新生兒先心病診治進(jìn)展

主要內(nèi)容先天性心臟病概述新生兒先心病的篩查與診斷新生兒先心病的內(nèi)科治療進(jìn)展第一頁，共54頁。出生前后血流動力學(xué)改變Prenatal概述

肺血管阻力

→動脈導(dǎo)管關(guān)閉

右室負(fù)荷

→卵圓孔關(guān)閉體肺循環(huán)各自獨(dú)立胎盤卵圓孔動脈導(dǎo)管第二頁，共54頁。非青紫型：

1.PS,AS2.ASD,VSD,PDA（潛伏青紫）

常見先心病類型概述第三頁，共54頁。青紫型：TGA,TOF,TAPVD,SV,PA,TA…常見先心病類型概述第四頁，共54頁。（極重度）先心病分布概述第五頁，共54頁。先心病發(fā)病率占活產(chǎn)新生兒7‰～9‰發(fā)生率為出生缺陷兒的第1位

每年新增先心病患兒：全球每年約150萬（WHO）中國約(15～20)/2000（萬）山東省約1/120（萬）概述其中復(fù)雜危重型CHD占1/3病死率：30%（<1個月）新生兒和嬰兒死亡主因之一第六頁，共54頁。新生兒先心病特點(diǎn)

復(fù)雜畸形較多見臨床表現(xiàn)常不典型急診發(fā)生率高病死率高手術(shù)難度大2015-03-127診斷有難度治療有難度概述第七頁，共54頁。先心病篩查-診斷-評估體系臨床指標(biāo)篩查超聲心動圖診斷?？漆t(yī)師評估三級信息化管理

上海復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)院上海閔行區(qū)婦幼保健院江蘇昆山市婦幼保健院山東泰安市婦幼保健院北京大學(xué)第一醫(yī)院重慶市兒童醫(yī)院篩查/診斷第八頁，共54頁。

先心病家族史呼吸急促紫紺特殊面容心臟雜音經(jīng)皮血氧飽和度其他先天性畸形篩查/診斷臨床篩查指標(biāo)第九頁，共54頁。臨床篩查指標(biāo)

先心病家族史

母女三人同患ASD

病因尚不完全明確遺傳缺陷(染色體異常、單/多基因突變)是重要因素遺傳度為55～65％若第一胎患先心病，則第二胎患病的可能性約為2%

若連續(xù)兩胎先心病，則再生子女患病可能性增至10%

若母親患先心病，則第二代患先心病的危險性為1

雙胞胎兄弟同患TOF篩查/診斷第十頁，共54頁。臨床篩查指標(biāo)2.呼吸急促

心源性肺源性呼吸增快為主鼻扇、三凹征少見氣促鼻扇三凹征明顯篩查/診斷第十一頁，共54頁。3.紫紺—時間、部位、SaO2、吸氧反應(yīng)、

中央型：先心?。ㄓ蚁蜃蠓至鳎?、血液病（血紅蛋白變性）

周圍型：肺炎心衰、休克、DIC

差異型：上肢＞下肢：TDA+PDA

下肢＞上肢：CoA+PDA臨床篩查指標(biāo)篩查/診斷第十二頁，共54頁。臨床篩查指標(biāo)4.特殊面容21-三體綜合征貓叫綜合征（小頭、圓臉、扁鼻、低耳、眼距寬、內(nèi)疵贅皮、上眼皮下斜）18-三體綜合征（小頭、小眼、小口、小下頜、唇裂、腭裂、扁鼻、低耳、眼距寬、內(nèi)疵贅皮、白內(nèi)障）13-三體（小頭、小眼球、小頜、前額缺陷、唇腭裂、耳畸形）篩查/診斷DiGeorge綜合征（眼距寬、人中短、腭弓高、鼻唇裂、低耳）第十三頁，共54頁。正常新生兒可出現(xiàn)輕度SM：生理性、PFO等PDA、VSD雜音可不典型、不穩(wěn)定許多新生兒先心病需在控制心衰后才出現(xiàn)心臟雜音多數(shù)嚴(yán)重復(fù)雜型先心病常不伴心臟雜音：如SV、TGA等PDA雜音變化臨床篩查指標(biāo)5.

