希舒美兒童CAP治療指南精簡版20111214-final

社區(qū)獲得性肺炎及非典型性肺炎的定義中華醫(yī)學會兒科分學會呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90由支原體、衣原體和某些病毒（如漢坦病毒等）、細菌（如嗜肺軍團菌等）感染引起的肺炎社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎（Community-acquiredpneumonia，CAP）:指原本

健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內發(fā)病的肺炎，是相對院內肺炎而言的。CAP常見病原體包括細菌、病毒、支原體、衣原體等非典型性肺炎第一頁，共38頁。兒童肺炎發(fā)病率及病死率均較高，危害嚴重WardlawT,etal.Pneumonia:theleadingkillerofchildren.Lancet2006;368:1048–50.BradleyHS,etal.TheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainInfantsandChildrenOlderThan3MonthsofAge:ClinicalPracticeGuidelinesbythePediatricInfectiousDiseasesSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.全球每年有超過兩百萬年齡<5歲的兒童死于肺炎，約占該年齡段兒童死亡總數(shù)的1/5，是兒童死亡的主要原因1世界衛(wèi)生組織調查結果顯示：全球每年有1,550,000,000例兒童患肺炎2第二頁，共38頁。三大學會兒童CAP治療指南美國IDSA兒科CAP指南(2011年)日本JRS兒科CAP指南(2007年)中華醫(yī)學會兒科學分會CAP指南(2007年)IDSA：美國感染病學會JRS：日本呼吸學會三大權威學會分別頒布兒童CAP診療指南第三頁，共38頁。n=290細菌、肺炎支原體、衣原體和病毒是CAP常見致病菌，其中，29.3%的CAP病原菌不明確。不能排除非典型病原體（非典型+混合+不明確）的CAP病原體高達53.7%UeharaS，etal.PediatricsInternational2011；53：264–276JRS指南不能排除非典病原體（非典型+混合+不明確）

的CAP病原體高達53.7%第四頁，共38頁。n=56n=69n=115n=50UeharaS，etal.PediatricsInternational2011；53：264–276JRS指南

隨年齡增長，CAP患者肺炎支原體檢出率越來越高隨年齡增長，肺炎支原體檢出率越來越高≥6歲患者肺炎支原體的檢出率高達62%第五頁，共38頁。

隨年齡增長，CAP患兒更常檢出肺炎支原體、衣原體年齡常見病原體少見病原體出生-20天細菌：大腸埃希氏菌、B族鏈球菌細菌：厭氧菌、D族鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌病毒：單純皰疹病毒、巨細胞病毒3周-3個月細菌：肺炎鏈球菌、大腸埃希氏菌細菌：百日咳桿菌、非發(fā)酵革蘭陰性菌、b型和不定型流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌沙眼衣原體病毒：巨細胞病毒、人類偏肺病毒病毒：呼吸道合胞病毒、副流感病毒1,2,3、流感病毒、腺病毒中華醫(yī)學會兒科分學會呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90中國中華醫(yī)學會兒科指南中華醫(yī)學會兒科學分會CAP指南第六頁，共38頁。年齡常見病原體少見病原體4個月-5歲細菌：肺炎鏈球菌、b型流感嗜血桿菌細菌：卡他莫拉菌、結核分枝桿菌、奈瑟腦膜炎球菌、金黃色葡萄球菌肺炎支原體、肺炎衣原體病毒：呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒1,2,3、流感病毒(警惕人禽流感病毒)、腺病毒病毒：水痘-帶狀皰疹病毒、人類偏肺病毒、冠狀病毒(警惕SARS病毒)5歲-青少年細菌：肺炎鏈球菌細菌：流感嗜血桿菌、嗜肺軍團菌、結核分枝桿菌、金黃色葡萄球菌肺炎支原體、肺炎衣原體病毒：鼻病毒、流感病毒(警惕人禽流感病毒)、副流感病毒、EB病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、冠狀病毒(警惕SARS病毒)中華醫(yī)學會兒科分學會呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90

