手術分級授權管理制度

根據(jù)國務院《醫(yī)療機構管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理辦法》、《醫(yī)療技術準入管理制度》及相關專業(yè)技術管理規(guī)范要求，結合我院實際情況，參照《新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院第一類醫(yī)療技術目錄》，特制定《新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院手術分級管理辦法（試行）》、《手術醫(yī)師資格和能力評價與再授權制度》對手術醫(yī)師資格分級授權實施動態(tài)化管理。

。第一頁，共23頁。

一、手術分類根據(jù)風險性和難易程度不同，手術分為四級：一級手術：風險較低、過程簡單、技術難度低的手術；二級手術：指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術；三級手術：指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術；四級手術：指風險高、過程復雜、難度大的手術。第二頁，共23頁?！t(yī)療機構應當根據(jù)手術級別、專業(yè)特點、醫(yī)師實際被聘任的專業(yè)技術崗位和手術技能，組織本機構專家組對醫(yī)師進行臨床應用能力技術審核，審核合格后授予相應的手術權限?！t(yī)療機構應當定期評估醫(yī)師技術能力，適時調整醫(yī)師手術權限，并納入醫(yī)師技術檔案管理。第三頁，共23頁。二、手術醫(yī)師級別（1）住院醫(yī)師：低年資住院醫(yī)師從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內。高年資住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上。（2）主治醫(yī)師：低年資主治醫(yī)師從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內。高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上。第四頁，共23頁。二、手術醫(yī)師分級（3）副主任醫(yī)師：低年資副主任醫(yī)師從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內。高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師工作3年以上者。（4）主任醫(yī)師：第五頁，共23頁。三、手術醫(yī)師權限

1、低年資住院醫(yī)師：在高年資住院醫(yī)師或上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術。2、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術。3、低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術。4、高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術。第六頁，共23頁。三、手術醫(yī)師權限

5、低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術。6、高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下或根據(jù)實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。7、主任醫(yī)師：可主持四級手術以及一般新技術、新項目手術或經(jīng)主管部門批準的高風險科研項目手術。第七頁，共23頁。三、手術醫(yī)師權限8、對資格準入手術，除必須符合上述規(guī)定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。9、考慮到我院人才梯隊建設和后備力量培養(yǎng)問題，高年資醫(yī)師（取得現(xiàn)有職稱3年以上）可在上級醫(yī)師的指導下完成高一類手術。對無主任醫(yī)師的專業(yè)，醫(yī)院將根據(jù)副主任醫(yī)師技術水平狀況，選擇一位可以完成主任醫(yī)師手術范圍的副主任醫(yī)師承擔主任醫(yī)師工作，若選擇不出，不可超范圍開展此類手術。第八頁，共23頁。四、手術審批程序

1、手術科室主任必須由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔任，醫(yī)療組組長由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師擔任，醫(yī)療組組長按醫(yī)師級別確定組內每例手術的術者和助手名單。需要全科會診的，至少提前1天交科主任組織全科會診并審批。2、科主任審批全科各醫(yī)療組每例手術的術者和助手名單，確保醫(yī)師級別與手術分類相對應，簽字生效。原則上不批準越級手術。特殊情況下可以批準，但必須保證有上級醫(yī)師在場指導。3、患者選擇醫(yī)師時應以醫(yī)療組為單位，執(zhí)行醫(yī)師分級手術制度為前提。第九頁，共23頁。五、手術審批權限

手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的審批權限。我院施行手寫通知單報送，科主任必須審核通過后簽字方可報送，科主任不在時，可由科主任委托人員負責。第十頁，共23頁。常規(guī)手術：

一級手術：科主任審批，住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術通知單。二級手術：科主任審批，住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術通知單。三級手術：科主任審批，由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術通知單。四級手術：科主任審批，由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術通知單。第十一頁，共23頁。六、特殊手術審批權限1、資格準入手術2、高度風險手術3、急診手術4、新技術、新項目、科研手術5、需要向醫(yī)務部報告或審批的手術需填寫《新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院重大、疑難、特殊病例手術報告審批單》。6、外出會診手術第十二頁，共23頁。

