患者清潔護理

案例

閆先生，男，75歲，退休工人，腦梗死門診治療10天，因突然嘔吐，經CT檢查為腦梗死合并腦出血收入住院。查體：神志不清，處于淺昏迷狀態(tài)。體溫38.2℃，血壓180/110mmHg，脈搏102次/分，呼吸24次/分；左側面部及肢體偏癱，大小便失禁，左側肺部感染。醫(yī)囑：一級護理，平臥，限制頭部抬高，低流量持續(xù)吸氧，靜脈輸入脫水、降壓、營養(yǎng)腦細胞、抗生素等藥物。問題：

１．該患者處于昏迷狀態(tài)，且體溫過高，可能會出現哪些口腔方面的問題？針對這些問題，作為護士如何進行護理？２．在住院期間，患者不能自行清洗頭發(fā)，作為護士可選用哪些方法為患者洗發(fā)，洗發(fā)過程中應注意什么？３．在患者長期臥床的情況下，為防止局部皮膚損傷，護士應采取哪些護理措施？

第一頁，共165頁。學習目標

1．說出口腔護理適應證、目的和注意事項。2.掌握常用漱口溶液的種類及其作用。3．識記壓瘡發(fā)生的原因及易發(fā)部位。4.掌握壓瘡的預防措施。5．闡述壓瘡各期的臨床表現及其護理要點。6．敘述晨晚間護理的目的及內容。7．熟練掌握口腔護理、臥有患者床更換床單的操作技術。8．掌握床上洗發(fā)法、床上擦浴以及背部按摩的基本操作技術。第二頁，共165頁。重點難點

4壓瘡的預防與護理3

床上擦浴

背部按摩1

特殊患者口腔護理

床上洗發(fā)滅虱蟣2難點重點

床上洗發(fā)、床上擦浴臥有人床更換床單第三頁，共165頁。一二三四五本章內容

本章內容

頭發(fā)護理口腔護理皮膚護理晨晚間護理會陰部護理第四頁，共165頁。

當人患病時，機體抵抗力降低，飲水、進食減少，口腔內的溫度、濕度、食物殘渣適宜微生物生長，為病原微生物在口腔內迅速繁殖創(chuàng)造了條件，容易引起口臭、口腔局部炎癥、口腔潰瘍等并發(fā)癥，同時導致食欲下降、消化功能減退?？诔艋螨x齒影響患者自我形象。為什么要做口腔護理？第五頁，共165頁。第一節(jié)口腔護理(mouthcare)

口腔清潔護理本節(jié)內容

口腔評估第六頁，共165頁。一、口腔評估

（assessmentoforalcavity）

自理能力評估口腔衛(wèi)生知識評估評估口腔狀況評估點擊

點擊

點擊第七頁，共165頁。（一）自理能力評估1.全部自理2.部分自理3.完全不能自理返回1.全部自理的患者，由護士提供必要的口腔清潔與保養(yǎng)的健康指導。2.部分自理及完全不能自理的患者，由護士協(xié)助完成口腔衛(wèi)生的清潔。第八頁，共165頁。（二）口腔狀況評估濕潤、完整干燥、完整干燥破損或潰瘍

好較好差無出血萎縮輕微出血萎縮萎縮出血腫脹

中量、透明少量或多量半透明或粘稠

繼續(xù)

黏膜

牙齦

唾液

第九頁，共165頁。無味或有味難聞氣味刺鼻氣味

舌濕潤無碎屑干燥少量碎屑干燥破損潰瘍

濕潤少量舌苔干燥中量舌苔干燥炎癥潰瘍

好較好差繼續(xù)

氣味

腭部口腔狀況評估第十頁，共165頁。

滑潤少量結痂大量痂皮無裂口出血出血

無小面積損傷大面積損傷小手術大手術

牙唇

齊全牙齒脫落無齲齒義齒不合適齒間膿液

好較好差損傷

返回口腔狀況評估第十一頁，共165頁。（三）口腔衛(wèi)生知識評估

刷牙、漱口的習慣，義齒的清潔

牙具的使用和保養(yǎng)是否恰當

預防口腔疾病知識了解程度

返回

刷牙、漱口的習慣，義齒的清潔

牙具的使用和保養(yǎng)是否恰當

預防口腔疾病知識了解程度

刷牙、漱口的習慣，義齒的清潔

牙具的使用和保養(yǎng)是否恰當

預防口腔疾病知識了解程度第十二頁，共165頁。二、口腔的清潔護理（一）口腔的清潔與保健

（二）特殊口腔護理第十三頁，共165頁。（一）口腔的清潔與保健口腔的清潔與保健

刷牙法

漱口

義齒的清潔與護理

牙線剔牙法第十四頁，共165頁。1.漱口（gargling）作用

清除附著在牙齒表面尚未被細菌發(fā)酵的食物殘渣，減少口腔疾病發(fā)生的機會。防口臭，使口腔清潔舒適。方法

將漱口水含在嘴里，磨牙咬緊，使唇頰部肌肉運動（重復做鼓腮運動）。

第十五頁，共165頁。2．刷牙法

（brushing）

清潔口腔用具的選擇

牙刷：刷頭較小、在口腔內靈活的運動；刷毛軟硬適中、表面光滑。

牙膏：無腐蝕性、刺激性小；藥物牙膏能抑制細菌生長，根據口腔環(huán)境適當的選用。

刷牙方法（1）上、下顫動刷牙法（2）上、下豎刷法第十六頁，共165頁。

3．牙線剔牙法作用：牙線剔牙，對牙齒、牙齦損傷較小，并且清理的干凈。方法：牙簽線器直接將牙線嵌入牙齒之間，用力彈出即可。尼龍線將牙線纏繞在兩手中指第一關節(jié)，示指和拇指持牙線以拉鋸式將牙線嵌入兩齒之間，然后用力彈出，每個牙縫反復數次，直至清潔為止。第十七頁，共165頁。

4．義齒的清潔和護理

作用

增進咀嚼功能；保持良好的口腔外觀。

保養(yǎng)

（1）刷洗或擦拭義齒。（2）放于冷開水中保存，每日換水一次。（3）義齒不可浸入熱水或乙醇等消毒液中，以免變色、變形和老化。

點擊第十八頁，共165頁。（二）特殊口腔護理（specialoralcare）

適應證禁食、高熱昏迷、危重

鼻飼、術后口腔有疾患第十九頁，共165頁。目的

告知

準備口腔護理操作規(guī)程

注意事項第二十頁，共165頁?！寄康摹?/p>

清除口腔內殘留物質，保持口腔清潔，預防口腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生。濕潤口腔，防止口腔黏膜干燥及口唇干裂，維持口腔的正常功能。清除口腔異味，增進患者的食欲。觀察口腔黏膜、舌苔、牙齦等處的變化及特殊的口腔氣味，如口腔有氨臭味，提示肝昏迷的先兆；糖尿病酮癥酸中毒患者，口腔有爛蘋果味等。第二十一頁，共165頁?！几嬷?/p>

