非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管疾病評(píng)估與治療指南

非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管疾病評(píng)估與治療指南精選課件會(huì)診，一個(gè)令臨床醫(yī)生頭疼的問(wèn)題！

我們請(qǐng)會(huì)診，可能因?yàn)槲覀兡撤矫嬷R(shí)欠缺，也可能純粹是為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)；

同樣，當(dāng)我們被邀會(huì)診，一方面是為了解決某專(zhuān)業(yè)問(wèn)題，另外一方面也是在與某科室醫(yī)生共同承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；

正確的會(huì)診，有智慧的會(huì)診記錄，才能在與人方便的時(shí)候，也自己方便。

心血管臨床醫(yī)生，最經(jīng)常面對(duì)的外科會(huì)診，往往是被邀請(qǐng)去評(píng)估外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；風(fēng)險(xiǎn)告知過(guò)高，手術(shù)可能被耽誤，風(fēng)險(xiǎn)過(guò)度低估，出了問(wèn)題就脫不了干系。

如何對(duì)圍手術(shù)期患者的心血管高危風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行正確評(píng)估，或許，這應(yīng)該成為一個(gè)心血管臨床大夫的基本功。

精選課件心血管醫(yī)生臨床上常遇到的問(wèn)題

能否進(jìn)行？手術(shù)安全性如何？術(shù)前術(shù)后怎樣用藥？患者非心臟手術(shù)精選課件精選課件美國(guó)指南強(qiáng)調(diào)，相互合作的“圍術(shù)期團(tuán)隊(duì)”是圍術(shù)期評(píng)估的基石，包括外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及主要照顧者等相關(guān)參與者的密切溝通。

精選課件在預(yù)測(cè)圍術(shù)期心血管病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面，指南介紹了三種計(jì)算方法。RCRI、NSQIPMICA、NSQIP。NSQIPMICA和NSQIP外科危險(xiǎn)計(jì)算器為在線評(píng)估方法，涉及參數(shù)較多。精選課件RCRI為離線評(píng)估方法，1、肌酐≥2mg/dl，2、心衰，3、胰島素依賴(lài)型糖尿病，4、經(jīng)胸、腹腔手術(shù)或腹股溝以上的大血管手術(shù)，5、既往卒中或短暫性腦缺血發(fā)作，6、缺血性心臟病；0~1個(gè)預(yù)測(cè)因素為低危，≥2個(gè)預(yù)測(cè)因素則危險(xiǎn)性升高。精選課件精選課件歐州指南首先明確列出不同外科手術(shù)的危險(xiǎn)性（表1），指出多數(shù)穩(wěn)定性心臟病患者不用進(jìn)行額外評(píng)估均能耐受低危和中危手術(shù)，但建議在麻醉師輔助下評(píng)估心血管病風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)化治療（Ⅱb，C）。對(duì)于需進(jìn)行額外風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，接受高危非心臟手術(shù)的已知心臟病患者或心血管病高危者，指南建議由麻醉師、心臟病醫(yī)師、外科手術(shù)醫(yī)師組成多學(xué)科專(zhuān)家組進(jìn)行圍術(shù)期心血管病風(fēng)險(xiǎn)率評(píng)估（IIa，C），必要時(shí)加入其他內(nèi)科醫(yī)師、重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)師等。精選課件精選課件美國(guó)未來(lái)30年內(nèi)，年齡>65歲人口將增加25％～30％，相應(yīng)該年齡段也是外科手術(shù)數(shù)量最大的人群非心臟手術(shù)將從600萬(wàn)/年增加到1200萬(wàn)/年，其中1/4為大型腹部、胸部、血管和骨科手術(shù)者，這些手術(shù)顯著增加了圍手術(shù)期心血管疾病的發(fā)病率和死亡率流行病學(xué)精選課件Worldwide,non-cardiacsurgeryisassociatedwithanaverageoverallcomplicationrateof7–11%andamortalityrateof0.8–1.5%,dependingonsafetyprecautions.Upto42%ofthesearecausedbycardiaccomplications.WhenappliedtothepopulationintheEuropeanUnionmemberstates,thesefigurestranslateintoatleast167000cardiaccomplicationsannuallyduetonon-cardiacsurgicalprocedures,ofwhich19000arelife-threatening.精選課件

