危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

機(jī)械通氣持續(xù)血液凈化營(yíng)養(yǎng)支持危重癥治療的三大支柱性技術(shù)第一頁(yè)，共33頁(yè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EnteralNutrition,EN）定義：經(jīng)胃腸道用口服或管飼的方法，為機(jī)體提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營(yíng)養(yǎng)素。原則：Ifthegutworks,useit.當(dāng)胃腸道功能允許時(shí),應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。國(guó)內(nèi)：“當(dāng)腸道有功能且能安全使用時(shí)就應(yīng)用它”。第二頁(yè)，共33頁(yè)?！癆lldeathsarehatefultomortals,

butthemostpitiableistostarvetodeath”

-Homer人類(lèi)痛恨死亡，但最可悲的是被餓死；所以及早喂養(yǎng)你的病人，選擇適合他的營(yíng)養(yǎng)制劑！第三頁(yè)，共33頁(yè)。護(hù)理臨床思維歷程那些患者適宜用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的途徑有哪些如何選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理要點(diǎn)有哪些第四頁(yè)，共33頁(yè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證經(jīng)口攝食不足或不能經(jīng)口攝食者。①口腔腫瘤、咽喉腫瘤手術(shù)后；②營(yíng)養(yǎng)素需要量增加而攝食不足，如膿毒癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤及其化療或放療時(shí)、畏食、抑郁癥；③中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，如知覺(jué)喪失，腦血管意外以及咽反射喪失而不能吞咽者。第五頁(yè)，共33頁(yè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證胃腸道疾?、傥改c道瘺；②炎性腸道疾病(潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病);③短腸綜合征;第六頁(yè)，共33頁(yè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證不完全腸梗阻和胃排空障礙;多發(fā)性創(chuàng)傷與骨折及重度燒傷患者;腸道檢查準(zhǔn)備及手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充;腫瘤患者輔助放、化療;急性胰腺炎的恢復(fù)期與胰瘺;圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持；

第七頁(yè)，共33頁(yè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證小兒吸收不良，低體重早產(chǎn)兒(應(yīng)用兒童或新生兒適用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑)。慢性消耗性疾病，如因惡性腫瘤、艾滋病等造成的營(yíng)養(yǎng)不良。重度厭食合并有蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良的患者。第八頁(yè)，共33頁(yè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證

小腸廣泛切除后早期(1個(gè)月內(nèi))和空腸瘺；處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)或休克、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、腹膜炎、頑固性嘔吐或嚴(yán)重腹瀉急性期；嚴(yán)重吸收不良綜合征及長(zhǎng)期少食衰弱的患者；急性重癥胰腺炎急性期；急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動(dòng)嚴(yán)重減慢；年齡<3個(gè)月的嬰兒。第九頁(yè)，共33頁(yè)。有/無(wú)內(nèi)鏡輔助長(zhǎng)期內(nèi)鏡輔助外科手術(shù)胃管

十二指腸/空腸管胃造口喂養(yǎng)胃造口/空腸喂養(yǎng)空腸造口喂養(yǎng)管飼途徑的選擇

需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)短期鼻飼管經(jīng)皮導(dǎo)管第十頁(yè)，共33頁(yè)。鼻胃/腸管短期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的首選第十一頁(yè)，共33頁(yè)。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)(percustanousendoscopicgastrostomy,PEG)

就是這么容易第十二頁(yè)，共33頁(yè)。危重患者選擇胃內(nèi)或腸內(nèi)喂養(yǎng)流程圖病人是否可耐受胃內(nèi)喂養(yǎng)(GF)?

胃殘留(GR)<150ml?是否通過(guò)鼻胃管喂養(yǎng)

起始速度30ml/hr每4-8小時(shí)提速直至目標(biāo)速度

每4小時(shí)檢測(cè)胃殘留和腹脹胃殘留>150ml或出現(xiàn)腹脹?