雜音不典型篩查/診斷第十四頁，共54頁。教學(xué)方法臨床篩查指標(biāo)6.經(jīng)皮血氧飽和度

血氧飽和度(SpO2)=(氧含量/氧容量）×100%

氧含量：每升血液的實(shí)際含氧量氧容量：每升血液中血紅蛋白所能含的最大氧氣量

正常值：動脈血氧飽和度(SaO2)：95%～98%

靜脈血：75%

SaO2＜90%，應(yīng)排除先心病篩查/診斷第十五頁，共54頁。心外畸形有時與CHD同時存在，發(fā)生率約25％

手心綜合征ASD/VSD

馬凡綜合征

主動脈畸形心脾綜合征復(fù)雜CHD臨床篩查指標(biāo)7.其他先天性畸形篩查/診斷第十六頁，共54頁。先心病篩查-診斷-評估體系臨床指標(biāo)篩查超聲心動圖診斷專科醫(yī)師評估三級信息化管理---《中國循證兒科雜志》2013，8(5)篩查0～3歲63839名，應(yīng)答率96.9%；陽性者736名（1.1%）734/736名接受UCG檢查，確診先心病278例(發(fā)病率4.4‰)122/278例接受外科手術(shù)，效果理想；余156例內(nèi)科治療、隨訪中篩查/診斷第十七頁，共54頁。

蒼白肢軟聲音嘶啞喂養(yǎng)困難吃奶嗆咳心力衰竭心源休克新生兒先心病早期診斷的其他線索2015-03-1218篩查/診斷第十八頁，共54頁。

新生兒期心力衰竭最常見原因不典型、進(jìn)展快、全心受累、周圍循環(huán)衰竭多見（1）新生兒心衰特點(diǎn)——心率不一定快，呼吸不一定促頸靜脈怒張少見，而肝增大發(fā)生較早且明顯左心衰與右心衰不易明確區(qū)分，二者常同時存在容易出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭征象先心病篩查/診斷第十九頁，共54頁。1）提示心衰

具備以下三項(xiàng)者考慮心衰①心動過速＞160次/分②呼吸急促＞60次/分③心臟擴(kuò)大〔X線(C/T＞0.6)及超聲心動圖檢查〕④兩肺底部出現(xiàn)不固定濕羅音，X線肺血增多、斑片模糊陰影，有時可見葉間積液現(xiàn)象2）確診心衰

具備上三項(xiàng)加下任一項(xiàng)，或上二項(xiàng)加下二項(xiàng)可確診①肝臟腫大≥3cm，短期內(nèi)進(jìn)行性腫大，治療后縮?、诒捡R律③明顯肺水腫(急性左心衰竭的表現(xiàn))3）嚴(yán)重心衰：出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭（2）新生兒心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)篩查/診斷第二十頁，共54頁。輔助檢查

胸部X線心電圖多普勒超聲心動圖心導(dǎo)管及心血管造影2015-03-1221篩查/診斷第二十一頁，共54頁。①直接觀察心臟解剖畸形:

※對單純左→右分流先心病(VSD/ASD)診斷符合率可達(dá)99%※對包括復(fù)雜型在內(nèi)的先心病診斷完全符合率79.4％主要診斷符合率99.8％②間接分析：

※

測量心腔，根據(jù)血流動力學(xué)推測心臟畸形

※評價心臟功能

※無創(chuàng)、重復(fù)性好多普勒超聲心動圖超聲心動圖是診斷先心病的最佳方法篩查/診斷第二十二頁，共54頁。心臟超聲測量正常值（簡易記憶法）2015-03-1223篩查/診斷cm新生兒

