盆腔惡性腫瘤的臨床與影像學(xué)術(shù)前評(píng)估

盆腔惡性腫瘤的臨床與影像學(xué)術(shù)前評(píng)估前列腺癌我國前列腺癌的發(fā)病率遠(yuǎn)較歐美低，約占所有惡性腫瘤的0.1%。好發(fā)于老年人，此病早期可無癥狀，晚期出現(xiàn)與前列腺增生類似的下尿道梗阻癥狀。75%前列腺癌發(fā)生于后葉，其次是兩側(cè)葉，中葉較少。根據(jù)病變的浸潤程度，前列腺癌分4期：Ⅰ期：無臨床癥狀及體征，無局部浸潤及轉(zhuǎn)移，只在前列腺組織病理活檢時(shí)發(fā)現(xiàn)；Ⅱ：前列腺包膜完整；Ⅲ期：病變超過前列腺包膜，已有鄰近浸潤，血清酸性磷酸酶升高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Ⅳ：骨及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，前列腺液查癌細(xì)胞大多呈陽性發(fā)現(xiàn)。前列腺癌前列腺癌行直腸指檢可觸及大小不等、堅(jiān)硬且界限不清的結(jié)節(jié)。超聲可見前列腺增大，斷面左右不對(duì)稱，回聲不均勻，晚期包膜反射不連續(xù)，與周圍組織界限不清。前列腺造影正常網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)消失，腺體邊緣不爭(zhēng)氣或充盈缺損。精囊、射精管造影可見膀胱三角區(qū)及頸部有腫瘤浸潤，并可累及后尿道引起腎盂積水。前列腺癌的MR評(píng)估（二）T2WI顯示前列腺帶狀解剖最好。前列腺的帶狀解剖是重要的，因?yàn)槌^70%的前列腺癌起源于周圍帶。在T2WI上，典型的前列腺癌與高信號(hào)的周圍帶相比呈低信號(hào)。當(dāng)前列腺癌起源于腺體中央部分時(shí)，如不活檢就不能與前列腺良性增生相鑒別。T2WI上前列腺包膜表現(xiàn)為環(huán)繞腺體的低信號(hào)邊緣。精囊形如卷曲的含液小管，在T2WI上呈非常亮的信號(hào)。軸面像顯示前列腺的帶狀解剖很好，而矢狀面和冠狀面顯示前列腺與精囊的關(guān)系更好。對(duì)于前列腺癌的分期，一般不必使用脂肪抑制序列，如果需要脂肪抑制序列，也應(yīng)有常規(guī)的非脂肪抑制序列。前列腺癌的MR評(píng)估（三）前列腺在T1WI呈均勻中等信號(hào)。雖然T1WI對(duì)前列腺癌的檢出率并不敏感，但對(duì)神經(jīng)血管束的顯示是有用的，特別是在軸面像上。這些結(jié)構(gòu)與前列腺周圍高信號(hào)的脂肪相比呈灶性低信號(hào)，在軸面像上，位于前列腺后外方大約5點(diǎn)及7點(diǎn)位置。T1WI也有助于鑒別活檢后的癌瘤出血，因?yàn)槌鲅碌恼F血紅蛋白表現(xiàn)為亮信號(hào)。前列腺癌的MR評(píng)估（四）使用靜脈對(duì)比劑對(duì)前列腺癌分期主要用于不能明確是否有包膜外蔓延的病例，而釓增強(qiáng)后動(dòng)態(tài)成像的益處有必要進(jìn)一步驗(yàn)證。前列腺癌典型表現(xiàn)為，靜脈注釓對(duì)比劑后，與腺體其他部分相比早期快速漸進(jìn)性強(qiáng)化。最近，進(jìn)行前列腺的3D波普成像已成為可能。該技術(shù)的成像基礎(chǔ)是前列腺癌與正常周圍帶組織中的膽堿對(duì)佝櫞酸鹽比值的不同。盡管還處于初步階段，但波普成像可能將會(huì)提高缺乏經(jīng)驗(yàn)的閱片者的準(zhǔn)確率，較少不同閱片者間識(shí)別包膜外播散的差異。子宮頸癌宮頸癌是35-55歲年齡婦女中發(fā)病率最高的惡性腫瘤，約占婦女所有惡性腫瘤的35%-72%，占生殖器惡性腫瘤的58.5%-93.1%。20歲以下女性罕見。一般起源于鱗狀上皮及柱狀上皮交界處（宮頸內(nèi)外口處），組織學(xué)上分為鱗癌和腺癌，鱗癌最多見約占95%。生長方式分外生型及浸潤型兩種。鱗癌偏向于形成外生性腫塊，可累及宮頸外面及陰道，腺癌則偏向于侵犯宮頸及宮體旁組織。B超表現(xiàn)為宮頸不均質(zhì)腫塊，無包膜；子宮輸卵管造影顯示為宮頸腔內(nèi)不規(guī)則或高低不平；血管造影可見腫瘤血管和（或）正常血管推壓移位。