患者及家屬口腔護理的目的。告知患者口腔護理是用棉球或紗布浸入藥物擦拭口腔；因擦拭過程中器械進入口腔內，可能會有些不適；如患者處于昏迷狀態(tài)告知家屬不能用水漱口，防止誤吸。

患者在接受護理過程中若有不適馬上告知護士。

第二十二頁，共165頁?！紲蕚洹綔蕚渥o士準備

患者準備

用物準備環(huán)境準備特殊口腔護理第二十三頁，共165頁。護士準備※衣帽整潔※洗手※戴口罩※核對醫(yī)囑

環(huán)境準備※病室安靜整潔

患者準備※了解口腔護理目的※愿意合作

特殊口腔護理——準備第二十四頁，共165頁。

治療盤備治療碗2個、棉球數個、彎血管鉗1把、直鑷1把彎盤1個、治療巾1塊、紗布2塊、壓舌板1個口腔護理包

手電筒棉簽石蠟油一次性手套開口器溫開水及吸水管（昏迷患者不備）第二十五頁，共165頁。冰硼散、錫類散、西瓜霜新霉素、金霉素甘油制霉菌素甘油

外用藥

第二十六頁，共165頁。

漱口溶液

0.9％氯化鈉溶液

清潔口腔，預防感染

朵貝爾氏液輕微抑菌，除臭

第二十七頁，共165頁。

0.1%醋酸溶液銅綠假單胞菌感染0.02%呋喃西林溶液清潔口腔，廣譜抗菌

2%～3%硼酸溶液酸性防腐劑，抑菌第二十八頁，共165頁。1%～3%過氧乙酸遇有機物時放出新生氧抗菌除臭1%～4%碳酸氫鈉堿性防腐劑用于真菌感染

第二十九頁，共165頁。0.02%氯已定清潔口腔,廣譜抗菌

0.08%甲硝唑溶液用于厭氧菌感染

第三十頁，共165頁。〖操作規(guī)程〗口腔護理包、手電筒棉簽、溫開水、吸水管治療潰瘍藥物、漱口液

檢查口腔、濕潤口唇漱口、依次擦拭牙外側面、內側面、咬合面、頰部、硬腭、舌及舌下、漱口、檢查涂潰瘍藥、涂護唇油

移去彎盤，清點棉球整理床單位清理污物浸泡清洗用物核對解釋擺體位鋪治療巾于頜下彎盤放口角旁

口腔狀況自理程度

非昏迷患者口腔護理

評估患者

用物準備

操作準備

擦拭口腔

整理物品

洗手記錄

第三十一頁，共165頁。復發(fā)性口腔潰瘍的治療1．外用

（1）雞蛋數個，先把雞蛋煮熟，去白留黃，置小鍋內，煎熬并用筷子攪拌，蛋黃的顏色由黃而焦，由焦而黑，最后油出而浮在焦渣上，濾取而成,涂于患處。（2）蜂蜜30g，硼砂末3g，拌勻涂患處，每日3次，連用3～5天。（3）雞蛋1個，冰片0.3g，用時先漱口，用紗布擦凈潰瘍面上的唾液，將冰片混入雞蛋清中攪勻，涂在患處，每日4次。2．六神丸

取六神丸1支(30粒)碾碎成粉，加2ml涼開水浸透成稀糊液備用。用前先清潔患者口腔，然后用細長棉簽蘸上六神丸液涂于潰瘍面，以餐前1~15min用藥為佳，每天3次，睡前加用1次。一般用藥5min即可起到止痛效果。小潰瘍1~2天可痊愈，潰瘍。知識鏈接第三十二頁，共165頁?！甲⒁馐马棥?.擦洗時動作輕柔，特別是對凝血功能差的患者，防止損傷口腔黏膜及牙齦，止血鉗或鑷子的前端應用棉球包裹。每擦拭一個部位更換一個棉球。2.昏迷患者吞咽反射遲鈍或消失，口腔護理時禁忌漱口，棉球不宜過濕，以免溶液吸入呼吸道，發(fā)生誤吸；患者不能自行張口，需用張口器時，應從臼齒處放入；清點棉球數量，每次夾取一個棉球，防止將棉球遺留在口腔內。第三十三頁，共165頁。復習題復習題1.為患者實施口腔護理的目的是什么？2.常用的漱口溶液有哪些？其作用如何？3.哪些患者需要實施特殊口腔護理？4.患者，張某，男，54歲，高滲性非酮癥糖尿病昏迷，護士在為該患者實施口腔護理時應注意哪些問題？第三十四頁，共165頁。頭發(fā)護理是維持患者舒適的重要護理操作之一。清潔、外觀美麗的頭發(fā)與健康、自尊及自信密切相關。經常梳理頭發(fā)和按摩頭皮，促進頭皮血液循環(huán)，增進上皮細胞營養(yǎng)，促進頭發(fā)生長，防止細菌感染或滋生寄生蟲。

頭發(fā)護理有哪些作用？第三十五頁，共165頁。

一、

頭發(fā)的評估

二、頭發(fā)的清潔護理第二節(jié)頭發(fā)護理

點擊

點擊第三十六頁，共165頁。一、頭發(fā)的評估自理能力評估頭發(fā)狀況評估頭發(fā)衛(wèi)生知識

全部自理、部分自理、完全不能自理頭發(fā)的清潔程度發(fā)質是否粗糙、分叉頭發(fā)是否有虱、蟣頭皮是否有瘙癢、破損

患者對頭發(fā)的清潔習慣患者對儀表的重視程度患者及家屬對頭發(fā)清潔與護理知識了解的程度一、頭發(fā)的評估

返回第三十七頁，共165頁。二、頭發(fā)的清潔護理一、頭發(fā)的評估（二）床上梳發(fā)

（三）床上洗發(fā)

（四）滅頭虱、蟣

（一）頭發(fā)清潔與保健

二、頭發(fā)的清潔護理第三十八頁，共165頁。一、頭發(fā)的評估（一）頭發(fā)清潔與保健

頭發(fā)衛(wèi)生習慣

頭發(fā)清潔保健

洗發(fā)護發(fā)用品選擇

每日梳發(fā)2～3次每周洗發(fā)1～2次。

洗凈力適中泡沫細致刺激性小適當應用護發(fā)素抗靜電第三十九頁，共165頁。一、頭發(fā)的評估（二）床上梳發(fā)

目的

告知

準備

操作流程

注意事項

第四十頁，共165頁。一、頭發(fā)的評估〖目的〗

（二）床上梳發(fā)