七、行政管理手術醫(yī)師在提升手術級別時，必須由科主任及醫(yī)療組組長實行具體考核，并以“分級手術變更申請表”上報醫(yī)務部，經(jīng)醫(yī)務部組織專家審核討論，簽字蓋章生效。一般每年進行一次變更，變更后由醫(yī)務部及時下發(fā)變更通知及各類醫(yī)師手術范圍。第十三頁，共23頁。七、行政管理

2、手術按照已確定的手術人員分工進行，不得越級手術。手術中根據(jù)病情需要擴大手術范圍，或改變預定術式，需請示上級醫(yī)師，按照醫(yī)師分級手術范圍規(guī)定進行手術。如施行越級手術時，需經(jīng)科主任批準并必須有上級醫(yī)師在場指導。3、除正在進行的手術術者向上級醫(yī)師請示外，上級醫(yī)師不得未經(jīng)給病人會診，未參加術前討論，未辦理手術手續(xù)，而直接參加手術。4、新技術、新項目、科研手術必須征得患者或直系家屬的知情同意，并簽署知情同意告知書。第十四頁，共23頁。手術醫(yī)師能力評價與再授權第十五頁，共23頁。一、手術醫(yī)師能力評價1、手術醫(yī)師能力評價時間為每兩年度復評一次第十六頁，共23頁。2評價標準：①對本級別手術種類完成80%者，視為手術能力評價合格，可授予同級別手術權限。②預申請高一級別權限的醫(yī)師，除達到本級別手術種類完成80%以外，尚同時具備以下條件：A、符合受聘衛(wèi)生技術資格，對資格準入手術，術者必須是以獲得相應專項手術準入資格者。B、在參與高一級別手術中，根據(jù)手術級別需要依次從三助、二助、一助做起，分別完成該級別手術5例。C、承擔本級別手術時間滿兩年度。D、承擔本級別手術期間無醫(yī)療過錯或事故主要責任(以我院醫(yī)療質量管理委員會討論結果為準)。第十七頁，共23頁。二、取消或降低期手術操作權限（1）達不到操作許可必須條件的。（2）對操作者實際完成質量評估后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標準規(guī)定的范圍者。（3）在操作過程中明顯或屢次違反操作規(guī)程的。（4）在本級別手術種類完成達不到50%。第十八頁，共23頁。三、工作程序（1）科主任組織科內專家小組，根據(jù)上述規(guī)定，對科室《各級醫(yī)師手術分級及手術范圍》（所稱“手術范圍”，系指衛(wèi)生部行政部門對我院核準的診療科目內開展的手術）進行梳理、討論，制定本年度《各級醫(yī)師手術分級及手術范圍》，提交醫(yī)務科。第十九頁，共23頁。（2）醫(yī)務科備案后，提交手術、麻醉、介入、有創(chuàng)操作及高風險手術醫(yī)師資格準入及再授權專家組討論通過。（3）符合申請高一級手術權限的醫(yī)師，書寫述職報告，填寫“手術資質授權申請表”，交本科室主任。（4）科主任組織科內專家小組對其技術能力討論評價后，提交醫(yī)務科。第二十頁，共23頁。（5）醫(yī)務科組織手術、麻醉、介入、有創(chuàng)操作及高風險手術醫(yī)師資格準入及再授權專家組，對其進行理論及技能的綜合考核評估，考核合格者，由醫(yī)務科授權、備案。（其中高風險手術醫(yī)師，由專家組綜合考核評估，考核合格者，由醫(yī)務科審核后報醫(yī)療質量與安全管理委員會。）第二十一頁，共23頁。（6）對取消或降低其手術操作權限的醫(yī)師，科主任組織科內專家小組討論，形成書面意見后，報醫(yī)務科備案。醫(yī)務科組織“手術、麻醉、介入、有創(chuàng)操作及高風險手術醫(yī)師資格準入及再授權專家組”，對其技術能力進行理論及技能的綜合考核評估后，重新確定其手術操作級別，由醫(yī)務科授權、備案。（其中高風險手術醫(yī)師，由專家組