外科補(bǔ)液與腸外營養(yǎng)支持

每日補(bǔ)液量生理需要量額外喪失量已喪失量外科補(bǔ)液第一頁，共33頁。每日補(bǔ)液總量:生理需要量、已喪失量和額外喪失量三個(gè)部分。還要根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況和手術(shù)創(chuàng)傷的程度，考慮是否給予營養(yǎng)支持。補(bǔ)液成份包括：水、鈉、鉀、氯、碳酸氫根和能量等。

補(bǔ)液方案的制定第二頁，共33頁。⑴生理需要量（全補(bǔ)）：補(bǔ)液量2000ml，其中生理鹽水或平衡鹽溶液500ml，排尿正常者每日補(bǔ)10%KCl30ml。⑵額外喪失量（全補(bǔ)）：有無消化液喪失、發(fā)熱、出汗、非顯性失水和多尿等。⑶已損失量（先補(bǔ)一半）：有無缺水、低鈉血癥及其程度，根據(jù)前述方法補(bǔ)充。⑷如患者存在血容量嚴(yán)重不足和酸堿平衡紊亂，應(yīng)先給予糾正。

第三頁，共33頁。實(shí)用的外科補(bǔ)液量一、量根據(jù)體重調(diào)整根據(jù)體溫，大于37攝氏度，每升高一度，多補(bǔ)3－5ml/kg。特別的丟失：胃腸減壓；腹瀉；腸瘺；膽汁引流；各種引流管；呼吸機(jī)支持（經(jīng)呼吸道蒸發(fā)增多）

第四頁，共33頁。補(bǔ)液的基本原則“一、二、三、四”一個(gè)計(jì)劃：一個(gè)24小時(shí)計(jì)劃第五頁，共33頁。二、質(zhì)：糖，一般指葡萄糖，250－300g（5%葡萄糖注射液規(guī)格100ml：5g，250ml：12.5g，500ml：25g10%葡萄糖注射液規(guī)格100ml：10g，250ml：25g，500ml：50g）鹽，一般指氯化鈉，4－5g（0.9%氯化鈉注射液：取0.9克氯化鈉，溶解在少量蒸餾水中，稀釋到100毫升。0.9%氯化鈉注射液規(guī)格100ml：0.9g，250ml：2.25g，500ml：4.5g）鉀，一般指氯化鉀，3－4g（10%氯化鉀溶液，規(guī)格：10ml：1g。一般10%氯化鉀注射液10-15ml加入萄糖注射液500ml)一般禁食時(shí)間3天內(nèi)，不用補(bǔ)蛋白質(zhì)、脂肪。大于3天，每天應(yīng)補(bǔ)蛋白質(zhì)，脂肪。第六頁，共33頁。三、還要注意：根據(jù)病人的合并其他內(nèi)科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，腎病腎功能不全，肝功能不全等，來調(diào)整補(bǔ)液的量和質(zhì)，當(dāng)然自己拿不準(zhǔn)的時(shí)候，還是叫內(nèi)科?？茣\。根據(jù)病人的實(shí)際病情，對液體的需要，容量不足。如低血壓，尿量少，等低容量的情況。注意改善循環(huán)。根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果：白蛋白，鈉，鉀，鈣等，缺多少補(bǔ)多少，補(bǔ)到化驗(yàn)復(fù)查基本正常。第七頁，共33頁。4.禁食大于3天，每天補(bǔ)20％脂肪乳250ml。5。糖尿病，血糖高，補(bǔ)液時(shí)一定要記得加RI。根據(jù)不同情況：a：老年人，即使沒有糖尿病，也要加RI,按5：1給，因?yàn)槭中g(shù)是一個(gè)應(yīng)激，會有胰島素抵抗血糖升高。b糖尿病病人，根據(jù)具體血糖情況。RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。當(dāng)然自己拿不準(zhǔn)的時(shí)候，還是叫內(nèi)分泌會診。第八頁，共33頁。補(bǔ)液(1)制定補(bǔ)液計(jì)劃。根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)檢查結(jié)果來制定補(bǔ)液計(jì)劃，包括三個(gè)內(nèi)容：第九頁，共33頁。①估計(jì)病人入院前可能丟失水的累積量(第一個(gè)24小時(shí)只補(bǔ)l／2量)②估計(jì)病人昨日丟失的液體量，如：嘔吐、腹瀉、胃腸堿壓、腸瘺等喪失的液體量；熱散失的液體量<體溫每升高1度．每千克體重應(yīng)補(bǔ)3～5m／液體）。氣管切開呼氣散失的液體量：大汗丟失的液體量等。③每日正常生理需要液體量，2000ml計(jì)算補(bǔ)什么?補(bǔ)液的具體內(nèi)容?第十頁，共33頁。根據(jù)病人的具體情況選用：①晶體液(電解質(zhì))常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水溶、平衡鹽液等；②膠體液常用：血、血漿、右旋糖酐等③補(bǔ)熱量常用l0％葡萄糖鹽水；④堿性液體常用5％碳酸氫鈉或112％乳酸鈉，用以糾正酸中毒。第十一頁，共33頁。怎么補(bǔ)?具體補(bǔ)液方法：①補(bǔ)液程序：先擴(kuò)容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡；擴(kuò)容時(shí)，先用晶體后用膠體②補(bǔ)液速度：先快后慢。通常每分鐘60滴．相當(dāng)于每小時(shí)250m1注意：心、腦、腎功能障礙者補(bǔ)液應(yīng)慢，補(bǔ)鉀時(shí)速度要慢；搶救休克時(shí)速度應(yīng)快．應(yīng)用甘露醇脫水時(shí)速度要快．第十二頁，共33頁。營養(yǎng)支持近30年一大醫(yī)學(xué)進(jìn)展?fàn)I養(yǎng)支持的概念不再是單獨(dú)提供營養(yǎng)的方法，而是許多疾病必不可少的治療措施，第十三頁，共33頁。減輕術(shù)后負(fù)氮平衡氮供給量為0.25～0.30g/kg/day熱氮比為：100～150kcal：1g氨基酸一般不作為能量物質(zhì)來考慮氮源（氨基酸）第十四頁，共33頁。100g葡萄糖已有較理想的節(jié)氮效應(yīng)200g稍微進(jìn)一步減少術(shù)后氮排出一般不超過300g/d1g葡萄糖代謝產(chǎn)生熱卡4kcal必要時(shí)加用胰島素（5～10g：1單位）糖的供給第十五頁，共33頁。手術(shù)應(yīng)激神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素生長激素、胰高血糖素抗利尿激素糖利用率、糖耐量糖異生胰島素抵抗高血糖糖代謝紊亂第十六頁，共33頁。Ca、Mg、P多種維生素