隨年齡增長，CAP患兒更常檢出肺炎支原體、衣原體

中國中華醫(yī)學會兒科指南（續(xù)）中華醫(yī)學會兒科學分會CAP指南第七頁，共38頁。非典型性病原體為CAP重要致病菌肺炎支原體：是5-15歲兒童CAP常見病原，占10%-30%以上肺炎衣原體：是6個月尤其是3個月以內的小兒CAP常見的病原之一，多見于5歲以上兒童，占病原0-20%嗜肺軍團菌：是引起重癥CAP的獨立病原或混合病原菌之一中華醫(yī)學會兒科分學會呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90

混合感染不容忽視：兒童CAP混合感染率為8-40%，年齡越小，混合感染的機率越高中國中華醫(yī)學會兒科指南中華醫(yī)學會兒科學分會CAP指南第八頁，共38頁。中華醫(yī)學會兒科指南、JRS指南提示既然如此，那臨床明確病原體的病原學診斷是否可行呢細菌、肺炎支原體、衣原體和病毒是CAP常見致病菌第九頁，共38頁。

美國CAP患兒臨床病原學診斷困難血培養(yǎng)一般情況下門診患兒無需做血培養(yǎng)，但對經(jīng)抗菌素治療后癥狀無改善，癥狀逐漸增多或臨床表現(xiàn)為惡化的患兒需進行血培養(yǎng)懷疑是中至重度細菌性CAP，尤其是混合型肺炎住院患兒需做血培養(yǎng)隨訪期血培養(yǎng)：對臨床癥狀明顯改善的患兒無需重復血培養(yǎng)不論臨床癥狀如何，金黃色葡萄球菌感染導致的菌血癥需重做血培養(yǎng)尿抗原檢測：假陽性率高，不推薦用于診斷肺炎鏈球菌肺炎影像學檢查：胸片（見右圖）混合感染率高：很難將分離出單種病原體，一般情況下是2-3種病原體混合存在，應考慮非典型性病原體的存在BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.IDSA指南第十頁，共38頁。

日本CAP患兒臨床病原學診斷亦很困難病毒性肺炎和支原體肺炎起初可有肺間質病變，胸部聽診可無異常，當影像學檢查診斷為肺炎時，應做血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)或者采取

鼻咽分泌物培養(yǎng)，以進一步確認病原體；然而，小兒下呼吸道感染部位無創(chuàng)性取樣不易實現(xiàn)，支氣管分泌物

取樣也有可能被上呼吸道和口腔菌群污染；因此，CAP病原學診斷困難。JRS指南UeharaS，etal.PediatricsInternational2011；53：264–276第十一頁，共38頁。

我國CAP患兒臨床病原學診斷仍面臨難題臨床上20-60%CAP病例無法做出病原學診斷，

明確病原體仍是我國面臨的一大難題中華醫(yī)學會兒科分學會呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90胸部X片征象與病原體的關系：根據(jù)胸部X片征象區(qū)分細菌性與非細菌性肺炎很不敏感，胸片不能鑒別不同病原的肺炎對同一肺炎胸片判斷是病毒還是細菌性肺炎難以一致，與細菌培養(yǎng)結果存在明顯假陰性錯誤，因此胸片對患兒病原體提示性差兒童CAP病原特異性診斷方法大致分3種：

病原培養(yǎng)分離；

免疫學特異性抗原和抗體檢測；

應用聚合酶鏈反應(PCR)技術對病原體特異性基因片斷進行檢測；

但是，上述方法僅作病原學研究參考，不常規(guī)推薦在臨床開展中國指南中華醫(yī)學會兒科學分會CAP指南第十二頁，共38頁。兒童CAP病原體檢測存在一定的難度，病原體培養(yǎng)時間長，一般不做推薦，所以難以區(qū)分患兒為哪種類型的CAP因此，CAP患兒初始經(jīng)驗性治療已成必然那么CAP患兒初始經(jīng)驗性治療選擇抗菌藥物時，應考慮哪些因素呢？IDSA、JRS和中華醫(yī)學會兒科學分會指南提示第十三頁，共38頁。美國IDSA和美國兒科感染病協(xié)會聯(lián)合編撰發(fā)布的首個兒科CAP指南IDSA指南

