室性早搏與心力衰竭：機制,臨床特征與中西醫(yī)結(jié)合治療

室性早搏與心力衰竭：

機制，臨床特征及中西醫(yī)結(jié)合治療1.心律失常的機制2.室性早搏與心力衰竭的機制及臨床特征3.室性早搏與心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療第一頁，共43頁。1.心律失常的機制第二頁，共43頁。

優(yōu)先讓某種離子通過，另一些離子不容易通過的特性。影響因素：①通道直徑與離子直徑：只有通道最小直徑大于某離子直徑時，該離子才可能通過。②通道中組成親水通道的電荷數(shù)量：有較多的正電荷時，則正離子不易通過，反之負離子不易通過。離子通道的選擇性第三頁，共43頁。根據(jù)離子通道選擇性分為鈉通道鉀通道鈣通道氯通道各種通道又分為若干亞型離子通道的分類第四頁，共43頁。0相-INa；Ⅰ相-Ito外流；2相-Lca內(nèi)流3相-IKr、IKs；4相-IKr、IK.Ach、IK.ATP.離子泵、離子交換、逆向轉(zhuǎn)移第五頁，共43頁。心室心房Ito1IKurIKrINaICaLIKsIK-ACh,IK-ATPIK1離子通道電流

-82mVIto1INaICa-LIKrIKsIK1IKATP-87mVAntzelevitchandBurashnikov.AnnNYAcadSci.1188:78-86,2010第六頁，共43頁。心律失常發(fā)生機理電解質(zhì)毒性物質(zhì)解剖/電異常心肌病變、梗死后離子通道異常（對多個通道產(chǎn)生作用）缺血缺氧機械牽拉自主神經(jīng)體液因素（兒茶酚胺、血管緊張素）藥物PVC/VT/VF/AF第七頁，共43頁。2.室性早搏與心力衰竭的機制及臨床特征第八頁，共43頁。VE與心臟功能1.房室同步性的喪失；2.室間不同步（LBBB）和室內(nèi)不同步(心尖、心底部)；3.充盈不足（配對間期）或充盈過度（代嘗間期）；4. QRS增寬使心室收縮的協(xié)調(diào)作用減退；

第九頁，共43頁。VE與心臟功能

5.T波與QRS主波方向相反，說明心肌的舒張是從心內(nèi)膜向心外膜進行（與正常時相反）；6.VE會引起B(yǎng)PV(血壓變異性)增大，影響心臟功能和供血；6.頻發(fā)VE或VT對心功能的影響更大；第十頁，共43頁。在正常情況下，心室內(nèi)層先除極而后復(fù)極，相反，心室外膜后除極而先復(fù)極。這個除極與復(fù)極順序有利于一定室壁厚度中空腔體的舒張。這種正常復(fù)極順序的反轉(zhuǎn)導(dǎo)致心室等容舒張時間及心房壓增加。Zhu,andYanetal:EuropeanHeartJournal2009;30:372-380VE與心臟功能IVRT第十一頁，共43頁。心臟起搏與心臟功能

持續(xù)心室起搏相當(dāng)于非陣發(fā)性持續(xù)性室性心動過速(起源于右室心尖部)。第十二頁，共43頁。

11條犬分2組：4條犬為對照組；另7條犬為右室起搏模擬室性早搏組；觀察4星期。右室起搏模擬室性早搏可誘發(fā)擴張性心肌病AKOUMetal:

PACE2011;34:291–295VE與BP第十三頁，共43頁。4星期后，右室起搏模擬室性早搏組的犬，左室擴大，功能下降A(chǔ)KOUMetal:

PACE2011;34:291–295第十四頁，共43頁。LBBB或RBBB、VE對心功能的影響

正常心臟的傳導(dǎo)相當(dāng)于左室稍先激動，右室稍后激動（隱匿性RBBB，心室收縮時室間隔給左室?guī)兔Γ?，因此，起源于右室的VE（LBBB）對心功能的影響可能更大。第十五頁，共43頁。室性早搏與心肌病

Kennedy等人的臨床研究認為，在心功能正常及無臨床癥狀的情況下，有頻發(fā)（每24小時多于1000個）室性早搏的人在10年的隨訪期并不比正常人群有較高心臟病發(fā)病率。所以先前認為，室性早搏

