容量反應(yīng)性評估新進展

概念容量狀態(tài)：靜態(tài)指標(biāo)，指患者的前負荷狀態(tài)，可以通過反映前負荷壓力(如中心靜脈壓)和容量的指標(biāo)(如全心舒張末期容積)進行評估第一頁，共27頁。容量反應(yīng)性：動態(tài)指標(biāo)，反映擴容后的效果，即前負荷的儲備，是前負荷與心功能狀況的綜合反映。擴容治療后心排血量(CO)或每搏輸出量(SV)較前明顯增加(≥10％～15％)提示容量反應(yīng)性良好第二頁，共27頁。功能性血流動力學(xué)監(jiān)測（廣義）是指應(yīng)用血流動力學(xué)監(jiān)測各項指標(biāo)。結(jié)合患者生理狀態(tài)，采用一定的治療措施動態(tài)觀察機體血流動力學(xué)現(xiàn)有和儲備情況，從而指導(dǎo)治療第三頁，共27頁。包括：容量負荷試驗被動抬腿試驗中心靜脈壓的動態(tài)改變正壓通氣時左室心輸出量改變第四頁，共27頁。概念功能性血流動力學(xué)監(jiān)測（狹義）是以心肺交互作用為基本原理，將循環(huán)系統(tǒng)受呼吸運動影響的程度作為衡量指標(biāo)，以此預(yù)測循環(huán)系統(tǒng)對液體負荷的反應(yīng)結(jié)果，進而對循環(huán)容量狀態(tài)進行判斷的血流動力學(xué)監(jiān)測方式第五頁，共27頁。包括：下腔或上腔靜脈直徑呼吸變異率(分別簡稱下腔或上腔變異率)主動脈峰值血流速變異率(APeak)收縮壓變異率(SPV)每搏量變異率(SVV)脈壓變異率(PPV)第六頁，共27頁。6h內(nèi)完成早期液體復(fù)蘇目標(biāo)(指南)CVP8～12mmHg（右側(cè)頸內(nèi)靜脈）(使用呼吸機者為12～15mmHg)MAP≥65mmHgScvO2≥0.70（右側(cè)頸內(nèi)靜脈）每小時尿量≥30ml第七頁，共27頁。常規(guī)的血液動力學(xué)監(jiān)測的局限性CO×R﹦BP失血量達到18%以下時可以通過提高阻力來保持相對正常的MAP臨床監(jiān)測中尚無簡便易行的容量指標(biāo)監(jiān)測心臟前負荷，目前主要使用間接反應(yīng)容量的壓力指標(biāo)CVPPAWP第八頁，共27頁。CVP和PAWP都是通過壓力代容積方法反應(yīng)心臟前負荷，會受到心室順應(yīng)性、血管張力、機械通氣等因素的影響高達50%從休克中復(fù)蘇的患者，即使生命體征和CVP恢復(fù)正常，仍可以出現(xiàn)組織的缺氧（乳酸水平升高）第九頁，共27頁。容量負荷試驗通過短時間內(nèi)快速給予一定量的液體，觀察血壓、脈搏、心輸出量、中心靜脈壓等血流動力學(xué)變化在容量負荷試驗中出現(xiàn)：心率下降、血壓升高時，提示循環(huán)狀態(tài)改善混合靜脈氧濃度增加、動脈乳酸水平下降，提示有效血流量的增加第十頁，共27頁。容量負荷試驗的局限性：僅有一半血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者對容量負荷試驗有反應(yīng)對于容量負荷無反應(yīng)的患者會增加其發(fā)生肺水腫的危險第十一頁，共27頁。被動抬腿試驗（passivelegraising，PLR）被動抬腿試驗?zāi)M了內(nèi)源性快速補液半臥位PLR前的基線體位為半臥位45°，然后將患者上身放平，被動抬高患者雙下肢45°持續(xù)1min（即半臥位PLR）第十二頁，共27頁。特點：效應(yīng)可逆；相對安全；受心律失常、患者自主呼吸影響??；1min左右達到最大效應(yīng)國外研究中多采用超聲監(jiān)測PLR后每搏量(SV)的變化；我國劉云、邱海波等用脈搏指示連續(xù)心輸出量（PiCCO）脈搏輪廓分析技術(shù)，評估半臥位PLR預(yù)測容量反應(yīng)性對于嚴重低血容量狀態(tài)下，該方法并不敏感第十三頁，共27頁。中心靜脈壓的動態(tài)改變Magderu研究顯示：當(dāng)吸氣時CVP下降超過1mmHg，胸腔內(nèi)壓下降超過2mmHg，能較為準確地預(yù)測出患者對容量負荷的反應(yīng)第十四頁，共27頁。王小亭、劉大為認為：用CVP評估感染性休克患者容量反應(yīng)性有指導(dǎo)意義當(dāng)CVP無法良好預(yù)測容量反應(yīng)性時胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（⊿ITBVI）、右室舒張末容積指數(shù)（⊿