宮頸括片細(xì)胞學(xué)檢查可查到癌細(xì)胞。CT和MRI較上述各種方法更為直觀、全面。子宮頸癌CT表現(xiàn)：在陰道內(nèi)填充栓子后CT掃描可清楚顯示宮頸，其表現(xiàn)因子宮之形態(tài)與位置而異，表面光滑，與周圍盆腔脂肪分界清楚，直徑不大于30mm。如有軟組織腫塊形成，則可見宮頸增大，呈中等密度，髓質(zhì)腫塊的生長，可累及宮旁及盆腔內(nèi)其他臟器。腫塊較大時(shí)，中央可有壞死。CT上表現(xiàn)為不規(guī)則之低密度陰影。對(duì)于Ⅱb期以前的病灶（未超出宮頸），CT往往不能準(zhǔn)確診斷，當(dāng)腫塊蔓延到宮外則表現(xiàn)為分葉狀不規(guī)則之軟組織密度塊影；子宮頸癌侵犯鄰近臟器的證據(jù)似脂肪界面消失及局部的器官壁增厚或有軟組織塊形成。但在判斷時(shí)必須特別小心，因?yàn)橄莶∪巳狈χ净蚰[瘤貼近臟器均可使脂肪界面消失，簡(jiǎn)單的鑒別方法就是改變體位再次掃描。如發(fā)現(xiàn)直腸膀胱受累或盆壁軟組織不對(duì)稱則診斷較明確。CT判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況同其他盆腔腫瘤一樣，掃描陰性不能除外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。有人報(bào)道CT診斷宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之敏感度為70%-80%，假陰性率高達(dá)30%。子宮頸癌MR表現(xiàn)：與CT相比，MRI具有能多維成像及軟組織對(duì)比好等優(yōu)點(diǎn)，可以直接顯示陰道。在顯示病灶及分期方面MRI均較CT優(yōu)越。宮頸癌在MRIT2WI上多表現(xiàn)為比正常宮頸組織、肌肉及宮旁組織信號(hào)高的塊影，但較內(nèi)膜及宮內(nèi)分泌液信號(hào)低，有時(shí)可看不見明確的腫塊，而僅見到正常低信號(hào)宮頸的部分或全部破壞；T1WI上腫塊與盆腔脂肪對(duì)比好，有益于顯示宮頸腫塊的部位、形態(tài)及輪廓，所以，T1、T2加權(quán)像相結(jié)合可以準(zhǔn)確地確定腫塊的部位、大小及輪廓。子宮頸癌當(dāng)腫塊較大時(shí)（大于4cm），可引起繼發(fā)性宮內(nèi)分泌液潴留，主要是宮頸管堵塞所造成，如潴留液合并出血，則在T1、T2加權(quán)圖像上均為高信號(hào)。如為非血性，則需與單純性內(nèi)膜增厚鑒別，因兩者在T1加權(quán)圖像上為低信號(hào)。CT對(duì)宮頸癌分期主要依據(jù)其形態(tài)學(xué)改變，而MRI除此之外尚可顯示腫瘤腔內(nèi)生長的情況，并能分出器官的解剖層次，故對(duì)術(shù)前分期優(yōu)于CT。位于粘膜內(nèi)的病灶（0期）MRI不能發(fā)現(xiàn)。Ⅰ期病灶如果足夠大則可表現(xiàn)為宮頸增大或呈結(jié)節(jié)狀改變，T2WI上可見高信號(hào)塊影，也可無明顯信號(hào)差異，但正常解剖層次模糊、中斷，腫塊較大時(shí)可引起宮頸梗阻及繼發(fā)性子宮出血。子宮頸癌MRI顯示Ⅱ期病灶較敏感。子宮及陰道受累在矢狀面T2WI上顯示最佳。表現(xiàn)為正常解剖形態(tài)的改變及層次模糊不清，并可見到宮頸癌組織的直接蔓延。宮旁的侵犯以冠狀面及橫斷面較易發(fā)現(xiàn)。形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)為宮頸邊緣不光整，宮旁組織增寬，脂肪界面消失，甚至見到不規(guī)則的軟組織腫塊，T2WI上其信號(hào)比正常宮旁組織高。有人認(rèn)為這一征象具有特征性。宮頸癌的MR評(píng)估（一）為宮頸癌患者選擇適宜的治療方法有賴于準(zhǔn)確的腫瘤分期，例如腫瘤有子宮旁侵犯時(shí)需采用非手術(shù)治療如放療。腫瘤局限于子宮頸（或?qū)m頸與陰道的上部）可以采用全子宮切除術(shù)。年輕患者的早期病變可選擇保留子宮的手術(shù)。