA對(duì)炎癥因子的影響ω-3PUFA對(duì)能量信號(hào)通路的影響90%大鼠肝切除模型ω-3PUFA對(duì)生存率的影響ω-3PUFA對(duì)肝再生的影響第12頁/共33頁ω-3PUFA對(duì)肝功能的保護(hù)總膽紅素總膽汁酸谷丙轉(zhuǎn)氨酶白蛋白第13頁/共33頁ω-3PUFA對(duì)炎癥因子的調(diào)控TNF-αIL-6IL-4IL-10第14頁/共33頁控制應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)肝細(xì)胞的結(jié)構(gòu)具有保護(hù)作用第15頁/共33頁通過控制應(yīng)激反應(yīng)可以促進(jìn)能量代謝通路第16頁/共33頁90%大鼠肝切除的生存率第17頁/共33頁控制應(yīng)激反應(yīng)，影響能量代謝，促進(jìn)肝再生第18頁/共33頁應(yīng)激反應(yīng)能量消耗損傷三角控制應(yīng)激

降低能量消耗

促進(jìn)肝再生第19頁/共33頁臨床存在的問題如何控制應(yīng)激反應(yīng)？如何有效提供能量？如何降低蛋白消耗？激素的問題雙刃劍高糖的問題胰島素抵抗能量無法有效利用白蛋白的問題蛋白消耗的真正原因過量蛋白的副作用第20頁/共33頁采用炎癥因子的抑制劑-烏司他丁可有效保護(hù)肝功能早期（從術(shù)中開始）應(yīng)用抗炎藥物可能發(fā)揮更好的作用第21頁/共33頁富含支鏈氨基酸、葡萄糖、脂肪乳劑的圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療對(duì)大范圍肝切除對(duì)合并肝硬化的肝切除顯著降低了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率第22頁/共33頁我們采用富含支鏈氨基酸和谷氨酰胺、中/長鏈脂肪乳劑的圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療顯著改善了術(shù)后患者的肝功能降低了圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率第23頁/共33頁采用個(gè)體化的腸內(nèi)營養(yǎng)具有更廣闊的應(yīng)用前景第24頁/共33頁ω-3PUFA在肝切除的臨床研究指標(biāo)腸外組（23）腸內(nèi)組（30）ω-3PUFAs組（29）

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值年齡（歲）56.04±11.9356.73±11.7152.89±8.760.401性別（男/女）17/621/919/100.703肝硬化（有/無）19/419/1113/160.084Child-pugh（A/B/C）23/0/030/0/029/0/01.000手術(shù)方式（較小體積切除/半肝以上切除）17/623/723/60.382術(shù)前ALT（U/L）36.47±23.3833.12±22.831.05±21.500.533術(shù)前AST（U/L）39.25±13.8633.72±17.3635.52±16.990.495術(shù)前TB（umol/L）14.29±4.9915.23±5.6414.12±6.510.643術(shù)前ALB（g/L）43.32±3.9542.40±2.7842.27±4.310.591術(shù)前開始使用富含ω-3PUFA，支鏈氨基酸的營養(yǎng)制劑采用腸內(nèi)和腸外聯(lián)合治療的方案第25頁/共33頁ω-3PUFA對(duì)術(shù)后肝功能的影響第26頁/共33頁大范圍肝切除顯示出差異指標(biāo)腸內(nèi)組ω-3PUFAs組

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值t

值A(chǔ)LT術(shù)后3天313.52±285.43179.27±46.150.0242.432術(shù)后5天158.38±124.54110.6±38.720.0422.144術(shù)后7天87.46±67.53109.03±83.140.2820.434AST術(shù)后3天127.2±108.90132.53±64.480.9340.087術(shù)后5天39.26±13.5543.4±4.110.5160.686術(shù)后7天34.33±9.6045.65±32.320.5400.681ω-3PUFAs組術(shù)后3、5天谷丙轉(zhuǎn)氨酶值降低第27頁/共33頁在肝硬化的病例顯示出差異ω-3PUFAs組術(shù)后第3、5天膽紅素值降低指標(biāo)腸內(nèi)組ω-3PUFAs組

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值t

值TB術(shù)后3天19.7±9.3915.18±7.630.0322.202術(shù)后5天22.2±8.1917.92±5.780.0352.183術(shù)后7天14.96±8.2016.03±5.850.7770.287第28頁/共33頁Kudsketal,JPEN2003;27:1-9低蛋白血癥表現(xiàn)為低血清白蛋白，反映了炎癥反應(yīng)相關(guān)的營養(yǎng)不良.不能采取補(bǔ)充白蛋白的方法來治療但可以通過早期的營養(yǎng)支持治療（充足的熱卡，高蛋白，特殊的營養(yǎng)物質(zhì)）而改善應(yīng)激狀態(tài)能量消耗損傷三角蛋白消耗第29頁/共33頁肝切除術(shù)后使用羥乙基淀粉類膠體制劑可部分糾正術(shù)后的低