除去污垢和頭皮屑，清潔、舒適、美觀

防止頭發(fā)斷裂和脫落，解除頭發(fā)纏結

促進頭皮血液循環(huán)及代謝

預防感染，防止虱、蟣寄生目的第四十一頁，共165頁。一、頭發(fā)的評估〖告知〗

（二）床上梳發(fā)告知患者及家屬床上梳發(fā)的目的、方法。

患者及家屬配合操作的相關事宜?；颊咴诮邮茏o理過程中若有不適告知護士。第四十二頁，共165頁。一、頭發(fā)的評估〖準備〗

（二）床上梳發(fā)準備護士準備患者準備用物準備環(huán)境準備衣帽整潔，洗手

了解梳發(fā)的目的，愿意合作

梳子、治療巾、紙袋。必要時備發(fā)夾橡皮圈、30％乙醇

病室安靜、整潔、明亮

第四十三頁，共165頁。一、頭發(fā)的評估〖操作規(guī)程〗

操作流程安置臥位整理記錄?核對床號、姓名?評估病情、頭發(fā)狀況、自理能力

?協(xié)助患者取坐位或仰臥位，取仰臥位時患者頭偏向護士一側?臥床患者，鋪治療巾于枕頭上，能坐起患者，鋪治療巾于肩上短發(fā)：將頭發(fā)從中間梳向兩邊。一手握住一股頭發(fā)，一手持梳，從上至下，由發(fā)根梳至發(fā)梢長發(fā)：分段梳理，將頭發(fā)纏繞于指上，由發(fā)梢開始，逐漸梳至發(fā)根；或用30％乙醇濕潤打結處，再小心梳順?清理用物，洗手，記錄床上梳發(fā)核對評估實施梳發(fā)第四十四頁，共165頁。一、頭發(fā)的評估〖注意事項〗

（二）床上梳發(fā)注意事項盡量使用圓鈍齒的梳子，以防損傷頭皮

避免強行牽拉頭發(fā)，使患者感覺疼痛注意觀察患者的反應及病情變化操作過程中，與患者溝通，了解其需求，密切觀察病情，發(fā)現異常及時處理

返回

第四十五頁，共165頁。一、頭發(fā)的評估（三）床上洗發(fā)（三）床上洗發(fā)

床上洗發(fā)目的告知

準備

操作規(guī)程

注意事項

第四十六頁，共165頁。一、頭發(fā)的評估〖目的〗目的

除去污垢和頭皮屑，使病人清潔、舒適、美觀

促進頭皮血液循環(huán)及代謝

預防感染，防止虱、蟣寄生

（三）床上洗發(fā)第四十七頁，共165頁。一、頭發(fā)的評估〖告知〗

床上洗發(fā)的目的、方法

頭發(fā)保養(yǎng)方法梳發(fā)的正確手法

在接受護理過程中若有不適馬上告知護士

告知（三）床上洗發(fā)第四十八頁，共165頁。一、頭發(fā)的評估〖準備〗

準備操作準備衣帽整潔洗手

護士準備

患者準備了解洗發(fā)目的愿意合作

用物準備環(huán)境準備

鏈接

鏈接

（三）床上洗發(fā)第四十九頁，共165頁。一、頭發(fā)的評估用物準備治療車上備：橡膠中單兩條、欲巾、毛巾、沖洗壺或量杯、水壺（內盛40～45℃熱水）、污水桶，必要時備電吹風、屏風、便器

治療盤內置：眼罩或紗布、別針、干棉球2個、紙袋、洗發(fā)液或肥皂、梳子、鏡子、護膚霜

根據洗發(fā)方式不同另備：馬蹄形墊法：馬蹄形墊或自制橡膠馬蹄形卷叩杯法：面盆、搪瓷杯、毛巾2條、塑料袋、橡膠管。洗頭車法：洗頭車。

點擊

（三）床上洗發(fā)第五十頁，共165頁。一、頭發(fā)的評估環(huán)境準備根據季節(jié)關窗調節(jié)室溫至22～26℃必要時用屏風或掛簾遮擋（三）床上洗發(fā)第五十一頁，共165頁。一、頭發(fā)的評估〖操作規(guī)程〗核對床號姓名，告知操作的目的交相關事宜評估病情、意識狀態(tài)，清潔習慣自理能力核對評估冬季關門窗調節(jié)室溫22～26℃必要時使用屏風遮擋

調節(jié)室溫安置患者攜用物至患者床旁移開床旁桌椅鋪橡膠中單及大浴巾于枕上,解開衣領，向內折，毛巾圍頸部，用別針固定

（三）床上洗發(fā)第五十二頁，共165頁。一、頭發(fā)的評估

馬蹄形墊法叩杯法洗發(fā)車法洗發(fā)時均取仰臥位洗發(fā)方式用棉球塞于外耳道內眼罩或紗布遮蓋雙眼保護眼耳實施洗發(fā)

點擊（三）床上洗發(fā)第五十三頁，共165頁。一、頭發(fā)的評估實施洗發(fā)梳順頭發(fā)少許熱水于患者頭部試溫熱水充分濕潤頭發(fā)，倒洗發(fā)液于手掌，涂遍頭發(fā)指腹揉搓頭皮和頭發(fā)，揉搓方向由發(fā)際向頭頂部梳理頭發(fā)，除去落發(fā)，置于紙袋中熱水沖洗頭發(fā)，直到洗凈為止

（三）床上洗發(fā)第五十四頁，共165頁。一、頭發(fā)的評估干發(fā)梳發(fā)洗發(fā)完畢，解下頸部毛巾，包住頭發(fā)移去馬蹄形墊（或臉盆、接水盤，或洗頭車）除去耳道內的棉球及眼罩或紗布，擦干頭發(fā)協(xié)助患者取仰臥位，將枕、橡膠中單、大浴巾一并從肩下移到頭部毛巾擦頭發(fā)大浴巾擦干或用電吹風吹干梳理成患者習慣的發(fā)式整理記錄整理床單位，清理用物，洗手，記錄

（三）床上洗發(fā)第五十五頁，共165頁。一、頭發(fā)的評估〖注意事項〗

注意事項注意調節(jié)適宜的室溫和水溫，洗發(fā)結束及時擦干頭發(fā)，防止患者受涼隨時觀察病情變化，如面色、脈搏、呼吸等異常時，應立即停止操作揉搓力量適中，防止指甲抓傷患者的頭皮

防止水流入患者的眼及耳內，保護衣領、床單、枕頭不被水沾濕

返回（三）床上洗發(fā)第五十六頁，共165頁。（四）滅頭虱、蟣法

基礎護理技術（四）滅虱蟣法

虱子依據寄生人體部位的不同，分別稱為

體虱、頭虱和陰虱。人體通過直接或間接接觸而感染。虱子可導致局部皮膚瘙癢，抓破后可引起皮膚感染，還可傳播疾病，如流行性斑疹傷寒、回歸熱。發(fā)現患者感染虱蟣，應立即給予滅虱、除蟣。