是“良性”的。然而，新近的臨床證據(jù)及基礎(chǔ)研究表明室性早搏并非那么“良性”！

（NEnglJMed1985;312:193–7；JAmCollCardiol2001;38:364–70.）第十六頁，共43頁。室性早搏誘發(fā)的心肌病

病例1：26歲女性以心悸，易疲勞以及心功能低下入院；2D心臟彩超顯示擴張性心肌病及LVEF：43%；心臟監(jiān)示：２４小時有２５０００到５６０００個室性早搏。室性早搏起源于右室流出道的室性早搏(左束支傳導(dǎo)阻滯，II,III,AVF主波向上)。ChughetalJCE2000;11:328-329第十七頁，共43頁。病例1續(xù)：進行射頻消融治療后，室性早搏的數(shù)目顯著減少（每天1100至1800個）。6個月后隨訪，該女性心悸及易疲勞的臨床癥狀消失，擴大的左心室回復(fù)正常，LVEF：58%。ChughetalJCE2000;11:328-329室性早搏誘發(fā)的心肌病第十八頁，共43頁。病例2：34歲女性以心悸,易疲勞以及頭暈1年入院；2D心臟彩超顯示擴張性心肌病及LVEF：40%；心臟監(jiān)示：２４小時有40300個室性早搏。室性早搏起源于左室側(cè)間隔部的室性早搏(右束支傳導(dǎo)阻滯,II,III,AVF主波向下)。BlaauwetalNethHeartJ2010;18:493-8室性早搏誘發(fā)的心肌病第十九頁，共43頁。病例2續(xù)：進行射頻消融治療后，室性早搏的數(shù)目顯著減少。2個月后隨訪，LVEF：45%。6個月后隨訪，該女性心悸及易疲勞的臨床癥狀消失，擴大的左心室回復(fù)正常，LVEF：59%。室性早搏誘發(fā)的心肌病第二十頁，共43頁。室性早搏誘發(fā)的心肌病

早在80年代，90年代初，就有一系列臨床證據(jù)提示抗心律失常藥物如索他洛爾和胺碘酮抑制室性早搏對左心室功能有所改善。（TrobaughAmJCardiol1984;54:1263-1266；Hohnloser,AmHeartJ1992;123:1220-1224;SinghAmJCardiol1989;64:943-945；SinghNEnglJMed1995；333：77-82；MassieCirculation1996;93:2128-2134）。

1998年，Duffee等人注意到10位有“特發(fā)性”擴張性心肌病及4位缺血性心臟病的病人，LVEF≤40%，頻發(fā)室性早搏（多于20000/天）。隨訪后，有4位左心室功能在室性早搏減少后有明顯改善，其中3位服用胺碘酮，另一位服用beta受體阻斷劑。（MayoClinProc1998；73：430-433）。第二十一頁，共43頁。研究者病例年齡室早數(shù)室早部位治療前LVEF治療后LVEFChughetal12625K-60K/dRVOT43%58%Satischetal1351700/hLV40%65%Shiraishietal15350K/dRVOT25%NormalShanmuganetal.1463674/dRVOT40%51%Yarlagaddaetal.858±1417K±13K/dRVOT39±6%62±6%Taiebetal646±188K-28K/dRVOT,LV42±3%57±3%Redfearnetal.13331,000RVOT39%53%Bogunetal2242±1237±13%ofQRSRVOT,LVOT，other37±13%59±7%Sternicketal15526%ofQRSPapillarymuscle38%58%Ezzatetal14433K/dRVOT40%60%Blaauwetal234F45M40K/d;6.8K/dLVseptalRVOT40%40%59%54%室性早搏誘發(fā)的心肌病（45cases）第二十二頁，共43頁。室性早搏誘發(fā)的心肌病臨床特點：相對年輕，VE多（RVOT），心臟擴大，LVEF減低，治療后心功能恢復(fù)。第二十三頁，共43頁。

頻發(fā)室性早搏需多長時間可誘發(fā)心肌病?（對于正常心功能的人）

4-8年？室性早搏導(dǎo)致心肌病只發(fā)生在一小部分人（個體的易感性）；室性早搏越頻發(fā)，風(fēng)險越高；室性早搏≥20000/天似乎是一個坎.室性早搏誘發(fā)的心肌病第二十四頁，共43頁。單純性房性早搏可誘發(fā)擴張性心肌病嗎？

PR稍縮短，但心室的激動順序無改變，因此，AE對心功能影響小。第二十五頁，共43頁。

(TheDualChamberandVVIImplantableDefibrillatorTrial(JAMA2002;288(24):3115-3123)

Pacing(RVpacing)versusVentricularBackupPacinginPatientsWithICD

506例患者,入選患者置入ICD,多數(shù)患者NYHA分級為2級或以下，LVEF40%），無臨床起搏指證，心室間傳導(dǎo)相對正常；分2組：：VVI-40bpm（n=256）及DDDR-70bpm（n=250）；患者研究終點指標(biāo)包括死亡率和因心衰惡化而住院的主要聯(lián)合終點。

右心室起搏啟示:DAVID試驗第二十六頁，共43頁。

對于DDDR-70這一組如果再細分為:

右室起搏少于40%右室起搏在41%-100%之間

結(jié)論是：右室起搏少于40%的患者預(yù)后要好

DAVIDII試驗顯示右心房起搏通過自身AV傳導(dǎo)至右室并不增加病死率或心力衰竭住院率。DAVID試驗的啟示第二十七頁，共43頁。

3.室性早搏與心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療第二十八頁，共43頁。室性早搏的治療

有癥狀者，原則上應(yīng)給予治療。（1）beta受體阻斷劑；有左室功能下降者可加ACEI或ARB；（2）心律平或胺碘酮等；（3）中藥抗心律失常藥如穩(wěn)心顆粒，可單獨使用，或與西藥抗心律失常藥合用，以減小西藥的副作用。無癥狀者且左室功能正常，但室性早搏非常頻發(fā)（＞20%或＞20000/天）的患者，定期隨訪包括定期心臟超聲?？上仁褂酶弊饔眯〉目剐穆墒СＫ幦鏱eta受體阻斷劑或穩(wěn)心顆粒。第二十九頁，共43頁。