背景：2011年8月30日頒布此為美國IDSA首個兒科CAP指南兒童CAP不論在診斷還是治療方面均不同于成人CAP，即使致病菌相同，其臨床過程也不同因此，IDSA專門為兒童制定了一套治療CAP的方案，旨在降低CAP的發(fā)病率和死亡率，提高患兒生活質量第十四頁，共38頁。在門診CAP患者的經(jīng)驗性治療中：年齡段懷疑細菌性肺炎懷疑非典型性肺炎懷疑病毒性肺炎<5歲(學齡前兒童)阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸首選阿奇霉素或克拉霉素或紅霉素奧司他韋≥5歲兒童阿莫西林；當臨床癥狀、實驗室和影像學檢查均不能區(qū)分細菌性肺炎還是非典型性肺炎時，選擇大環(huán)內酯類+β-內酰胺類抗菌素；或阿莫西林/克拉維酸首選阿奇霉素；或克拉霉素，年齡>7歲兒童可選紅霉素，強力霉素奧司他韋或扎那米韋(年齡≥7歲)或帕拉米韋，奧司他韋，扎那米韋，扎那米韋需在患者知情的情況下使用BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.門診CAP患者當懷疑為非典型性肺炎時，首選阿奇霉素，而不是所有的大環(huán)內酯類藥物當不能區(qū)分細菌性肺炎還是非典型性肺炎時，選擇大環(huán)內酯類+β-內酰胺類抗菌素IDSA指南第十五頁，共38頁。住院CAP患者

當懷疑非典型性肺炎時應選阿奇霉素為基礎的治療懷疑細菌性肺炎懷疑非典型性肺炎懷疑病毒性肺炎接種乙型流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌結合疫苗；當?shù)胤窝祖溓蚓鷮η嗝顾啬退幝首畹桶逼S西林或青霉素或頭孢曲松、頭孢噻肟；CA-MRSA：加萬古霉素或克拉霉素阿奇霉素+β-內酰胺類

(懷疑非典型性肺炎)或克拉霉素或紅霉素；年齡>7歲：強力霉素；成熟期的兒童或對大環(huán)內酯類不耐受：左氧氟沙星奧司他韋或扎那米韋(年齡≥7歲)或帕拉米韋，奧司他韋，扎那米韋，扎那米韋需在患者知情的情況下使用沒有全部接種乙型流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌結合疫苗；肺炎鏈球菌對青霉素耐藥率明顯頭孢曲松、頭孢噻肟；CA-MRSA：應加萬古霉素或克拉霉素或左氧氟沙星+萬古霉素或克林霉素阿奇霉素+β-內酰胺類

(診斷不確定時)或克拉霉素或紅霉素；年齡>7歲：強力霉素；成熟期的兒童或對大環(huán)內酯類不耐受：左氧氟沙星同上BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.住院CAP患者IDSA指南第十六頁，共38頁。

阿奇霉素為治療非典型性肺炎的首選藥物病原體腸外治療口服治療肺炎支原體首選阿奇霉素或乳糖酸紅霉素或左氧氟沙星首選阿奇霉素或克拉霉素或紅霉素；年齡>7歲的患兒：強力霉素；青少年：左氧氟沙星或莫西沙星沙眼衣原體或衣原體肺炎首選阿奇霉素或乳糖酸紅霉素或左氧氟沙星首選阿奇霉素或克拉霉素或紅霉素；年齡>7歲的患兒：強力霉素；青少年：左氧氟沙星或莫西沙星阿奇霉素是治療肺炎支原體、沙眼衣原體和衣原體等非典型性肺炎的首選BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.IDSA指南第十七頁，共38頁。

輕度CAP患兒首選大環(huán)內酯類（如阿奇霉素）抗菌治療嚴重程度2個月-5歲≥6歲門診患兒輕度阿莫西林±克拉維酸或氨芐青霉素

或廣譜頭孢烯

大環(huán)內酯類或四環(huán)素入院患兒中至重度氨芐西林±舒巴坦或哌拉西林或廣譜頭孢烯氨芐西林±舒巴坦或哌拉西林或廣譜頭孢烯±大環(huán)內酯類或四環(huán)素極重度碳青霉烯類±大環(huán)內酯類UeharaS，etal.PediatricsInternational2011；53：264–276JRS指南年齡≥6歲、無排痰性咳嗽的患兒應考慮支原體感染，應首選大環(huán)內酯類(如阿奇霉素)抗菌藥物治療第十八頁，共38頁。