第五十七頁，共165頁。目的、告知

基礎護理技術（四）滅虱蟣法

消滅虱子，預防交叉?zhèn)鞑ズ透腥炯膊?/p>

患者及家屬滅頭虱、蟣法的目的、方法患者及家屬維護其隱私，尊重患者選擇?；颊咴诮邮茏o理過程中若有不適告知護士。目的告知第五十八頁，共165頁。準備

基礎護理技術（四）滅虱蟣法–準備

穿隔離衣，戴手套、帽子、口罩了解滅頭虱、蟣法目的，愿意合作護士準備患者準備維護患者的自尊，病情許可選在處置室進行。根據季節(jié)關窗，調節(jié)室溫

環(huán)境準備第五十九頁，共165頁。

基礎護理技術（四）滅虱蟣法–準備

洗發(fā)用物治療巾治療碗（內盛滅虱藥液）篦子（齒間嵌少許棉花）塑料帽子紗布紙袋布口袋（或枕套）隔離衣清潔衣褲清潔被套枕套大單

用物準備治療盤內備

第六十頁，共165頁。

基礎護理技術（四）滅虱蟣法–準備

30％含酸百部酊：取百部30g放入瓶內，加50％乙醇100ml，再加入純乙酸1ml，加蓋密封，48小時后即可使用。30％百部含酸煎劑：取百部30g，加水500ml煎煮30分鐘，用雙層紗布過濾，擠出藥渣中的藥液；將藥渣再加水500ml煮30分鐘，過濾，擠出藥液。將兩次藥液合并煎至100ml，冷卻后加純乙酸1ml（或食醋30ml即可）

用物準備滅虱藥液配制

第六十一頁，共165頁。操作規(guī)程

基礎護理技術（四）滅虱蟣—操作規(guī)程

核對?核對床號、姓名?告知操作的目的交待相關事宜?將頭發(fā)剪短，便于滅虱?頭發(fā)分成數股，紗布蘸藥液，按順序擦遍頭發(fā)，反復揉搓10分鐘以上?塑料帽包住頭發(fā)涂藥觀察?觀察用藥后的反應?24小時后取下帽子，用篦子除去死亡的虱蟣，如有活的虱蟣，重復涂藥?洗發(fā)整理?梳子和篦子消毒后刷洗?脫落頭發(fā)及污染物焚燒?污染的衣物滅菌記錄?脫去隔離衣，滅菌處理?消毒雙手?記錄第六十二頁，共165頁。注意事項

基礎護理技術（四）滅虱蟣—注意事項

1．在滅虱操作過程中，防止虱、蟣傳播。2．使用百部酊藥液時，防止藥液接觸患者的面部及眼部。涂藥后注意觀察患者局部及全身反應，如有過敏反應，通知醫(yī)生給予處理3．維護患者的自尊，如患者對滅虱有顧慮，可選在衛(wèi)生處置室進行，滿足其心理需求。第六十三頁，共165頁。

返回

基礎護理技術復習題

1.王女士，車禍至肋骨骨折2周余，梳頭時頭發(fā)打結，護士為患者濕潤頭發(fā)時應選用什么溶液？

2.張老太太，患有嚴重的關節(jié)炎，周身關節(jié)疼痛加劇不能行走，頭發(fā)油膩。護士可采取哪些方法給患者實施床上洗發(fā)，操作過程中應注意些問題？

3．一位老年女性，75歲，走路時不慎摔倒，致右側肱骨骨折，入院體格檢查時發(fā)現有頭虱。護士應選擇什么藥物滅頭虱，怎樣配制這種藥物？滅虱過程中應注意哪些問題？第六十四頁，共165頁。第三節(jié)皮膚護理第三節(jié)皮膚護理本節(jié)內容皮膚評估

壓瘡預防與護理皮膚清潔護理

人體患病后不能自行完成皮膚的清潔護理，身體的代謝產物如皮脂、汗液及表皮碎屑等，與外界細菌及塵埃形成污垢，粘附于皮膚表面，可刺激皮膚，使其抵抗力降低，以致破壞其屏障作用，進而造成各種感染。當人患病時，皮膚會有哪些改變呢？第六十五頁，共165頁。第三節(jié)皮膚護理第三節(jié)皮膚護理本節(jié)內容皮膚評估

壓瘡預防與護理皮膚清潔護理本節(jié)內容

（一）皮膚評估

（二）皮膚清潔護理

（三）壓瘡預防護理

第三節(jié)皮膚護理第六十六頁，共165頁。一、評估皮膚評估HankookHuvisHyosung評估一、皮膚的評估自理能力衛(wèi)生狀況衛(wèi)生知識第六十七頁，共165頁。（一）自理能力第三節(jié)皮膚護理皮膚評估

壓瘡預防與護理皮膚清潔護理（一）自理能力根據患者的病情及自理能力提供相應的護理措施★完全自理的患者，由護士提供皮膚清潔與保養(yǎng)的健康指導。★部分自理及完全不能自理的患者，由護士協(xié)助其進行皮膚的清潔護理。第六十八頁，共165頁。（二）皮膚衛(wèi)生狀況第三節(jié)皮膚護理皮膚評估

壓瘡預防與護理皮膚清潔護理評估項目評估結果正常異常顏色紅潤，有光澤蒼白、發(fā)紅、黃疸、色素沉著溫度正常高于或低于正常體溫柔軟度和厚度柔軟細膩粗糙、皸裂、皮膚增厚或變薄彈性富有彈性及活力失去彈性、皮膚松弛完整性完整水腫、破損，有無斑點、丘疹、水皰、硬結、感染感覺正常，不敏感對冷、熱、觸覺、痛覺刺激敏感、遲鈍或無反應，易過敏清潔滋潤、有光澤、光滑、平整干燥、油膩、出現皺紋，汗液量多（二）皮膚衛(wèi)生狀況第六十九頁，共165頁。（三）皮膚衛(wèi)生知識第三節(jié)皮膚護理皮膚評估

壓瘡預防與護理皮膚清潔護理（三）皮膚衛(wèi)生知識1．患者是否有清潔皮膚的習慣。2．患者對皮膚疾病的認知程度。3．患者及家屬對皮膚清潔衛(wèi)生知識了解程度和衛(wèi)生需求。

第七十頁，共165頁。二、皮膚的清潔護理第三節(jié)皮膚護理皮膚評估

壓瘡預防與護理皮膚清潔護理二、皮膚的清潔護理

皮膚的清潔護理

（一）皮膚的清潔與保健

（二）淋浴或盆?。ㄈ┐采喜猎。ㄋ模┍巢堪茨Φ谄呤豁?，共165頁。（一）皮膚的清潔與保健第三節(jié)皮膚護理皮膚評估

壓瘡預防與護理皮膚清潔護理（一）皮膚的清潔與保健1.夏季應每天洗澡一次，秋天或冬天每周洗1～2次，去除皮膚的污垢和油脂。2.皮膚缺水可導致皮膚干燥、脫屑、發(fā)皺皮膚顏色灰暗，粗糙，缺乏光澤，彈性

