新生兒毛細血管滲漏綜合征

病例1××之子，20分鐘，“反應(yīng)差、不哭20分鐘”入院。母智障，早產(chǎn)（胎齡35+周）生于來院途中，Wt2.8kg。查體：刺激不哭，唇稍紺，雙肺呼吸音粗，心音較鈍、律齊、無雜音，腹軟，肝脾未及，肌張力低，原始反射未引出。輔檢：血氣分析：PH6.98，PO259mmHg，PCO236.7mmHg，HCO3-8.4mmol/L,BE-23mmol/L,SO273%，K+、Na+正常ica0.8mmol/L；血栓與止血：PT16.1s，第一頁，共29頁。病例1

APTT82.5s；心肌酶：CKMB355u/L↑、CTnI0.9ng/ml↑

肝、腎功能正常。胸片：吸入性肺炎；頭顱MRI：左側(cè)腦室出血，腦白質(zhì)密度減低。診斷：新生兒窒息多器官功能損害；早產(chǎn)兒治療：三支持、兩對癥。病程第1-4天有抽搐、尿潴留；第6天發(fā)現(xiàn)全身水腫，體重增加，少尿。？

第二頁，共29頁。病例2××之女4d，“皮膚黃染3天伴納差1天”入院。早產(chǎn)（胎齡36+4周），“母妊娠期闌尾炎、臍帶扭轉(zhuǎn)”剖腹產(chǎn)，體重2.9kg。體檢：體溫36.90c，神志清楚，精神萎，皮膚較蒼黃，雙臂少許紫色皮疹、壓之不褪色，雙肺呼吸音粗，心音有力，律齊，腹平軟，肝脾肋下未及，四肢肌張力正常，原始反射引出。第三頁，共29頁。病例2血常規(guī)：WBC22.7*109/L，N95.1%，L3.5%，RBC3.9*1012/L,HB142g/L,PLT38*109/L→12*109/L;hs-CRP4.:8mg/L;肝功能：ALT355u/L，AST1320u/L;心肌酶：CK264u/L，CKMB48u/L；血栓與止血：PT24s，APTT83.9s，TT38s，F(xiàn)IB0.81g/L，F(xiàn)DP37.4ug/L，D-Dmer0.9mg/L；腎功能、電解質(zhì)正常；血培養(yǎng)（-）；血、尿遺傳代謝篩查（-）。第四頁，共29頁。病例2診斷：新生兒敗血癥；DIC；多器官功能損害；血小板減少癥。治療：美羅培南抗感染，低分子肝素，補充血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物，輸注RBC、丙球支持，保肝等對癥。住院第2、3天穿刺部位出血不止、大塊瘀斑第4天出現(xiàn)全身水腫，體重增加，尿少。？

第五頁，共29頁。新生兒毛細血管滲漏綜合征

危重癥患兒的搶救治療中，常發(fā)現(xiàn)患兒全身嚴重水腫，但同時伴有有效循環(huán)血量不足。常規(guī)補液治療只能使血壓（正常/低）短時間上升（？），但很快又出現(xiàn)有效循環(huán)血量不足，且全身嚴重水腫進行性加重，這種現(xiàn)象是由于發(fā)生了毛細血管滲漏綜合征診斷？治療？…第六頁，共29頁。新生兒毛細血管滲漏綜合征

nonatecapillaryleaksyndrow,NCLS概念病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷治療第七頁，共29頁。概念1960年Clarkson等首先提出。心臟外科手術(shù)體外循環(huán)后CLS有較多報道是全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的嚴重并發(fā)癥。是由于毛細血管內(nèi)皮細胞損傷，血管通透性增加，導(dǎo)致大量血漿小分子蛋白滲漏到組織間隙引起的一組臨床綜合征。第八頁，共29頁。病因嚴重感染、創(chuàng)傷體外循環(huán)術(shù)缺氧缺血再灌注損傷藥物或毒物毒性作用第九頁，共29頁。發(fā)病機制細胞因子：腫瘤壞死因子-ɑ、IL-2、NO等氧自由基：活性氧、低氧誘導(dǎo)因子-1、VEGF信號通路。血管內(nèi)皮損傷：鈣離子、周細胞收縮、凋亡。第十頁，共29頁。毛細血管滲漏期（強制性血管外液體扣押期）進行性全身水腫、體重增加、血液濃縮、低蛋白血癥、少尿等，此期治療不當或治療不及時，可發(fā)生心、肺、腎等多器官功能障礙綜合征。臨床表現(xiàn)第十一頁，共29頁。臨床表現(xiàn)恢復(fù)期（血管再充盈期）全身水腫逐漸消退、體重減輕、尿量增加。此期治療不當，易發(fā)生心衰和肺水腫。第十二頁，共29頁。診斷診斷金標準：輸入白蛋白后，測定細胞外水-菊粉分布容量和生物電阻抗分析，觀察膠體滲透壓的改變。方法安全、無創(chuàng)，但儀器設(shè)備昂貴。臨床診斷：誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)、及輔助檢查

