中醫(yī)內(nèi)科學教學課件：肺癰

肺癰Lungcarbuncle肺癰概述Overview

病因病機EtiologyandPathogenesis診斷Diagnosis

辨證論治DifferentialandTreatment預(yù)防調(diào)護Preventionandnursing

結(jié)語Conclusion定義肺癰是指由于熱毒瘀結(jié)于肺，以致肺葉生瘡，肉敗血腐，形成膿瘍形成膿瘍的一種病證，屬內(nèi)癰之一。臨床以咳嗽、胸痛、發(fā)熱、咯吐腥臭濁痰，甚則膿血痰為主要特征。好發(fā)部位：右肺甲狀軟骨環(huán)狀軟骨氣管左主支氣管右主支氣管嵴下角好發(fā)部位

文獻摘要

LiteratureAbstract

臨床表現(xiàn)：肺癰病名首見于漢·張仲景《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》，該篇有“咳而胸滿振寒，脈數(shù)，咽干不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰”的記載。病因病機：《柳選四家醫(yī)案·環(huán)溪草堂醫(yī)案·咳喘門》所說：“肺癰之病，皆因邪瘀阻于肺絡(luò)，久蘊生熱，蒸化成癰”，明確地突出“瘀熱”的病理概念。臨床治療：1.《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》“……未成膿時，治以瀉肺去壅，用葶藶大棗瀉肺湯，已成膿者，治以排膿解毒，用桔梗湯，并提出“始萌可救，膿成則死”的預(yù)后判斷和強調(diào)早期治療的重要性?！?.唐·孫思邈《備急千金要方》創(chuàng)用葦莖湯以清熱排膿、活血消癰，成為后世治療本病之要方。3.明·陳實功《外科正宗》根據(jù)病機演變及證候表現(xiàn)，提出初起在表者宜散風清肺，已有里熱者宜降火抑陰，成膿者宜平肺排膿，膿潰正虛者宜補肺健脾等治療原則，對后世分期論治影響較大。現(xiàn)代醫(yī)學研究范圍

肺膿腫及化膿性肺炎肺壞疽支氣管擴張支氣管囊腫肺結(jié)核空洞表現(xiàn)肺癰證候者AbscessandSuppurativepneumoniaPulmonarygangreneBronchiectasisBronchogeniccystTuberculosisempty

病因pathogen

感受外邪Feelingsofexogenousevils痰熱素盛Phlegm-heatseriously病因本病發(fā)生與機體內(nèi)在因素密切相關(guān)，如正氣內(nèi)虛，或肺經(jīng)痰熱素盛，復(fù)感風熱毒邪，內(nèi)外合邪為患。電鏡下正常氣道纖毛電鏡下COPD患者氣道纖毛改變

病機外感風(寒)熱痰（濕）熱素盛腠理不固內(nèi)外合邪肺內(nèi)犯熏蒸邪熱熏灼肺葉初期血敗肉腐陰傷氣耗正虛邪戀恢復(fù)慢性成癰潰膿肺衛(wèi)同病熱傷血脈熱壅血瘀正氣漸復(fù)膿瘍潰破病因病機小結(jié)

病位：病性：

病機關(guān)鍵：

本病病位在肺。

其病理性質(zhì)主要表現(xiàn)為邪盛的實熱證候。

膿瘍潰后方見陰傷氣耗之象。

熱壅血瘀，蘊釀成癰，血敗肉腐化膿，肺損絡(luò)傷，膿瘍潰破外泄。成癰化膿的病理基礎(chǔ)，主要在于血瘀。血瘀則熱聚，血敗肉腐釀膿。

診斷要點Diagnosis

1．臨床表現(xiàn)2．驗痰及驗口味：沉者為膿，浮者為痰，口嚼生黃豆不覺腥味3．體征4．實驗室檢查：血常規(guī)、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)5．其他檢查：X線檢查、CT、纖維支氣管鏡檢查等診斷要點Diagnosis

1．臨床表現(xiàn)2．驗痰及驗口味：沉者為膿，浮者為痰，口嚼生黃豆不覺腥味痰液特點：

膿性、黃色、可夾血留置后分層上層為泡沫樣痰中層為粘液樣成份下層為壞死組織診斷要點Diagnosis

1．臨床表現(xiàn)2．驗痰及驗口味：沉者為膿，浮者為痰，口嚼生黃豆不覺腥味3．體征4．實驗室檢查：血常規(guī)、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)痰涂片染色痰細菌培養(yǎng)+藥物敏感試驗