差。每日攝水2000ml～3000ml水，保持

和促進皮膚正常的新陳代謝。

第七十二頁，共165頁。（二）淋浴和盆浴第三節(jié)皮膚護理（二）淋浴和盆浴

適用于患者全身一般狀況良好，病情較輕，生活能夠自理，允許離床自行沐浴的患者。根據病情選擇洗浴方式。

第七十三頁，共165頁。目的、告知、準備第三節(jié)皮膚護理皮膚評估

壓瘡預防與護理皮膚清潔護理（二）淋?。╯howerbath）

盆?。╰ubbath）

目的告知1.去除皮膚污垢，使患者舒適2.促進皮膚的血液循環(huán)，增強排泄功能；預防并發(fā)癥3.觀察皮膚有無異常4.緩解肌肉的緊張度

告知患者及家屬淋浴或盆浴的目的、方法。洗浴過程中的相關事宜。若有不適告知護士。

準備護士:衣帽整潔，洗手，戴手套?；颊?了解沐浴的目的和注意事項愿意合作用物:毛巾兩條、浴巾、浴皂或沐浴液、清潔衣褲、拖鞋，必要時備椅子環(huán)境:室溫22～26℃

水溫40～45℃，浴室有信號鈴、扶手，地面有防滑設施第七十四頁，共165頁。操作規(guī)程第三節(jié)皮膚護理皮膚評估

壓瘡預防與護理皮膚清潔護理淋浴和盆浴—操作規(guī)程

核對評估1.開排氣扇。門外掛牌提示室內有人，不閂門2.患者可取坐位3.讓患者自己清洗，不能完成的部分護士協(xié)助4.洗浴完畢，擦干身上的水，穿上干凈的衣服整理記錄整理用物，洗手，記錄

核對床號、姓名，評估皮膚清潔度及自理能力調節(jié)溫度水溫在40～45℃，室溫在22～26℃協(xié)助入浴核對評估核對床號、姓名，評估皮膚清潔度及自理能力核對評估調節(jié)溫度核對床號、姓名，評估皮膚清潔度及自理能力核對評估水溫在40～45℃，室溫在22～26℃調節(jié)溫度核對床號、姓名，評估皮膚清潔度及自理能力核對評估協(xié)助入浴水溫在40～45℃，室溫在22～26℃調節(jié)溫度核對床號、姓名，評估皮膚清潔度及自理能力核對評估1.開排氣扇。門外掛牌提示室內有人，不閂門2.患者可取坐位3.讓患者自己清洗，不能完成的部分護士協(xié)助4.洗浴完畢，擦干身上的水，穿上干凈的衣服協(xié)助入浴水溫在40～45℃，室溫在22～26℃調節(jié)溫度核對床號、姓名，評估皮膚清潔度及自理能力核對評估整理記錄1.開排氣扇。門外掛牌提示室內有人，不閂門2.患者可取坐位3.讓患者自己清洗，不能完成的部分護士協(xié)助4.洗浴完畢，擦干身上的水，穿上干凈的衣服協(xié)助入浴水溫在40～45℃，室溫在22～26℃調節(jié)溫度核對床號、姓名，評估皮膚清潔度及自理能力核對評估整理用物，洗手，記錄

整理記錄1.開排氣扇。門外掛牌提示室內有人，不閂門2.患者可取坐位3.讓患者自己清洗，不能完成的部分護士協(xié)助4.洗浴完畢，擦干身上的水，穿上干凈的衣服協(xié)助入浴水溫在40～45℃，室溫在22～26℃調節(jié)溫度核對床號、姓名，評估皮膚清潔度及自理能力核對評估第七十五頁，共165頁。注意事項第三節(jié)皮膚護理皮膚評估

壓瘡預防與護理皮膚清潔護理淋浴和盆浴—注意事項

1．沐浴應在進食1小時后進行，以免影響食物的消化與吸收2．防止患者受涼、暈厥、燙傷、滑倒摔傷等意外情況發(fā)生3．女性月經期間、妊娠7個月以上的孕婦禁用盆浴；衰弱、創(chuàng)傷和患心臟病需臥床休息的患者，不宜盆浴和淋浴4．傳染病患者洗浴，應根據病種、病情按消毒隔離原則處理。第七十六頁，共165頁。（三）床上擦浴第三節(jié)皮膚護理皮膚評估

壓瘡預防與護理皮膚清潔護理（三）床上擦?。╞edbath）

適用于病情較重、長期臥床、活動受限（使用石膏、骨牽引等）等生活不能自理而導致無法自行沐浴的病人。根據患者病情、生活自理能力及皮膚完整性等，選擇溫水擦浴的時間。一般2～3天擦洗一次。第七十七頁，共165頁。目的、告知、準備第三節(jié)皮膚護理皮膚評估

壓瘡預防與護理皮膚清潔護理床上擦浴（bedbath）

目的告知同淋浴和盆浴法告知患者及家屬床上擦浴的目的、方法配合操作的相關事宜；尊重其隱私，盡量減少不適；護理過程中若有不適馬上告知護士。準備第七十八頁，共165頁。準備第三節(jié)皮膚護理皮膚評估

壓瘡預防與護理皮膚清潔護理床上擦浴—準備

護士準備

衣帽整潔、洗手

患者準備

了解床上擦浴的目的，愿意合作

環(huán)境準備

關好門窗，調節(jié)室溫至24～26℃

屏風或掛簾遮擋

用物準備

治療車上備：臉盆和足盆各一只、水桶兩只（一只桶盛50～52℃熱水，污水桶）、小方毛巾兩條、大浴巾、橡膠中單治療盤內備：浴皂、梳子、小剪刀、50％乙醇、潤滑劑、清潔衣褲、被套及大單，必要時備便器及蓋布、屏風等。

第七十九頁，共165頁。操作規(guī)程第三節(jié)皮膚護理皮膚評估

壓瘡預防與護理皮膚清潔護理床上擦浴—操作規(guī)程

核對床號、姓名評估病情、自理能力、皮膚狀況關門窗，調節(jié)室溫，遮擋患者，備熱水，松蓋被，協(xié)助患者取仰臥位，靠近護士一側核對評估準備擦洗面頸擦洗上肢擦洗胸腹依次擦洗眼部（內眥到外眥）、額部、頰部、鼻翼、人中，由耳后擦至下頜部，擦洗至頸部止依次擦洗前胸、腹部。女性乳房清潔采用環(huán)形手法自中心向外擦洗，擦凈乳房下部皮膚皺褶。肚臍應清潔干凈依次擦洗前臂外側、肘部、上臂的外側面及頸部外側；再擦洗前臂內側、肘窩、上臂內側及腋窩，泡洗雙手第八十頁，共165頁。第三節(jié)皮膚護理皮膚評估

壓瘡預防與護理皮膚清潔護理床上擦浴—操作規(guī)程

擦洗背部擦洗下肢泡洗雙足擦會陰部整理記錄依次擦洗后頸部、背部及臀部，用50%乙醇按摩背部，穿上清潔上衣依次擦洗踝部、小腿、膝關節(jié)、大腿部、腹股溝至髖部，擦凈腹股溝皮膚皺褶處（從遠端至近端擦洗可促進靜脈血液回流）將患者兩腳分別放于盆內熱水中浸泡，洗凈洗凈腳趾間內分泌物