盡管新的成像技術(shù)可用來對(duì)腫瘤分期，但宮頸癌的臨床分期仍是關(guān)注的標(biāo)準(zhǔn)。但是，按臨床分期來鑒別病變可以或不可以手術(shù)切除仍存在問題，且影像預(yù)后的因素，如無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也未加以考慮?；谶@些原因，應(yīng)用MRI對(duì)宮頸癌進(jìn)行分期仍是要積極研究的領(lǐng)域。有理由相信，影像學(xué)檢查在宮頸癌的分期中將發(fā)揮更大作用。宮頸癌的MR評(píng)估（二）對(duì)于宮頸癌患者，MRI能提供有關(guān)腫瘤位置、大小及子宮外蔓延的有用信息。和很多的盆腔MRI一樣，T2WI對(duì)宮頸癌的分期能提供最有用的信息。在T2WI上，腫瘤呈相對(duì)高信號(hào)，可與呈現(xiàn)對(duì)低信號(hào)的宮頸基質(zhì)相區(qū)別。T2WI上，宮頸基質(zhì)低信號(hào)環(huán)完整則提示無宮旁蔓延。Ⅰa期的病變腫塊在T1WI上不顯影，盡管宮頸內(nèi)管可增寬。Ⅰb期的病變?cè)贛RI可見到腫塊，但整個(gè)腫塊局限在宮頸。Ⅱa期的病變表現(xiàn)為高信號(hào)的腫瘤延伸進(jìn)入相對(duì)低信號(hào)的陰道近端。正常低信號(hào)的宮頸基質(zhì)完全中斷伴有或不伴有腫塊侵入宮旁脂肪，提示為Ⅱb期。當(dāng)腫界面中斷，提示為Ⅳa期。出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶提示Ⅳb期病變。宮頸癌的MR評(píng)估（三）影像學(xué)檢查最重要的是將Ⅰ-Ⅱa期病變與晚期病變（Ⅱ期及以上）做出鑒別，因?yàn)楹笳咭话銢]有手術(shù)治愈的可能。MRI確定有無子宮旁侵犯的準(zhǔn)確率可達(dá)90%。檢查前用黏性對(duì)比劑擴(kuò)張陰道，有益于顯示正常的宮頸管口、陰道壁和穹窿的解剖形態(tài)，雖然陰道對(duì)比劑在評(píng)估宮頸侵犯方面的作用尚不確定。靜脈釓劑后行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查，有助于小腫瘤的檢出，確定鄰近器官的侵犯，或幫助明確瘺管走向。但使用對(duì)比增強(qiáng)檢查對(duì)宮頸癌進(jìn)行分期是否必要還有待研究。MRI評(píng)估盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率與CT相仿。盆腔淋巴結(jié)中央壞死高度提示為轉(zhuǎn)移性病變。子宮內(nèi)膜癌宮體癌的主要臨床癥狀為白帶增多和陰道出血，出血原因與內(nèi)膜癌組織松脆易破裂有關(guān)。早期診斷主要靠刮宮和細(xì)胞學(xué)檢查。宮體癌發(fā)展慢，轉(zhuǎn)移也較遲，預(yù)后比宮頸癌好。晚期癌組織可直接浸潤肌層并向?qū)m旁附近蔓延，進(jìn)一步可累及直腸、膀胱等鄰近器官。淋巴轉(zhuǎn)移可至髂內(nèi)、外、閉孔、髂總、主動(dòng)脈旁、腹股溝等處淋巴結(jié)。血路轉(zhuǎn)移較少，以肺、肝多見。子宮內(nèi)膜癌分期（Dukes法）分期臨床癥狀A(yù)期腫瘤限于肌層內(nèi)B期肌層受累，小于肌層的一半厚度C期肌層受累，大于1/2肌層厚度，漿膜未累及D期整個(gè)肌層受累，伴漿膜浸潤，有或沒有宮外擴(kuò)散分期臨床癥狀0期粘膜內(nèi)癌Ⅰ腫瘤限于宮體Ⅰa子宮腔長度小于（或等于）8cmⅠb子宮長度大于8cmⅡ期宮體及宮頸受累Ⅲ期腫瘤擴(kuò)展到宮體外，但未超過盆腔Ⅳ期腫瘤累及膀胱或直腸，或超出盆腔子宮內(nèi)膜癌分期（FLGO法）子宮內(nèi)膜癌宮旁受累時(shí)可發(fā)現(xiàn)正常脂肪界面消失，以及三角形不規(guī)則的軟組織腫塊，盆腔鄰近器官受累的CT表現(xiàn)與其他惡性病變相仿。當(dāng)發(fā)生廣泛盆腔播散時(shí)可致所有脂肪間隙消失，此時(shí)的盆腔稱為“冰凍盆腔”。宮體癌如堵塞了宮頸管則可引起子宮積液、積血或積膿，出血較少時(shí)，其CT