口腔門診病例書寫要求

口腔門診病例書寫要求第1頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三病歷書寫項目病歷書寫總要求病歷首頁主訴現病史既往史、家族史體檢診斷處置簽名第2頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三病歷書寫總要求在病歷印刷邊框線內、使用藍或黑色鋼筆或圓珠筆書寫；字體工整、能夠辨認，無自創(chuàng)字、錯別字；更正筆誤用雙線劃在錯別字，原字跡可辨認；審查修改病歷，應注明修改日期，修改人員簽名，保持原紀錄清楚可辨。第3頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三病歷書寫總要求語言通順，術語正確，繪圖表明正確。增加附頁應在頁面處記明姓名、頁碼。主訴牙（主訴?。┦自\按初診書寫病歷；復診指主訴牙（主訴?。┑睦^續(xù)治療。發(fā)現病歷誤、漏時應于篇尾補記并說明情況，禁止在誤、漏原位處修改。牙片袋上注明病人姓名、病歷號。第4頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三病歷首頁記載姓名、性別、年齡；存檔病歷應記載電話、通信地址、初診科別、日期、郵編及X線片號、病理號。藥物過敏史注明過敏藥物或記為“否認”。存檔病歷首頁應另外記載以下內容：診斷或初步診斷：部位+診斷名稱。主訴牙（主訴病）每次診治后需在病歷首頁填明日期、科別、診斷、處置及醫(yī)師簽名。第5頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三主訴部位+癥狀+發(fā)病時間（或病程日期）有些主訴可不含癥狀或發(fā)病時間如：要求修復缺失牙或拔除殘根等復診：同一患牙或疾病寫治療后自覺癥狀。第6頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三現病史主訴牙（主訴?。┎∈返陌l(fā)生、發(fā)展、曾經治療及目前情況。有時可省略第7頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三既往史、家族史正確記錄患者陳述（與本病有關的）。無陳述時記明情況病歷手冊可合并至其他項或省略第8頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三體檢牙體牙髓專業(yè)、口腔兒童專業(yè)牙周專業(yè)黏膜專業(yè)口腔外科正畸專業(yè)修復專業(yè)第9頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三牙體牙髓專業(yè)、口腔兒童專業(yè)齲齒、牙髓及根尖?、胖髟V牙的牙位或與主訴、癥狀相符的牙位、齲壞牙面、齲蝕度數、探診、叩診及松動度。

⑵拍X線片著，需正確描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情況。

⑶正確記錄疑有病變的非主訴牙牙位、齲壞牙面及其它異常情況。

⑷必要的牙髓活力檢測。

⑸正確記錄牙周情況和主訴相關的其他情況

第10頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三牙體牙髓專業(yè)、口腔兒童專業(yè)復診：詳細記錄主訴牙（主訴?。┥洗沃委熀蠓磻氨敬螜z查中所見。檢查項目應記錄。檢查項目中如未記錄的則視為陰性結果。第11頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三牙周專業(yè)正確記錄:牙垢、牙石度數、牙齦組織變化、牙周探診、牙齒松動度、咬合創(chuàng)傷存在與否、牙列缺損等。牙周系統(tǒng)治療病人應詳細填寫牙周?？茩z查邊：探診深度、齦退縮、出血指數、松動、牙石、根分歧病變、頜關系、菌斑指數、簽名日期、治療設計、正確記錄X線片及其他輔助檢查所見。第12頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三牙周專業(yè)正確記錄其他口內、口外、修復、正畸科陽性所見及無前述情況的記載。復診詳細記錄上次治療后反應及本次檢查所見。第13頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三黏膜專業(yè)正確記錄⑴黏膜組織的病損部位、大小、性質、表面及基底情況。⑵與黏膜專業(yè)有關的皮膚及全身情況。正確記錄必要的血液檢查、涂片檢查及活體組織病理。詳細記錄上次治療后反應及本次檢查所見第14頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三口腔外科詳細記錄需拔除的主訴牙：牙齒松動度、齲壞、牙周表現及外傷所見。正確記錄鄰牙、其他非主訴牙和相對牙列的口腔外科陽性所見?？谇活M面外傷⑴傷位、傷情、失血量及全身情況⑵緊急傷員需記錄生命體征（T、P、R、BP）第15頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三口腔外科關節(jié)疾患、炎癥、腫瘤⑴詳細記錄口腔、頜面、唇舌、頰黏膜情況，淋巴結表現及全身一般情況。⑵開口度、開口型、咀嚼、牙合壓痛點、關節(jié)彈響、咬合功能等。正確記錄X線片、檢驗、病理等輔助檢查正確記錄其他陽性所見復診：詳細記錄上次治療后反應及本次檢查所見第16頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三正畸專業(yè)完成病歷首頁的正常程序書寫，檢查欄內必須填寫“詳見正畸病歷”。詳細記錄口腔正畸?？撇v（不含關節(jié)病正畸外科正畸及牙周病正畸）

⑴姓名、性別、年齡、出生日期、籍貫、身高體重、病案號、記存號、X線號、醫(yī)師、開始治療日期。

⑵按要求填寫口腔一般情況。第17頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三正畸專業(yè)