指導女患者擦拭時，應從恥骨聯(lián)合擦向肛門男患者應將陰莖包皮向后推，先擦洗龜頭，再擦洗冠狀溝協(xié)助患者取舒適體位，詢問并滿足患者需要，整理床單位清理用物，洗手，記錄第八十一頁，共165頁。注意事項第三節(jié)皮膚護理皮膚評估

壓瘡預防與護理皮膚清潔護理床上擦浴—

注意事項

1．護士操作時，應運用人體力學原理，注意節(jié)力、省力，避免肌肉損傷。2．動作要敏捷、輕柔，盡量減少翻動次數和暴露病人，防止患者受涼。注意保護患者的自尊和隱私。3.操作過程中注意觀察病情，如患者出現寒戰(zhàn)、面色蒼白、呼吸急促等情況時，應立即停止擦洗，并給予適當處理。同時還應觀察皮膚有無異常。4．休克、心力衰竭、心肌梗死、腦出血、腦外傷、大出血等患者禁忌擦浴。第八十二頁，共165頁。3）背部按摩（四）背部按摩

背部按摩目的告知準備

操作規(guī)程第八十三頁，共165頁。目的

背部按摩

目的1．促進血液循環(huán)，預防壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。2．增強內分泌與神經系統(tǒng)的功能，提高機體免疫力和抗病能力。3．減輕組織的壓迫，緩解肌肉組織緊張與疲勞。4.觀察患者的一般狀況，滿足生理及心理需求。第八十四頁，共165頁。告知

告知1．患者及家屬背部按摩的目的、方法。2．患者配合操作的相關事宜。3．患者在接受護理過程中若有不適馬上告知護士。

背部按摩

第八十五頁，共165頁。準備

準備護士準備

衣帽整潔，洗手，戴口罩?；颊邷蕚淞私獗巢堪茨Φ哪康摹⒎椒?，愿意合作。用物準備浴巾、毛巾、臉盆（50～52℃熱水）、

50％乙醇、潤滑劑、清潔衣褲。屏風、要備便器及蓋布。環(huán)境準備關閉門窗，調節(jié)室溫24～26℃，屏風或掛簾遮擋患者。

背部按摩

第八十六頁，共165頁。操作規(guī)程

背部按摩

操作規(guī)程毛巾、浴巾、臉盆、熱水、50%乙醇、清潔衣褲、屏風、便器

臉盆放在床尾椅上倒入熱水2/3滿，測水溫以患者舒適為宜，浸濕毛巾依次擦洗后頸、肩部、背部、臀部

取50%乙醇于手掌涂勻，手掌緊貼骶尾部皮膚沿脊柱向上環(huán)形按摩至肩胛部，再從肩胛部至骶尾部，由輕到重，由重到輕核對姓名、床號取側臥位背朝向護士脫上衣，露背部

病情、意識、皮膚狀況自理能力、清潔習慣評估患者

用物準備操作準備擦洗背部按摩背部整理記錄背部按摩評估患者

用物準備評估患者

用物準備評估患者

用物準備評估患者

操作準備用物準備評估患者

操作準備用物準備評估患者

擦洗背部操作準備用物準備評估患者

擦洗背部操作準備用物準備評估患者

按摩背部擦洗背部操作準備用物準備評估患者

按摩背部擦洗背部操作準備用物準備評估患者

按摩背部擦洗背部操作準備用物準備評估患者

整理記錄按摩背部擦洗背部操作準備用物準備評估患者

病情、意識、皮膚狀況自理能力、清潔習慣整理記錄按摩背部擦洗背部操作準備用物準備評估患者

核對姓名、床號取側臥位背朝向護士脫上衣，露背部

病情、意識、皮膚狀況自理能力、清潔習慣整理記錄按摩背部擦洗背部操作準備用物準備評估患者

取50%乙醇于手掌涂勻，手掌緊貼骶尾部皮膚沿脊柱向上環(huán)形按摩至肩胛部，再從肩胛部至骶尾部，由輕到重，由重到輕核對姓名、床號取側臥位背朝向護士脫上衣，露背部

病情、意識、皮膚狀況自理能力、清潔習慣整理記錄按摩背部擦洗背部操作準備用物準備評估患者

第八十七頁，共165頁。注意事項

背部按摩

注意事項1.遮擋患者。2.注意保暖，避免受涼。3.受壓部位皮膚出現紅、腫不能按摩，以防皮膚破損，引起感染。4.按摩力度適中，以防損傷皮膚組織。第八十八頁，共165頁。壓瘡的預防與護理

第八十九頁，共165頁。學習目標

知識與技能：

識記壓瘡發(fā)生的原因、易發(fā)部位、分期及臨床癥狀。。

掌握壓瘡的預防措施。

學會處理壓瘡各期的護理要點。情感與道德：

增強醫(yī)務人員責任心的培養(yǎng)第九十頁，共165頁。三、壓瘡的預防與護理

壓瘡(pressuresore)也被稱為褥瘡（bedsore）：是由于局部組織長期受壓，引起血液循環(huán)障礙，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致局部軟組織潰爛和壞死。

三、壓瘡的預防與護理

第九十一頁，共165頁。三、壓瘡的預防與護理

一、壓瘡發(fā)生的原因二、壓瘡好發(fā)部位三、壓瘡的預防四、壓瘡的病理分期第九十二頁，共165頁。（一）壓瘡發(fā)生的原因壓瘡的預防（一）壓瘡發(fā)生的原因

1．壓力因素（1）垂直壓力

(verticalpressure)

（2）摩擦力（friction）（3）剪切力（shearingforce）

第九十三頁，共165頁。（一）壓瘡發(fā)生的原因

4.使用石膏、繃帶、夾板時2．皮膚受到潮濕或排泄物持續(xù)性刺激

（一）壓瘡發(fā)生的原因

汗液、尿液、身體傷口滲出物及引流液等。

極度消瘦、體質虛弱、水腫等患者。襯墊不當，松緊不適宜，使局部血液循環(huán)不良。

3．全身營養(yǎng)不良

5．心理學因素

情緒緊張時，腎上腺增加糖皮質激素的分泌，導致膠原蛋白的合成被抑制，使組織更容易分解。第九十四頁，共165頁。（二）壓瘡的好發(fā)部位1．仰臥位2．側臥位3．俯臥位4．坐位坐位（二）壓瘡的好發(fā)部位

●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●第九十五頁，共165頁。護考真題體驗：長時間仰臥位患者好發(fā)壓瘡的部位有：A.髂前上棘B.內外踝C.髖部D.肩峰E.骶尾部E第九十六頁，共165頁。（三）壓瘡的預防壓瘡的預防（三）壓瘡的預防

評估預防措施要求做到“六勤一好”：勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、請更換營養(yǎng)好第九十七頁，共165頁。1.評估1.評估