停止喂養(yǎng)4小時(shí)后再檢測(cè)胃殘留<150ml

?以30ml/h的速度重新開(kāi)始喂養(yǎng)GR>150ml在4小時(shí)內(nèi)放置小腸喂養(yǎng)管起始速度10-20ml/h每12小時(shí)提速直至目標(biāo)速度監(jiān)測(cè)腹脹,返流情況如存在,降至起始速度或停用考慮使用腸外營(yíng)養(yǎng)ModifiedfromP.R.Roberts1995第十三頁(yè)，共33頁(yè)。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑主要成分

能量kcal/1000ml蛋白質(zhì)g/L脂肪g/L碳水化合物g/L特點(diǎn)安素10003535137整蛋型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑粉劑瑞素10003834138整蛋型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑瑞代9003432120緩釋淀粉為碳水化合物來(lái)源，適用于糖尿病及應(yīng)激性高血糖病人瑞膳食纖維瑞能130058.572104高脂肪、高能量、低碳水化合物，癌癥病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，含有ω-3脂肪酸、維生素A、C、E，能改善免疫功能瑞蛋白、高能量、易于消化的脂肪，適用于液體入量受限的病人百普力10004010188短肽型（含有一定量氨基酸）能全力1000（1cal/ml）4039123整蛋白制劑多種規(guī)格：0.75kcal/ml、1kcal/ml、1.5kcal/ml能全素10004039123整蛋白制劑粉劑益菲能量高脂肪低糖營(yíng)養(yǎng)配方，適用于COPD、呼吸衰竭病人整蛋益力佳100042.554.485高纖維、低糖營(yíng)養(yǎng)配方，適用于糖尿病及應(yīng)激性高血糖病人維沃100038.32.78205.67氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑第十四頁(yè)，共33頁(yè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑使用體會(huì)百普力（百普素）乳清蛋白水解物能量密度是1kcal/ml無(wú)纖維素，少渣不宜長(zhǎng)期使用第十五頁(yè)，共33頁(yè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑使用體會(huì)能全力膳食纖維（大豆多糖等）能量密度為1、1.5kcal/ml酪蛋白可形成大便第十六頁(yè)，共33頁(yè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑使用體會(huì)瑞代營(yíng)養(yǎng)成分完全、專(zhuān)供糖尿病患者使用的腸內(nèi)全營(yíng)養(yǎng)制劑每100mL含蛋白質(zhì)3.4g,脂肪3.2g,糖3.5g0.9Kcal/ml本品含有玉米淀粉和木薯淀粉，因此能減少糖尿病患者與糖耐受不良患者的葡萄糖負(fù)荷本品不含牛奶蛋白，適用于對(duì)牛奶蛋白過(guò)敏的患者。豐富的膳食纖維含量有助于維持胃腸道功能。第十七頁(yè)，共33頁(yè)。最佳腸內(nèi)膳食的選擇第十八頁(yè)，共33頁(yè)。胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理要點(diǎn)有哪些第十九頁(yè)，共33頁(yè)。

并發(fā)癥的預(yù)防調(diào)“六度”濃度、速度、溫度、舒適度、清潔度、角度腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥觀察