輕度CAP患兒推薦首選大環(huán)內酯類(如阿奇霉素)年齡可能病原體推薦藥物1-3個月患兒警惕沙眼衣原體、病毒、百日咳桿菌和肺炎鏈球菌首選大環(huán)內酯類(如阿奇霉素等)4個月-5歲的患兒除了RSA病毒外，主要是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌首選阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸；如懷疑早期SA肺炎，應先考慮口服頭孢地尼，備選阿奇霉素、克拉霉素5歲-18歲的患兒主要病原除了肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌以外，非典型病原體占重要地位首選大環(huán)內酯類中華醫(yī)學會兒科分學會呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90中國中華醫(yī)學會兒科指南中華醫(yī)學會兒科學分會CAP指南第十九頁，共38頁。

重度CAP合并支原體/衣原體肺炎感染時選用大環(huán)內酯類選擇抗菌素的標準：覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、肺炎支原體重癥CAP患兒應住院治療，在考慮病原菌耐藥的情況下，可選擇下列治療方案靜脈給藥阿莫西林/克拉維酸(2:1)或氨芐西林/舒巴坦(2:1)；頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；懷疑肺炎鏈球菌肺炎，選擇苯唑青霉素或氯唑青霉素，萬古霉素不作首選考慮合并肺炎支原體肺炎、衣原體肺炎，可聯(lián)合使用大環(huán)內酯類+頭孢曲松/頭孢噻肟雖然指南中提到合并支原體、衣原體肺炎感染時選用大環(huán)內酯類，但是非典型性肺炎發(fā)病率高，檢出難，且CAP多為混合型，故而大環(huán)內酯類(阿奇霉素)應為CAP的基礎抗菌治療選擇。中華醫(yī)學會兒科分學會呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90中國中華醫(yī)學會兒科指南中華醫(yī)學會兒科學分會CAP指南第二十頁，共38頁。

CAP患兒抗病原微生物療法包括使用指征.選擇藥物和劑量.使用途徑和方法.療程和藥物聯(lián)合治療.藥物對機體不良作用用藥依從性等，這一切構成了合理使用的原則。CAP抗菌藥物質量應限于細菌性肺炎.MP和衣原體肺炎.真菌性肺炎等，單純病毒性肺炎無使用抗菌藥物指征，但必須注意細菌.病毒.MP.衣原體等混合感染的可能性。中華醫(yī)學會兒科分學會呼吸組.中華兒科雜志;2013年10月第51卷10期中華醫(yī)學會兒科學分會2013CAP指南1.抗菌藥物指征第二十一頁，共38頁。

2.抗菌藥物選擇中的幾個具體問題1）病原治療還是經(jīng)驗治療

正確診斷.盡可能確立病原學是合理選用抗菌藥物的基礎。但是，無論發(fā)達國家或發(fā)展中國家，初始治療均是經(jīng)驗性的，不可能等待病原學檢測而延誤治療。中華醫(yī)學會兒科分學會呼吸組.中華兒科雜志;2013年10月第51卷第10期中華醫(yī)學會兒科學分會2013CAP指南第二十二頁，共38頁。（2）經(jīng)驗選擇抗菌藥物的依據(jù)

除個人經(jīng)驗外，更重要的是文獻資料的經(jīng)驗總結，尤其是RCTs和系統(tǒng)綜述中的經(jīng)驗推薦。選擇依據(jù)是CAP的可能病原.嚴重度.病程.患兒年齡.之前抗菌藥物使用狀況.當?shù)丶毦退幍牧餍胁W資料和患兒肝.腎功能狀況等。根據(jù)抗菌藥物-機體-致病菌三者的關系，擇優(yōu)選取最適宜的.有效而安全的抗菌藥物，要兼顧個體特點。經(jīng)驗選擇抗菌藥物要考慮能覆蓋CAP最常見病原菌。第二十三頁，共38頁。