1歲3歲6歲9歲12歲15歲LV

2.0±0.32.5±0.33.0±0.33.63.94.24.5RV

(1/3~1/2)LVAO

0.8±0.11.0±0.11.2±0.11.62.02.42.8LA

＜1.3AOIVS

0.250.50.8LVPW≈IVS1993.山東省立醫(yī)院第二十三頁，共54頁。有價值的特殊Ｘ線影像——靴形心：TOF

“8”字形心：TAPVD（心上型）

卵圓形心：TGA

球形心（右房擴(kuò)大為主）：Ebstein’s畸形

心臟右位：右位心

不定位心：無脾癥或多脾癥，常伴復(fù)雜心內(nèi)畸形胸部X片的診斷價值篩查/診斷不能直接顯示心臟畸形只顯示肺血多少、心臟外形及其他內(nèi)臟的位置第二十四頁，共54頁。有提示診斷價值的特征心電圖：左冠脈畸源：有ST-T改變及/或病理Q波（吃奶或哭鬧時）TA、PA、右室發(fā)育不良等：青紫+電軸左偏單心室：V1~V6導(dǎo)聯(lián)QRS波形一致心電圖的診斷價值篩查/診斷心電圖不能直接診斷先心病解剖畸形↙第二十五頁，共54頁。心導(dǎo)管及心血管造影有創(chuàng)檢查方法復(fù)雜型CHD術(shù)前獲取全面的解剖和生理資料

TGA或PA合并完整的IVS等嚴(yán)重青紫型先心病，在新生兒早期行房間隔造口術(shù)等介入導(dǎo)管治療2015-03-1226篩查/診斷第二十六頁，共54頁。鑒別診斷

新生兒持續(xù)肺動脈高壓（PPHN）肺源性疾?。簢?yán)重肺部疾患或先天性呼吸道發(fā)育畸形如肺不張、氣胸、膈疝等2015-03-1227篩查/診斷第二十七頁，共54頁。發(fā)生率：1~6.8/100010~20%死亡率（國外）PPHN肺血管張力、反應(yīng)性或/和結(jié)構(gòu)的改變生后右心和肺動脈壓力不能降低血流從動脈導(dǎo)管或/和卵圓孔的R-L分流引起嚴(yán)重的低氧其他常見的、需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的疾病，如RDS、MAS等2015-03-1228篩查/診斷第二十八頁，共54頁。在適當(dāng)通氣情況下，新生兒早期仍出現(xiàn)：嚴(yán)重發(fā)紺、低氧血癥胸片病變與低氧程度不平行除外氣胸及紫紺型CHD2015-03-1229篩查/診斷PPHN考慮PPHN

診斷試驗(yàn)—高氧試驗(yàn)：頭罩或面罩吸氧（100%）5～10min提示存在心臟/大血管水平R→L分流缺氧無改善超聲鑒別第二十九頁，共54頁。（一）急危重癥監(jiān)護(hù)-NICU新生兒先心病內(nèi)科治療溫度及環(huán)境：置紅外線床或監(jiān)護(hù)暖箱中心電、呼吸、血壓、動脈血?dú)?、SaO2監(jiān)測供氧：鼻導(dǎo)管或nCPAP供氧（PDA依賴者慎用！)液體管理，糾正水電解質(zhì)及代謝紊亂保證熱量供應(yīng)，必要時腸道外營養(yǎng)診斷不明確時—青紫者勿隨便吸氧！心衰者勿隨便應(yīng)用洋地黃！2015-03-1230治療第三十頁，共54頁。（二）合并心力衰竭治療一般治療體位：打開氣道，半臥位，合理供氧鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：芬太尼，適用于伴有PH的CHD患兒，0.5~1.0μg/(kg.h)最大量2~4μg/(kg.h)，新生兒3~8μg/(kg.h)充足熱卡：150~160kcal/kg.d，可經(jīng)口喂養(yǎng)、間斷/持續(xù)鼻飼必要時輔以靜脈營養(yǎng)2015-03-1231治療第三十一頁，共54頁?？ㄍ衅绽?，0.5~6mg/(kg.d),分1~4次口服依那普利，0.1mg/(kg.次),每日1~2次口服（二）合并心力衰竭治療藥物治療：三大類強(qiáng)心劑（速效）利尿劑減輕后負(fù)荷：ACEI（增加心排血量而不增加心肌耗氧量）2015-03-1232治療第三十二頁，共54頁。

