食品小經(jīng)營核準(zhǔn)證申請(qǐng)書

食品小經(jīng)營贊成證申請(qǐng)書食品小經(jīng)營贊成證申請(qǐng)書食品小經(jīng)營贊成證申請(qǐng)書NO：《食品小經(jīng)營贊成證》申請(qǐng)書經(jīng)營者名稱（蓋印或署名）：申請(qǐng)日期：年代日敬告1、申請(qǐng)人應(yīng)該認(rèn)識(shí)有關(guān)的法律、法例，并確知其享有的權(quán)益和應(yīng)擔(dān)當(dāng)?shù)牧x務(wù)。2、申請(qǐng)人應(yīng)該如實(shí)向贊成機(jī)關(guān)提交有關(guān)資料和反應(yīng)真切狀況，并對(duì)申請(qǐng)資料的真切性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、提交的申請(qǐng)資料應(yīng)該是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)該在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或許指定代表（委托代理人）署名（蓋?。?。4、提交的申請(qǐng)資料、證件復(fù)印件應(yīng)該使用A4紙。5、填寫申請(qǐng)書應(yīng)該字跡工整，使用鋼筆或署名筆（藍(lán)色或許黑色）。6、在申請(qǐng)同意過程中，申請(qǐng)人應(yīng)該仔細(xì)閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。填報(bào)說明經(jīng)營者名稱應(yīng)該與營業(yè)執(zhí)照上注明的名稱一致。社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會(huì)信用代碼，無社會(huì)信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號(hào)碼；個(gè)體經(jīng)營者填寫有關(guān)身份證件號(hào)碼。本申請(qǐng)書內(nèi)所稱負(fù)責(zé)人為個(gè)體工商戶業(yè)主。填寫住所、經(jīng)營場所時(shí)要詳盡表述所在地點(diǎn)，明確到門牌號(hào)、房間號(hào)，住所應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照（或組織機(jī)構(gòu)證、有關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。申請(qǐng)人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項(xiàng)目，并在□中打√。本申請(qǐng)書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指業(yè)戶內(nèi)部專職或兼職的食品安全負(fù)責(zé)人。附申報(bào)資料資料名稱（一）《食品小經(jīng)營贊成證》申請(qǐng)書；（二）營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；（三）負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件、有效的健康體檢證明；（四）與食品經(jīng)營相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)備布局、操作流程、食品經(jīng)營場所周邊環(huán)境地點(diǎn)圖等文件；（五）保證食品安全的規(guī)章制度；（六）申請(qǐng)人委托他人辦理食品小經(jīng)營贊成證的，代理人應(yīng)該提交授權(quán)委托書及代理人的身份證明復(fù)印件；（七）其他規(guī)定需要提交的資料?！妒称沸〗?jīng)營贊成證》申請(qǐng)表經(jīng)營者名稱社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）經(jīng)營場所庫房地點(diǎn)（如有）主體業(yè)態(tài)

縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營實(shí)體門店網(wǎng)站地點(diǎn)利用自助售貨設(shè)中央廚房備從事食品銷售經(jīng)營項(xiàng)目申請(qǐng)副本數(shù)（份）有效期（年）經(jīng)濟(jì)性質(zhì)□個(gè)體工商戶員工人數(shù)（人）應(yīng)體檢人數(shù)（人）郵政編碼E-mail保證聲明申請(qǐng)人許諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真切、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，自己（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并擔(dān)當(dāng)由此產(chǎn)生的所有結(jié)果。申請(qǐng)人署名（蓋?。何写砣耸鹈耗甏漳甏招彰褡鍛艏怯浀攸c(diǎn)證件種類固定電話負(fù)責(zé)人署名：

負(fù)責(zé)人狀況登記表性別職務(wù)證件號(hào)搬動(dòng)電話年代日備注：食品經(jīng)營單位負(fù)責(zé)人應(yīng)該執(zhí)行以下許諾（聲明），并署名加蓋單位公章。負(fù)責(zé)人許諾（聲明）自己向同意機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，自己擔(dān)當(dāng)直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被撤消食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或許餐飲服務(wù)）同意證的狀況。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格恪守《食品安全法》的規(guī)定。謹(jǐn)此許諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆署名（蓋?。┐_認(rèn)。署名（蓋?。耗甏眨ㄉ矸葑C件復(fù)印件粘貼處）食品安全管理人員狀況登記表人員分類姓名性民族戶籍登記地點(diǎn)證件證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話任免單位別種類食品安全管理人員食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)該執(zhí)行以下許諾（聲明），并署名加蓋單位公章。食品安全管理人員許諾（聲明）：自己向同意機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，自己擔(dān)當(dāng)直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被撤消備注食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或許餐飲服務(wù)）同意證的狀況。謹(jǐn)此許諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆署名（蓋印）確認(rèn)。署名（蓋?。耗甏諒臉I(yè)人員狀況登記表序姓名性別民族戶籍登記地點(diǎn)證件證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話任免單位健康證編號(hào)工種發(fā)證號(hào)種類單位食品安全設(shè)備設(shè)備登記表食品安全設(shè)備設(shè)備：序號(hào)設(shè)備名稱數(shù)量地點(diǎn)備注保證聲明申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真切、合法。如有不實(shí)之處，自己（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并擔(dān)當(dāng)由此產(chǎn)生的所有結(jié)果。申請(qǐng)人署名（蓋印）：負(fù)責(zé)人署名：年代日委托書茲委托（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)察管理部門辦理(名稱)的《食品小經(jīng)營贊成證》申請(qǐng)有關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、□贊成□不同樣意查對(duì)申請(qǐng)資料中的復(fù)印件并簽署查對(duì)建議；2、□贊成□不同樣意改正自備資料中的填寫錯(cuò)誤；3、□贊成□不同樣意改正有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；4、□贊成□不同樣意領(lǐng)取《食品經(jīng)營同意證》和有關(guān)文書；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敱M注明）：委托的限時(shí)：自年代日至年代日委托代理人署名：委托代理人聯(lián)系方式：固定電話搬動(dòng)電話委托人署名或加蓋公章：年代日備注：1、委托人是指申請(qǐng)人。申