結(jié)直腸癌的治療進(jìn)展

結(jié)直腸癌的治療進(jìn)展第一頁，共五十二頁，2022年，8月28日概述“富貴病”的一種---70年代排位第7---90年代末升至第3位

男性：女性≈2：1發(fā)病率隨年齡增加而上升---45歲以上年齡多發(fā)具有明顯的家族遺傳傾向第二頁，共五十二頁，2022年，8月28日概述發(fā)病率呈上升趨勢

---全世界每年以2%速度上升---中國每年以4.3%速度上升

第三頁，共五十二頁，2022年，8月28日與以下因素有關(guān)病因---腺瘤性息肉惡變：約70%的大腸癌經(jīng)由腺瘤腺癌途徑---慢性炎癥：UC結(jié)腸血吸蟲病---高脂肪、高蛋白、低纖維素飲食第四頁，共五十二頁，2022年，8月28日

大腸癌患者再患大腸癌的機(jī)會為一般人的3倍原切除標(biāo)本伴有腺瘤者再患大腸癌的機(jī)會為一般人的6倍大腸癌患者再患癌第五頁，共五十二頁，2022年，8月28日結(jié)腸多發(fā)癌

絕大多數(shù)為單發(fā)。

同時多發(fā)癌：結(jié)腸發(fā)現(xiàn)兩個以上癌腫，同一時間或間隔半年以內(nèi)診斷，占結(jié)腸癌的1.7-6%。

異時多發(fā)癌：結(jié)腸發(fā)現(xiàn)兩個以上癌腫，診斷時間間隔半年以上，占結(jié)腸癌的3.3%。第六頁，共五十二頁，2022年，8月28日PET在臨床腫瘤中的應(yīng)用

腫瘤良、惡性鑒別

腫瘤的分期、分級、及全身情況的評估各種治療前后療效評估術(shù)后癌腫殘留或復(fù)發(fā)與疤痕組織的鑒別放療和化療前后腫瘤病灶的變化

腫瘤轉(zhuǎn)移全身監(jiān)測、原發(fā)灶尋找

第七頁，共五十二頁，2022年，8月28日PET在結(jié)直腸癌診治中的作用敏感性

特異性監(jiān)測局部復(fù)發(fā)：91-100%87-100%監(jiān)測復(fù)發(fā)：89-98%68-90%肺轉(zhuǎn)移：94-100%CEA上升原因不明：95%85%（正確率92%-94%）常規(guī)檢測：86%（103例）*假陽性4.3-15.5%假陰性2.9-9.6%第八頁，共五十二頁，2022年，8月28日外科手術(shù)仍是當(dāng)前治療結(jié)直腸癌的最有效手段

結(jié)直腸癌的治療進(jìn)展外科治療手術(shù)方案個體化每一個體腫瘤TMN分期部位生物學(xué)特性個體自身狀況術(shù)式手術(shù)切除范圍第九頁，共五十二頁，2022年，8月28日根治性局部切除根治性切除根治性切除+手術(shù)前后的綜合治療全身化療+手術(shù)+綜合治療（+切除轉(zhuǎn)移灶）外科手術(shù)仍是當(dāng)前治療結(jié)直腸癌的最有效手段結(jié)直腸癌的治療進(jìn)展外科治療手術(shù)原則第十頁，共五十二頁，2022年，8月28日綜合治療+爭取切除原發(fā)腫瘤內(nèi)轉(zhuǎn)流術(shù)/近端結(jié)腸造口術(shù)肝動脈插管化療手術(shù)切除+腹腔置泵+術(shù)后腹腔化療外科手術(shù)仍是當(dāng)前治療結(jié)直腸癌的最有效手段結(jié)直腸癌的治療進(jìn)展外科治療手術(shù)原則第十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日局部切除術(shù)腫瘤腸段切除根治術(shù)聯(lián)合臟器切除術(shù)姑息性腫瘤切除術(shù)結(jié)直腸癌的治療進(jìn)展外科治療結(jié)腸癌術(shù)式第十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日全結(jié)腸、次全結(jié)直腸及全結(jié)直腸切除術(shù)結(jié)腸癌擴(kuò)大根治術(shù)結(jié)直腸癌的治療進(jìn)展外科治療結(jié)腸癌術(shù)式第十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日有人提出：結(jié)腸癌根治術(shù)需切除腫瘤兩側(cè)10cm以上腸管與邊緣動脈，完全清除腫瘤的邊緣淋巴結(jié)、中間淋巴結(jié)和主淋巴結(jié)，并將左/右Toldt筋膜完整掀起、清除。結(jié)直腸癌的治療進(jìn)展外科治療進(jìn)展結(jié)腸癌第十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日結(jié)腸癌引起梗阻的發(fā)病率為8%-21%理想手術(shù)方案--Ⅰ期根治性切除吻合優(yōu)點(diǎn)：

