血液病學(xué)課件：成人急性淋巴細(xì)胞白血病的治療

成人急性淋巴細(xì)胞白血病的治療SeminHematol，2009，46:64–75InductionConsolidation/IntensificatonMaintenance庇護(hù)所治療(CNSProphylaxis)VincristineAnthracyclineCorticosteroidL-AsparaginaseHyper-CVAD目的：盡快恢復(fù)正常造血Hyper-CVAD(hyperfractionatedCTX,alternatingwithhigh-dosecytarabine/methotrexate)SCT目的：鞏固療效、清除MRD目的：維持治療反應(yīng)、延長(zhǎng)DFS6-MercaptopurineMethotrexateVincristine/prednisone

一.成人ALL治療的一般原則(整體綜合治療)根據(jù)危險(xiǎn)度分層治療、靶向治療(一)誘導(dǎo)緩解治療

誘導(dǎo)治療是最關(guān)鍵的階段，往往會(huì)出現(xiàn)較重的毒副反應(yīng)，需要較強(qiáng)的支持治療。誘導(dǎo)緩解治療自發(fā)緩解VCR+Pred（VP）誘導(dǎo)，CR36–67%VCR+DNR+Pred（VDP）誘導(dǎo)，CR70–85%VCR+DNR+L-Asp+Pred（VDLP）—緩解期延長(zhǎng)VCR+DNR+CTX+Pred（VDCP）L-ASP(VDCLP)Hyper-CVAD

任何對(duì)誘導(dǎo)治療方案的修改均應(yīng)以：(1)降低誘導(dǎo)緩解后的殘留病水平和改善長(zhǎng)生存；(2)盡量減少誘導(dǎo)治療的毒性為目的。

誘導(dǎo)緩解治療又可以人為分為兩個(gè)階段。誘導(dǎo)緩解(I)

常用方案為長(zhǎng)春新堿、潑尼松、蒽環(huán)類藥物聯(lián)合為基礎(chǔ)，可以同時(shí)再聯(lián)合門冬酰胺酶(ASP)和/或環(huán)磷酰胺(CTX)。(VDCLP)誘導(dǎo)治療(II)：

不管緩解與否均可采用CTX、巰基嘌呤(6-MP)和阿糖胞苷(Ara-C)、(L-ASP)(CAML方案)。兒童和成人方案均可采用類似組合問題1：誘導(dǎo)治療中L-ASP的毒性和獲益？1998.6-2008.1TotalpatientsVDCPVDCLPP-valuepatients（n）12458(46.8%)66(53.2%)WBC（×109/L）16.6(0.95-400)16.6(1.7-400)12.4(0.95-269.2)OveralCR（%）91.989.793.90.772CRafter1cycle（%）86.387.984.50.611PRTT（day）

40（28-129）40（28-127）41（28-129）0.336鞏固治療周期4（0-10）4（0-10）4（0-10）DFS(month)15（0-116）10（0-109）21（0-116）0.000OS(month)19（1-117）14（1-110）23(2-117)0.0003-yearDFS(%)35.219.255.20.0013-yearOS(%)39.021.156.20.0015-yearDFS(%)27.312.841.00.0015-yearOS(%)27.312.642.90.001中位年齡23(15～59)歲Groupwithage≤30yearsGroupwithage30yearsTotalVDCPVDCLPP值TotalVDCPVDCLPP值patients（n）7938(48.1%)41(51.9%)4520(4.4%)25(55.6%)總CR(%)96.294.797.60.35384.48088.00.68DFS(m)15(0-116)10(0-109)23(0-116)0.00015（0-89）9.5(0-89)20(0-76)0.114OS(m)22(1-117)14(1-110)24(2-117)0.00017(1-90)15(1-90)22(2-77)0.1453-yearDFS(%)41.918.260.40.00522.17.436.60.0763-yearOS(%)42.120.962.90.00629.914.844.20.0545年DFS(%)30.414.946.70.03216.57.424.40.1125-yearOS(%)33.415.150.40.01021.27.435.40.084門冬酰胺酶毒性處理NCCN針對(duì)毒性反應(yīng)門冬酰胺酶的用藥調(diào)整的推薦毒性級(jí)別234全身過敏反應(yīng)終止大腸桿菌分泌的門冬酰胺酶(包括Peg-ASP)；用歐文氏菌分泌的門冬酰胺酶進(jìn)行替代治療，替代方案如下：

