糖尿病低血糖專家共識

低血糖是糖尿病患者長期維持正常血糖水平的制約因素,因此低血糖風(fēng)險最小化是糖尿病管理中需要解決的一個重要問題。替代治療第一頁，共34頁。院內(nèi)低血糖的發(fā)生率普通病房的住院糖尿病病人的低血糖發(fā)生率為7.7%嚴(yán)重低血糖（BG<2.2mmol/L）的發(fā)生率為3-11%其中院內(nèi)死亡患者的最低血糖平均值為1.77mmol/L胰島素治療患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險較非胰島素治療者增加2.5倍以上住院期間至少發(fā)生一次低血糖的患者相對于未發(fā)生者，住院天數(shù)增加2.8天第二頁，共34頁。院內(nèi)低血糖的危害美國波士頓的一項關(guān)于普通病房糖尿病患者低血糖情況的研究顯示：發(fā)生低血糖的天數(shù)，每增加一天，出現(xiàn)的死亡風(fēng)險增加85.3%，出院后1年內(nèi)死亡風(fēng)險增加65.8%住院期間，最低血糖每降低10mg/dL,死亡風(fēng)險增加3倍住院期間最低血糖，mg/dL死亡率ALEXANDERTURCHIN,MD,MS,MICHAELE.MATHENY,MD,MS,MPH,MARIASHUBINSCD,et.al.HypoglycemiaandClinicalOutcomesinPatientsWithDiabetesHospitalizedintheGeneralWard.DABETESCARE.2009,32(7)第三頁，共34頁。院內(nèi)低血糖發(fā)生的高?？剖襌achelM.Bailonetal.TemporalandGeographicPatternsofHypoglycemiaamongHospitalizedPatientswithDiabetesMellitus.JournalofDiabetesScienceandTechnology.2009,3(3):261-268.MayoClinic各科室低血糖發(fā)生率低血糖發(fā)生率心內(nèi)科神經(jīng)科器官移植科中重癥監(jiān)護(hù)病房血液科/腫瘤科整形外科/泌尿外科第四頁，共34頁。

CryerPEetal.DiabetesCare.2003June;26（6）:1902-1912.

“一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處”Hypoglycemiaindiabetes第五頁，共34頁。低血糖的定義、診斷和分級低血糖癥？是由多種原因引起的血糖濃度過低狀態(tài)。低血糖？血糖降低并出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀及體征時,稱為低血糖癥。第六頁，共34頁。低血糖生化診斷

目前對低血糖生化檢測閾值的定義尚未達(dá)成共識,根據(jù)美國糖尿病學(xué)會,加拿大糖尿病學(xué)會和歐洲藥品管理局對低血糖最新的診斷標(biāo)準(zhǔn)：血糖水平小于3.9mmol/L(70mg/dl)即可診斷低血糖。第七頁，共34頁。低血糖的臨床分級

1.輕度:出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀——患者可自行處理；2.中度:出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀和神經(jīng)性低血糖癥狀——患者可自行處理；3.重度:血糖濃度<2.8mmol/L可能出現(xiàn)意識消失—不能自行處理。第八頁，共34頁。低血糖的危險因素傳統(tǒng)危險因素1.胰島素或胰島素促分泌劑過量、給藥時間不當(dāng)或劑型錯誤2.外源性葡萄糖攝入減少或延遲(如未正常進(jìn)食,隔夜禁食,等)3.內(nèi)源性葡萄糖生成下降(如大量飲酒,等)第九頁，共34頁。低血糖的危險因素傳統(tǒng)危險因素4.葡萄糖利用增加(如運動,等)5.胰島素敏感性增高(如減重后、運動量增加后、或血糖控制改善,以及夜間,等)6.胰島素清除能力降低(如腎功能不全,等)。第十頁，共34頁。低血糖的危險因素對抗低血糖的防衛(wèi)機制減弱的危險因素1.內(nèi)源性胰島素缺乏；2.嚴(yán)重低血糖發(fā)作及(或)不能察覺低血糖發(fā)作的病史,近來發(fā)生過低血糖,運動或睡眠后；第十一頁，共34頁。低血糖的危險因素對抗低血糖的防衛(wèi)機制減弱的危險因素3.降糖治療過于激進(jìn)(HbA1C過低、設(shè)定的血糖控制目標(biāo)較低或血糖下降過快)；4.垂體、腎上腺皮質(zhì)功能減退等。第十二頁，共34頁。低血糖的危險因素

社會因素是導(dǎo)致低血糖發(fā)生的另一個重要且必須考慮的問題。第十三頁，共34頁。低血糖的危險因素社會因素1.由于醫(yī)療衛(wèi)生體制尚不健全,城市和農(nóng)村的教育以及醫(yī)療資源配置差異懸殊,用于自我血糖監(jiān)測的血糖和試紙尚未被醫(yī)保覆蓋,一些落后地區(qū)的藥物配給也存在不足。第十四頁，共34頁。低血糖的危險因素社會因素2.很多糖尿病患者對糖尿病以及治療引起的低血糖的危險認(rèn)識不夠、依從性差、幾乎不能進(jìn)行自我血糖監(jiān)測,亦不自我管理疾病能力,從而增加了嚴(yán)重的低血糖的發(fā)生,加重患者病情和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。第十五頁，共34頁。糖尿病患者低血糖的發(fā)生率及危害1型糖尿病每周平均發(fā)作2次癥狀性低血糖,一生中可發(fā)作數(shù)千次。嚴(yán)重低血糖事件的發(fā)生率為1~1.7次(患者/年),可伴有癲癇或昏迷。第十六頁，共34頁。糖尿病患者低血糖的發(fā)生率及危害2型糖尿病