取痰方法：

咳痰送檢纖支鏡取痰經(jīng)環(huán)甲膜穿刺取痰經(jīng)皮細針穿刺取痰診斷要點Diagnosis

1．臨床表現(xiàn)2．驗痰及驗口味：沉者為膿，浮者為痰，口嚼生黃豆不覺腥味3．體征4．實驗室檢查：血常規(guī)、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)5．其他檢查：X線檢查、CT、纖維支氣管鏡檢查等。[X線檢查]21.吸入性肺膿腫早期

化膿性炎癥階段

X線征象為大片濃密度模糊炎性浸潤陰影，邊緣不清，分布在一個或數(shù)個肺段肺膿腫形成后

大片濃密炎性陰影中出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及液平面消散期

膿腫周圍炎癥漸吸收，膿腔縮小而消失，最后殘留少許纖維條索陰影。[X線檢查]3[X線檢查]42.慢性肺膿腫

腔壁增厚，內(nèi)壁不規(guī)則，周圍炎癥略消散，伴纖維組織顯著增生，并有不同程度的肺葉收縮，胸膜增厚，健肺代償性肺氣腫。肺膿腫CT表現(xiàn)對膿腫壁的顯示較平片清晰易于觀察膿腔周圍情況[纖維支氣管鏡檢查]1.診斷（病因/病原學）

如見到異物可摘出，使引流恢復(fù)通暢。

取痰標本

借助纖支鏡雙套防污染毛刷采樣細菌培養(yǎng)作病原診斷。2.吸引膿液，注入藥物[纖維支氣管鏡檢查]2鑒別診斷DifferentialDiagnosis肺癰初期與風溫

風溫：起病急，癥見發(fā)熱，咳嗽，煩渴，或伴有氣急胸痛，經(jīng)正確的治療，多在氣分而解，病程較短。

肺癰初期：起病急，以高熱，振寒，咳嗽咯吐濁痰為表現(xiàn)，若經(jīng)一周身熱不退，或退而復(fù)升，應(yīng)進一步考慮肺癰的可能。

肺癰與肺痿

辨證要點病勢：初(表證)期成癰期潰膿期恢復(fù)期轉(zhuǎn)歸預(yù)后：

潰膿期是病情順與逆的轉(zhuǎn)折點

辨證治療原則Treatmentprinciples

基本原則：清熱散結(jié)，解毒排膿以祛邪，初期：清肺散邪；成癰期：清熱解毒，化瘀消癰；潰膿期：排膿解毒；恢復(fù)期：陰傷氣耗者養(yǎng)陰益氣，久病邪戀正虛者扶正祛邪。未成膿前：大劑清肺消癰之品以力求消散；已成膿者：解毒排膿；膿毒消除后：予以補虛養(yǎng)肺。

初期成癰期潰膿期恢復(fù)期風熱侵犯肺衛(wèi)，宜清肺散邪；熱壅血瘀，宜清肺化瘀消癰；血敗肉腐，宜排膿解毒；陰傷氣耗，宜益氣養(yǎng)陰清肺；若久病邪戀正虛者，則應(yīng)扶正祛邪。

分段論治證治分類TreatmentCategory初期start

成癰期IntoacarbuncleIssue

潰膿期UlcerpusIssue

恢復(fù)期Recovery預(yù)防調(diào)護

預(yù)防調(diào)護

預(yù)防1、凡屬肺虛或原有其它慢性疾患，肺衛(wèi)不固，易感外邪者，當注意寒溫適度，起居有節(jié)，以防受邪致?。?、禁煙酒及辛辣食物，以免燥熱傷肺；3、一旦發(fā)病，則當及早治療，力求在未成膿前得到消散，或減輕病情。調(diào)護

1、應(yīng)做到安靜臥床休息，每天觀察記錄體溫、脈象的變化和咳嗽情況，以及咯痰的色、質(zhì)、量、味。注意室溫的調(diào)節(jié)，做好防寒保暖。

2、在潰膿后可根據(jù)肺部病位，予以體位引流。

3、如見大量咯血，應(yīng)警惕血塊阻塞氣道，或出現(xiàn)氣隨血脫的危癥，當按“咯血”采取相應(yīng)的護理措施。

4、飲食宜清淡，多食蔬菜，忌油膩厚味。高熱者可予半流質(zhì)飲食。多吃水果，如橘子、梨、枇杷、蘿卜等，均有潤肺生津化痰的作用。每天可用苡米煨粥食之，并取鮮蘆根煎湯代茶。禁食一切其它刺激及海腥發(fā)物，如辣椒、蔥、韭菜、黃魚、鴨蛋、蝦子、螃蟹等。