25000IU/m2,3次/周vsPeg-ASP一次

25000IU/m2/次vsL-ASP(大腸桿菌)毒性級(jí)別234胰腺炎無癥狀的淀粉酶或脂肪酶升高<3倍正常上限(化學(xué)性胰腺炎);僅有胰腺放射影像學(xué)檢查異常繼續(xù)應(yīng)用門冬酰胺酶密切監(jiān)測(cè)淀粉酶或脂肪酶的水平淀粉酶或脂肪酶升高＞3.0倍正常上限，暫停天然菌門冬酰胺酶的使用，直至淀粉酶或脂肪酶的水平穩(wěn)定或降低。癥狀性胰腺炎病人永久中斷門冬酰胺酶治療。無癥狀的化學(xué)性胰腺炎可繼續(xù)Peg-ASP，但需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)臨床胰腺炎(嘔吐、嚴(yán)重腹痛)同時(shí)淀粉酶或脂肪酶升高＞3倍正常上限持續(xù)時(shí)間大于3天和/或胰腺假性囊腫形成，永久中斷所有門冬酰胺酶類藥物。門冬酰胺酶毒性處理門冬酰胺酶毒性處理肝酶升高谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高至3-5倍正常上限，可繼續(xù)門冬酰胺酶治療。谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高至5-20倍正常上限，推遲下次給藥，直至毒性反應(yīng)級(jí)別小于2級(jí)。當(dāng)谷丙轉(zhuǎn)氨酶＞20倍正常上限，如果毒性反應(yīng)恢復(fù)至小于2級(jí)的時(shí)間超過1周，中斷門冬酰胺酶治療。高膽紅素血癥直接膽紅素＜3.0mg/dL,繼續(xù)門冬酰胺酶治療。直接膽紅素3.1-5.0mg/dL,暫停門冬酰胺酶治療；當(dāng)直接膽紅素＜2.0mg/dL,恢復(fù)門冬酰胺酶治療如果直接膽紅素＞5.0mg/dL，中斷所有的門冬酰胺酶治療，并不予補(bǔ)充漏掉的劑量。問題2.誘導(dǎo)治療中增加柔紅霉素劑量是否獲益？CALGB8811方案Cancer2012;000:000–000CALGB8811方案:誘導(dǎo)治療(4周)：VDCLP方案

CyclophosphamideIV1200mg/m2d1

DaunorubicinIV45mg/m2d1,2,3,VincristineIV2mgd1,8,15,22PrednisonePO/IV60mg/m2/dd1-21L-asparaginaseSC6000IU/m2,d5,8,11,15,18,22年齡60歲:CTX800mg/m2,d1

Pred60mg/m2/d,d1-7

DNR30mg/m2/d,d1-3Blood,Vol85,No8(April15),1995:2025-2037ModuleA1和A2(誘導(dǎo)治療方案)CALGB19802

CTX1000mg/m2,d1

DNR60mg/m2/d,d1-3

80mg/m2/d,d1-3

L-ASP6000U/m2/d,d5、8、11、15、18、22

VCR1.5mg/m2(2mg),d1、8、15、22

Pred60mg/m2/d,d1-21

年齡60歲(不再用CTX)：

Pred60mg/m2/d,d1-7

DNR60mg/m2/d,d1-3(不再加量)Cancer2012;000:000–000CALGB8811患者分組病例數(shù)CR(%)DFS(%)OS(%)

總體197167(85)3y46%3y50%

男124(63)104(84)48%49%

女73(37)63(86)44%52%

年齡(歲)

3087(44%)82(94)51%69%30-5992(47%)78(85)43%39%6018(9%)7(39)43%17%患者分組病例數(shù)(%)CR(%)5年DFS(%)5年OS(%)

總體161128(80)25%(35%-3y)30%(38%-3y)

男98(61%)81(83)27%31%

女6347(75)21%29%

年齡

16-1913(8%)11(85%)27%38%

20-2934(21%)32(94%)35%45%

30-3930(19%)25(83%)24%33%

40-5951(32%)40(78%)25%31%

6033(21%)20(61%)10%6%

DNR劑量

年齡60歲

60mg/m239(24%)36(92%)18%29%

80mg/m289(55%)72(81%)33%39%

年齡60歲

60mg/m233(21%)20(61%)10%6%CALGB19802問題3：兒童方案和成人誘導(dǎo)方案的區(qū)別(CCG方案和CALGB方案比較)誘導(dǎo)治療(5周)：VDLP方案(標(biāo)準(zhǔn)方案、強(qiáng)化方案相同)DaunorubicinIV25mg/m2d0,7,14,21VincristineIV1.5mg/m2(2mg)d0,7,14,21PrednisonePO/IV60mg/m2/dd0-27L-asparaginaseSC6000IU/m2/次,3次/周(共9次)