GEDVI）有指導(dǎo)意義對于正壓通氣患者，CVP動態(tài)變化有時不能準確預(yù)測心臟對容量的反應(yīng)第十五頁，共27頁。收縮壓變異率(SPV)、

每搏量變異率(SVV)、脈壓變異率(PPV)SPV=(SPmax-SPmin)／[(SPmax+SPmin)／2]×100％SVV=(SVmax-SVmin)／[(SVmax+SVmin)／2]×100％PPV=(PPmax-PPmin)／[(PPmax+PPmin)／2]×100％第十六頁，共27頁。SVV和PPV由PiCCO監(jiān)測儀自動計算產(chǎn)生SPV則需要依據(jù)有創(chuàng)血壓波形選擇30s內(nèi)的最大與最小SP人工計算而得到SVV也可以用Vegileo監(jiān)護儀測得第十七頁，共27頁。機理機械正壓通氣過程中隨著胸腔內(nèi)壓力的周期性變化，SV變化的幅度由潮氣量和左室舒張末容積決定在一次呼吸周期中，除SV以外的其他影響因素(動脈阻力、順應(yīng)性)都不會迅速變化影響SP和PP，那么心臟搏動時動脈SP和PP的變異就直接地反映了每次心搏時左室SV的變化

第十八頁，共27頁。SV、SP和PP的變異程度越大，表明有效血容量不足就越明顯，給予容量負荷后心排出量(CO)就會增加。因而SPV、SVV和PPV具有預(yù)測心臟對容量負荷反應(yīng)的能力，反映了循環(huán)系統(tǒng)對液體負荷的敏感性第十九頁，共27頁。RelationbetweenRespiratoryChangesinArterialPulsePressureandFluidResponsivenessinSepticPatientswithAcuteCirculatoryFailureByS.Preisman第二十頁，共27頁。上腔(SVC)或下腔靜脈(IVC)直徑呼吸變異率SVC塌陷指數(shù)=(呼氣時Dmax-吸氣時Dmin)／呼氣時D×100％IVC直徑呼吸變異率=

(Dmax-Dmin)／[(Dmax+Dmin)／2]×100％IVC膨脹指數(shù)：

(吸氣時Dmax-呼氣時Dmin)／呼氣時Dmin×100％第二十一頁，共27頁。反映了隨呼吸發(fā)生的胸腔內(nèi)壓力周期性變化造成腔靜脈直徑改變的程度通過經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）、經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）來測量右心功能衰竭的患者的直徑呼吸變異率會減弱或消失無創(chuàng)但不能連續(xù)監(jiān)測，在我國應(yīng)用少第二十二頁，共27頁。對66例機械通氣的感染中毒性休克患者的研究顯示用超聲心動和多普勒測量SVC塌陷指數(shù)和CO，10ml/kg

擴容by6%

羥乙基淀粉in30minSVC塌陷指數(shù)大于36％作為對容量負荷有反應(yīng)的標(biāo)準，敏感性90％，特異性100％

第二十三頁，共27頁。FHP（狹義）的特點

①它們均以心肺交互作用為基本原理，綜合考慮了循環(huán)系統(tǒng)本身和呼吸運動對血流動力學(xué)的影響作用，因而對病人循環(huán)狀態(tài)的評價更全面、更準確②不同于在某一時間點得到的靜態(tài)參數(shù)，而是某一時間段內(nèi)容量、壓力或血流速等靜態(tài)參數(shù)的變化率，所以它們是動態(tài)的指標(biāo)第二十四頁，共27頁。③FHP是預(yù)測循環(huán)系統(tǒng)對液體治療反應(yīng)性的參數(shù)，體現(xiàn)了心臟對液體治療的敏感性，直接反映循環(huán)前負荷狀態(tài)④絕大部分FHP只可應(yīng)用于控制性機械通氣的病人⑤FH