⑶正確描述正畸專業(yè)所見：

牙合類型、磨牙關系。前牙覆合、前牙覆蓋、前牙開合、牙列擁擠、錯合畸形、中線、頜體、齒槽座、面部健康情況、關節(jié)情況、家庭史、診斷、因素機制等，無陽性所見時記錄“—”⑷正確描述和記錄X線片所見。復診：詳細記錄上次治療后情況及本次檢查所見第18頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三修復專業(yè)正確記錄牙體缺損所見：基牙位置、形態(tài)、有無缺損、治療情況（牙髓及無牙髓牙治療情況）、松動度、牙齦、牙周袋、牙合關系。正確記錄牙列缺失情況：缺失部位、數目、咬合關系、余牙健康情況。正確記錄牙列缺失所見：

⑴牙槽骨情況、黏膜、拔牙創(chuàng)及骨尖骨突

⑵咬合：正常、深覆合、深覆蓋、對刃合、反合、鎖合、偏斜

⑶垂直距離、顳下頜關節(jié)、口腔黏膜情況。第19頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三修復專業(yè)X線片所見：齲、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。正確記錄非主訴牙（主訴?。┑男迯驼栃运?。正確記錄其他口內口外所見及無前述情況的記載。復診：治療后的修復體形態(tài)、固位、邊緣伸展、密合度銜接關系、咬合、美觀及修復效果第20頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三診斷診斷依據充分、診斷名稱正確⑴主訴牙（主訴病）的診斷。⑵其他病的診斷診斷不明確時應記錄“印象”或“待查”三次就診仍不能確診應及時請上級醫(yī)師會診，并作出詳細記錄。第21頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三處置治療設計

⑴簡明設計方案。取得患者或其監(jiān)護人的同意

⑵治療設計合理，必要時附以圖示

⑶正畸科治療設計應詳細記錄患者或患兒家長要求、治療目的；活動矯治器設計圖示、日期、簽名。

⑷?？撇v中詳細記錄治療設計。第22頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三處置臨床技術操作

⑴詳細記錄治療過程、治療操作、用藥及手術、記錄根管數目、部位、長度、牙髓狀態(tài)及冠髓情況。⑵按照質量控制標準完成治療過程。⑶疑難病治療超過療程，應及時請上級醫(yī)師會診并詳細記錄，必要時由會診醫(yī)師填寫會診意見⑷主訴牙預約或階段治療結束后定出復診日期臨床用藥：詳細記錄用藥名稱、劑量用法等情況，合理用藥，正確用藥。復診要求相同第23頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三簽名經治醫(yī)師、指導醫(yī)師簽全名，簽名字跡清晰。復診要求相同第24頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三急性不可復性牙髓炎初診病歷門診病歷首頁：

姓名：李xx

性別：男

出生年月：xxxx年x月

民族：漢

婚姻狀況：已婚

職業(yè)：工程師

工作單位：xx市xxx有限公司

住址：xx市xxx區(qū)xxx街xx號

聯系電話：xxx

藥物過敏史：無

初診醫(yī)院和科別：xxx院口腔科初診時間：2007-3-18

10：10第25頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三

主訴：左側后牙夜間疼痛三天。

現病史：三天前左側后牙開始疼痛，尤其夜間疼痛更加明顯，無法入睡，白天偶爾會出現疼痛的情況，遇冷熱刺激疼痛加重，并帶著一側的頭痛，口服甲硝唑、芬必得無緩解，前來就診。

既往史：半年前患者自覺左上后牙冷熱不適感，進食嵌入痛加劇，將食物取出后迅速緩解，因工作忙，沒能及時就診，一直沒用此牙進食食物。否認三叉神經疼痛病史，否認系統(tǒng)疾病史，否認藥物過敏史。

檢查：⊥6遠中鄰面大面積齲洞，探痛明顯，未見穿髓孔，叩(—)，松動（—），冷熱刺激痛，刺激去除后疼痛持續(xù)較長時間，牙齦（—），周圍牙齒未見齲洞。第26頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三

診斷：⊥6急性不可復性牙髓炎

治療計劃：建議行⊥6完善根管治療后全冠修復，患者同意。

處置：1、2%利多卡因行上頜結節(jié)傳導麻醉和近中局部麻醉，開髓，出血量大，色深，揭髓頂，去除冠髓，找到三個根管，完整的拔除根髓，生理鹽水沖洗根管，髓腔內CP棉球一枚開放引流。2、預約明日復診，口服消炎藥甲硝唑自備。醫(yī)生簽名：xxx2007-3-18

10：25第27頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三急性不可復性牙髓炎復診病歷

復診醫(yī)院：xxx院口腔科

復診時間：2007-3-19

10：15

主訴：治療后疼痛緩解一天，今日復診現病史：昨天治療后，牙齒的疼痛得到緩解，特別是夜間痛消失，但進食碰到稍有不適感檢查：⊥6前次暫封CP棉球存在，叩(—)，松動（—），無他不適診斷：⊥6慢性不可復性牙髓

第28頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三

治療：1、取出CP球，生理鹽水沖洗根管，拍牙片進行根管長度測量，機擴預備三根管至40號，根管反復沖洗，隔濕，吹干，氫氧化鈣棉捻置于根管內（3枚）棉球一枚，丁香油氧化鋅暫封。2、預約一周后復診，牙片給患者保留，囑患者有問題及時復診。醫(yī)生簽名：xxx2007-3-19

10：20（注：有些病例治療前后照片、X光片、病理檢驗報告等資料，根據所選項目不同要求不相同，但是平時這些資料的積累是非常有必要的）。第29頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三例一

主訴:右上后牙