胃腸道并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)途徑選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，護(hù)理是關(guān)鍵第二十頁(yè)，共33頁(yè)。常見(jiàn)并發(fā)癥的分類(lèi)胃腸道并發(fā)癥代謝方面的并發(fā)癥感染方面的并發(fā)癥機(jī)械方面的并發(fā)癥要小心噢!!!第二十一頁(yè)，共33頁(yè)。胃腸道方面的并發(fā)癥惡心、嘔吐、胃潴留、腹脹、腹痛、腹瀉、上消化道出血原因危重病人胃腸蠕動(dòng)功能下降，甚至存在胃癱營(yíng)養(yǎng)液氣味難聞滲透壓高、脂肪含量高乳糖不耐受鼻飼營(yíng)養(yǎng)液鼻飼泵入速度過(guò)快營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò)低濃度過(guò)高不適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)液配方等第二十二頁(yè)，共33頁(yè)。胃腸道方面的并發(fā)癥腹瀉—與腸道營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的因素營(yíng)養(yǎng)液高滲透壓或鼻飼速度過(guò)快，腸腔內(nèi)滲透壓負(fù)荷過(guò)重。膽鹽不能再吸收或小腸吸收不良危重病人低蛋白血癥，胃腸道水腫，可是絨毛吸收下降，引起吸收障礙和腹瀉營(yíng)養(yǎng)液被細(xì)菌、真菌污染或溫度過(guò)低部分病人對(duì)腸道中的某些成分過(guò)敏第二十三頁(yè)，共33頁(yè)。胃腸道方面的并發(fā)癥腹瀉原因—與抗生素相關(guān)因素抗生素應(yīng)用后菌群失調(diào)導(dǎo)致致病菌生長(zhǎng)，致病菌和毒素均可引起腸道粘膜損傷和炎性反應(yīng)，導(dǎo)致腹瀉的發(fā)生廣譜抗生素的應(yīng)用，破壞了腸道的正常菌群，使腸道生理性細(xì)菌明顯減少，糖和膽汁的代謝異常導(dǎo)致滲透性腹瀉抗生素的變態(tài)反應(yīng)、毒性作用直接刺激損傷腸粘膜，使粘膜絨毛縮短，導(dǎo)致腹瀉。第二十四頁(yè)，共33頁(yè)。胃腸道方面的并發(fā)癥腹瀉原因—與機(jī)械通氣有關(guān)機(jī)械通氣病人病情危重，為預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，常使用制酸劑，可導(dǎo)致胃酸酸度下降，利于細(xì)菌繁殖，并可導(dǎo)致細(xì)菌下移至腸道，引起感染性腹瀉危重病人由于感染性因素，已有不同程度的納差，機(jī)械通氣后本身的正壓會(huì)阻礙胃腸道血液回流和膽汁排泄，使消化吸收功能下降，而引起腹瀉第二十五頁(yè)，共33頁(yè)。胃腸道方面的并發(fā)癥腹瀉原因—與鼻飼藥有關(guān)危重病人長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)，并多伴有胃腸功能不良，臨床上多給予一些胃動(dòng)力藥物輔助治療，如嗎叮啉、四磨湯等，這些藥物治療劑量可導(dǎo)致腹瀉危重病人借助中醫(yī)治療時(shí)，多應(yīng)用清熱潤(rùn)肺、涼血解毒的方劑，如大黃可導(dǎo)致腹瀉。第二十六頁(yè)，共33頁(yè)。胃腸道方面的并發(fā)癥腹瀉處理解除導(dǎo)致腹瀉的因素密切觀察生命體征的變化，注意水電解質(zhì)、酸堿平衡的傾向正確記錄排便次數(shù)、量、性狀，觀察腸鳴音變化做好肛周皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔，保持皮膚完整性正確遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥后的效果，特別是益生菌制劑(35-40度)第二十七頁(yè)，共33頁(yè)。胃腸道方面的并發(fā)癥胃潴留經(jīng)胃腸營(yíng)養(yǎng)患者應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘余量，避免誤吸的危險(xiǎn)，通常需要每4小時(shí)后抽吸評(píng)估一次，如果潴留量≤200ml，可維持原速度，如≤100ml，則增加鼻飼速度20ml/h，如≥200ml，應(yīng)暫停鼻飼或降低鼻飼速度。服用胃動(dòng)力藥物進(jìn)行必要的腹部按摩，加速胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)胃腸排空第二十八頁(yè)，共33頁(yè)。代謝方面的并發(fā)癥電解質(zhì)異常：脫水、水、電解質(zhì)和微量元素異常糖代謝異常：高血糖多見(jiàn)（10％-30％），因危重病人存在應(yīng)激性高血糖，應(yīng)給于胰島素控制傾倒綜合癥樣癥狀：因大量高滲液進(jìn)入小腸，將大量細(xì)胞外液吸入小腸，以致循環(huán)血量下降，為此，開(kāi)始鼻飼喂養(yǎng)時(shí)，應(yīng)從低濃度、小劑量開(kāi)始。第二十九頁(yè)，共33頁(yè)。感染方面的并發(fā)癥誤吸與肺部感染原因意識(shí)障礙、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑及神經(jīng)肌肉阻滯劑、腸道功能障礙導(dǎo)致胃腸功能減弱，排空延遲大管徑鼻飼管損傷食管下括約肌管路移位體位不當(dāng)咳嗽或嘔吐發(fā)射受損第三十頁(yè)，共33頁(yè)。機(jī)械方面的并發(fā)癥（與營(yíng)養(yǎng)管的大小及位