ARA-C70mgITD0MTX12mgITD14BFM強(qiáng)化方案(CCG，兒童方案)LeukLymphoma.2008December;49(12):2298–2307

誘導(dǎo)緩解治療中累積藥物劑量的比較(兒童和成人方案)

CCG(兒童)CALGB8811

Pred(mg/m2)16801260

VCR(mg)88

L-ASP(U/m2)5400036000

DNR(mg/m2)100135-240

CTX(mg/m2)1200

IT-MTX(時(shí)間，d)14

IT-AraC(時(shí)間，d)0

問題4：緩解后治療開始的時(shí)機(jī)？誘導(dǎo)緩解治療可以人為分為兩個(gè)階段(目的？)Timetopost-remissiontherapy--isanindependentprognosticfactorinadultswithALL(CALGB)Leukemia&Lymphoma,2008;49(8):1560中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2009，29：920(二)緩解后的鞏固治療

緩解后強(qiáng)烈的鞏固治療可提高療效(尤其是HR組患者)。

最常用的方案是包括6-8個(gè)療程的治療:其中2-4個(gè)療程為含大劑量MTX、Ara-C、L-ASP的方案，1-2個(gè)療程再誘導(dǎo)方案。

Ara-C1-3g/m2(4-12個(gè)劑量)；MTX1-1.5g/m2，可以用到3g/m2(T-ALL2.5-5g/m2)BassanR.JClinOncol，2011,29(5):532兒童方案在成人ALL中的應(yīng)用兒童方案和成人方案的比較(CCG和CALGB)adolescentsandyoungadults(AYAs).BFM強(qiáng)化方案(CCG，兒童方案)鞏固治療期(CAML,9周)臨時(shí)維持治療(過渡期，VCR、MTX、L-ASP，8周)后期強(qiáng)化(PhaseI，8周)：

再誘導(dǎo)期(4周)—(VAP)

再鞏固期(CATL,4周)臨時(shí)維持治療(過渡期，8周)臨時(shí)維持治療(過渡期，8周)后期強(qiáng)化(IIphase，CATL,8周)長(zhǎng)期維持治療(12周)鞏固治療期(9周)：

CTX1000mg/m2IV,d0,28

Ara-C75mg/m2SC或IV,d1-4,8-11,29-32,36-39

6-MP60mg/m2PO,d0-13,28-41

VCR1.5mg/m2IV,d14,21,42,49

L-ASP6000U/m2IM,d14,16,18,21,23,25,42,

44,46,49,51,53(12次)

鞘注MTX：12mg,d1,8,15,22

頭顱放療：無CNSL者頭顱18Gy(分10次)；有CNSL者

頭顱24Gy(分12次)、脊髓6Gy(3次)；(鞏固治療的前2周進(jìn)行)

診斷時(shí)睪丸腫大者局部放療24Gy(8次)BFM強(qiáng)化方案(CCG，兒童方案)臨時(shí)維持治療(過渡期，8周)(Interimmaintenancephase)

VCR1.5mg/m2IV,d0,10,20,30,40

MTX100mg/m2IV,d0,10,20,30,40

L-ASP15000IU/m2IM,d1,11,21,31,41

后期強(qiáng)化(PhaseI，8周)：

再誘導(dǎo)期(4周)—(VDP)

地米

10mg/m2PO,d0-20,停7天

VCR1.5mg/m2IV,d0,14,21

阿霉素25mg/m2IV,d0,7,14后期強(qiáng)化(PhaseI，8周)：

再鞏固期(4周)

L-Asp6000/m2IM,d3,5,7,10,12,14

VCR1.5mg/m2IVd42,49

CTX1000mg/m2IV,d28

6-TG60mg/m2PO,d28-41

Ara-C75mg/m2/dSCorIV,d29-32,36-39

ITMTX12mg,d29,36

L-asp6000IU/m2IV,d42,44,46,49,51,53臨時(shí)維持治療(過渡期，8周)IIphase

VCR1.5mg/m2IV,d0,10,20,30,40

MTX100mg/m2IV,d0,10,20,30,40(按50mg/m2遞增)

L-ASP15000IU/m2IM,d1,11,21,31,41

ITMTX12mg,d0,20,40

后期強(qiáng)化(IIphase，8周)

同后期強(qiáng)化I

長(zhǎng)期維持治療(12周)