水溶性、脂溶性微量元素其它營養(yǎng)物質(zhì)第十七頁，共33頁。能量密度較高(9kcal/g)是較理想的術(shù)后能源有10%、20%、30%LCT：常用，防止必需脂肪酸缺乏MCT/LCT：肝病、危重病等脂肪乳劑第十八頁，共33頁。術(shù)后脂肪代謝脂肪氧化增加脂肪廓清加快加速利用脂肪第十九頁，共33頁。葡萄糖注射液提供基本的能量復(fù)方氨基酸注射液提供氮源脂肪乳劑提供了高的能量雙能源能量供應(yīng)更合理營養(yǎng)支持效果明顯提高!第二十頁，共33頁。能量的供應(yīng)要適當(dāng)“靜脈高營養(yǎng)”的提法已不合理術(shù)后營養(yǎng)總能量供給一般為30～35kcal/kg/day非蛋白熱卡(NPC)25～30kcal/kg/day總能量供給第二十一頁，共33頁。PN中的熱量分配

非蛋白熱卡(NPC):占85%

碳水化合物（糖）：占NPC

50-70%（200-300g/d）

脂肪（乳化脂肪）：占NPC

30-50%（50-100g/d）

蛋白質(zhì)（氨基酸）：15%（50-80g/d）

熱氮比：100-150kCal：1gN糖脂比：7：3→5：5

第二十二頁，共33頁。PN時(shí)要增加鉀的補(bǔ)充，尤其是應(yīng)用胰島素者一般每供給熱卡1000kcal，增加補(bǔ)氯化鉀1g第二十三頁，共33頁。病例女性，42歲。ERCP后第2天消瘦，體重45kg，皮膚稍干燥、舌稍干、無眼球凹陷昨天尿量1500ml，鼻膽管管引出膽汁500mlT38℃，P80bpm，Bp120/70mmHg血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Glu6.5mmol/L問題:請制定本病例的24小時(shí)補(bǔ)液方案第二十四頁，共33頁。病例1的補(bǔ)液方案?總液體量：?5%糖鹽水：?10%糖水：?10%KCl：?復(fù)合氨基酸溶液:?脂肪乳劑：

?其它液體：?第二十五頁，共33頁。生理需要量總液體量2000ml氯化鈉4.5克→5%GNS或平衡鹽溶液500ml10%KCl30ml余用其它液體:糖+其它第二十六頁，共33頁。額外喪失量胃腸液：2/3補(bǔ)鹽，每1000ml補(bǔ)10%KCl10ml膽汁：參照上述，注意補(bǔ)堿引流液：參照上述，注意補(bǔ)膠體物質(zhì)發(fā)熱：每升高1度補(bǔ)生理量的10%，糖鹽各半出汗：中度補(bǔ)500ml，糖鹽各半氣管切開：每天1000ml糖水第二十七頁，共33頁。已喪失量有無失水輕度（體重4%）中度（體重6%）重度（體重7%）補(bǔ)什么液體等滲性：補(bǔ)糖鹽各半高滲性：暫不補(bǔ)鹽水低滲性：按缺鈉程度計(jì)算當(dāng)天只補(bǔ)1/2量第二十八頁，共33頁。特殊的已喪失量有無低血鉀：要按照補(bǔ)鉀原則

有無代謝性酸中毒：中度以上才補(bǔ)堿也是先補(bǔ)1/2量第二十九頁，共33頁。病

例女性，42歲。ERCP后第2天消瘦，體重45kg，皮膚稍干燥、舌稍干、無眼球凹陷昨天尿量1500ml，鼻膽管管引出膽汁500mlT38℃，P80bpm，Bp120/70mmHg血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Glu6.5mmol/L問題:請制定本病例的24小時(shí)補(bǔ)液方案第三十頁，共33頁。病例1的補(bǔ)液方案（液體）1.生理量2000ml（其中5%GNS500ml）2.已喪失量:輕度等滲性失水45kg×4%×1000×1/2=900ml（其中5%GNS450ml）3.額外喪失量：500ml

膽汁500ml（其中5%GNS330ml）體溫升高1℃:2000×10%=200ml（其中5%GNS100ml）總液體量：2000ml+900ml+500ml+200ml=3600ml其中5%GNS:500+450+330+100=1380ml→1500ml葡萄糖+氨基酸+脂肪乳劑+其它=3600-1500=2100ml第三十一頁，共33頁?？偀峥ǎ?5kg×30=1350kcal葡萄糖：1350kcal×60%=810kcal→200克其中5%GNS1500ml→75克余125克糖可用25%GS300ml+10%GS500ml=800ml脂肪乳劑：1350kcal×40%=540kcal→60克→10%脂肪乳500ml氨基酸：45×0.25=11