2.抗菌藥物選擇中的幾個具體問題（3）β內酰胺類和大環(huán)類均是兒童CAP最常用的藥物。首選哪一類應根據(jù)年齡及其CAP可能的優(yōu)勢病原：3個月以下兒童有沙眼衣原體肺炎可能，而5歲以上患者MP肺炎.CP肺炎比率較高，故均可首選大環(huán)內酯類，尤其是新一代大環(huán)內酯類，其抗菌譜廣，可以覆蓋大部分兒童CAP病原菌。

對4月齡-5歲CAP，尤其重癥兒時，應考慮病原菌是對大環(huán)內酯類耐藥SP，可以首選大劑量阿莫西林或頭孢菌素。中華醫(yī)學會兒科分學會呼吸組.中華兒科雜志2013年10月第51卷第10期中華醫(yī)學會兒科學分會2013CAP指南第二十四頁，共38頁。（4）

根據(jù)<抗菌藥物臨床應用指導原則》

氨基糖苷類有明顯耳、腎毒性，兒童CAP應盡量避免使用。喹諾酮類對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，應避免使用18歲以下的未成年人。四環(huán)素類引起牙齒黃染及牙釉質發(fā)育不良，不可用于8歲以下患兒。根據(jù)2010年版《中華藥典》臨床用藥須知所示：<6個月CAP兒童，阿奇霉素療效和安全性尚未確立，應慎用。第二十五頁，共38頁。

2.抗菌藥物選擇中的幾個具體問題（5）青霉素不敏感肺炎鏈球菌(PNSSP）尤其青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）對治療結局究竟有無影響？認為只要使用適當劑量的青霉素或阿莫西林依然有效。為提醒醫(yī)生不要過分關注實驗室的MIC值而忽視患者的實際情況，避免初始治療時就選擇廣譜抗菌藥物。

美國CLSI修訂了SP青霉素折點判斷標準，口服青霉素沿用原先標準，即敏感（S)≦0.06mg/L,中介（Ｉ）０.１２－１mg/L，耐藥（Ｒ）≧２mg/L；而對胃腸道外使用青霉素的折點標準：非腦膜炎標本（呼吸道，血流）來源菌株Ｓ≦２mg/L，Ｉ４mg/L，Ｒ≧８mg/L。中華醫(yī)學會兒科分學會呼吸組.中華兒科雜志;2013年10月第51卷第10期中華醫(yī)學會兒科學分會2013CAP指南第二十六頁，共38頁。

３．抗菌藥物的選擇初始治療均是經(jīng)驗性選擇抗菌藥物，有效和安全是抗菌藥物的首要原則。（１）輕度ＣＡＰ:可在門診口服抗菌藥物治療，不強調抗菌藥物聯(lián)合使用，過多考慮病原菌耐藥是不必要的。對１－３月齡患兒：首選大環(huán)內酯類抗菌藥物。對４月齡－５歲患兒：首選口服阿莫西林，劑量加大至８０－９０ｍｇ／Ｌ（ｋｇ．ｄ），

也可以選擇阿莫西林／克拉維酸（７：１劑型）．頭孢羥氨芐．頭孢克洛．頭孢丙烯．頭孢地尼等。中華醫(yī)學會兒科分學會呼吸組.中華兒科雜志2013年第51卷第10期中華醫(yī)學會兒科學分會2013CAP指南第二十七頁，共38頁。如懷疑早期ＳＡ肺炎，應優(yōu)先考慮口服頭孢地尼。我國ＳＰ對大環(huán)內酯類抗菌藥物耐藥突出，阿奇霉素作為替代選擇。對＞５歲－青少年：首選大環(huán)內酯類口服，８歲以上兒童也可以口服多西環(huán)素或米諾環(huán)素。若起病急．伴濃痰，應疑及ＳＰ感染所致，可聯(lián)合阿莫西林口服。第二十八頁，共38頁。

