疼痛基礎(chǔ)理論及診療原則

疼痛基礎(chǔ)理論及診療原則3/31/20231AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU1疼痛基礎(chǔ)理論3/31/20232AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU與生俱來3/31/20233AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛歷史

6000年前，蘇美爾2600年前，希臘1800年前，中國華陀實施腹部手術(shù)

3/31/20235AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU1800年前，希臘1846年，加拿大1950年代后期，比利時

保羅楊森博士發(fā)現(xiàn)芬太尼

3/31/20236AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU對乙酰氨基酚

撲熱息痛，強生公司

美索不達米亞南部地區(qū)已經(jīng)在種植罌粟。蘇美爾人將鴉片稱為“快樂植物”

埃及所使用的鴉片傳播到希臘和歐洲其它地區(qū)西奧佛雷特斯是第一個在其著作中提到鴉片的人?！傍f片”這個詞本身來源于希臘詞匯“植物汁液”；因此是罌粟的汁液。

德國科學家FriedrichSertumer提煉鴉片產(chǎn)生嗎啡，“上帝自己的藥物”。嗎啡被首次用于分娩

保泰松

PaulJanssen博士，化學家，藥理學家和內(nèi)科醫(yī)師PaulJanssen博士在比利時合成芬太尼

吲哚美辛布洛芬雙氯芬酸萘普生吡羅昔康COX-2抑制劑萬絡(luò)撤回疼痛藥物發(fā)展史3/31/20237AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛定義

Conception

疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗。世界衛(wèi)生組織(WHO，1979年)國際疼痛研究協(xié)會(IASP，1986年)3/31/20239AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU定義更新1995年美國疼痛學會主席JamesCampbell提出將疼痛列為第五大生命體征2001年亞太地區(qū)疼痛論壇提出“painreliefisabasichumanright”?！跋弁词腔颊叩幕緳?quán)利”。2002年第10屆IASP大會與會專家達成共識——慢性疼痛是一種疾病。3/31/202310AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU原發(fā)病變原發(fā)和繼發(fā)于疼痛病理改變的癥狀和體征繼發(fā)性疼痛病變原發(fā)病變癥狀（包括疼痛）和體征Changing3/31/202311AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU致痛物質(zhì)1、組織損傷：緩激肽，前列腺素，5-羥色胺，組胺，乙酰膽堿，三磷酸腺苷，鉀離子，氫離子等2、感覺神經(jīng)末梢釋放物：P物質(zhì),降鈣素基因相關(guān)肽，興奮性氨基酸，一氧化氮，甘丙肽，膽囊收縮素，生長抑素3、交感神經(jīng)釋放物：神經(jīng)肽，去甲腎上腺素，花生四烯酸代謝物等4、神經(jīng)營養(yǎng)因子5、血管因子：一氧化氮，激肽類，胺類6、免疫細胞產(chǎn)物：白介素，腫瘤壞死因子，阿片肽3/31/202313AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU傷害性感受器產(chǎn)生痛覺信號的外周換能裝置分布于全身各種組織(毛發(fā)、指甲）形態(tài)學上是游離或未分化的神經(jīng)末梢，胞體位于背根神經(jīng)節(jié)3/31/202314AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU痛覺的傳遞傳導纖維：

神經(jīng)纖維根據(jù)其直徑大小和電生理特征分為A類、B類、C類。其中Aδ纖維和C纖維傳導痛覺。Aδ纖維興奮閾值低，傳導速度快，主要傳導快痛。C纖維興奮閾值高，傳導速度慢，主要傳導慢痛。3/31/202315AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU痛覺中樞皮層下中樞：丘腦、下丘腦以及腦內(nèi)部分核團和神經(jīng)元。整合、調(diào)控、感知。大腦皮質(zhì)：312感覺區(qū)和邊緣系統(tǒng)。感覺分辨和疼痛反映的最高級中樞。3/31/202317AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛傳導通路3/31/202318AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU

疼痛形成的神經(jīng)傳導基本過程可分為4個階梯。傷害感受器的痛覺傳感(transduction)，一級傳入纖維、脊髓背角、脊髓一丘腦束等上行束的痛覺傳遞(transmission)，皮層和邊緣系統(tǒng)的痛覺整合(interpretation)，下行控制和神經(jīng)介質(zhì)的痛覺調(diào)控(modulation)。

疼痛產(chǎn)生過程3/31/202319AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU休息一會兒3/31/202321AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU痛覺調(diào)制Melzack和Wall

閘門學說（脊髓水平）3/31/202322AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU背角神經(jīng)元神經(jīng)元遞減谷氨酸P物質(zhì)神經(jīng)激肽A和B谷氨酸C-纖維GABA，甘氨酸強啡肽

腦啡肽中間神經(jīng)元生長抑素背角的神經(jīng)遞質(zhì)和受體3/31/202323AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛產(chǎn)生的機制周圍神經(jīng)機制中樞神經(jīng)機制3/31/202325AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛的發(fā)生機制外周機制：①損傷的外周傳入纖維的異位放電②神經(jīng)元的交互混傳即“Cross-Talk”現(xiàn)象③交感神經(jīng)對損傷神經(jīng)元的興奮作用3/31/202326AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛機制Cross-talk現(xiàn)象Sprout-out現(xiàn)象Wind-up現(xiàn)象Peripheralsensitization現(xiàn)象Centralsensitization現(xiàn)象Sprout-out現(xiàn)象3/31/202329AnalgesicDepQiLuHospitalofSDUCross–Talk

神經(jīng)元的交互混傳現(xiàn)象:損傷的神經(jīng)元或神經(jīng)纖維因脫髓鞘而絕緣作用減弱,一個神經(jīng)元或纖維的興奮常可擴散混傳至另一神經(jīng)元或纖維,形成反復發(fā)放沖動的環(huán)路,使放電神經(jīng)元的數(shù)目和放電頻率被不斷放大,從而引起痛覺超敏3/31/202330AnalgesicDepQiLuHospitalofSDUSprout-out現(xiàn)象3/31/202331AnalgesicDepQiLuHospitalofSDUWind-up現(xiàn)象

疼痛發(fā)生后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生可塑性（plasticity）變化，脊髓背角神經(jīng)元興奮性增強，“上揚（wind-up）"效應(yīng)

3/31/202332AnalgesicDepQiLuHospitalofSDUPeripheralsensitization現(xiàn)象

在組織損傷和炎癥反應(yīng)時，受損部位的細胞如肥大細胞、巨噬細胞和淋巴細胞等釋放多種炎癥介質(zhì)。同時，傷害性刺激本身也可導致神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)，進一步促進炎癥介質(zhì)釋放。這些因素使平時低強度的閾下刺激也可導致疼痛，這就是"外周敏化"。3/31/202333AnalgesicDepQiLuHospitalofSDUCentralsensitization現(xiàn)象組織損傷后，不僅受損傷區(qū)域?qū)φ５臒o害性刺激反應(yīng)增強，鄰近部位未損傷區(qū)對機械刺激的反應(yīng)也增強，即所謂的繼發(fā)性痛覺過敏。這是中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生可塑性（plasticity）變化的結(jié)果，也即中樞敏化過程。3/31/202334AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU中樞敏化3/31/202335AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛的分類

classification1按疼痛的程度可分為：輕微疼痛、中等程度疼痛、劇烈疼痛。2依疼痛持續(xù)時間和性質(zhì)，疼痛可分為急性疼痛和慢性疼痛，慢性疼痛又分為慢性非癌痛和慢性癌痛。

3/31/202336AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU3按疼痛的組織器官、系統(tǒng)分為：軀體痛、內(nèi)臟痛和中樞痛。