2014ESC/ESA指南的內(nèi)容一、重視CVD并發(fā)癥二、非心臟手術(shù)術(shù)前評(píng)估

三、降CVD風(fēng)險(xiǎn)率的措施四、疾病個(gè)論精選課件重視CVD并發(fā)癥嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，非心臟手術(shù)后CVD并發(fā)癥好發(fā)于明確診斷或無(wú)癥狀的缺血型心臟?。↖HD）、左室功能不全、心臟瓣膜疾?。╒HD）及心律失常的患者。非心臟手術(shù)引起長(zhǎng)時(shí)間血液動(dòng)力學(xué)異常及心臟異常負(fù)荷。指南指出老齡化自身對(duì)于非心臟手術(shù)CVD并發(fā)癥的影響較小，急癥或重癥心臟、肺部及腎臟疾病與CVD并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)率關(guān)聯(lián)性更為顯著。

??精選課件造成圍手術(shù)期心肌缺血的機(jī)制主要有兩點(diǎn)：冠脈狹窄引起血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，造成血流受限，進(jìn)而出現(xiàn)因代謝需求異常引起的血液供需比例失調(diào)。

壓力異常引起的不穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣斑塊破裂導(dǎo)致急性冠脈綜合征（ACS），常伴有血管炎癥、血管收縮功能改變及凝血異常。重視CVD并發(fā)癥精選課件對(duì)于接受低中度危險(xiǎn)非心臟手術(shù)的心臟病患者，建議在麻醉師輔助下評(píng)估期CVD風(fēng)險(xiǎn)率，優(yōu)化治療。（Ⅱb，C）對(duì)于接受高危非心臟手術(shù)的已知心臟病患者或CVD高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議組合多學(xué)科專(zhuān)家組進(jìn)行會(huì)診評(píng)估圍手術(shù)期CVD風(fēng)險(xiǎn)率。（Ⅱa，C）非心臟手術(shù)術(shù)前評(píng)估

精選課件手術(shù)引起機(jī)體包括體液、交感及溫度在內(nèi)多方面得到應(yīng)激反應(yīng)，這些應(yīng)激導(dǎo)致心肌供氧需求增高，增加CVD風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)可導(dǎo)致凝血功能及纖溶功能紊亂，在冠脈上表現(xiàn)為血液高凝狀態(tài)。減少侵入性麻醉使用可以降低CVD中高?；颊叩乃劳雎剩拗茋中g(shù)期CVD并發(fā)癥。手術(shù)引起的CVD風(fēng)險(xiǎn)精選課件若患者需接受開(kāi)放式手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，建議評(píng)估患者CVD風(fēng)險(xiǎn)率。（Ⅰ，C）若腹主動(dòng)脈瘤（AAA）患者病變≥55mm，且適宜血管內(nèi)主動(dòng)脈瓣重建術(shù)（EAVR），在可風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果理想基礎(chǔ)上，開(kāi)放式手術(shù)或血管內(nèi)手術(shù)修復(fù)均可。（Ⅰ，A）若無(wú)癥狀型AAA患者不適宜開(kāi)放手術(shù)，可以考慮在最優(yōu)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行EAVR。（Ⅱb，B）若下肢動(dòng)脈疾病患者需進(jìn)行血運(yùn)重建術(shù)，臨床專(zhuān)家組應(yīng)在綜合考慮患者解剖因素、合并癥、及當(dāng)?shù)刂委煑l件的基礎(chǔ)上制定最優(yōu)方案。（Ⅱa，B）手術(shù)方式CVD風(fēng)險(xiǎn)率差異精選課件ESC/ESA新指南明確提出評(píng)估患者功能能力（Functionalcapacity，F(xiàn)C）是評(píng)估圍手術(shù)期CVD風(fēng)險(xiǎn)率的重要一步，具體方式為，借助代謝當(dāng)量（METs）進(jìn)行FC評(píng)估。功能狀態(tài)可用代謝當(dāng)量（METs）來(lái)判斷。一名40歲、體重70公斤的男性在休息狀態(tài)下基礎(chǔ)性氧耗量是3.5ml/Kg.min，即為1MET。優(yōu)秀>10，良好7～10，中等4～7，差<4，患者圍手術(shù)期CVD事件發(fā)生率較高。精選課件各種活動(dòng)能力需要評(píng)估表1MET你能夠…..照顧自己?jiǎn)幔浚?）吃飯、穿衣或上廁所嗎？（2）以2-3mph的速度在平地步行1或2個(gè)街區(qū)嗎？（3）在家里做些輕體力工作4MET如除塵或洗碗嗎？（4）精選課件各種活動(dòng)能力需要評(píng)估表5MET你能夠