一次性解決腫瘤和梗阻問題避免腸造瘺和二次手術(shù)縮短手術(shù)時間經(jīng)濟(jì)適用避免本可切除的腫瘤延誤治療

結(jié)直腸癌的治療進(jìn)展外科治療進(jìn)展結(jié)腸癌第十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日Ⅰ期根治性切除吻合右半結(jié)腸癌性梗阻的公認(rèn)手術(shù)方式用于左半結(jié)腸癌性梗阻有條件：

1無嚴(yán)重并發(fā)癥能耐受此術(shù)式

2梗阻時間短腸管血供可水腫較輕近遠(yuǎn)端腸管口徑相近

3術(shù)中腸道灌洗滿意

4吻合符合“上空口正下通”條件

結(jié)直腸癌的治療進(jìn)展外科治療進(jìn)展第十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日直腸前切除（Dixon)術(shù)直腸前切除術(shù)/吻合器低吻/結(jié)腸肛管吻合/腹會陰切除術(shù)腹會陰切除術(shù)后盆腔清掃術(shù)全盆腔清掃術(shù)結(jié)直腸癌的治療進(jìn)展外科治療直腸癌術(shù)式第十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日

Hartmann術(shù)+輔助性治療（+未來的吻合重建）病灶及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)/病灶切除（+吻合）/橫結(jié)腸造口乙腸造口放療二期切除病灶及造口灶/橫結(jié)腸造口局部切除術(shù)（+術(shù)后放療）放療手術(shù)切除結(jié)直腸癌的治療進(jìn)展外科治療直腸癌術(shù)式第十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日結(jié)直腸癌的治療進(jìn)展外科治療直腸癌手術(shù)沿革Miles手術(shù)保肛術(shù)Dixon術(shù)TME手術(shù)Bacon、Parks術(shù)目前直腸癌金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式第十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日結(jié)直腸癌的治療進(jìn)展外科治療直腸癌Miles手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：根治徹底缺點(diǎn)：結(jié)腸造口給患者帶來了諸多的精神和肉體上的痛苦；手術(shù)巨大創(chuàng)面是癌細(xì)胞種植的“溫床”；創(chuàng)傷大、手術(shù)風(fēng)險大；術(shù)后并發(fā)癥多。

第二十頁，共五十二頁，2022年，8月28日結(jié)直腸癌的治療進(jìn)展外科治療進(jìn)展直腸癌保肛手術(shù)適應(yīng)癥：肛提肌以上殘留直腸大于2ｃｍ者可考慮保肛。主要術(shù)式：低位前切除雙吻合器吻合術(shù)

相關(guān)進(jìn)展：對于超低位吻合者多采用三吻合器結(jié)腸Ｊ型袋直腸或肛管吻合，術(shù)后大便次數(shù)可明顯減少。

局部切除術(shù)發(fā)展較快。

第二十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日結(jié)直腸癌的治療進(jìn)展外科治療進(jìn)展直腸癌