口服飽和量μg/kg維持量μg/kg.d

早產(chǎn)兒205

新生兒308

＜2y40~5010~12

＞2y30~408~10注：維持量是飽和量的1/4并分兩次，靜脈劑量是口服劑量的3/4負(fù)荷量12~18h內(nèi)給予，3~5d達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度；不予負(fù)荷量時，5~8d達(dá)穩(wěn)態(tài)強(qiáng)心劑1—洋地黃西地蘭：iv；飽和量20μg/kg,?--?--?，維持量1/10~1/8.q12h地高辛2015-03-1233治療（二）合并心力衰竭治療第三十三頁，共54頁。

藥物靜點(diǎn)劑量μg/(kg.min)副作用腎上腺素

0.1~1高血壓、心律失常異丙腎上腺素

0.1~0.5舒張外周和肺血管多巴酚丁胺

2~8較多巴胺少引起心動過速多巴胺

5~10心動過速、心律失常起效快，作用時間短，增強(qiáng)心肌收縮力、舒張血管2015-03-1234治療（二）合并心力衰竭治療強(qiáng)心劑2—兒茶酚胺類第三十四頁，共54頁。強(qiáng)心劑3—磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑（米力農(nóng)）經(jīng)典非強(qiáng)心苷類正性肌力藥物高效、低毒的第二代雙吡啶酮類正性肌力藥物具有選擇性抑制磷酸二酯酶的作用血管擴(kuò)張效應(yīng)，介于硝普鈉和多巴酚丁胺之間利尿作用，增加腎小球率過濾增加腎臟血流，抑制RAAS活性2015-03-1235治療（二）合并心力衰竭治療第三十五頁，共54頁。

米力農(nóng)作用特點(diǎn)嬰幼兒負(fù)荷量：50～75μg/kg,iv,≥15～60min維持劑量：0.375～0.75μg/kg.min常用維持劑量：0.5μg/kg/min36治療

2增：同時增強(qiáng)心臟收縮功能、舒張功能

2不增：不增加心率、心肌耗氧量

2降：降低肺循環(huán)阻力、外周血管阻力

2優(yōu)：對肺循環(huán)選擇性更好、改善神經(jīng)內(nèi)分泌功能

米力農(nóng)兒童用法用量MarciaL.Buck,Pharm.D.TheUseofMilrinoneinInfantsandChildrenPediatrPharm.2003;9(2)第三十六頁，共54頁。立即胸膝屈曲位吸氧嗎啡：0.1~0.2mg/kg，ih，抑制呼吸中樞、緩解過度呼吸心得安：0.1~0.2mg/kg,iv，減慢心率、逆轉(zhuǎn)缺氧發(fā)作5％SB：1~2ml/kg，iv，減輕酸中毒對呼吸中樞興奮作用氯胺酮：1~3mg/kg，iv，鎮(zhèn)靜并增加體循環(huán)阻力禁用洋地黃類增強(qiáng)心肌收縮力的藥物2015-03-1237治療（三）紫紺型先心病缺氧發(fā)作的緊急處理第三十七頁，共54頁。（四）降低肺動脈高壓

高氧高通氣：重要的治療手段之一

非選擇性肺血管擴(kuò)張劑—MgSO4(25%)：

負(fù)荷量：200mg/kg(0.8ml/kg)，ivgtt20min

維持量：20～150mg/kg.h(0.08~0.6ml/kg.h)，1～3d

監(jiān)測：血壓、血鈣

iNO:

20ppm始，4～24h應(yīng)用5ppm，然后以1ppm遞減，直至1ppm

體外膜肺(ECMO):