爬一層樓梯或攀登一座小山嗎？（5）以4mph的速度在平地步行嗎？（6）跑一小段距離？（7）在住宅周?chē)M(jìn)行重體力勞動(dòng)，如刷地板提起或挪動(dòng)重家具嗎？（8）參加適度的娛樂(lè)活動(dòng)，如打高爾夫球、打保齡球跳舞、網(wǎng)球雙打、投籃或射門(mén)嗎？（9）>10MET參加緊張的運(yùn)動(dòng)，如游泳、單人網(wǎng)球、足球、籃球或滑雪嗎？（10）精選課件ESC/ESA匯總研究結(jié)果，根據(jù)修正后風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，下列因素為CVD風(fēng)險(xiǎn)因素：IHD、心衰、卒中或短暫性腦缺血、腎功能不全、糖尿病且需胰島素治療。對(duì)于高危組患者，可考慮在術(shù)前及大手術(shù)后48至72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行肌鈣蛋白檢測(cè)。（Ⅱb，B）對(duì)于高危組患者，可考慮檢測(cè)NT-proBNP和BNP以獲得有關(guān)患者圍手術(shù)期及長(zhǎng)期的獨(dú)立預(yù)后信息。（Ⅱb，B）風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)

精選課件對(duì)患者情況和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)——心電圖（ECG）無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)——心臟超聲

影像學(xué)應(yīng)激試驗(yàn)

有創(chuàng)性冠狀動(dòng)脈造影

精選課件降CVD風(fēng)險(xiǎn)率的措施β受體阻滯劑若患者近期正在服用β受體阻滯劑，推薦術(shù)前繼續(xù)服用。（Ⅰ，B）若患者存在兩個(gè)以上風(fēng)險(xiǎn)因素或ASA評(píng)分≥3，可考慮術(shù)前β受體阻滯劑治療。（Ⅱb，B）若患者診斷有IHD或心肌缺血，可考慮術(shù)前β受體阻滯劑治療。（Ⅱb，B）可考慮阿替洛爾或比索洛爾作為非心臟手術(shù)患者的術(shù)前口服用藥。（Ⅱb，B）不推薦術(shù)前使用不加滴定的大劑量β受體阻滯劑治療。（Ⅲ，C）不推薦接受低危手術(shù)的患者術(shù)前使用β受體阻滯劑治療。（Ⅲ，C）精選課件他汀若患者服用他汀為長(zhǎng)半衰期或緩釋型，推薦術(shù)前繼續(xù)使用。（Ⅰ，C）若患者接受血管手術(shù)，可考慮至少在術(shù)前2周開(kāi)始他汀治療。（Ⅱa，B）精選課件若患者存在左室功能不全及心衰，但狀況穩(wěn)定，可考慮在密切觀察病情的基礎(chǔ)上，繼續(xù)使用ACEIs及ARBs藥物治療。（Ⅱa，C）若患者存在左室功能不全及心衰，但狀況穩(wěn)定，至少應(yīng)在術(shù)前1周開(kāi)始ACEIs及ARBs藥物治療。（Ⅱa，C）若患者有高血壓，可考慮在非心臟手術(shù)前短暫停用ACEIs及ARBs藥物。（Ⅱa，C）