簡單，快速，可靠

避免打開腸腔，術(shù)中污染少

可進(jìn)行超低位吻合，約80%的直腸癌避免切警惕除肛門

生存質(zhì)量明顯提高

雙吻合器吻合法優(yōu)點(diǎn)第二十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日結(jié)直腸癌的治療進(jìn)展外科治療進(jìn)展直腸癌保肛手術(shù)局部切除術(shù)特點(diǎn)：手術(shù)創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,它在低位直腸癌中的應(yīng)用有所增多，然而其手術(shù)范圍較小,只切除腫瘤和鄰近有限的正常組織,作為根治性手術(shù),它的適用范圍也很有限。適應(yīng)癥：用于粘膜或粘膜下層、直徑≤3ｃｍ、低惡性或中等惡性、隆起型、早期的低位直腸癌,臨床檢查及腔內(nèi)Ｂ超掃描需無可疑的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。進(jìn)展：經(jīng)肛門內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)(ＴＥＭ)。拓寬了治療范圍。但要求病變限于粘膜及粘膜下層。

第二十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日結(jié)直腸癌的治療進(jìn)展外科治療進(jìn)展直腸癌TME手術(shù)直腸系膜：指由盆腔臟層筋膜包裹的直腸背側(cè)的脂肪、血管和淋巴組織手術(shù)要求：直視下采用銳性分離技術(shù)；保持盆筋膜臟層的完整無損；切除腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜不少于5cm;必須進(jìn)行上方及側(cè)方結(jié)締組織和淋巴結(jié)清除。適應(yīng)癥：直腸中下（1/3）段進(jìn)展期直腸癌，且未侵出盆筋膜臟層。

第二十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日結(jié)直腸癌的治療進(jìn)展外科治療進(jìn)展直腸癌TME手術(shù)優(yōu)點(diǎn)顯著降低復(fù)發(fā)率，一般在3%-7%；療效可靠安全，其30天的手術(shù)死亡率1.6%一5.4%(平均2.5%)；使低位直腸癌保肛率及手術(shù)的安全性大大提高；使患者術(shù)后泌尿生殖功能顯著改善，提高了生活質(zhì)量；

第二十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日結(jié)直腸癌的治療進(jìn)展外科治療進(jìn)展直腸癌TME手術(shù)優(yōu)點(diǎn)

全直腸系膜切除術(shù)加盆腔自主神經(jīng)保留術(shù)(TME+ANP)后，85%60以下的男性和90%的女性有正常的性功能，術(shù)后泌尿功能往往也只有輕度損傷。第二十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)是最有效的療法再手術(shù)的根治率可達(dá)24%-40%再根治術(shù)后5年生存率可達(dá)9%-48%無癥狀的復(fù)發(fā)患者再手術(shù)的治愈率高達(dá)83.3%直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)與再手術(shù)結(jié)直腸癌的治療進(jìn)展外科治療第二十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日結(jié)直腸癌的治療進(jìn)展化學(xué)療法治療結(jié)直腸癌的常用化療藥物給藥途徑藥名適應(yīng)癥有效率靜脈5-氟尿嘧啶(5-Fu)結(jié)直腸癌約20%亞葉酸鈣(CF/LV)結(jié)直腸癌23%草鉑酸(L-OHP)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌約10%開普拓(CPT-11)進(jìn)展期結(jié)直腸癌39%拓優(yōu)得(ID1694)晚期結(jié)直腸癌46%口服優(yōu)福定（UFT)

晚期結(jié)直腸癌20-40%分子靶向Aastin晚期結(jié)直腸癌45%C225晚期結(jié)直腸癌9-14.5%第二十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日

TOM/L-OHP是治療進(jìn)展期結(jié)腸直腸癌的有效方案

可代替DeGramont方案(CF/5-Fu)

CF/5-Fu方案已成為結(jié)腸直腸癌輔助化療的標(biāo)準(zhǔn)方案—但有爭議結(jié)直腸癌的治療進(jìn)展結(jié)直腸癌的化學(xué)療法化學(xué)療法進(jìn)展第二十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日爭論焦點(diǎn)1：CF用大劑量（200mg/m2)還是小劑量（20mg/m2)？