３．抗菌藥物的選擇初始治療均是經(jīng)驗性選擇抗菌藥物，有效和安全是抗菌藥物的首要原則。（2）重癥ＣＡＰ應該住院治療，初始經(jīng)驗性選擇胃腸道外抗菌藥物治療，多選擇靜脈途徑給藥。要考慮選擇的抗菌藥物能夠覆蓋ＳＰ．ＨＩ．ＭＣ和ＳＡ，還要考慮ＭＰ和ＣＰ的可能和病原菌耐藥狀況?？梢允走x下列方案之一：１.阿莫西林／克拉維酸（５:１）或氨芐西林／舒巴坦（２：１）或阿莫西林／舒巴坦（２:１）；２．頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻胯；３．懷疑ＳＡ肺炎，選擇苯唑西林或氯唑西林，萬古不做首選；４．考慮合并有ＭＰ或ＣＰ肺炎，可以聯(lián)合使用大環(huán)類＋頭曲／頭噻；中華醫(yī)學會兒科分學會呼吸組.中華兒科雜志;2013年10月第51卷第10期中華醫(yī)學會兒科學分會2013CAP指南第二十九頁，共38頁。

３．抗菌藥物的選擇初始治療均是經(jīng)驗性選擇抗菌藥物，有效和安全是抗菌藥物的首要原則。（３）目標治療－病原菌一旦明確，選擇抗菌藥物就應該針對該病原。ＳＰ：ＰＳＳＰ首選青霉素或阿莫西林，ＰＩＳＰ首選大劑量青霉素或阿莫西林，ＰＲＳＰ首選頭孢曲松．頭孢噻胯，首選萬古霉素或利奈唑胺。ＨＩ．ＭＣ：首選阿莫西林／克拉維酸．氨芐西林／舒巴坦或阿莫西林／舒巴坦，備選第２－３代頭孢或新一代大內環(huán)內酯類。葡萄球菌：ＭＳＳＡ．ＭＳＣＮＳ首選苯唑西林或氯．

ＭＲＣＮＳ首選萬古霉素，備選利奈唑胺，嚴重感染可聯(lián)合用利福平。

中華醫(yī)學會兒科分學會呼吸組.中華兒科雜志;2013年10月第51卷第10期中華醫(yī)學會兒科學分會2013CAP指南第三十頁，共38頁。腸桿菌科細菌（大腸埃希菌．肺炎克雷伯菌等）：不產(chǎn)ＥＳＢＬｓ菌應依據(jù)藥敏選藥，首選第３代或第４代頭孢菌素或哌拉西林等廣譜青霉素，備選替卡西林／克拉維酸．派拉西林／他唑巴坦；產(chǎn)ＥＳＢＬｓ菌輕中度感染首選替卡西林／克拉維酸．哌拉西林／他唑巴坦，重癥感染或其他抗菌藥物治療效不佳時首選厄他培南．亞胺培南．美洛培南和帕尼培南。產(chǎn)ＡｍｐＣ酶者可首選頭孢呲肟，備選亞胺培南．美洛培南和帕尼培南。第三十一頁，共38頁。Ａ群鏈球菌：首選大劑量青霉素．阿莫西林．氨芐西林，備選頭孢曲松．頭孢噻胯。ＭＰ．衣原體．百日咳桿菌：首選大環(huán)內酯類，８歲以上可選擇多西環(huán)素。嗜肺軍團菌：首選大環(huán)內酯類，可聯(lián)用利福平。第三十二頁，共38頁。

３．抗菌藥物的選擇初始治療均是經(jīng)驗性選擇抗菌藥物，有效和安全是抗菌藥物的首要原則。（４）抗菌藥物劑量.用藥途徑

抗菌藥物劑量.途徑及用途次數(shù).CAP患兒口服抗菌藥物是有效而安全的，對重癥肺炎或因嘔吐等致口服難以吸收者，可以考慮胃腸道外療法。

要注意抗菌藥物血清和感染組織部位濃度，所有β內酰胺類藥物都每日1次靜脈使用的狀況不符合該類藥物的藥物學，除頭曲半衰期達6－9h可以每日1次用藥外，其余β內酰胺類藥的半衰期僅1-2h，必須每6-8h用1次。中華醫(yī)學會兒科分學會呼吸組.中華兒科雜志;2013年10月第51卷第10期中華醫(yī)學會兒科學分會2013CAP指南第三十三頁，共38頁。

３．抗菌藥物的選擇初始治療均是經(jīng)驗性選擇抗菌藥物，有