5、戒除煙酒。膿液引流

體位引流1.發(fā)揮抗生素療效重要配合措施；2.依膿腫部位病人取相應(yīng)體位，3.患者盡可能配合用力吸氣并用力咳出膿性痰液；4.每日至少2次，早餐前及晚上臨睡前進行。各種體位至少堅持3分鐘以上；5.引流前配合霧化吸入，可增強引流效果；6.如患者體質(zhì)虛弱或有大咯血時則暫不宜體位引流，以免引起窒息。

纖維支氣管鏡沖洗引流外科治療適應(yīng)征1.慢性肺膿腫經(jīng)內(nèi)科治療3個月，膿腔仍不縮小或膿腔>5cm不易閉合者；2.大咯血內(nèi)科治療無效或危及生命安全者；3.支氣管胸膜瘺或膿胸經(jīng)抽吸合沖洗療效不佳者；4.支氣管阻塞疑為支氣管肺癌者；

結(jié)語臨床特征：

病因病機：

辨證：

治則：

治法：

咳嗽、胸痛、發(fā)熱、咯吐腥臭濁痰，甚則膿血相兼。風熱犯肺，或痰熱素盛，以致熱傷肺氣，蒸液成痰，熱壅血瘀，血敗肉腐，成癰化膿。病變部位主要在肺，屬于實熱證候。根據(jù)病理演變過程，可分初期、成癰期、潰膿期、恢復(fù)期。如邪戀正虛，則轉(zhuǎn)成慢性。

當以祛邪為原則,以清熱解毒,化瘀消癰排膿為主。針對不同病期，分別采取相應(yīng)治法。未成膿前應(yīng)予大劑清熱消癰之品，以力求消散。已成膿者，按照“有膿必排”的原則，解毒排膿，尤以排膿為首要措施。膿毒消除后，再予補虛養(yǎng)肺。謝謝大家！

辨證要點總屬實熱之證

初起及成癰階段為熱毒瘀結(jié)在肺，邪盛證實

潰膿期大量腥臭膿痰排出后，因痰熱久蘊，肺之氣陰耗傷，表現(xiàn)虛實夾雜之候恢復(fù)期則以陰傷氣耗為主，兼有余毒不凈

定義病名釋義：病位：臨床特征：

肺葉生瘡，形成膿瘍?？人?、胸痛、發(fā)熱、咯吐腥臭、膿血濁痰。

《釋名》癰，“壅也，氣壅否結(jié)裹而潰也?！?/p>

《說文》癰，“腫也”。《金匱要略心典·肺萎肺癰咳嗽上氣病脈證治》：“癰者壅也，如土之壅而不通，為熱聚而肺潰也?！眱?nèi)癰：癰發(fā)生于臟腑或胸、腹腔內(nèi)統(tǒng)稱為內(nèi)癰，按部位不同而命名，如肝癰、腸癰、胃脘癰等。肺癰屬內(nèi)癰之一。感受風熱

風熱上受，自口鼻或皮毛侵犯于肺或因風寒襲肺，未得及時表散，內(nèi)蘊不解，郁而化熱

痰熱素盛平素嗜酒太過，或恣食辛辣煎炸炙博厚味，釀濕蒸痰化熱，熏灼于肺?；蚍闻K宿有痰熱，以及它臟痰濁瘀熱蘊結(jié)日久，上干于肺。

邪熱郁肺，蒸液成痰。

邪阻肺絡(luò)，

血滯為瘀，

痰熱與瘀血互結(jié)蘊釀成癰，

血敗肉腐化膿。病因病勢

初期(表證期)

