臨床思維與人際溝通

第二節(jié)診斷疾病的綱要

感性認(rèn)識(shí)理性認(rèn)識(shí)第一頁，共31頁。概述診斷疾病是醫(yī)師最重要、最基本的臨床實(shí)踐活動(dòng)之一。臨床醫(yī)生要將所獲得的各種臨床資料經(jīng)過分析、評(píng)價(jià)、整理后，對(duì)病人所患疾病提出的一種符合臨床思維邏輯的判斷。第二頁，共31頁。感性認(rèn)識(shí)感性認(rèn)識(shí)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，亦即臨床實(shí)踐，首先要通過采集病史、體格檢查、必要的輔助檢查等對(duì)病情進(jìn)行調(diào)查和搜集資料。第三頁，共31頁。（一）病史病史是診斷疾病的第一步，也是診斷的最基本的原始材料。病史主要通過問診和閱讀以往病歷獲得。一個(gè)詳細(xì)可靠、條理清楚的病史，在一般情況下已經(jīng)能解決診斷的基本問題或足以提供確診的重要依據(jù)。第四頁，共31頁。（一）病史病史采集要全面系統(tǒng)、真實(shí)可靠，詳盡而完整的病史要反映出疾病的動(dòng)態(tài)變化及個(gè)體特征。癥狀是病史的主體。癥狀的特點(diǎn)及其發(fā)生發(fā)展與演變情況，對(duì)于形成診斷起重要作用。第五頁，共31頁。（一）病史特別在某些疾病的早期，機(jī)體還缺乏器質(zhì)性或組織、器官形態(tài)學(xué)方面的改變，在此階段體格檢查、輔助檢查等均無陽性發(fā)現(xiàn)，問診所得資料就更重要，可作為診斷的依據(jù)。一個(gè)好的病史亦可提示在體檢中所應(yīng)特別注意的重點(diǎn)和結(jié)合實(shí)際的化驗(yàn)或有針對(duì)性的特殊檢查，避免盲目性。第六頁，共31頁。（二）體檢體格檢查是醫(yī)生運(yùn)用自己的感官或借助于傳統(tǒng)的檢查器具來了解機(jī)體健康狀況的最基本的檢查方法。在病史采集的基礎(chǔ)上，應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行全面的體格檢查，所發(fā)現(xiàn)的陽性體征和陰性表現(xiàn)，都可以成為診斷疾病的重要依據(jù)。第七頁，共31頁。（二）體檢一些體征可為許多疾病所共有的，如肝臟腫大；而有些體征則是某種疾病所專有的，如舒張期隆隆樣雜音；各種體征的出現(xiàn)又與病程發(fā)展時(shí)期相關(guān)第八頁，共31頁。（二）體檢在體格檢查過程中要注意核實(shí)和補(bǔ)充病史資料，可以應(yīng)邊查邊問，邊查邊思考。體格檢查的準(zhǔn)確性和有效性，有賴于對(duì)解剖學(xué)和病理學(xué)知識(shí)的了解，那么體格檢查時(shí)就能迅速捕捉到病人存在的陽性體征。第九頁，共31頁。（三）輔助檢查輔助檢查通常包括：實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查和組織病理學(xué)檢查等。輔助檢查是對(duì)每個(gè)病例體檢的補(bǔ)充，是診斷疾病的重要手段，在某些情況下可具有決定性作用。第十頁，共31頁。（三）輔助檢查醫(yī)生不能一味依賴儀器檢查而忽略我們的眼、耳、鼻、觸覺、腦子五大無價(jià)法寶和精細(xì)的臨床觀察，割斷病史和體檢，把輔助檢查結(jié)果孤立地予以評(píng)價(jià)，容易造成漏診、誤診。要善于在獲得病史及體檢結(jié)果基礎(chǔ)上選擇合適的、必要的檢查，無疑會(huì)使臨床診斷更快、更準(zhǔn)、更可靠。第十一頁，共31頁。二、理性認(rèn)識(shí)

理性認(rèn)識(shí)是通過抽象思維對(duì)感性資料進(jìn)行加工制作而獲得的通過科學(xué)思維，從現(xiàn)象中揭示本質(zhì)，從偶然性中揭示必然性，它以抽象的方式反映對(duì)象。第十二頁，共31頁。（一）整理、分析

疾病表現(xiàn)是復(fù)雜多樣的，病人因受精神類型、性格特點(diǎn)、文化素養(yǎng)、知識(shí)層次、心理狀態(tài)和社會(huì)因素等的影響，所述病史常常是瑣碎、凌亂、不確切、主次不分、順序顛倒、甚至有些虛假、隱瞞或遺漏等現(xiàn)象。醫(yī)生必須學(xué)會(huì)對(duì)病史資料的整理、分析，經(jīng)過“棄粗取精、去偽存真”使之條理分明，以便分析。第十三頁，共31頁。（一）整理、分析

病人的年齡、性別、職業(yè)及癥狀發(fā)生的先后，體征的有或無，均可能與疾病發(fā)生有關(guān)，有著重要的診斷意義。輔助檢查結(jié)果必須與病史、體格檢查結(jié)果結(jié)合起來進(jìn)行分析，切不可單靠某項(xiàng)檢查結(jié)果診斷疾病。第十四頁，共31頁。（二）綜合、判斷

醫(yī)生應(yīng)通過對(duì)各種正、反臨床資料（包括癥狀、體征、各種輔助檢查等），疾病的演變情況、治療效果等的整理、分析、綜合，提出可能構(gòu)成的各種比較近似的假定。然后進(jìn)行分析、比較、摒除一些證據(jù)不足的疾病，找出一個(gè)或幾個(gè)可能性最大的疾病，為提出初步診斷打下基礎(chǔ)。第十五頁，共31頁。（二）綜合、判斷