VE的藥物治療

Ⅱ類抗心律失常藥物－－β受體阻滯劑廣泛離子通道作用：

β受體阻滯劑競爭性與受體結(jié)合后，能夠逆轉(zhuǎn)交感神經(jīng)的激活或過度興奮,減少Ca2+、Na+的內(nèi)流，減少K+的外流 對離子通道的廣泛作用，使其兼有另外三種抗心律失常藥物的作用中樞性抗心律失常作用:

親脂性β受體阻滯劑能夠有效地通過血腦屏障，進入中樞，并能抑制交感中樞第三十頁，共43頁。I類藥物（無器質(zhì)性心臟?。?/p>

阻滯快鈉通道，降低0相上升速率(Vmax)，減慢心肌傳導(dǎo)，降低傳導(dǎo)組織的自律性，不影響復(fù)極。有效地中止鈉通道依賴的折返根據(jù)藥物與通道作用動力學(xué)和阻滯強度的不同又可分為Ia、Ib和Ic類。Ic>Ib>Ia類對病態(tài)心肌，重癥心功能障礙和缺血心肌特別敏感，應(yīng)用要謹(jǐn)慎

第三十一頁，共43頁。胺碘酮（合并器質(zhì)性心臟?。┒鄼C制（通道）作用： －鉀通道阻滯(III類藥物)：可同時抑制慢、快成分的延遲整流鉀電流（IKs、IKr）。阻滯超快激活的延遲整流鉀電流（IKur）和內(nèi)向整流鉀電流（IK1）。不同于其它純Ⅲ類藥（選擇阻滯Ikr

），盡管延長QT，極少產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)室速。－鈉通道阻滯(輕度)

不同于其它Ⅰ類藥，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能第三十二頁，共43頁。步長穩(wěn)心顆?？剐穆墒СＷ饔?/p>

【國家基本藥物目錄（2012版）品種】延長心肌有效不應(yīng)期(鈉,鉀通道阻滯);抑制觸發(fā)活動(抑制晚鈉電流);較高濃度下減少跨心室壁復(fù)極離散度(抑制晚鈉電流)；所以穩(wěn)心顆粒在劑量合適的情況下，可能對折返性及觸發(fā)性室性早搏都有抑制作用。第三十三頁，共43頁。穩(wěn)心顆粒對室性早搏有顯著性抑制作用，尤其是對非器質(zhì)性心臟病合并室性早搏的療效更加明顯穩(wěn)心顆粒治療室性早搏的療效及安全性研究：顯效:室性早搏減少>90％有效：室性早搏減少>50％第三十四頁，共43頁。穩(wěn)心顆粒治療頻發(fā)性早搏試驗穩(wěn)心顆粒治療心律失常的臨床觀察(西安交通大學(xué)牛小麟.ChineseJournalofIntegrativeMedicine)第三十五頁，共43頁。牽頭人阜外醫(yī)院高潤霖院士負責(zé)人阜外醫(yī)院華偉教授醫(yī)院等級水平國家藥理基地、教學(xué)三級甲等醫(yī)院參研醫(yī)院數(shù)量60家參研病例2400例研究方法采用的是大隨機競爭入組的雙盲入選病例方法方案設(shè)計阜外醫(yī)院心血管專家、統(tǒng)計專家、循證專家共同研究設(shè)計的符合國際標(biāo)準(zhǔn)要求方案納入標(biāo)準(zhǔn)目前所有心律失常研究中納入標(biāo)準(zhǔn)最為嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)穩(wěn)心顆粒治療早搏循證研究第三十六頁，共43頁。穩(wěn)心顆粒循證醫(yī)學(xué)臨床試驗國際研究注冊號：ChiCRT-TRC-12002159參研單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京宣武醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院中國人民解放軍總醫(yī)院中國中醫(yī)科學(xué)研究院西苑醫(yī)院中國中醫(yī)科學(xué)研究院廣安門醫(yī)院北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院上海市胸科醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院上海長寧區(qū)中心醫(yī)院上海市第一人民醫(yī)院上海市第九人民醫(yī)院廣東省中醫(yī)院南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院中山醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院海南省人民醫(yī)院天津市胸科醫(yī)院河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院南京軍區(qū)總醫(yī)院湖南省人民醫(yī)院中南大學(xué)湘雅第二醫(yī)院陜西省人民醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院第三軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院河南省人民醫(yī)院鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院湖北省人民醫(yī)院山東省立醫(yī)院青島醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院四川大