VCR1.5mg/m2IV,d0,28,56

Pred60mg/m2PO,d0-14,28-32,56-60

6-MP75mg/m2PO,d0-83

MTX20mg/m2PO,d7,14,21,28,35,42,49,56,63,70,77

ITMTX12mg,d0

(總治療周期57周)StockW.Blood.2008;112:1646-緩解后治療中各藥物的累積用量比較CCG1882-BFMCCG1882A-BFMCALGB(n=118)(n=39)(n=112)地米(mg/m2)210420140VCR(mg/m2)22.54514L-ASP(U/m2)9000031800048000阿霉素(mg/m2)7515090Arc-C(mg/m2)1800240012006-TG(mg/m2)64016808406-MP(mg/m2)408040805040MTX(靜脈或口服,mg/m2)901000100鞘注MTX和頭顱放療132mg+18GY132mg105mg

或216mg、無放療+18GY24GY（三）MDACC成人ALL治療(2004)Hyper-CVAD+(8療程)HDMTX-AraCPh+-ALLMatureB-ALLOthersAllo-SCT(inCR)StopPOMPorIFN-+AraC(2y)維持2年Cancer2004;101:2788–801不含L-ASP的方案強(qiáng)化(誘導(dǎo)、鞏固強(qiáng)化)治療階段：

1.Hyper-CVAD方案(Courses1,3,5,and7)CTX300mg/m2/q12h，d1-3VCR2mg，d4、11Dox50mg/m2，d4Dex40mg/d，d1–4、11–14.2.HD-MTX-Ara-C(Courses2,4,6,and8)HD-MTX1g/m2,d1;AraC3g/m2/q12h，d2、3

甲強(qiáng)龍50mg/BID,d1-3維持治療：

POMP維持：6-MP150mg/d；MTX20mg/m2,qw

VCR2mg,1次/月

Pred200mg/d,5天/月療效(288例)：

CR92%

誘導(dǎo)相關(guān)死亡率5%(老年患者為15%)

5yOS38%

5yDFS38%(四)ALL的維持治療

基本方案：

6-MP75-100mg/m2每日一次，MTX20mg/m2每周一次。

注：6-MP晚上用藥效果更好，每周一次靜脈大劑量沖擊用藥效果不佳。遺傳性硫鳥嘌呤-S-甲基轉(zhuǎn)移酶缺乏患者應(yīng)適當(dāng)降低6-MP用量，MTX的用量不必調(diào)整。

MTX口服用藥，還是胃腸外用藥更好尚無定論。ALL的維持治療既可以在完成鞏固強(qiáng)化治療之后單獨(dú)連續(xù)使用,也可與強(qiáng)化鞏固方案交替序貫進(jìn)行。

一般應(yīng)連續(xù)治療1-3年。無論成人還是兒童，將維持治療時(shí)間縮短到12-18個(gè)月或更短均會(huì)降低療效。

許多學(xué)者建議維持治療期間白細(xì)胞計(jì)數(shù)應(yīng)保持在3x109/L以下。(五)Ph染色體(和/或BCR-ABL)陽性-ALLPh(+)/BCR-ABL(+)ALL主要發(fā)生于CD10+ALL(B前體ALL中陽性率達(dá)40-50%)。23%50%Ph+-ALL的BCR斷裂點(diǎn)發(fā)生于M-BCR(b1-b5或e12-e16)，形成P210BCR/ABL融合基因，翻譯P210蛋白。

50%77%成人Ph+-ALL及85%兒童Ph+-ALLBCR斷裂點(diǎn)在mBCR區(qū)域而產(chǎn)生e1a2BCR/ABL融合基因，產(chǎn)物為P190。部分病例同時(shí)表達(dá)兩種轉(zhuǎn)錄本。

Ph+ALL的傳統(tǒng)治療

Ph+ALL的伊馬替尼治療達(dá)沙替尼治療Ph+ALL伊馬替尼將Ph+ALL的治療劃分為兩個(gè)階段：伊馬替尼前時(shí)代、TKI時(shí)代ResultsofconventionalchemotherapyinadultPh+ALL

Author(year)ntreatmentCR(%)Outcome

Hoezler(1999)191Ind:4durgs707m(DFS)

Con:HDAC/Mi

Kantarjian(2000)32HyperCVAD917%(5yOS)

Dombret(2002)154Ind:4drugs6719%(3yOS)

Cons:HAM

Gleissner(2003)175IndI:4drugs68.413%(3yDFS)