ACEIs及ARBs藥物精選課件除非阿司匹林造成嚴(yán)重出血事件，否則推薦阿司匹林應(yīng)在裸金屬支架（BMS）放置后使用4周或藥物洗脫支架（DES）放置后使用3至12個(gè)月。（Ⅰ，C）若患者已往服用阿司匹林，可在權(quán)衡利弊，尊重患者選擇的基礎(chǔ)上考慮術(shù)前繼續(xù)使用。（Ⅱa，B）若預(yù)計(jì)患者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)狀況難以控制，可考慮停用阿司匹林。（Ⅱa，B）除非造成嚴(yán)重出血事件，否則P2Y12阻滯劑應(yīng)在裸金屬支架（BMS）放置后使用4周或藥物洗脫支架（DES）放置后使用3至12個(gè)月。（Ⅱa，C）若患者服用P2Y12阻滯劑，且需行手術(shù)治療，除非有嚴(yán)重缺血事件，否則可考慮停用替卡格雷或氯吡格雷5天后再手術(shù)，或停用普拉格雷7天后再手術(shù)。（Ⅱa，C）抗血小板治療

精選課件若患者已往6年間曾接受CABG治療，除非風(fēng)險(xiǎn)率較高，否則推薦非急診、非心臟手術(shù)無(wú)須行血管造影評(píng)估。（Ⅰ，B）若患者接受過(guò)BMS治療，則至少4周后，最佳3個(gè)月后可考慮非急診、非心臟手術(shù)。（Ⅱa，B）若患者接受過(guò)DES治療，則非急診、非心臟手術(shù)宜在術(shù)后至少12個(gè)月后進(jìn)行，對(duì)于二代DES，此數(shù)值為6個(gè)月。（Ⅱa，B）若患者近期接受球囊擴(kuò)張術(shù)，則非心臟手術(shù)至少宜推遲2周。（Ⅱa，B）根據(jù)介入史擇期手術(shù)精選課件若患者為穩(wěn)定型冠心病，推薦遵照適用指南行心肌血運(yùn)重建術(shù)。（Ⅰ，B）若患者為穩(wěn)定型冠心病，且適應(yīng)癥符合ESC指南，可考慮在非心臟手術(shù)成功后行晚期血運(yùn)重建術(shù)。（Ⅰ，C）根據(jù)手術(shù)應(yīng)激造成的灌流缺損程度，可考慮高危術(shù)前行預(yù)防型血運(yùn)重建術(shù)。（Ⅱb，B）不推薦為確診IHD的患者行低中危術(shù)前預(yù)防型血運(yùn)重建。（Ⅲ，B）

血運(yùn)重建（預(yù)防型）精選課件若NSTE-ACS患者非心臟手術(shù)可安全延期實(shí)施，推薦依照NSTE-ACS指南診治。（Ⅰ，A）極其特殊情況下需分析討論NSTE-ACS血運(yùn)重建術(shù)與非心臟手術(shù)的先后順序。（Ⅱa，C）對(duì)于非心臟手術(shù)后患者，推薦根據(jù)NSTE-ACS指南給予積極的血運(yùn)重建治療。（Ⅰ，B）若半緊急術(shù)前患者存在PCI指征，推薦二代DES治療、BMS治療或球囊擴(kuò)張治療。（Ⅰ，B）血運(yùn)重建（常規(guī)）精選課件疾病個(gè)論心力衰竭精選課件若患者確診或疑似心衰，且近期接受中高危手術(shù)，推薦術(shù)前行食管超聲評(píng)估左室功能且/或檢測(cè)利鈉肽水平。（Ⅰ，A）若患者確診心衰，且近期接受中高危手術(shù)，推薦遵照ESC指南，在使用β受體阻滯劑、ACEIs或ARBs藥物、鹽皮質(zhì)激素拮抗劑及利尿藥的基礎(chǔ)上，優(yōu)化治療。（Ⅰ，A）若患者最近確診心衰，推薦至少在心衰治療3月后，行中高危手術(shù)。目的是穩(wěn)定左室功能。（Ⅰ，C）推薦心衰患者術(shù)前繼續(xù)服用β受體阻滯劑；術(shù)前早晨應(yīng)根據(jù)患者血壓，決定是否停用ACEIs或ARBs藥物，若決定使用，應(yīng)監(jiān)測(cè)患者血液動(dòng)力學(xué)情況并及時(shí)調(diào)整劑量。（Ⅰ，C）除非有充足的劑量滴定時(shí)間，否則不推薦心衰患者術(shù)前服用大劑量β受體阻滯劑。（Ⅲ，B）精選課件