評估壓瘡發(fā)生的原因

壓瘡好發(fā)部位的皮膚情況

發(fā)生壓瘡的高危人群

壓瘡的危險因素

第九十八頁，共165頁。消瘦、肥胖、水腫、脫水患者。昏迷、癱瘓、老年人；疼痛、石膏及夾板固定肢體、使用鎮(zhèn)靜劑等患者。評估高危人群

大小便失禁的患者。體溫過高的患者。第九十九頁，共165頁。壓瘡的危險因素——Norton評分法項目分值標準4321

年齡＜10歲10~30歲30~60歲＞60歲

皮膚狀況一般鱗屑、干燥潮濕

有傷口過敏性皮膚

精神狀態(tài)清醒淡漠模糊昏迷

營養(yǎng)狀況好一般差極差

活動能力運動自如輕微受限嚴重受限運動障礙

行走能力活動自如扶助行走依賴輪椅臥床不起

排泄控制能控制偶爾失禁經常性尿失禁二便失禁

循環(huán)毛細血管再灌注迅速毛細血管再灌注減慢輕度水腫中度至重度水腫

體溫36.6~37.2℃37.2~37.7℃37.7~38.3℃＞38℃

用藥情況未使用鎮(zhèn)靜劑或類固醇使用鎮(zhèn)靜劑使用類固醇使用鎮(zhèn)靜劑或類固醇第一百頁，共165頁。2.預防措施

預防措施

避免受潮濕理化因素刺激

避免局部組織長期受壓

避免受剪切力摩擦力刺激

增加營養(yǎng)攝入

促進局部組織血液循環(huán)

健康教育

第一百零一頁，共165頁。1）鼓勵和協(xié)助臥床患者定時翻身

姓名：床號：

日期/時間臥位皮膚情況備注執(zhí)行者（1）避免局部組織長期受壓

翻身的間隔時間視病情及受壓處皮膚情況而定，一般每2小時翻身一次。建立床頭翻身記錄卡，認真做好交班工作。協(xié)助患者翻身時，避免拖、拉、推等動作，以防擦傷皮膚。取半坐臥位時，應防止身體下滑。

翻身記錄卡

第一百零二頁，共165頁。2）保護骨隆突處和支持身體空隙處對受壓部位可采用海綿墊褥、氣墊褥、水褥或用軟枕、海綿墊等支持身體空隙處及保護骨隆突處，使受力面積擴大。

（1）避免局部組織長期受壓

第一百零三頁，共165頁。

觀察骨骼突起部位的襯墊是否平整、松緊度是否適宜；隨時觀察局部皮膚和指（趾）甲顏色、溫度的變化。3）正確使用石膏、繃帶及夾板固定（1）避免局部組織長期受壓第一百零四頁，共165頁。（2）避免摩擦力和剪切力的作用2.預防措施

使用約束帶選用無破損，使用時抬高臀部翻身抬起身體

半坐臥位時，將頭部搖高30°～50°角，下肢腘窩處墊軟枕；長期使用輪椅，適當使用約束帶防止患者身體下滑。搬運、翻身、更換臥位防止拖拉患者。取放便器將臀部托起。（2）避免摩擦力和剪切力的作用墊高腘窩

使用約束帶選用無破損，使用時抬高臀部翻身抬起身體墊高腘窩

使用約束帶翻身抬起身體

使用約束帶選用無破損，使用時抬高臀部翻身抬起身體

使用約束帶第一百零五頁，共165頁。（3）避免局部組織受潮濕及各種理化因素的刺激（3）避免受潮濕及各種理化因素的刺激

1）溫水擦洗皮膚，保持皮膚清潔干燥。避免使用刺激性強的清潔劑。2）大小便失禁、出汗及分泌物及時擦洗干凈，局部皮膚涂凡士林軟膏；床鋪要經常保持清潔干燥，平整無渣屑；被服污染要及時更換，不可讓病人直接臥于橡膠中單或塑料布；小兒要勤換尿布。第一百零六頁，共165頁。促進血液循環(huán)運動四肢溫水擦浴、按摩烤燈照射調節(jié)室溫變更體位（4）促進局部皮膚組織的血液循環(huán)第一百零七頁，共165頁。1）紅外線燈照射（4）促進局部皮膚組織的血液循環(huán)—紅外線燈

利用紅外線燈照射壓瘡部位，促進局部血液循環(huán)及組織的生長，使破損的皮膚快速干燥、結痂，控制感染進一步發(fā)展，達到預防與治療壓瘡的目的。第一百零八頁，共165頁。2）局部按摩（4）促進局部皮膚組織的血液循環(huán)—局部按摩

按摩是將手放在人體的一定部位上進行推、按、捏、揉等動作。

蘸取50％的乙醇或潤滑劑，用手掌、掌根、大魚際、小魚際、拇指或四指指腹部分著力于皮膚上，做連續(xù)性環(huán)形或螺旋形的揉動，以帶動該處的皮下組織隨手指或掌的揉動而滑動。

手法按摩節(jié)省體力，可使用電動按摩器代替手動按摩。第一百零九頁，共165頁。（5）增加營養(yǎng)的攝入

良好的膳食是改善患者的營養(yǎng)狀況、促進瘡面愈合的重要條件。應給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，適當補充礦物質；還可采取支持療法，如補液、輸血、腸外高營養(yǎng)等。第一百一十頁，共165頁。（6）健康教育

（6）健康教育

了解

指導健康教育壓瘡發(fā)生壓瘡發(fā)展壓瘡預防改變體位定時翻身

檢查皮膚床面干燥第一百一十一頁，共165頁。（四）壓瘡的病理分期

（四）壓瘡的病理分期

壞死潰瘍期

淺度潰瘍期

炎性浸潤期

瘀血紅潤期

壓瘡分期

第一百一十二頁，共165頁。1.瘀血紅潤期

（四）壓瘡的病理分期

1．瘀血紅潤期（紅斑期）為Ι度

表現為受損皮膚呈暗紅色，并伴有腫、熱痛、麻木感。判斷標準為：解除對該部位的壓力30分鐘以上發(fā)紅仍無改善。第一百一十三頁，共165頁。2.炎性浸潤期

（四）壓瘡的病理分期

2．炎性浸潤期（水皰期）為Ⅱ度

組織缺損未及真皮層，受損皮膚呈紫紅色，皮下有硬結。皮膚因水腫而變薄，并有炎性滲出，形成大小不一的水泡。水泡破潰后，表皮脫落形成潮濕紅潤的潰瘍面，伴有疼痛，無壞死組織。

第一百一十四頁，共165頁。3.淺度潰瘍期

（四）壓瘡的病理分期

3．潰瘍期（淺度潰瘍期）為Ⅲ度

組織壞死由真皮層達到皮下,呈噴火口狀的組織缺損，但尚未侵襲至筋膜層，可有潛行的竇道。表皮水泡破潰，真皮層瘡面有黃色滲出物；感染后的瘡面有膿液覆蓋，淺層組織壞死，形成潰瘍。

