容量反應(yīng)性評(píng)估新進(jìn)展

概念容量狀態(tài)：靜態(tài)指標(biāo)，指患者的前負(fù)荷狀態(tài)，可以通過反映前負(fù)荷壓力(如中心靜脈壓)和容量的指標(biāo)(如全心舒張末期容積)進(jìn)行評(píng)估第一頁，共27頁。容量反應(yīng)性：動(dòng)態(tài)指標(biāo)，反映擴(kuò)容后的效果，即前負(fù)荷的儲(chǔ)備，是前負(fù)荷與心功能狀況的綜合反映。擴(kuò)容治療后心排血量(CO)或每搏輸出量(SV)較前明顯增加(≥10％～15％)提示容量反應(yīng)性良好第二頁，共27頁。功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（廣義）是指應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)。結(jié)合患者生理狀態(tài)，采用一定的治療措施動(dòng)態(tài)觀察機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)現(xiàn)有和儲(chǔ)備情況，從而指導(dǎo)治療第三頁，共27頁。包括：容量負(fù)荷試驗(yàn)被動(dòng)抬腿試驗(yàn)中心靜脈壓的動(dòng)態(tài)改變正壓通氣時(shí)左室心輸出量改變第四頁，共27頁。概念功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（狹義）是以心肺交互作用為基本原理，將循環(huán)系統(tǒng)受呼吸運(yùn)動(dòng)影響的程度作為衡量指標(biāo)，以此預(yù)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)對(duì)液體負(fù)荷的反應(yīng)結(jié)果，進(jìn)而對(duì)循環(huán)容量狀態(tài)進(jìn)行判斷的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方式第五頁，共27頁。包括：下腔或上腔靜脈直徑呼吸變異率(分別簡(jiǎn)稱下腔或上腔變異率)主動(dòng)脈峰值血流速變異率(APeak)收縮壓變異率(SPV)每搏量變異率(SVV)脈壓變異率(PPV)第六頁，共27頁。6h內(nèi)完成早期液體復(fù)蘇目標(biāo)(指南)CVP8～12mmHg（右側(cè)頸內(nèi)靜脈）(使用呼吸機(jī)者為12～15mmHg)MAP≥65mmHgScvO2≥0.70（右側(cè)頸內(nèi)靜脈）每小時(shí)尿量≥30ml第七頁，共27頁。常規(guī)的血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的局限性CO×R﹦BP失血量達(dá)到18%以下時(shí)可以通過提高阻力來保持相對(duì)正常的MAP臨床監(jiān)測(cè)中尚無簡(jiǎn)便易行的容量指標(biāo)監(jiān)測(cè)心臟前負(fù)荷，目前主要使用間接反應(yīng)容量的壓力指標(biāo)CVPPAWP第八頁，共27頁。CVP和PAWP都是通過壓力代容積方法反應(yīng)心臟前負(fù)荷，會(huì)受到心室順應(yīng)性、血管張力、機(jī)械通氣等因素的影響高達(dá)50%從休克中復(fù)蘇的患者，即使生命體征和CVP恢復(fù)正常，仍可以出現(xiàn)組織的缺氧（乳酸水平升高）第九頁，共27頁。容量負(fù)荷試驗(yàn)通過短時(shí)間內(nèi)快速給予一定量的液體，觀察血壓、脈搏、心輸出量、中心靜脈壓等血流動(dòng)力學(xué)變化在容量負(fù)荷試驗(yàn)中出現(xiàn)：心率下降、血壓升高時(shí)，提示循環(huán)狀態(tài)改善混合靜脈氧濃度增加、動(dòng)脈乳酸水平下降，提示有效血流量的增加第十頁，共27頁。容量負(fù)荷試驗(yàn)的局限性：僅有一半血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者對(duì)容量負(fù)荷試驗(yàn)有反應(yīng)對(duì)于容量負(fù)荷無反應(yīng)的患者會(huì)增加其發(fā)生肺水腫的危險(xiǎn)第十一頁，共27頁。被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（passivelegraising，PLR）被動(dòng)抬腿試驗(yàn)?zāi)M了內(nèi)源性快速補(bǔ)液半臥位PLR前的基線體位為半臥位45°，然后將患者上身放平，被動(dòng)抬高患者雙下肢45°持續(xù)1min（即半臥位PLR）第十二頁，共27頁。特點(diǎn)：效應(yīng)可逆；相對(duì)安全；受心律失常、患者自主呼吸影響小；1min左右達(dá)到最大效應(yīng)國外研究中多采用超聲監(jiān)測(cè)PLR后每搏量(SV)的變化；我國劉云、邱海波等用脈搏指示連續(xù)心輸出量（PiCCO）脈搏輪廓分析技術(shù)，評(píng)估半臥位PLR預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性對(duì)于嚴(yán)重低血容量狀態(tài)下，該方法并不敏感第十三頁，共27頁。中心靜脈壓的動(dòng)態(tài)改變Magderu研究顯示：當(dāng)吸氣時(shí)CVP下降超過1mmHg，胸腔內(nèi)壓下降超過2mmHg，能較為準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)出患者對(duì)容量負(fù)荷的反應(yīng)第十四頁，共27頁。王小亭、劉大為認(rèn)為：用CVP評(píng)估感染性休克患者容量反應(yīng)性有指導(dǎo)意義當(dāng)CVP無法良好預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性時(shí)胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（⊿ITBVI）、右室舒張末容積指數(shù)（⊿