軀體痛疼痛部位在淺部或較淺部，性質(zhì)局部性、疼痛劇烈、定位清楚。內(nèi)臟痛為深部痛，性質(zhì)隱痛、脹痛、牽拉痛或絞痛，定位不準確。中樞痛指脊髓、腦干、丘腦和大腦皮質(zhì)等神經(jīng)中樞疾病出現(xiàn)的疼痛。3/31/202337AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU4按疼痛在軀體的解剖部位可分為頭痛、頜面痛、頸項痛、肢體痛、胸痛、腹痛、腰背痛、肛門會陰痛等。5按病理學特征疼痛可以分為傷害感受性疼痛(nociceptivepain)和神經(jīng)病理性疼痛(neuropathicpain)(或兩類的混合性疼痛)。3/31/202338AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU傷害感受性疼痛(nociceptivepain)由直接有害刺激造成，是機體防御機制的關(guān)鍵組成部分，與組織損傷或炎癥有關(guān)，又稱為炎癥性疼痛。神經(jīng)病理性疼痛(neuropathicpain)外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷所致，與損傷區(qū)域外觸覺和溫覺反應(yīng)異常有關(guān)，包括一系列疼痛綜合征，比如復雜的區(qū)域疼痛綜合癥、幻肢痛、癌性疼痛、AIDS痛、三叉神經(jīng)痛和帶狀皰疹后神經(jīng)痛等。3/31/202339AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU再休息一會兒3/31/202340AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛的評估3/31/202341AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛的主觀性“只有患者知道疼痛的強度和頻率—疼痛是患者的所言?！?/31/202342AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU數(shù)字分級法

(numericratingscales,NRS）

用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字。3/31/202343AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU

(2)口述言詞評分法

(verbalratingscales，VRS法)

0級：無疼痛。

I級(輕度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。

II級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。

III級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位。

3/31/202344AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU(3)

視覺模擬法

(visualanaloguescale，VAS)

劃一條長線(一般長為10cm)，一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線。評估者根據(jù)患者劃的位置估計患者的疼痛程度。

3/31/202345AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU(4)

疼痛強度評分Wong-Bakcr臉——適用于3歲及以上人群

3/31/202346AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU(5)疼痛問卷表麥吉爾疼痛問卷表（MPQ)簡化麥吉爾疼痛問卷表(SF-MPQ)簡明疼痛問卷表(BPQ)亦稱科明疼痛調(diào)查表(BPI)3/31/202347AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU其他方法45區(qū)體表面積評分法多因素疼痛評分法臨床疼痛測量法術(shù)后痛Prince-Henry評分法行為疼痛測定法3/31/202348AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)免疫系統(tǒng)運動系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)消化系統(tǒng)心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)凝血系統(tǒng)精神情緒反應(yīng)

疼痛疼痛對機體的影響3/31/202349AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛對呼吸系統(tǒng)的影響呼吸加深加快呼吸肌僵硬、無法咳嗽，清除呼吸道分泌物組織缺氧、血液中碳酸濃度濃度升高肺擴張不全3/31/202350AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU急性疼痛對心血管系統(tǒng)影響心跳加快，心律不齊心臟負荷增加，心肌耗氧量增加，增加心肌缺血及心肌梗塞的危險性靜脈淤血、血小板凝集造成靜脈栓塞甚至中風3/31/202351AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU急性疼痛對肌肉骨骼系統(tǒng)影響肌肉張力增加,肌肉痙攣呼吸輔助肌僵硬致?lián)Q氣量減少尿道及膀胱肌運動力減弱導致尿液儲留活動力減弱，易產(chǎn)生疲倦感3/31/202352AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛慢性遷延的惡性循環(huán)疼痛運動受限有所緩解肌肉緊張睡眠休息不安疼痛導致活動減少日?；顒邮芟蘼赃w延疼痛障礙硬化無法工作無用/殘疾3/31/202353AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛診療原則3/31/202354AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛診斷病史采集一般資料發(fā)病的原因或誘因病程疼痛特征既往史個人史和家族史3/31/202355AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU體格檢查全面檢查?？茩z查3/31/202356AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU輔助檢查影像