低血糖發(fā)生率較1型糖尿病患者低，早期不太常見，后期更容易發(fā)生。第十七頁，共34頁。嚴(yán)重神經(jīng)低血糖癥意識水平降低驚厥昏迷神經(jīng)生理學(xué)機能障礙誘發(fā)的反應(yīng)癥狀發(fā)作自發(fā)的神經(jīng)低血糖抑制內(nèi)源性胰島素分泌4.6mmol/L拮抗激素釋放胰高血糖素腎上腺素3.8mmol/L3.2-2.8mmol/L3.0-2.4mmol/L2.8mmol/L認(rèn)知功能障礙無法完成復(fù)雜任務(wù)EEG改變發(fā)作3.0mmol/L<1.5mmol/L不同血糖水平的低血糖反應(yīng)第十八頁，共34頁。低血糖的癥狀自主性震顫出汗焦慮惡心潮熱心悸戰(zhàn)栗饑餓虛弱視力模糊昏昏欲睡其它神經(jīng)系統(tǒng)癥狀頭暈混亂疲勞講話困難無法集中注意力第十九頁，共34頁。低血糖的癥狀和體征血液系統(tǒng)疾病

第二十頁，共34頁。低血糖的危害1型糖尿病患者中至少4%是死于低血糖損害心血管系統(tǒng)功能損害神經(jīng)系統(tǒng)其它：損害眼睛、腎臟損害社會活動（學(xué)習(xí)、就業(yè)等）第二十一頁，共34頁。低血糖的處理1.接受降糖治療的糖尿病患者,當(dāng)血糖濃度驟降或低于3.9mmol/L(70mg/dl)時,應(yīng)采取措施,調(diào)整治療方案,注意預(yù)防發(fā)生低血糖的可能第二十二頁，共34頁。低血糖的處理2.對反復(fù)發(fā)生低血糖的患者,應(yīng)考慮各種引發(fā)低血糖的危險因素。對于發(fā)生無感知低血糖的患者,應(yīng)該放寬血糖控制目標(biāo),嚴(yán)格避免再次發(fā)生低血糖。第二十三頁，共34頁。低血糖的處理

3.低血糖的治療方法:如果患者神志清醒,可以吞咽,推薦在可能情況下進(jìn)食碳水化合物,如不能安全進(jìn)食,必須胃腸道外給糖或藥糾正低血糖第二十四頁，共34頁。低血糖的處理

4.大多數(shù)無癥狀性低血糖(由自測血糖或持續(xù)血糖監(jiān)測發(fā)現(xiàn))或輕、中度癥狀性低血糖可由患者自行治療,口服15~20g葡萄糖,最理想的是給予葡萄糖片,其次如含糖果汁、軟飲料、牛奶、糖果、其他點心或進(jìn)餐(表5),臨床癥狀一般在15~20min內(nèi)緩解第二十五頁，共34頁。低血糖的處理

第二十六頁，共34頁。低血糖的處理5.當(dāng)?shù)脱腔颊邿o法口服碳水化合物時,必須通過胃腸外途徑進(jìn)行治療。標(biāo)準(zhǔn)的治療方法是經(jīng)靜脈注射葡萄糖;標(biāo)準(zhǔn)初始劑量為25g;靜脈給予葡萄糖,應(yīng)該小心謹(jǐn)慎,傳統(tǒng)的一次給予50ml50%葡萄糖的療法,其葡萄糖濃度大,對組織有很大毒性,曾有靜脈注射50%葡萄糖外滲導(dǎo)致手部截肢的案例。重要的是給予葡萄糖的總量,25%的葡萄糖100ml,甚至10%的葡萄糖液150~250ml更安全一些。在患者能夠安全進(jìn)食時,盡早進(jìn)食,并連續(xù)監(jiān)測血糖。第二十七頁，共34頁。低血糖的預(yù)防1.血糖控制應(yīng)個體化，HbA1C控制目標(biāo)也應(yīng)個體化第二十八頁，共34頁。低血糖的預(yù)防2.糖尿病患者的管理和教育第二十九頁，共34頁。低血糖的預(yù)防3.自我血糖監(jiān)測

《中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南(2011年版)》推薦,胰島素治療的患者需要每日至少3次的SMBG,可根據(jù)不同的治療制定個體化監(jiān)測方案。如有低血糖表現(xiàn)需隨時測血糖。如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖,應(yīng)監(jiān)測夜間血糖。第三十頁，共34頁。處理問題性低血糖的推薦性方案第三十一頁，共34頁?？偨Y(jié)和展望1.低血糖是糖尿病潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥,嚴(yán)重低血糖發(fā)作會給患者帶來巨大負(fù)擔(dān)。2.某些降糖藥物可能會增加患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險,導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的軀體和心理疾病,并影響患者的血糖控制。3.低血糖發(fā)作還可能會導(dǎo)致患者發(fā)生心血管死亡、心肌梗死、心律不齊、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能異常和心肌缺血。第三十二頁，共34頁?？偨Y(jié)和展望4.患者對低血糖發(fā)作以及治療相關(guān)風(fēng)險的恐懼,可能會導(dǎo)致