高血壓若患者最近確診高血壓，推薦術(shù)前監(jiān)測(cè)患者終末器官損傷情況及心血管風(fēng)險(xiǎn)因素。（Ⅰ，C）避免高血壓患者術(shù)前血壓過(guò)大波動(dòng)。（Ⅱa，B）若患者收縮壓＜180mmHg，舒張壓＜110mmHg，臨床醫(yī)生可考慮不推遲該患者的非心臟手術(shù)時(shí)間。（Ⅱb，B）精選課件精選課件瓣膜心臟?。╒HD）若VHD換接受擇期中高危手術(shù)，推薦行心臟超聲檢查評(píng)估心功能。（Ⅰ，C）若主動(dòng)脈瓣狹窄患者癥狀嚴(yán)重，且可以排除手術(shù)高危因素，則推薦在擇期低中危非心臟手術(shù)前進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。（Ⅰ，B）若主動(dòng)脈瓣狹窄患者癥狀嚴(yán)重，且可以排除手術(shù)高危因素，則可以考慮在擇期高危非心臟手術(shù)前進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（Ⅱa，C）若主動(dòng)脈瓣狹窄患者無(wú)明顯癥狀，既往無(wú)主動(dòng)脈瓣手術(shù)史，則可以考慮在擇期低中危非心臟手術(shù)前進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。（Ⅱa，C）若主動(dòng)脈瓣狹窄患者癥狀嚴(yán)重，且瓣膜手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高，則可以考慮在專(zhuān)家組指導(dǎo)下行主動(dòng)脈球囊瓣膜成形術(shù)或經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)（TAVI）。（Ⅱa，C）若患者存在嚴(yán)重瓣膜反流，無(wú)嚴(yán)重左室功能異常及心衰，可以考慮行擇期非心臟手術(shù)。（Ⅱa，C）若患者存在嚴(yán)重二尖瓣狹窄及肺動(dòng)脈高壓癥狀，則可以考慮在擇期中高危非心臟手術(shù)前行經(jīng)皮二尖瓣連合處分離術(shù)。（Ⅱa，C）精選課件

推薦一般室性心律失?；颊咝g(shù)前繼續(xù)服用抗心律失常藥物。（Ⅰ，C）

推薦持續(xù)性室速患者圍手術(shù)期服用抗心律失常藥物。（Ⅰ，C）

不推薦給予室性早搏患者抗心律失常藥物治療。（Ⅲ，C）室性心律失常精選課件推薦此類(lèi)患者術(shù)前繼續(xù)服用抗心律失常藥物。（Ⅰ，C）

若患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，推薦電復(fù)律治療。（Ⅰ，C）

若室上速患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，推薦迷走神經(jīng)刺激法或抗心律失常治療。（Ⅰ，C）室上性心律失常