許多疾病并沒有那么簡(jiǎn)單，其問題是多方面的，是錯(cuò)綜復(fù)雜的。抓住其中主要關(guān)鍵，就是為該病的“主要診斷”。其他次要的，則為本病的并發(fā)癥、伴發(fā)病以及與本病無關(guān)的夾雜病。第十六頁，共31頁。（二）綜合、判斷

具有明確、肯定的診斷條件者，例如找到結(jié)核桿菌或瘧原蟲等，即可作出初步診斷，這個(gè)初步診斷亦就是最后的確定診斷。如果考慮有二個(gè)或二個(gè)以上極為近似的疾病時(shí)，應(yīng)該把其中最可能的一個(gè)疾病選為初步診斷，作為當(dāng)時(shí)治療處理的根據(jù)。當(dāng)同時(shí)存在與主病無關(guān)的疾病時(shí)，可列為其后的附屬診斷。第十七頁，共31頁。（三）實(shí)踐驗(yàn)證

認(rèn)識(shí)常常不是一次就能完成的，初步診斷是否正確，還需要在臨床實(shí)踐中驗(yàn)證。凡初步分析不能確定診斷的病例，須把最接近的那幾個(gè)初步印象再作進(jìn)一步的研究。第十八頁，共31頁。（三）實(shí)踐驗(yàn)證

通過觀察病情的發(fā)展、重新體格檢查或進(jìn)行某些輔助檢查項(xiàng)目的復(fù)查和進(jìn)一步特殊檢查來搜尋各種有關(guān)的新資料。這些資料不論屬于肯定的或否定的，同樣需要重視。第十九頁，共31頁。（三）實(shí)踐驗(yàn)證

臨床上常常需要嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，提出問題，查閱文獻(xiàn)資料，或是開展討論等來解決問題，尤其在一些疑難病例的診斷和修正診斷過程中發(fā)揮重要作用。第二十頁，共31頁。（四）預(yù)后判斷

在疾病診斷確定之后，醫(yī)生對(duì)于病情的輕重及其發(fā)展應(yīng)有所估計(jì)。預(yù)后是指預(yù)測(cè)疾病的可能病程和結(jié)局。它既包括判斷疾病的康復(fù)、惡化、死亡特定后果，也包括預(yù)測(cè)某段時(shí)間內(nèi)發(fā)生某種結(jié)局的可能性。第二十一頁，共31頁。（四）預(yù)后判斷

“預(yù)后”是醫(yī)生視病情實(shí)際來估計(jì)病情的轉(zhuǎn)歸，過分樂觀常會(huì)放松應(yīng)有的警惕，過分悲觀往往會(huì)放棄可能有效的努力。同一種疾病，由于患者的年齡、體質(zhì)、合并的疾病、接受治療的早晚等諸多因素不同，即使接受了同樣的治療，預(yù)后也可以有很大的差別。第二十二頁，共31頁。（四）預(yù)后判斷由于預(yù)后是一種可能性，主要指病人群體，必須建立在正確診斷基礎(chǔ)上，掌握疾病的性質(zhì)和病情的輕重，治療方法、時(shí)機(jī)和條件都是不可忽視的因素。第二十三頁，共31頁。診斷的步驟資料的搜集資料的整理、分析和評(píng)價(jià)作出初步診斷驗(yàn)證和修正診斷及預(yù)后判斷第二十四頁，共31頁。三、醫(yī)療診斷內(nèi)容

（一）病因診斷病因診斷是對(duì)致病因素及其所引起的疾病名稱的診斷。如：風(fēng)濕性心肌炎、病毒性肝炎等。（二）病理形態(tài)診斷病理形態(tài)診斷是指診斷時(shí)指出病變的部位、范圍、性質(zhì)及組織結(jié)構(gòu)的改變。如：亞急性感染性心內(nèi)膜炎、右下肺炎等。第二十五頁，共31頁。三、醫(yī)療診斷內(nèi)容

（三）病理生理診斷病理生理診斷又稱功能診斷，指疾病所引起臟器的功能改變。如：風(fēng)濕性心瓣膜病，二尖瓣狹窄，右心功能不全（Ⅲ級(jí)）慢性腎小球腎炎，腎功能不全，尿毒癥第二十六頁，共31頁。三、醫(yī)療診斷內(nèi)容

（四）疾病的分型與分期不少疾病有不同的型別與病期，其治療及預(yù)后意義各不相同，診斷中亦應(yīng)予以明確。如：病毒性肝炎有甲、乙、丙、丁、戊型，肝硬化有肝功能代償期和肝功能失代償期。第二十七頁，共31頁。三、醫(yī)療診斷內(nèi)容

（五）并發(fā)癥的診斷并發(fā)癥是指原發(fā)疾病的發(fā)展，導(dǎo)致機(jī)體、臟器的進(jìn)一步損害，雖然與主要疾病性質(zhì)不同，但在發(fā)病機(jī)制上有密切關(guān)系。如Ⅰ型糖尿病可并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷胃潰瘍可并發(fā)上消化道出血、穿孔、幽門梗阻、癌變第二十八頁，共31頁。三、醫(yī)療診斷內(nèi)容

（六）伴發(fā)疾病診斷伴發(fā)疾病是指同時(shí)存在的、與主要疾病不相關(guān)的疾病，其對(duì)機(jī)體及主要疾病可能產(chǎn)生影響。如冠心病、心絞痛患者同時(shí)伴發(fā)慢性支氣管炎。第二十九頁，共31頁。醫(yī)療診斷書寫病因診斷寫在最前面，其次是病理形態(tài)