GEDVI）有指導(dǎo)意義對(duì)于正壓通氣患者，CVP動(dòng)態(tài)變化有時(shí)不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)心臟對(duì)容量的反應(yīng)第十五頁，共27頁。收縮壓變異率(SPV)、

每搏量變異率(SVV)、脈壓變異率(PPV)SPV=(SPmax-SPmin)／[(SPmax+SPmin)／2]×100％SVV=(SVmax-SVmin)／[(SVmax+SVmin)／2]×100％PPV=(PPmax-PPmin)／[(PPmax+PPmin)／2]×100％第十六頁，共27頁。SVV和PPV由PiCCO監(jiān)測(cè)儀自動(dòng)計(jì)算產(chǎn)生SPV則需要依據(jù)有創(chuàng)血壓波形選擇30s內(nèi)的最大與最小SP人工計(jì)算而得到SVV也可以用Vegileo監(jiān)護(hù)儀測(cè)得第十七頁，共27頁。機(jī)理機(jī)械正壓通氣過程中隨著胸腔內(nèi)壓力的周期性變化，SV變化的幅度由潮氣量和左室舒張末容積決定在一次呼吸周期中，除SV以外的其他影響因素(動(dòng)脈阻力、順應(yīng)性)都不會(huì)迅速變化影響SP和PP，那么心臟搏動(dòng)時(shí)動(dòng)脈SP和PP的變異就直接地反映了每次心搏時(shí)左室SV的變化

第十八頁，共27頁。SV、SP和PP的變異程度越大，表明有效血容量不足就越明顯，給予容量負(fù)荷后心排出量(CO)就會(huì)增加。因而SPV、SVV和PPV具有預(yù)測(cè)心臟對(duì)容量負(fù)荷反應(yīng)的能力，反映了循環(huán)系統(tǒng)對(duì)液體負(fù)荷的敏感性第十九頁，共27頁。RelationbetweenRespiratoryChangesinArterialPulsePressureandFluidResponsivenessinSepticPatientswithAcuteCirculatoryFailureByS.Preisman第二十頁，共27頁。上腔(SVC)或下腔靜脈(IVC)直徑呼吸變異率SVC塌陷指數(shù)=(呼氣時(shí)Dmax-吸氣時(shí)Dmin)／呼氣時(shí)D×100％IVC直徑呼吸變異率=

(Dmax-Dmin)／[(Dmax+Dmin)／2]×100％IVC膨脹指數(shù)：

(吸氣時(shí)Dmax-呼氣時(shí)Dmin)／呼氣時(shí)Dmin×100％第二十一頁，共27頁。反映了隨呼吸發(fā)生的胸腔內(nèi)壓力周期性變化造成腔靜脈直徑改變的程度通過經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）來測(cè)量右心功能衰竭的患者的直徑呼吸變異率會(huì)減弱或消失無創(chuàng)但不能連續(xù)監(jiān)測(cè)，在我國應(yīng)用少第二十二頁，共27頁。對(duì)66例機(jī)械通氣的感染中毒性休克患者的研究顯示用超聲心動(dòng)和多普勒測(cè)量SVC塌陷指數(shù)和CO，10ml/kg

擴(kuò)容by6%

羥乙基淀粉in30minSVC塌陷指數(shù)大于36％作為對(duì)容量負(fù)荷有反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，敏感性90％，特異性100％

第二十三頁，共27頁。FHP（狹義）的特點(diǎn)

①它們均以心肺交互作用為基本原理，綜合考慮了循環(huán)系統(tǒng)本身和呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響作用，因而對(duì)病人循環(huán)狀態(tài)的評(píng)價(jià)更全面、更準(zhǔn)確②不同于在某一時(shí)間點(diǎn)得到的靜態(tài)參數(shù)，而是某一時(shí)間段內(nèi)容量、壓力或血流速等靜態(tài)參數(shù)的變化率，所以它們是動(dòng)態(tài)的指標(biāo)第二十四頁，共27頁。③FHP是預(yù)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)對(duì)液體治療反應(yīng)性的參數(shù)，體現(xiàn)了心臟對(duì)液體治療的敏感性，直接反映循環(huán)前負(fù)荷狀態(tài)④絕大部分FHP只可應(yīng)用于控制性機(jī)械通氣的病人⑤FH