精選課件

術(shù)前臨時(shí)起搏器適應(yīng)癥與永久起搏器相同。（Ⅰ，C）推薦醫(yī)院委派專(zhuān)人負(fù)責(zé)圍手術(shù)期起搏器事宜。（Ⅰ，C）若患者有植入型心臟除顫器，但已停用，則推薦術(shù)中監(jiān)測(cè)患者心功能，并準(zhǔn)備體外除顫裝置。（Ⅰ，C）若雙束支或三束支傳導(dǎo)阻滯患者無(wú)癥狀，則不推薦將術(shù)前臨時(shí)起搏作為常規(guī)治療。（Ⅲ，C）緩慢型心律失常及起搏器精選課件

若患者接受對(duì)比劑影像學(xué)檢查，需評(píng)估患者對(duì)比劑導(dǎo)致腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)。（Ⅱa，C）（1）以下適用于中度或中高度慢性腎?。–KD）患者。在給予患者對(duì)比劑前，推薦注射生理鹽水，通過(guò)水合作用降低損傷。（Ⅰ，A）推薦低滲或等滲對(duì)比劑。（Ⅰ，A）盡可能以最小有效劑量使用對(duì)比劑。（Ⅰ，A）在給予患者對(duì)比劑前，可考慮注射碳酸氫鈉溶液，通過(guò)水合作用降低損傷。（Ⅱa，A）可考慮短期大劑量他汀治療。（Ⅱa，B）（2）嚴(yán)重CKD患者若患者為4或5期CKD，推薦在中高危手術(shù)前行透析治療。（Ⅱb，B）若患者為3期以下CKD，不推薦行術(shù)前透析。（Ⅲ，B）

腎功能不全精選課件

若患者在術(shù)前6個(gè)月內(nèi)有短暫性腦缺血（TIA）或卒中發(fā)作，推薦術(shù)前腦部及頸動(dòng)脈影像學(xué)檢查。（Ⅰ，C）若患者接受血管外科手術(shù)，可考慮行術(shù)前常規(guī)頸動(dòng)脈影像學(xué)檢查。（Ⅱb，C）頸動(dòng)脈疾病患者應(yīng)在圍手術(shù)期盡可能維持已往的抗血小板及他汀治療。（Ⅱa，C）接受非心臟手術(shù)的頸動(dòng)脈疾病患者血運(yùn)重建術(shù)適應(yīng)癥與一般人群相同。（Ⅱa，C）不推薦將頸動(dòng)脈影像學(xué)檢查作為頸動(dòng)脈疾病的非心臟手術(shù)常規(guī)術(shù)前檢查。（Ⅲ，C）頸動(dòng)脈疾病精選課件

若PAD患者存在超過(guò)2個(gè)CVD風(fēng)險(xiǎn)因素，應(yīng)該評(píng)估其IHD風(fēng)險(xiǎn)，并考慮術(shù)前應(yīng)激試驗(yàn)或影像學(xué)檢查。（Ⅱa，C）外周動(dòng)脈疾?。≒AD）精選課件

推薦肺動(dòng)脈高壓（PAH）患者在專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)擇期手術(shù)。（Ⅰ，C）高危PAH患者的介入治療應(yīng)征詢(xún)多個(gè)學(xué)科專(zhuān)家意見(jiàn)。（Ⅰ，C）術(shù)前盡可能優(yōu)化PAH治療方案。（Ⅰ，C）保證PAH治療在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后順利實(shí)施。（Ⅰ，C）PAH患者術(shù)后檢測(cè)時(shí)間不少于24小時(shí)。（Ⅰ，C）若PAH患者術(shù)后出現(xiàn)右心衰，推薦使用利尿藥，并在需要的情況下給予血管活性藥物。（Ⅰ，C）推薦COPD患者術(shù)前至少戒煙2月。（Ⅰ，C）若PAH患者術(shù)后右心衰嚴(yán)重，推薦給予短效肺動(dòng)脈擴(kuò)張藥物治療。（Ⅰ，C）肥胖低通氣綜合征患者大型擇期手術(shù)前，需進(jìn)行全面身體狀況評(píng)估。（Ⅱa，C）肺部疾病精