第一百一十五頁，共165頁。4.壞死潰瘍期

（四）壓瘡的病理分期

3．潰瘍期（壞死潰瘍期）為Ⅳ度

局部組織全層皮膚及骨骼、肌肉及肌腱、韌帶等發(fā)生壞死，感染可向周邊擴展，可深達骨骼，通常有潛行和竇道。主要表現為壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。第一百一十六頁，共165頁。（五）壓瘡的治療與護理

方法內容健康教育語言交流文字閱讀實踐操作心理健康功能鍛煉

皮膚健康飲食健康

方法內容健康教育語言交流文字閱讀實踐操作心理健康功能鍛煉

皮膚健康飲食健康

方法內容健康教育語言交流文字閱讀實踐操作心理健康功能鍛煉

皮膚健康飲食健康

小試牛刀1.田某，男性，65歲，右側肢體偏癱，大小便失禁，住院4周，晨間護理時發(fā)現骶尾部、右側髖部皮膚呈紫紅色，皮膚腫脹，發(fā)亮。在紅腫的部位出現數個大小不等的水泡，請你判斷此患者處于壓瘡的哪一期？針對此種情況應如何護理？第一百一十七頁，共165頁。（五）壓瘡的治療與護理

方法內容健康教育語言交流文字閱讀實踐操作心理健康功能鍛煉

皮膚健康飲食健康

方法內容健康教育語言交流文字閱讀實踐操作心理健康功能鍛煉

皮膚健康飲食健康

方法內容健康教育語言交流文字閱讀實踐操作心理健康功能鍛煉

皮膚健康飲食健康

（五）壓瘡的治療與護理瘀血紅潤期炎性浸潤期淺度潰瘍期壞死潰瘍期去除危險因素保護皮膚保護瘡面避免感染增加翻身次數使用氣墊床皮膚紅色區(qū)不做按摩紅外線燈照射保持皮膚清潔干燥控制感染

去除壞死組織促進肉芽組織生長

紅外線燈照射增加換藥次數消毒液沖洗傷口應用潰瘍藥物要點措施

未破小水泡加壓包扎大水泡無菌狀態(tài)下抽液水泡破潰時去掉死皮紅外線燈照射

清除壞死組織保持引流通暢紅外線燈照射藥物治療

（四）壓瘡的病理分期

第一百一十八頁，共165頁。無菌狀態(tài)下抽吸滲出液炎性浸潤期第一百一十九頁，共165頁。換藥雞蛋內膜敷貼潰瘍貼膜淺度潰瘍期第一百二十頁，共165頁。

清創(chuàng)術壞死期清創(chuàng)后壞死潰瘍期第一百二十一頁，共165頁。第四節(jié)會陰部護理第四節(jié)會陰部護理容內會陰部的清潔護理

會陰部評估

第一百二十二頁，共165頁。一、評估

第四節(jié)會陰部護理評估自理能力會陰部狀況

會陰部衛(wèi)生知識

第一百二十三頁，共165頁。（一）自理能力評估第四節(jié)會陰部護理評估

評估患者的自理能力，根據患者的具體病情提供相應的護理措施。生活全部自理的患者，由護士提供會陰部清潔護理的健康指導；部分自理及完全不能自理的患者，由護士協(xié)助完成會陰部清潔的護理。自理能力

第一百二十四頁，共165頁。（二）會陰部狀況評估第四節(jié)會陰部護理評估會陰部狀況

1．會陰有無異味、瘙癢，有無分泌物過多。2．會陰部皮膚有無損傷、炎癥、腫脹、觸痛。3．尿液有無異味、濃稠、顏色改變，排尿時有無灼熱感、疼痛等癥狀。4．有無大、小便失禁、留置尿管、泌尿生殖系統(tǒng)或直腸手術等。第一百二十五頁，共165頁。

（三）會陰部衛(wèi)生知識評估

第四節(jié)會陰部護理評估會陰部衛(wèi)生知識

1．患者對會陰部清潔的知識了解的程度。2．患者對會陰部清潔重要性理解的程度。第一百二十六頁，共165頁。

二、會陰部的清潔護理

會陰部護理

第四節(jié)會陰部護理

二、會陰部清潔的護理床上使用便器會陰部護理第一百二十七頁，共165頁。

（一）床上使用便器

（一）床上使用便器法準備

取便器

送便器核對整理記錄1.關閉門窗2.遮擋患者，回避3.便器擦干，邊緣墊紙1.排便完畢，視病情，協(xié)助擦拭肛門2.取出便器3.觀察大便情況1.一手托起腰骶部，囑抬臀2.另一手將便器寬邊朝向病人頭部放于臀下3.視病情在旁守候或暫時回避1.移走便器2.協(xié)助取舒適臥位3.整理床單位，洗手，記錄1.攜用物至床旁2.核對床號、姓名3.脫褲，協(xié)助取仰臥屈膝位

評估1.年齡、病情、意識狀態(tài)2.清潔習慣3.自理能力第一百二十八頁，共165頁。

（二）會陰部護理

（二）會陰部護理

操作規(guī)程注意事項

會陰部護理

目的

告知準備

第一百二十九頁，共165頁。

目的

會陰部護理

（二）會陰部護理

目的預防或減輕會陰部感染。保持會陰部清潔干燥，去除異味，增進患者的舒適度。防止皮膚損傷，促進傷口愈合。第一百三十頁，共165頁。

告知

會陰部護理

（二）會陰部護理

告知告知會陰部清潔的目的、方法

。告知患者及家屬配合操作的相關事宜

。保護其隱私，尊重患者的選擇

。在接受護理過程中若有不適馬上告知護士。

第一百三十一頁，共165頁。準備

會陰部護理

（二）會陰部護理

準備護士：著裝整齊，戴好帽子、口罩、手套

患者：了解會陰部護理目的，協(xié)助排便環(huán)境：關好門窗，調節(jié)室溫，遮擋用物：下頁第一百三十二頁，共165頁。

會陰部護理

（二）會陰部護理

準備

毛巾、浴巾（2塊）、無菌棉球、無菌紗布、無菌溶液、大量杯、鑷子、橡膠中單、中單、一次性手套、浴毯、衛(wèi)生紙

水壺內盛溫水（50℃～52℃）、便器及蓋布、掛簾或屏風

治療盤內備治療盤外備第一百三十三頁，共165頁。操作規(guī)程

會陰部護理（二）會陰部護理

準備

肛周護理

擦沖部位

核對整理記錄1.關門窗2.遮擋患者，室內人員回避3.便器擦干，邊緣墊紙1.擦洗肛門，觀察臀部及肛門周圍皮膚情況，大小便失禁者，肛周涂凡士林2.協(xié)助穿好衣褲1.男患者依次擦洗大腿上1/3內側、腹股溝、陰阜、尿道口、龜頭、冠溝、睪丸2.女患者陰阜、大腿上1/3內側、大陰唇、小陰唇、自上而下擦、陰蒂、尿道