爭論焦點(diǎn)2：Dukes’B期結(jié)腸直腸癌是否接受輔助化療？結(jié)直腸癌的治療進(jìn)展目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為Dukes’A-B1期結(jié)腸直腸癌患者無需輔助化療，但應(yīng)密切隨訪，Dukes’B2-C術(shù)后應(yīng)接受輔助化療。

化學(xué)療法進(jìn)展第三十頁，共五十二頁，2022年，8月28日以CF/5-Fu為基礎(chǔ)聯(lián)合應(yīng)用L-OHP或CPT-11

CF/5-Fu+L-OHP方案有效率為51.4%

結(jié)直腸癌的治療進(jìn)展晚期結(jié)直腸癌的化療化學(xué)療法進(jìn)展第三十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日結(jié)直腸癌的治療進(jìn)展晚期結(jié)直腸癌的化療不斷開發(fā)新的、有效的抗癌藥物，化療前測定不同個體對化療藥物的敏感性及毒性的個體化用藥將成為結(jié)腸直腸癌研究的方向。

今后研究的方向化學(xué)療法進(jìn)展第三十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日提高手術(shù)切除率提高保肛率降低局部復(fù)發(fā)率提高長期生存率緩解癥狀結(jié)直腸癌的治療進(jìn)展直腸癌放射治療的目的放射療法放療方式---多輔助綜合治療第三十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日結(jié)直腸癌的治療進(jìn)展放射治療進(jìn)展直腸癌的常用輔助放療方案方案適應(yīng)癥目的可完全切除的直腸癌術(shù)后輔助治療T3-4或N1-2

推遲復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移術(shù)前新輔助治療保肛單純腔內(nèi)放療局限性早期癌局部控制局部切除聯(lián)合放療T1-3爭取保肛

不可完全術(shù)前綜合治療T4提高手術(shù)切除率切除或復(fù)發(fā)的癌

術(shù)中放療提高局部控制率單純放療

不能手術(shù)的患者緩解癥狀第三十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日結(jié)直腸癌的治療進(jìn)展生物治療結(jié)直腸癌的生物治療在本質(zhì)上區(qū)別于傳統(tǒng)的三大療法。它是一種理性的著眼于調(diào)動宿主自身抗癌能力的，通過增強(qiáng)機(jī)體固有抗腫瘤機(jī)制達(dá)到抑制、殺滅腫瘤細(xì)胞及根治腫瘤為目的的療法。

第三十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日結(jié)直腸癌的治療進(jìn)展生物治療進(jìn)展抑癌基因治療：體外導(dǎo)入抑癌基因替代瘤細(xì)胞內(nèi)異常的抑癌基因如p53RB細(xì)胞因子基因療法：IL-2IFN自殺基因療法：（VDEPT）增強(qiáng)抗腫瘤藥物的活性反義基因療法：基因水平的治療第三十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日結(jié)直腸癌的治療進(jìn)展生物治療進(jìn)展

IL-2等外源性細(xì)胞因子具有增強(qiáng)機(jī)體抗腫瘤免疫的作用IFN是目前研究最多的具有抗病毒和抗腫瘤雙重作用的生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑

CPT-11加5-Fu和CF是當(dāng)前治療晚期結(jié)直腸癌的較好的化療方案分子水平的治療第三十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日結(jié)直腸癌的治療進(jìn)展生物治療進(jìn)展

單克隆抗體的治療

單克隆抗體攜帶細(xì)胞毒性藥物或放射性同位素“精確制導(dǎo)”腫瘤細(xì)胞

用m17-1A治療能延長結(jié)腸腺癌病人的生存期和緩解期蛋白水平的治療第三十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日結(jié)直腸癌的治療進(jìn)展生物治療進(jìn)展過繼細(xì)胞免疫療法淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞LAK腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞TiLc導(dǎo)入細(xì)胞因子基因的過繼免疫療法細(xì)胞水平的治療第三十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日結(jié)直腸癌的治療進(jìn)展生物治療進(jìn)展

激發(fā)機(jī)體的主動性免疫

核酸疫苗免疫技術(shù)第三代疫苗疫苗水平的治療第四十頁，共五十二頁，2022年，8月28日結(jié)直