IndII:3drugs

Cons:HDAC/HDMTX

Cimino(2006)101Ind:4drugs67.416%(7yDFS)

Cons:HDAC>miJosep-MariaRibera.Leukemia&Lymphoma,2013;54(1):21–27TKI在Ph+-ALL的用藥方法、時(shí)機(jī)聯(lián)合治療：

(1)同時(shí)用藥：Hyper-CVAD、JALSG(2)序貫用藥：GMALL(3)同時(shí)+序貫：JALSG、GMALL酪氨酸激酶抑制劑+糖皮質(zhì)激素MDACC

Hyper-CVAD方案聯(lián)合Imatinib(IM)治療Ph+-ALL。

IM400mg/日，每個(gè)療程的第1-14天用藥。

維持治療：完成8療程治療后開始為期13個(gè)月的維持治療。伊馬替尼600mg/日

VCR2mg/月

強(qiáng)的松200mg/日(每月用5天，和VCR同時(shí)開始)。

第6、13個(gè)月分別用hyper-CVAD方案強(qiáng)化一療程JALSGALL202NorthernItalyLeukemiaGroupProtocol09/00(Ph+ALL)誘導(dǎo)緩解所有患者IM治療組非IM治療組

全部無L-ASP含L-ASP(含L-ASP)

(N=94)(N=53)(N=33)(N=20)(N=41)

CR82(87%)49(92%)33(100%)16(80%)33(80.5%)

達(dá)CR時(shí)間(天)

中位27272727.528

范圍17-6819-6819-6825-3517-63作者N年齡Dasatinib化療方案用藥方式CRPCR

年代(范圍)(mg/d)(%)(-,%)

RavandiF2852100/qdHyper-d1-14/療9350

2008(21-79)CVAD

10MOS75%

RousselotP2271140/qdEWALLIND:平行，9528

2008(61-83)100/qd(老年)后交替

FoaR485470/bid激素預(yù)治療誘導(dǎo)后100NA&

2008(24-76)后為12周達(dá)沙

10MOS81%Dasatinib聯(lián)合化療治療原發(fā)Ph陽性ALLDasatinib—達(dá)沙替尼二.成人ALL根據(jù)危險(xiǎn)度的分層治療策略Blood.1988;71,123–131(德國)CCR2008EHA提出的成人ALL預(yù)后分組

好差(adverse)

B-ALLT-ALL

診斷時(shí)

WBC(x109/L)3030100(?)

免疫表型胸腺TPro-BEarly-T(CD1a-,sCD3-)

Pre-B(CD10-)成熟Ｔ(CD1a-,sCD3+)

遺傳學(xué)TEL-AML1(?)t(9;22)/BCR-ABLHOX11L2過表達(dá)(?)

gene表達(dá)譜HOX11過表達(dá)(?)t(4;11)/ALL1-AF4CALM-AF4(?)

NOTCH1過表達(dá)(?)t(1;19)/E2A-PBX(?)

9pdel(?)復(fù)雜異常(?)復(fù)雜異常(?)

Hyperdiploid(?)低hypodiploid低hypodiploid

/tetraploid(?)/neartatraploid(?)

治療個(gè)體反應(yīng)

Pred反應(yīng)good(?)poor(?)

timetoCREarlylate(3-4wks)

CR后MRD-/10-4陽性10-4

年齡

25歲，35歲35歲，55歲，70歲基因組研究與ALL預(yù)后Ph-likeALL

高危ALL的一個(gè)亞型，伴IKZF1的異常(部分缺失或突變)，基因表達(dá)譜類似BCR-ABL1陽性ALL；可以伴有新的激酶活化突變和重排，預(yù)后很差。占兒童B-ALL的10%左右。

RobertsKG報(bào)道的15例患者轉(zhuǎn)錄組和全基因組測(cè)序發(fā)現(xiàn)涉及ABL1、JAK2、PDGFRB、CRLF2和EPOR的重排，IL7R和FLT3的激活突變，SH2B3的缺失。RobertsKG.CancerCell，2012,22:153–166根據(jù)預(yù)后分層治療的實(shí)施

—診斷后即開始分層治療

—治療過程中的動(dòng)態(tài)調(diào)整方案TreatmentoutlineALL-BFM95(兒童).ALL-BFM95.Blood.2008;111:4477-4489Blood.2008;111:1827-1833成人ALL根據(jù)預(yù)后分層治療策略的實(shí)施？三.ALL患者干細(xì)胞移植的選擇