療效良好，需特殊設(shè)備條件

2015-03-1238治療第三十八頁，共54頁。（四）降低肺動脈高壓——選擇性肺血管擴(kuò)張劑內(nèi)皮素受體拮抗劑：波生坦(全可利),1mg/kg.次，bid磷酸二酯酶Ⅴ抑制劑：西地那非(萬艾可),0.3~1mg/kg.次，q6h

磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑：米力農(nóng)0.5~0.75μg/(kg.min)前列環(huán)素類似物：吸入型伊洛前列素(萬他維),25ng/kg.min，日6~9次2015-03-1239治療靶向治療第三十九頁，共54頁。（五）藥物控制動脈導(dǎo)管閉合與開放胎齡越小，氧氣的收縮作用越小對PGE2擴(kuò)張作用越敏感

影響導(dǎo)管收縮和舒張的因素收縮：PaO2、乙酰膽堿擴(kuò)張：PGE1和PGE2、前列環(huán)素2015-03-1240治療第四十頁，共54頁。PDA的預(yù)防性藥物關(guān)閉關(guān)閉時間：功能性：正常足月生后10~15h，最晚72h

解剖性：生后2~3w，PDA發(fā)生相關(guān)因素：

①早產(chǎn)兒：發(fā)病率20％；與胎齡呈負(fù)相關(guān)

胎齡＜30w,約30%；胎齡＜28w,約60%；

②疾?。焊腥?、NRDS③液體量過多：特別是生后3d內(nèi)

④缺氧環(huán)境：高原:平原=30:1⑤復(fù)雜CHD的一部分治療第四十一頁，共54頁。（1）吲哚美辛（消炎痛）對環(huán)氧化酶-1和環(huán)氧化酶-2均有抑制作用有效率：66%~98%副作用：胃腸道出血穿孔、腎功損害、低鈉血癥等；長療程（≥4劑）易誘發(fā)NEC藥物關(guān)閉：非限制性環(huán)氧化酶（PGE合成酶）抑制劑（2）布洛芬主要抑制環(huán)氧化酶-2有效率：95%副作用：對器官血流影響小、腎臟副作用PDA的藥物關(guān)閉治療第四十二頁，共54頁?！A(yù)防性用藥：適應(yīng)證：BW<1250g或<1000g，生后1～6d，伴RDS

用法：0.1mg/kg.次，qd※早期癥狀出現(xiàn)時：有體征（雜音）而無心衰時，

①生后2～4d，首劑0.2mg/kg；12hr、36hr后給第2、3劑

②日齡≤7d，且BW<1250g：0.1mg/kg.次

③日齡>7d，或BW>1250g：0.2mg/kg.次※

晚期癥狀出現(xiàn)時：生后7～10d有充血性心衰時，予0.2mg/kg.次吲哚美辛（消炎痛）2015-03-1243治療第四十三頁，共54頁。布洛芬治療：iv，10mg/kg，qd，連用3d預(yù)防：iv，生后24hr內(nèi)起用口服鼻飼：10mg/kg，qd，連用3dPDA關(guān)閉率95.5％無出血傾向、腎功能好需大規(guī)模對照研究2015-03-1244治療第四十四頁，共54頁。有學(xué)者提出:①PDA是早產(chǎn)兒生理狀態(tài)，自發(fā)關(guān)閉率高（生后7d可達(dá)80%）

②目前尚缺乏

PDA治療爭議血流動力學(xué)顯著PDA的標(biāo)準(zhǔn)化評估藥物關(guān)閉的副反應(yīng)評估手術(shù)治療的潛在風(fēng)險評估早產(chǎn)兒PDA，治療還是不治療？尚無定論治療第四十五頁，共54頁。藥物控制導(dǎo)管開放肺循環(huán)依賴動脈導(dǎo)管供血的先心病體循環(huán)依賴動脈導(dǎo)管供血的先心病導(dǎo)管的開放是患兒賴以生存的生命通道！2015-03-1246治