第十三頁，共29頁。鑒別診斷系統(tǒng)性毛細血管滲漏綜合征毛細血管滲漏綜合征明確的誘因隨著原發(fā)疾病的好轉(zhuǎn)及積極治療CLS，血管通透性改善治愈后CLS不再發(fā)作系統(tǒng)性毛細血管滲漏綜合征無誘因反復(fù)發(fā)作原因不明異型球蛋白血癥特布他林和氨茶堿改善癥狀并預(yù)防其發(fā)作第十四頁，共29頁。鑒別診斷系統(tǒng)性毛細血管滲漏綜合征毛細血管滲漏綜合征少有體溫不升；水腫為非凹陷性，但腫比硬明顯，特別是下墜部位明顯；寒冷損傷綜合征寒冷、早產(chǎn)、感染特點為冷、硬、腫，發(fā)生順序：

小腿-大腿外側(cè)-下肢-臀部-面頰–上肢-全身，有時只硬不腫，則皮膚顏色蒼白，猶如橡皮，范圍較局限，只影響大腿和臀部；復(fù)溫和抗凝治療有效。第十五頁，共29頁。治療

滲漏期：以補充人工膠體為主。但在保證循環(huán)的前提下應(yīng)控制補液量，因過多的補液可加重組織間隙水腫、細胞水腫及肺水腫

恢復(fù)期：毛細血管通透性改善、血漿滲漏減少，大量液體回滲，有效循環(huán)血量明顯增加，應(yīng)警惕肺水腫，監(jiān)測血壓及中心靜脈壓，限制補液、適當利尿。第十六頁，共29頁。滲漏期：一、補液的種類早期進行目的明確的液體復(fù)蘇對改善預(yù)后有著明顯的效果，應(yīng)該選擇什么類型的液體進行復(fù)蘇呢第十七頁，共29頁。

晶體液：生理鹽水、林格液天然膠體：紅細胞、新鮮血漿、白蛋白人工膠體：明膠、右旋糖苷、羥乙基淀粉第十八頁，共29頁。

晶體溶液：分子量小，在CLS時非常容易滲漏到組織間隙，因此CLS時不作為首選補充血容量第十九頁，共29頁。

白蛋白：分子量為66.27kd，占血漿膠體滲透濃度的80%。CLS時白蛋白也能滲漏到組織間隙，使組織間隙膠體滲透濃度增高，因此CLS時要少用白蛋白第二十頁，共29頁。

右旋糖酐：分子量為40Kd，血中存留時間短,增加血容量的作用僅能維持1.5h,且右旋糖酐可覆蓋血小板和血管壁引起出血傾向,同時其本身又不含凝血因子,CLS時也容易滲漏到組織間隙第二十一頁，共29頁。羥乙基淀粉：分子質(zhì)量為100-200kd(賀斯分子量為200kd;萬汶為130kd),不易滲漏到組織間隙并改善炎癥反應(yīng)，羥乙基淀粉擴容效果好且維持時間長(4-6h)，故CLS時宜首選人工膠體補充血容量。

第二十二頁，共29頁。

二、改善毛細血管的通透性烏司他?。║TI）：是一種高效廣譜的水解酶抑制劑，研究表明UTI可改善毛細血管的通透性，可用于CLS的臨床治療。①Aosasa等揭示UTI通過抑制單核細胞內(nèi)蛋白酶C(PKC)及核因子-κB(NF-κB)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路來直接抑制TNF-α的翻譯和分泌。TNF-α可刺激單核巨噬細胞產(chǎn)生IL-1、IL-2、IL-6和IL-8等炎細胞因子，并因“級聯(lián)放大”作用引起組織損傷；另外，TNF-α直接作用于內(nèi)皮細胞，使其受損。②UTI可抑ICAM-1和CD11b的表達，減少白細胞與血管內(nèi)皮細胞的黏，明顯減輕血管內(nèi)皮細胞的損傷。③UTI還是彈性蛋白酶的抑制物，減少其對上皮彈性蛋白及毛細血管內(nèi)皮細胞表面蛋白質(zhì)的分解，從而減輕毛細血管通透性。第二十三頁，共29頁。二、改善毛細血管的通透性腎上腺皮質(zhì)激素：在CLS滲漏期應(yīng)用可起到抑制炎性反應(yīng)、降低毛細血管通透性、減輕滲漏的作用。目前,多數(shù)學(xué)者認為小劑量腎上腺皮質(zhì)激素即可達到上述效果,同時可避免大劑量應(yīng)用所誘發(fā)的高血糖和相關(guān)的免疫抑制。第二十四頁，共29頁。三、支持呼吸支持:在CLS的滲漏期,肺間質(zhì)的液體滲出使肺順應(yīng)性降低,通氣阻力增高,換氣效率降低,此病理過程與急性呼吸窘迫綜合征相似。因此,機械通氣宜參照急性呼吸窘迫綜合征治療原則,采用肺保護性通氣策略。第二十五頁，共29頁。三、支持維持內(nèi)環(huán)境及營養(yǎng)第二十六頁，共29頁。三、支持循環(huán)支持:在CL