—成人ALL分層治療的體現(xiàn)？根據(jù)危險(xiǎn)度分組的Allo-SCT

由于標(biāo)危組(SR)組患者化療療效較好，Allo-SCT僅適用于高危組(HR)/極高危組(VHR)患者，如Ph+ALL、t(4;11)-ALL、不良免疫表型或細(xì)胞遺傳學(xué)、高白細(xì)胞計(jì)數(shù)者。

MRD持續(xù)陽性的SR患者也可以考慮Allo-SCT。而部分HR患者(除非有預(yù)后極差的特點(diǎn)，如WBC100109/L，pre/pro/成熟T細(xì)胞表型，VHR細(xì)胞遺傳學(xué))如果MRD持續(xù)陰性也可以單純化療。BassanR.JClinOncol，2011,29(5):532無限制的Allo-SCT策略即所有有HLA相合同胞供體者均可考慮行All-SCT(如MRC-ECOG試驗(yàn))。

SR患者生存率達(dá)60%，移植相關(guān)死亡率16-20%；HR組患者5年生存率33%-75%(移植相關(guān)死亡率可達(dá)36%)。其他方式的Allo-SCT：無關(guān)供體、減低預(yù)處理劑量、半倍體、臍帶血移植等。自體造血干細(xì)胞移植：當(dāng)Allo-SCT行不通時(shí)，大劑量化療+自體造血干細(xì)胞移植就成了合適的選擇。移植物可采集骨髓或G-CSF動(dòng)員后分離外周血CD34+干細(xì)胞。

MRD陰性患者獲益最大。自體移植后應(yīng)注意維持治療。GuptaV.Blood.2013;121(2):339-350EffectofautograftversuschemotherapyonOSineachtrial.Effectofdonorversusnodonorontimetorelapseineachtrial.PhpatientswereexcludedEffectofdonorversusnodonoronTRMineachtrial.Phpatientswereexcluded.Effectofdonorversusnodonoronoverallmortalityineachtrial.Phpatientswereexcluded.Effectofdonorversusnodonoronoverallmortalityinsubgroups.Phpatientswereexcluded四.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)的診斷、預(yù)防和治療

CNSL的預(yù)防、治療任何類型的成人ALL均應(yīng)強(qiáng)調(diào)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的早期預(yù)防。預(yù)防措施可以包括：(1)鞘內(nèi)化療；(2)放射治療；(3)大劑量全身化療；(4)多種措施聯(lián)合。鞘內(nèi)化療：誘導(dǎo)治療過程中沒有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者可以在外周血已沒有原始細(xì)胞或取得無白血病狀態(tài)后即行腰穿、鞘注(白細(xì)胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L)。鞘內(nèi)注射主要用藥包括地塞米松、甲氨喋呤(MTX)、阿糖胞苷(AraC)。常用劑量為MTX10-12mg/m2或MTX+AraC(30-50mg/m2/次)+地塞米松三聯(lián)(或兩聯(lián))用藥。鞏固強(qiáng)化治療中也應(yīng)進(jìn)行積極的中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)的預(yù)防，主要是腰穿、鞘注(鞘注次數(shù)一般應(yīng)達(dá)6次以上，高危組患者可達(dá)12次以上)，鞘注頻率一般不超過2次/周。放射治療：建議高危、年齡18歲以上者或標(biāo)危(中低危)組、30歲以上者可進(jìn)行頭顱放療(已發(fā)生CNSL的患者放療應(yīng)包括頭顱、脊髓)；一般在緩解后的鞏固化療期進(jìn)行。應(yīng)注意，確診CNSL、且癥狀和體征較明顯者，建議先行腰穿、鞘注，待癥狀、體征好轉(zhuǎn)后再行放療。放射部位為單純頭顱或頭顱加脊髓。總劑量：標(biāo)危組1800cGy，高危組2400cGy(已發(fā)生CNSL者治療劑量亦為2400cGy)，分12-15次完成。治療過程中強(qiáng)調(diào)MRD的監(jiān)測(cè)EFSofallpatientsenrolledintherapeuticstudiesasafunctionoflevelofday-8PBMRDBlood.2008;111:5477-5485MRD與ALL預(yù)后(流式分析及其它)MRDattheendofinductionBlood.2008;111:5477-5485Children’sOncologyGroupstudy-childhoodacutelymphoblasticleukemia小結(jié)(NCCN指南)基本條件形態(tài)學(xué)——骨髓原始細(xì)胞20%

免疫表型分析遺傳學(xué)特征：常規(guī)染色體檢查

FISH

融合基因檢查(BCR/ABL