成癰期潰膿期恢復(fù)期因風熱(寒)之邪侵襲衛(wèi)表，內(nèi)郁于肺，或內(nèi)外合邪，肺衛(wèi)同病，蓄熱內(nèi)蒸，熱傷肺氣，肺失清肅。邪熱壅肺，蒸液成痰，氣分熱毒浸淫及血，熱傷血脈，血為之凝滯，熱壅血瘀，蘊釀成癰。痰熱與瘀血壅阻肺絡(luò)，肉腐血敗化膿，繼則肺損絡(luò)傷，膿瘍內(nèi)潰外泄膿瘍潰后，邪毒漸盡，病情趨向好轉(zhuǎn)，但因肺體損傷，故可見邪去正虛，陰傷氣耗的病理過程。以身熱漸退，咳痰減少以至消失，自汗盜汗，口干舌紅為特征。以惡寒發(fā)熱，咳嗽胸痛，痰白而粘為特征；以壯熱不退，咳嗽氣急胸痛，痰黃稠腥臭如膿為特征；以咳吐大量腥臭膿痰或膿血痰、或如糜粥，發(fā)熱胸痛為特征；潰后如膿毒不凈，邪戀正虛，每致遷延日久不愈，而轉(zhuǎn)為慢性。轉(zhuǎn)歸預(yù)后：1、早期確診，及時治療，初期即可阻斷病情發(fā)展；2、成癰期能使癰腫得到部分消散，則病情較輕，療程較短。3、在一般情況下，多逐漸演變?yōu)槌砂b期，潰膿期，隨著大量腥臭膿痰的排出，可進入熱勢漸退、痰量日少之恢復(fù)期，此時多見氣陰兩虛之證。(順證)4、

老人、兒童、體弱和飲酒成癖者患之，因正氣虛弱，或肺有郁熱，須防其病情遷延不愈或發(fā)生變化。(逆證)5、

在潰膿期，若熱毒壅盛而內(nèi)陷，亦可產(chǎn)生內(nèi)閉外脫之危象。6、

疾病過程中若發(fā)生大量咯血，應(yīng)警惕氣隨血脫，或發(fā)生血塊凝結(jié)，致阻塞氣道引起窒息，應(yīng)采取相應(yīng)的急救措施，并嚴密觀察病情變化。

潰膿期是病情順逆的轉(zhuǎn)折點

①順證潰后聲音清朗，膿血稀而漸少，腥臭味轉(zhuǎn)淡，飲食知味，胸脅稍痛，身體不熱，坐臥如常，脈象緩滑。

②逆證：

潰后音嗄無力，膿血如敗卵，腥臭異常，氣喘，鼻煽，胸痛，坐臥不安，飲食少進，身熱不退、顴紅，爪甲青紫帶彎，脈短澀或弦急。為肺葉腐敗之惡候。

初期

證候:治法：

代表方：

惡寒發(fā)熱,咳嗽，咯白色黏痰，痰量日漸增多，胸痛，咳則痛甚，呼吸不利，口干鼻燥，舌苔薄黃，脈浮數(shù)而滑。

疏風散熱，清肺化痰。

銀翹散加減。

銀花、連翹、蘆根、竹葉辛涼宜泄，清熱解毒；配荊芥、薄荷、豆豉助銀花、連翹以辛散表邪，透熱外出；桔梗、甘草、牛蒡子輕宣肺氣。

成癰期證候:

治法：代表方：

身熱轉(zhuǎn)甚，時時振寒，繼則壯熱，咳嗽氣急，咳吐濁痰，呈黃綠色，自覺喉間有腥味，胸滿作痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利，汗出煩躁，口干咽燥，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。

清肺解毒，化瘀消癰。千金葦莖湯合如金解毒散加減。千金葦莖湯中，葦莖清解肺熱；苡仁、冬瓜仁化濁祛痰；桃仁活血化瘀，全方共奏化痰泄熱，通瘀散結(jié)消癰之功。如金解毒散中，黃芩、黃連、山梔、黃柏降火解毒；甘草、桔梗解毒祛痰，宜肺散結(jié)以消癰。兩方合用則具清熱解毒，化濁祛痰，活血散瘀，解痰、瘀、熱毒之壅滯，以散結(jié)消癰。潰膿期

證候:治法：代表方：

咳吐大量膿痰，或如米粥，或痰血相兼，腥臭異常，有時咯血，胸中煩滿而痛，甚則氣喘不能臥，身熱面赤，煩渴喜飲，舌苔黃膩，舌質(zhì)紅，脈滑數(shù)或數(shù)實。

排膿解毒。

加味桔梗湯加減。方中桔梗宣肺祛痰，排膿散結(jié)，為本方排膿之主藥，用量宜大；薏苡仁、貝母、橘紅化痰散結(jié)排膿；銀花、甘草清熱解毒；葶藶子瀉肺除壅；白及涼血止血。另可加黃